[plexus456]

Уважаемые коллеги,
Задача: уредить частоту на столько быстро на сколько это возможно.
Препарат: амиодарон (именно амиодарон, а не б-блокатор, антСа, гликозид)
1) Даём нагрузочную дозы? Какую? Внутривенно, если да, то за которое время? Per os?
2) Как быстро (через сколько часов) можно будет увидеть результат?
3) Действительно ли кардиодепрессивный эффект будет меньше при использовании амиодарона, чем при использовании б-блокатора? Скажем, если бы одной и той же больной с ОСН (купированной) и тахиформой мерцалки мы дали Х мг амиодарона и достигли ЧСС 80-100 или этой же больной дали бы Х мг метопролола (или карведилола) (или в/в пропроналола - уж что есть) и достигли тех же 80-100 ударов в минуту, то при каком варианте гемодинамика пострадала бы больше?
Спасибо за Ваши ответы.

[Dr.]

Решение: "Мерцалка" кордароном не урежается, она им купируется. Для урежения ЧСЖ у больных с постоянной формой он использоваться не должен. Урежается она дигоксином, бета-блокаторами, блокаторами кальциевых каналов из производных фенилалкиамина.

[acha]

и зачем делать это крайне быстро? в чем срочность? есть ли ХСН? ведь при нем особо не побалуешься скоростью?

присоединяюсь к мнению Др, урежать ЧСС кордароном это не совсем правильно, так скажем

[plexus456]

Коллеги, я знал, что Вы так ответите :)
Но все же выше я написал в скобочках, что именно амиодарон, а не блокатор (бэтта, кальц каналов), гликозид :)
В чем срочность урежать? Ну иногда может срочности и нет, а иногда хотелось бы уредить побыстрее, когда есть подозрения, что свою долю в ниякую гемодинамику вносить и частота 130-150. Тогда хочется чего-то более красивого. Ну пусть хоть 100-110, а не плохо иногда и 80-100, а кому-то и 60-80 было бы приятно (тем же пациентам со стенозами).
Про то, что урежать кордароном не правильно. Быть может и так. Читали. Что кордарон - это антиаритмик, а урежать надо другими препаратами.
Но. Иногда видел. Видел, что урежают кордароном. Работает? Не знаю. Может быть и работает, а может быть и нет. Однако, если используют (причем достаточно авторитетные для меня коллеги, с седыми волосами на голове), то наверное эффект есть (опыт).
Хочу сказать, что в около 95% руководств буржуйских про амиодарон, как приперат, чтобы "уредить" - не пишут, однако в 5% - пишут.

[Dr.]

А что пишут руководства? Браунвальд, Харрисон? Нельзя ли процитировать? И зачем вообще им урежать-то?

[plexus456]

Ну, если возникло такое желание - уредить, то почему нет? :bn:
К примеру, хронический больной, ХСН матерое, мерцает, тахи, + еще инфарктом острый. Уредить как бы хотелось, а то миокард и так задыхается, а тут еще сердце так бьется.
Или тотже хронический больной поступает с декомпенсаций, в отёке. Вроде и кислородика получил, и морфинку сделали, нитраты идует, фуросемид может и пошел, а дышит никак, сердце бьется под 150. А там уредишь, глядишь и диастоличиская функция улутшится, глядишь и оксигенация повеселее будет. Да мало ли чего не бывает в жизни. Ну хочется иногда уредить. Ну не хочется иногда давать препаратов с отрицательным инотропным действием, когда и так систолическая дисфункция выраженная на лицо. Ну, иногда не хочет жевать и глотать пациент, что гликозида не дашь ему, т.к. тока в таблетках гликозид этот, да и с другой сторону понимаешь, что может он и не сработает, т.к. у больного катехоламину бушуют, а не вагус подослаб + больному 100 лет + креатинин большой + поди посчитай скока ему гликозида дать, когда не можешь мониторировать его концентрацию.
По поводу Хариссона постараюсь исправится и почитать. Если даже будет возможность - если не верите - то попробую поискать источник, где я видел, что кордарон рекомендует именно не только, как антиаритмик, но и для контроля частоты.
Вопрос все же про амиодарон. Применяете. Нет. Дозы. Режимы введения. Впечатления.

[acha]

то что Вы привели в качестве примеров не требует экстренного снижения ЧЖС, декомпенсацию за 5 минут не компенсируешь, все планово и медленно.

[plexus456]

то что Вы привели в качестве примеров не требует экстренного снижения ЧЖС, декомпенсацию за 5 минут не компенсируешь, все планово и медленно.
А никто никуда не спешит. Вы думаете, что кислород, постановка ПВК (ЦВК), мочевого катетера, инфузия нитратов, фуросемид, морфин - все это можно сделать за 5 минут? Иногда часы, сидишь и колдуешь. На счет плановости все спорно, когда отдышка под 60, и p02 в артерии 20-30. ЧСС 130-150. На ИВЛ? Или может попробовать уредить? Или Вы считаете, что марцательная аритмия + кроме всего тахикардия не вносят своего вкада в диастолическую функцию?
Касаясь инфаркта. По честному (касаясь "здоровых" больных) надо начинать не с блокаторов пэр ос, а делать внутривенно, снижая ЧСС до целевых 50-60, и так держать. А у Вас как ведут инфаркты? Какая частоты на мониторах?

[acha]

HEMODYNAMIC EFFECTS.

Amiodarone is a peripheral and coronary vasodilator. When administered intravenously (150 mg over 10 min, then 1 mg/min infusion) amiodarone decreases heart rate, systemic vascular resistance, left ventricular contractile force, and left ventricular dP/dt. Oral doses of amiodarone sufficient to control cardiac arrhythmias do not depress left ventricular ejection fraction, even in patients with reduced ejection fractions, and ejection fraction and cardiac output may increase slightly. However, because of antiadrenergic actions of amiodarone and because it does exert some negative inotropic action, it should be given cautiously, particularly intravenously, to patients with marginal cardiac compensation.

особливо последние 3 строчки

[Dr.]

А инъекционного дигоксина у Вас нет? Читайте ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]), кстати

[plexus456]

А инъекционного дигоксина у Вас нет?
В Республике Беларусь такая форма препарата не прошла регистрации. Давно очень нет его. Только таблеточки. Обычно у того, кому хочется дать дигоксинки совсем плохая перфузия - очень сомнительна пероральная биодоступность.
Кроме всего прочего EBMвоцы пишут, что дигоксин не самый актуальный препарат для отделения реанимации, так как он уменьшает ответы желудочков через ваготонические механизмы, а у пациентов, находящихся в критических состояниях все проблемы из-за чрезмерно повышенного симпатического тонуса.

[plexus456]

Читайте[/URL], кстати
Начал читать. Вообще, интересно, но про амиодарон - молчок.
Вот еще тикавый нюанс:
"Предпочитаем добутамин+урежение не только дигоксином, но и бета-блоками." Я такую комбинацию встречал иногда. Однако всегда не допонимал и стеснялся спросить. В частности, мне не совсем понятно, как это будет фармакодинамически: одновременно применения бэтта, альфа-агониста и бэтта-антогониста? Это уже будет по сути альфа-агонист?

[acha]

А никто никуда не спешит. Вы думаете, что кислород, постановка ПВК (ЦВК), мочевого катетера, инфузия нитратов, фуросемид, морфин - все это можно сделать за 5 минут?
это не только можно, но и нужно сделать предельно быстро, иначе это не интенсивная терапия. а вот компенсация ХСН дело исключительно не спешное. то как у нас ведут инфаркты, рассказывать не буду, критики не выдерживает ни какой. здесь мы говорим о том как нужно делать. то что в условиях БИТа или реанимации все должно вводиться в/в это понятно.
что касается кордарона: читайте мою ссылку выше, он из браунвальда и отвечает на Ваш вопрос

[acha]

ну вот собственно квинтессенция данной дискуссии
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Если речь идет об аортальном стенозе то, как мне кажется СВ в любом случае в какой-то степени дискредитирован, особенно если речь идет о пожилых субъектах. Поэтому, видимо, инотропный эффект будет крайне желателен, которой у мезатона выражен недостаточно. К тому же периферическая констрикция у таких больных и так обычно присутствует с избытком, если их не потравили вазодилятаторами.
Вообще консервативная терапия в таких случаях дело неблагодарное.

PS Если речь идет о МА, то больших проблем с урежением ритма обычно нет. Вопрос - какой ценой, насколько быстро, каким способом и до каких цифр это делать. И нужно ли вообще.

но урежение ЧЖС амиодароном - это несколько не общепринято

[plexus456]

это не только можно, но и нужно сделать предельно быстро, иначе это не интенсивная терапия.
вести за 5 минут сразу фуросемид, морфин и нитроглицерин - я не решусь - торопись не спеша :)
За ссылки - спасибо - Брунвальд вроде как не против (amiodarone decreases heart rate), что уже не плохо )
У меня много мусора на компьютерах (настольном и карманном), но я все же попробую отыскать тот источник, где я читал про урежение частоты кордароном - может снова попадется под руку.
Меня интересует еще очень-очень маленький нюасн в ракурсе применения амиодарона. Да, известно что он немножко отрицательный инотроп и немножко вазодилятатор. Интересно - в какой степени он вазодилятатор и при каких обстоятельствах - то есть при какой дозе разовой (а быть может и суточной) и каком режиме введения он будет себя нам показывать вазодилятатором. То есть, иногда видишь гипотензию на введение (?) амиодарона - как на неё реагировать? Инотроп (бэтта-1 агонист) ставить не сильно хочется (смысл как бы теряется - амиодароном урежали, а теперь будет интропом разгонять, ведь так?), может дать объем ? (какой?) (ну, как вариант компенсации вазодилятации, хотя это конечно, если больной без застоя по малому кругу), или поставить какой альфа-агонист (мезатон или тотже норадреналин)? Или может эта гипотензия и связана с введением кордарона, но не из-за его вазодилятирующего эффекта, а по причине снижения сократимости? И вазопрессором ударим по и так загнонному сердцу?
Также интересно. Какой вклад в вазодилятацию (амиодароновую) вносит альфа-блокирующий эффект, и какой вклад блокада кальциевых каналов? То есть может есть резон дать немножко кальция хлорида на гипотонию?

[Valeriy]

Я в кардиологии мало чего понимаю и в своей практике в/в амиодарон использовал только для кардиоверсии. Но кажется мне, что рациональное зерно в рассуждениях Plexus'a есть. По крайней мере, в обзоре Recent developments in atrial fibrillation ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]) есть такое:
Box 2: Guide to rate control

Digoxin is ineffective in controlling ventricular rate during acute episodes and paroxysmal episodes and in states with high sympathetic tone such as thyrotoxicosis, critical illness, and postoperative states. Digoxin is also ineffective for cardioversion
In patients with good left ventricular function, beta-blockers (metoprolol, propranolol, and atenolol) or non-dihydropyridine calcium antagonists (verapamil and diltiazem) are the drugs of choice, provided no contraindications exist
In patients with acute or chronic heart failure, digoxin or amiodarone should be used. The chronic use of amiodarone is limited by its side effects. Beta-blockers may be considered in patients with stable heart failure
Although digoxin does not provide good rate control in acute episodes, it is generally effective for rate control in persistent atrial fibrillation when used in combination with blockers and rate limiting calcium antagonists
The adequacy of rate control should be assessed by the clinical symptoms
Target heart rates vary with age. They should generally be 60-90 beats per minutes at rest and 90-115 beats per minute during exercise. This requires careful dose titration
Poor ventricular rate control in the long term leads to a reversible deterioration of left ventricular function (tachycardiomyopathy)

[Rodionov]

Вот так дискуссия.. :eek: Кордароном уредить быстро в принципе не получится - кинетика у него не та... Вот АВ-узел сжечь - быстро и красиво :az:
Кстати в неких пыльных книгах предлагалось еще мерказолилом урежать особо упрямых.. :ah: Тоже красиво...

[acha]

может? да, но не для быстрого урежения ЧСС (кстати, а что мы подразумеваем под словом быстро?), потому как требует осторожности и титрования.
тут какое дело: вопрос поставлен слишком обще. при прочих равных кордарон далеко не в первом ряду.

p.s. я не подразумевал быстрое введение нитратов и проч, я подразумевал быструю постановку всех катетеров и начало лечения. ни кто не призывает все ЛС вводить быстро, как раз наоборот )))

[Tim Hunter]

Я в качестве средства быстрого урежения у больных с сердечной недостаточностью часто использую кордарон, мне кажется, он действует быстрее дигоксина. Оба препарата рекомендуются в качестве в/в средств урежения при сердечной недостаточности:

ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the Management of
Patients With Atrial Fibrillation—Executive Summary
1. Pharmacological Rate Control During Atrial
Fibrillation
Class I
1. Measurement of the heart rate at rest and control
of the rate using pharmacological agents (either a
beta blocker or nondihydropyridine calcium
channel antagonist, in most cases) are recommended
for patients with persistent or permanent
AF. (Level of Evidence: B)
2. In the absence of preexcitation, intravenous administration
of beta blockers (esmolol, metoprolol,
or propranolol) or nondihydropyridine calcium
channel antagonists (verapamil, diltiazem) is
recommended to slow the ventricular response to
AF in the acute setting, exercising caution in
patients with hypotension or heart failure (HF).
(Level of Evidence: B)
3. Intravenous administration of digoxin or amiodarone
is recommended to control the heart rate in
patients with AF and HF who do not have an
accessory pathway. (Level of Evidence: B)

[Rodionov]

Осталось выяснить, что значит быстро...

[plexus456]

Осталось выяснить, что значит быстро...
Все относительно. Фармакокинетика более ли менее гемодинамически безопасных препаратов (дигоксин, амиодарон) - не самая лучшая.
Пик действия дигоксина (при в/в использовании) наступает через 1-4 часа, то есть примерно через каждые 2 часа рукумендуют поднасыщаться (до макс суточной дозы, побочки или терапевтэффекта).
Пик действия амиодарона 3-7 часов (тоже после в/в насыщающей дозы и последующего титрования).
Выходит, что как-то оценивать эффективность урежающей терапии представляется возможным примерно через 2 часа для дигоксина и через 5 часов для амиодарона.

[Chevychelov]

Да действительно есть такой гайд. Таблицы из него у меня всегда под стеклом. Но есть еще гайд (ы) по ХСН. Когда мерцалка не сопровождается ХСН "С" и "Д" - торопиться действительно некуда можно и ВВ попробовать, а когда сопровождается сам бог (гайд) велел ВВ применять.

[plexus456]

Спасиб. Ситуация прояснилась. Уровень доказательность B - это не мало )
Учитывая отсутствие ( у меня) литданных о дозах и режимах введения амиодарона с целью урежения частоты, думаю, что можно использовать рекомендации, предназначенные для ЖФ (как наиболее жесткая схема).

[Tim Hunter]

Да действительно есть такой гайд. Таблицы из него у меня всегда под стеклом. Но есть еще гайд (ы) по ХСН. Когда мерцалка не сопровождается ХСН "С" и "Д" - торопиться действительно некуда можно и ВВ попробовать, а когда сопровождается сам бог (гайд) велел ВВ применять.

Сличение гайдлайнов дело неблагодарное и не очень интересное. Амиодарон используется для урежения ЧСС при мерцательной аритмии у больных с сердечной недостаточностью, это вполне принятая тактика. В отсутствие жидких бета-адреноблокаторов и, тем более, дигоксина он становится препаратом выбора.

Из европейских рекомендаций по лечению сердечной недостаточности (2008):
Intravenous administration of digoxin or amiodarone
is recommended to control the heart rate in
patients with AF and HF who do not have an
accessory pathway.

Из американских:
Physicians should control the ventricular response
rate in patients with HF and atrial fibrillation with a
beta-blocker (or amiodarone, if the beta-blocker is
contraindicated or not tolerated). (Level of Evidence:
A)

If betablockers are ineffective or contraindicated in patients with
atrial fibrillation and HF, amiodarone may be a useful alternative.

Быстро, на мой взгляд, значит, что давать таблетки в рот неуместно. То есть, когда счет идет на часы.

[acha]

Быстро, на мой взгляд, значит, что давать таблетки в рот неуместно. То есть, когда счет идет на часы.
опять же дискуссия несколько отвлеченная, потому как охватывает ну очень разный пласт пациентов. ежели отталкиваться от примера в посте №6, то тум таблетки и не предполагаются. но вновь есть допуски: амиодарон только потому как нет жидких блокеров и дигоксина.

[plexus456]

амиодарон только потому как нет жидких блокеров и дигоксина.
Жидкие блокеры у нас есть - пропроналол - конечно не эсмолол, но лучше что-то, чем ничего. Блокаторы с систолической дисфункции в варианте ОСН или ХСН, при которой дорожишь сократимостью каждого кардиомиоцита - не самый лучший выбор. Дигоксин: да - жидкого нет + он не всегда хорош у больных в критических состояниях - во-первых, он действует на парасимпатику, а у больных в ОАРИТ вся проблема в перенапряженной симпатике; во-вторых, у тяжелых больных (о коих и дискуссия) присутствуют дизэлектролитные расстройства + гипоксия - а это очень серьезные факторы, способствующие развитию фатальных аритмий при применении гликозодов.
По шестому посту.
Первый больной. Застойная ХСН, тахисистолический вариант МА, ОИМ. Как от БАБа, так и от дигоксина я бы воздержался.
Второй больной. Застойная ХСН с декомпенсацией (ОЛЖН). МА, тахисист вариант. Древний возраст + больший креатинин. БАБ может дать и можно, но не в ОАРИТ, быть может в кардиологии или дома в поликлинике пусть начинают титровать. Гликозид? Ну, может на время пребывания в ОАРИТ дал бы 0,25 мг (больше - нет - возраст+креатинин), потом бы перешел на 0,125 мг. Не факт, что пациент уредился бы. Амиодарон.

[Tim Hunter]

По шестому посту.
Первый больной. Застойная ХСН, тахисистолический вариант МА, ОИМ. Как от БАБа, так и от дигоксина я бы воздержался.
Второй больной. Застойная ХСН с декомпенсацией (ОЛЖН). МА, тахисист вариант. Древний возраст + больший креатинин. БАБ может дать и можно, но не в ОАРИТ, быть может в кардиологии или дома в поликлинике пусть начинают титровать. Гликозид? Ну, может на время пребывания в ОАРИТ дал бы 0,25 мг (больше - нет - возраст+креатинин), потом бы перешел на 0,125 мг. Не факт, что пациент уредился бы. Амиодарон.
В первом случае амиодарон можно считать препаратом выбора, даже если есть жидкие БАБ и дигоксин.

[LupusDoc]

В первом случае амиодарон можно считать препаратом выбора, даже если есть жидкие БАБ и дигоксин.

Class I
Intravenous administration of amiodarone is recommended to slow a rapid ventricular response to AF and improve LV function in patients with acute MI. (Level of Evidence: C)
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

З.Ы. Одобрялка не работает :)

[Gilarov]

Амиодарон урежает, и довольно быстро. О чем спор-то. И широта терапевтическая у него большая. Правда, при увеличении дозы снижает АД. У нас, кстати, так и говорят: «введем амиодарон, не восстановится, так хоть уредится».

[Chevychelov]

Это не спор, а дискуссия. Все таки приоритет за ВВ. Просто амиодарон доступнее (хоть и не одобрен ФДА)., и в отдельных случаях даже лучше ВВ. Плохо другое, уредив ЧСС, кордарон оставляют для постоянного применения при постоянной ФП. В моей практиве это не дает нужного эффекта и необходимо переходить на ВВ. Хотя может я опять ошибаюсь.

[acha]

Амиодарон урежает, и довольно быстро. О чем спор-то. И широта терапевтическая у него большая. Правда, при увеличении дозы снижает АД. У нас, кстати, так и говорят: «введем амиодарон, не восстановится, так хоть уредится».
да особо и не спорим ))) вопрос, как мне видится не в том, имеет ли смысл применять кордарон или нет, а имеет ли смысл делать это быстро (кстати мы так и не договорились что такое быстро)? только ситуация расписана слишком широко, что бы иметь однозначный ответ. одно дело у молодого человека с ФП без осложнений (ди и тут вопрос в сроках ФП), другое и хронического декомпенсированного пациента

[dmblok]

У нас не очень широко используется кордарон для контроля за ритмом у больных МА. Обычно справляемся другими способами. Хотя в некоторых случаях, действительно, это может быть полезно.
Справедливо замеченно, что самым важным является вопрос на каком фоне возникло нарушение ритма и какую терапию получал больной до того, как было принято решение об урежении.
У нас, кстати, так и говорят: «введем амиодарон, не восстановится, так хоть уредится». Иногда бывает, что потенциальная возможность восстановления ритма нежелательна или нецелесообразна.

PS Мне интересен опыт, у кого есть, применения эсмолола в аналогичной ситуации. Поделитесь, пожалуйста.:)

[Dtver]

Опыт (не мой личный, а отделения) ограничивается парой-тройкой случаев применения бревиблока при МА. Так что опытом это назвать сложно. Общее впечатление - урежает хорошо, конечно, усиления явлений ХСН не наблюдали, но уж очень эффект непродолжителен. Инфузия закончена - пациент снова разгоняется.

[Gilarov]

Иногда бывает, что потенциальная возможность восстановления ритма нежелательна или нецелесообразна.
И ты, Сарра, тоже права (С)

[ozinvev]

А если усложнить первоначальное условие синдромом предвозбуждения на фоне декомпенсации ХСН и тахисистолии МА (ТП) останется только амиодарон.

[Gilarov]

Олег Валентинович, а если еще у пациента тиреотоксикоз?:) Получается какой-то кадавр, неудовлетворенный полностью.

[Tim Hunter]

А если усложнить первоначальное условие синдромом предвозбуждения на фоне декомпенсации ХСН и тахисистолии МА (ТП) останется только амиодарон.
3. Intravenous administration of digoxin or amiodarone
is recommended to control the heart rate in
patients with AF and HF who do not have an
accessory pathway. (Level of Evidence: B)