[chudo_puh]

Здравствуйте!
Мне 35 лет, на спине есть большая родинка, где-то 2,5 см, цвет черно-коричный, края неровные, бугристая поверхность. Она у меня давно, с детства точно, все это время никак себя не проявляла, не беспокоила. Не так давно несколько раз нашла на постели утром черные кусочки сухой кожи, пару раз на ночной рубашке были мелкие точечки крови, может быть я травмировала ее бельем (находится в райне застежки бюстгалтера). Родные настояли на консультации онколога.
Результат - подозрение на меланому (в 62 больнице), меланома (в Балашихе), в обоих местах рекомендовано срочное удаление. Слышала хорошие отзывы об институте Герцена, в частности о Решетове И.В.
Дело в том, что в Балашиху меня кладут уже через неделю, а Решетов выходит из отпуска через две плюс у него, скорее всего очередь на операцию.
Вопрос: есть ли у меня время и насколько важна высокая квалификация хирурга в данной ситуации? И почему в 62 б. мне сказали, что госпитализация займет 2-3 дня, а в Балашихе - 3 недели. Отчего это зависит?
Заранее спасибо за ответы.

[nastassia]

при подозрении на меланому операцию надо делать как можно быстрее. почему в балашихе предлагают только через неделю?
. квалификация хирурга гораздо менее значима при меланоме, чем квалификация гистолога (доктора, который будет изучать образование под микроскопом). во время вмешательства рекомендован отступ от образования на 2 см в стороны, поэтому, рубец будет в любом случае.

И почему в 62 б. мне сказали, что госпитализация займет 2-3 дня, а в Балашихе - 3 недели. Отчего это зависит? не знаю, уточните у врачей, которые вас оматривали

зы выложите по возможности фото родинки, чтобы хирурги могли оценить необходимую степень хирургического вмешательства

[oncologyst]

Меланома крайне быстро метастазирующая опухоль. Операция нужна как можно скорее. По современным канонам производится широкое иссечение под наркозом, отступ не менее 3 см от края, можно больше. Иссекается глубоко, с поверхностной оболочкой мышцы.

Меланома у Вас или нет - можно сказать только исследовав удаленный препарат. У вас может быть и крупный невус с травматизацией, и пигментированная кератома. Но при подозрении на меланому нужно действовать максимально быстро. Даже ДНИ имеют значение.

[nastassia]

насчет границ позволю себе с Вами не согласиться- 3 см отступ сейчас уже практически не делают.

INITIAL BIOPSY — An excisional biopsy with a 1 to 2 mm rim of normal-appearing skin is the optimal technique for lesions suspected to be melanomas. For highly suspicious lesions, some dermatologists will "excavate" the lesion and leave the wound open to heal by granulation (secondary intention).

Thin melanomas — For melanomas less than 2 mm thick, we recommend a 1 cm margin of normal tissue.
The key clinical trials supporting this recommendation include the following:
• In a World Health Organization (WHO) trial, 612 patients with thin (<2.0 mm) melanomas were randomly assigned to wide local excision with a 3 cm margin or a narrower excision with a 1 cm margin [2-4] . At 12 year follow-up, survival rates were similar (87 versus 85 percent), and the local recurrence rate for all patients was 1.8 percent. There were four local recurrences in patients with lesions 1.1 to 2.0 mm thick in the 1 cm margin group, compared to none in the 3 cm margin group, a difference that was not statistically significant. Based upon these results, the WHO recommended the use of 1 cm margins for patients with melanomas ≤1 mm thick and made no recommendation for thicker melanomas. However, in a subsequent report with additional follow-up, the 3 cm margin group had a local recurrence rate of 1 percent (show table 2) [2] . Two-thirds of the patients who developed a local recurrence died.
• In a trial conducted by the Swedish Melanoma Study Group, 989 patients with thin melanomas (0.8 to 2 mm) were randomly assigned to 2 cm or 5 cm resection margins [5] . At a median follow-up of 11 years, the rate of local recurrence for all patients was less than 1 percent and was similar in both groups. There were no differences between the groups in either overall or disease-free survival.
• A third trial sponsored by the French Cooperative Group consisted of 362 patients with melanomas ≤2 mm in thickness, who were randomly assigned to 2 cm versus 5 cm margins [6] . There was no difference between the groups in the risk of local recurrence or in overall survival.
Intermediate thickness melanomas — For primary melanomas between 2 and 4 mm thick, clinical trials have not demonstrated a benefit of excision margins greater than 2 cm. Thus, we suggest a 2 cm margin in this setting.
The clinical trial data supporting this approach include the following:
• The Melanoma Intergroup Trial randomly assigned 468 patients with intermediate thickness (1 to 4 mm) melanomas to 2 cm or 4 cm excision margins [7-9] . At a median follow-up of eight years, the rates of overall survival and local recurrence were not significantly decreased with the 2 cm excision margin (80 versus 84 percent with a 4 cm margin and 0.8 versus 1.7 percent, respectively). On multivariate analysis, statistically significant independent predictors of local recurrence included tumor thickness and ulceration, but not the excision margin. Patients treated with the 2 cm excision margin had a shorter hospital stay and required skin grafting less frequently (11 versus 46 percent).
• A higher locoregional recurrence rate (local and nodal recurrence, in transit metastases) for 1 cm as compared to 3 cm margins was observed in a British trial that limited accrual to lesions ≥ 2 mm thick [10] . Of the 900 patients enrolled, 243 (27 percent) had lesions >4 mm thick. Patients did not have palpable lymph nodes and were not permitted to undergo sentinel lymph node mapping.
At a median follow-up of 60 months, the risk of locoregional recurrence was significantly higher with 1 cm margins (hazard ratio [HR] 1.26), but the difference in melanoma-specific survival did not reach the level of statistical significance (HR 1.24, 95% CI 0.96-1.61). The authors recommended that 1 cm surgical margins be restricted to patients with tumor thickness <2 mm, and that thicker melanomas require excision margins that exceed 1 cm.

[nastassia]

уважаемая chudo_puh!
выложите, пожалуйста, фото родинки в хорошем разрешении

[oncologyst]

Согласен. В онкологии идет направление на уменьшение травматичности операций (т.к. появилась возможность комбинированного лечения). Последние официальные рекомендации я привел. Раньше оступ был 5-6 см.
Возможно отступ 1 см по выживаемости аналогичен с 2 и 3 см. Онкологи часто видят метастазы в кожу и редко рецидивы или МТС меланомы в рубце.

[nastassia]

уважаемый доктор oncologyst!
вы владеете устаревшей информацией. данные, которые я здесь процитировала, приведены с сайта аптудэйт.ком, где новейшая информация обновляется регулярно.в онкологии идет направление на уменьшение травматизации не из-за эстетических соображений, а из-за того, что доказана неэффективность тех данных о которых Вы здесь пишете.
почитайте внимательно отрывок из статьи. исследования проводились при прочих равных условиях. если Вам интересна данная информация, могу выслать Вам ссылку полностью в лс.
по поводу данной пациентки. лично у меня есть сомнения, в том , что это действительно меланома, поэтому, я и попросила ее разместить фото родинки.
если бы это была моя пациентка в реале, в первую очередь, я бы сделала биопсию с гистологией (INITIAL BIOPSY — An excisional biopsy with a 1 to 2 mm rim of normal-appearing skin is the optimal technique for lesions suspected to be melanomas. For highly suspicious lesions, some dermatologists will "excavate" the lesion and leave the wound open to heal by granulation (secondary intention).) а уже потом (по результатам гистологии) отправила бы к хирургам для иссечения. но это сугубо имхо

[chudo_puh]

Обязательно выложу, чуть позже вечером, придет муж, сфотографирует и выложу.

[nastassia]

хорошо.
что Вы решили с госпитализацией?

[chudo_puh]

если бы это была моя пациентка в реале, в первую очередь, я бы сделала биопсию с гистологией (INITIAL BIOPSY — An excisional biopsy with a 1 to 2 mm rim of normal-appearing skin is the optimal technique for lesions suspected to be melanomas. For highly suspicious lesions, some dermatologists will "excavate" the lesion and leave the wound open to heal by granulation (secondary intention).) а уже потом (по результатам гистологии) отправила бы к хирургам для иссечения. но это сугубо имхо[/QUOTE]

А я читала, что при подозрении на меланому биопсия не делается, так как существует вероятность спровоцировать ее развитие, это не так?

[nastassia]

не так, если есть сомнения в диагнозе.
потому что в идеале, результат гистологического исследования при подозрении на меланому должен приходить максимально быстро ( в течение нескольких часов- максимум 1-2-3х дней. при положительном результате, нужно иссекать окружающие и подлежащие ткани.

[chudo_puh]

не так, если есть сомнения в диагнозе.
потому что в идеале, результат гистологического исследования при подозрении на меланому должен приходить максимально быстро ( в течение нескольких часов- максимум 1-2-3х дней. при положительном результате, нужно иссекать окружающие и подлежащие ткани.

Ясно, спасибо.
По поводу госпитализации - сдаю анализы и 14 ложусь в Балашиху.

[vmark]

А я так и не понял. на основании чего был выставлен диагноз "меланома", если не проводилась биопсия. Или есть только подозрение на меланому, а врачи хотят сделать биопсию и после результата решить вопрос о тактике лечения?

[chudo_puh]

А я так и не понял. на основании чего был выставлен диагноз "меланома", если не проводилась биопсия. Или есть только подозрение на меланому, а врачи хотят сделать биопсию и после результата решить вопрос о тактике лечения?

В 62б. - осмотр+дерматоскоп=диагноз "подозрение на меланому, как можно скорее удалить".
В Балашихе - осмотр=диагноз "меланома, как можно скорее удалить".

[chudo_puh]

Прикрепила фотографии

[oncologyst]

Внешний вид весьма похож на меланому.

[nastassia]

а в 62 больнице Вам когда госпитализацию предлагали?
почему в балашихе только 14го? как аргументировали?

[chudo_puh]

а в 62 больнице Вам когда госпитализацию предлагали?
почему в балашихе только 14го? как аргументировали?

В 62 я просто была на консультации, я же не москвичка.
В Балашихе, видимо, раньше нет мест.

[nastassia]

поезжайте завтра в онкоцентр. если надо будет, соглашайтесь на платное лечение

[nastassia]

вы съездили в онкоцентр?

[chudo_puh]

вы съездили в онкоцентр?

Сегодня не получится, у меня 2 маленьких детей, их не с кем оставить, а в воскресенье прилетит моя мама.
Договорилась на понедельник насчет консультации в ин-те им.Герцена. Обещали положить в максимально короткие сроки (платно). Может кто подскажет, сколько это может стоить, хотя бы порядок? Врач по тел. не сказал, подъезжайте, посмотрим,говорит. Боюсь, если очень дорого, просто не смогу набрать необходимую сумму.

[nastassia]

как у вас дела?

[chudo_puh]

Спасибо, удалили мне ее 21 числа в институте Герцена, сделали ФДТ. Гистологии пока нет.

[chudo_puh]

У меня еще такой вопрос. Сыну почти 11 мес. У него с рождения вот такое коричневое пятнышко на ягодице. Что это может быть и куда лучше обратиться?

[oncologyst]

Пигментный невус больших размеров. Думаю, пока можно обойтись без онколога. При плановом осмотре показать детскому хирургу.
Консультации в плане целесообразности удаления - после 16 лет.
Ограничения - желательно ношение свободной одежды.

[nastassia]

ежегодно желательно показывать дерматологу. ежемесячно наблюдать самостоятельно. ношение свободной одежды, в смысле постараться не травмировать.

[oncologyst]

У меня тоже такой есть (но не там!). Смотрите какой я я большой толстый и красивый!

[chudo_puh]

Получила выписку на руки.
Эпителиоклеточная пигментная меланома, III уровень инвазии по Кларку, толщина по Бреслоу 2 мм, с признаками сосудистой инвазии. В краях резекции без опухолевого роста. Стадия Ib рT2aN0M0. Рекомендовано лишь динамическое наблюдение.
Прокомментируйте, пожалуйста, на предмет прогноза, рекомендаций и общего поведения.

[oncologyst]

эээ... а что же лечащий доктор? не утрудили-с?

[chudo_puh]

эээ... а что же лечащий доктор? не утрудили-с?

Сказал лишь, что стадия хорошая и явка на контрольное обследование через 3 месяца (УЗИ)

[chudo_puh]

Munn, а можно поконкретнее по поводу консилиума.

[Munnn]

chudo puh, простите, торопилась написать с работы...
В МНИОИ Герцена каждую пятницу в здании библиотеки (старое здание, выходящее фасадом на боткинский проезд) проводится консилиум. Принимают участие хирурги, химиотерапевты, радиологи и т.д. Попросите наблюдающего Вас врача обсудить Вашу ситуацию на консилиуме. Особенное внимание мне кажется целесообразным обратить на мнение Решетова И.В. или Маторина О.В.
По Вашему описанию родинка была с изъязвлением, то есть, по всей видимости, I c. Мне представляется целесообразным посоветоваться насчет дополнительного пересмотра стекол в Герцена или Блохина (мне советовали пересмотреть стекла еще раз, чтобы убедиться в том, что ситуация - инвазия по Кларку и толщина по Бреслоу - не хуже, т.к. именно он "полученных значений" зависит целесообразность того или иного лечения или его отсутствия.
Рекомендую Вам почитать эти статьи (мне они очень помогли), чтобы лучше представлять какие вопросы имеет смысл уточнить на консилиуме (или, если не попадете туда - у лечащего врача).
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
В статьях приводятся рекомендации меланомной ассоциации ВОЗ и пр.
Обратите внимание (кажется, это есть и в приведенных статьях), что контроль - на протяжении первых 2-х лет раз в 3 месяца -должен включать не только УЗИ, но и осмотр специалистом (онкологом, дерматологом) места иссечения (рубца) и других невусов, а также УЗИ рубца, регионарных лимфоузлов, внутренних органов и желательно рентген легких.
Если Вам в Герцена завели карту, то контрольные исследования лучше делать там постоянно, то есть не бегать каждый раз в разные места. Или наблюдаться в онкодиспансере по месту жительства, что, на мой сугубо личный взгляд, хуже.
Не раскисайте. У Вас уже нет меланомы, ее уже удалили. Все будет хо-ро-шо!

[chudo_puh]

To Munnn
Если честно, то компетентность моего лечащего врача вызывает у меня сомнения. Оперировал меня Пак, может стоит обратиться по поводу консилиума к нему?
Или попасть на прием к Решетову, а дальше уже исходить из того, что он скажет?
Что будет эффективнее?
Карту да, мне завели в поликлинике, т.е. на контрольный осмотр нужно будет к тому же врачу?
Правильно я понимаю, о в моей ситуации все же показана иммунотерапия?
Извините, что так много вопросов.

[Munnn]

chudo_puh, насчет иммунотерапии: я так понимаю, что по стадийности (I b или c) иммунотерапия согласно рекомендациям ESMO не показана. Однако в моем случае, Решетов советовал сделать иммунограмму (стадия I a), исходя из результатов которой рассматривался вопрос о назначении иммунотерапии (в итоге обошлись без оной). Знаю, что в Герцена такое практикуется.
Я не знаю Пака лично. Думаю, предупредить его о Вашем желании следует обязательно. Если он сочтет дальнейшие консультации нецелесообразными, постарайтесь попасть к Решетову.
Насчет контроля: теоретически Вам нужно будет наблюдаться в онкодиспансере по месту жительства. Однако мне мой не приглянулся :-). Поговорите, можете ли Вы платно проходить осмотры в Герцена (я бы рекомендовала Маторина О.В., он очень внимателен и аккуратен), а УЗИ - у зав. отделением ультразвуковой диагностики (не могу вспомнить фамилию). Удачи Вам!

[Munnn]

chudo-puh, фамилия так и не приходит на ум. Простите. Постарайтесь до консультации с Решетовым или до консилиума получить второе мнение по стеклам (отдадут в пат-анатом. отделении, нужен паспорт), например, в РОНЦе на Каширке.

[chudo_puh]

Сделала повторную гистологию в в РОНЦе на Каширке, цифры по Кларку-Бреслоу подтвердились. Врач (из отделения биотерапии опухолей) сказал, что иммунотерапия не нужна. Да, кстати, там было написано, что она без изъявления. А в первой гистологии об этом вообще не упоминалось почему-то.

[Munnn]

chudo_puh, очень хорошо, что цифры подтвердились. Отделение биотерапии, как и многие другие, четко следует рекомендациям ESMO, и это тоже очень хорошо, при 1 b иммунотерапия не нужна. Если честно, меня смущала фраза в пред. гистологии о "признаках сосудистой инвазии". Однако, до специалиста в данной области мне далеко, а специалистам РОНЦа я очень верю. 1b это тоже прекрасно, хорошо, что нет изъязвления - Вы очень вовремя обратились. Думаю, мысль о консилиуме можно отбросить. Не поговорили в "Блохина" о наблюдении? Там очень хорошие специалисты, в частности по ультразвуковой диагностике, в том числе при меланоме. См. ЛС.

[Munnn]

сhudo_puh, как Ваш визит к Решетову?

[chudo_puh]

сhudo_puh, как Ваш визит к Решетову?
Удалось попасть к нему только сегодня. Рекомендовал лимфоденэктомию по методу сторожевого узла и биотерапию. Вообще, сказал, что все не очень хорошо, что "с признаками сосудистой инвазии" - это прогноз на метастазирование.
Я вот что не понимаю, с изъявлением она у меня была или нет, и никто мне прямо не может ответить на этот вопрос, почему-то.

[Munnn]

Ну вот... chudo puh, как мне и показалось вначале - вопрос здесь не в изъязвлении: хотя оно и ухудшает прогноз в некоторой степени, но терапевтичекую тактику при 1 ст. не меняет: при 1 b и 1 c она одинаковая, - а именно в сосудистой инвазии.
С другой стороны, в Герцена я не первый раз слышу о тактике, несколько отличающейся от международных рекомендаций, и при том, что я очень доверяю тому же Решетову, однозначно о правильности, целесобразности или нецелесообразности предложенных Вам манипуляций судить не могу. Очень настоятельно рекомендую Вам проконсультироваться повторно в отд. биотерапии у Синельникова И.Е., и при необходимости Демидова (зав. отд. биотерапии), так как, на мой сугубо личный взгляд, Решетов и Черемушкин - два "крайних", вполне возможно обоснованных, взгляда на одну и ту же проблему. Координаты Синельникова есть на онкофоруме, в разделе пользователи, поищите по нику "И.Е. Синельников".
И еще: уже имея разные рекомендации, окончательное решение сможете принять только Вы и советы здесь вряд ли помогут. Дело в том, кому Вы сможете в большей степени доверить себя. Возможно, определиться с этим Вам как раз и поможет И.Е. Синельников, обстоятельно взвесив все преимущества и недостатки и того, и другого мнений. Еще раз огромной удачи и правильных решений.

[Munnn]

chudo_puh, добрый день,
видела Вашу тему на онкофоруме. Поскольку его текущими правилами не предусмотрена возможность "беседы" между пациентами в консультативном разделе, пишу Вам здесь:
необходимый минимум обследований, о кот. говорит И.Е., это осмотр специалистом (онкологом), УЗИ послеоперационного рубца, регионарных лифматических узлов, брюшной полости и забрюшинного пространства, рентген легких. Если Вам это было сделано до удаления (кр. послеоперационного рубца, соответственно), в Вашей теме на онкофоруме нужно выложить результаты.
Если не сделано - сделать это сейчас (перед тем, как решать вопрос о сторож. л\у). В ряде случаев сторожевую биопсию с использованием гамма-детекторов делают интраоперационно (при удалении самого очага), не было ли это сделано во время операции?
Рекомендовали ли Вам в Герцена сделать иммунограмму перед решением вопроса о иммунотерапии? (это лишь из любопытства, т.к. сама была в такой же ситуации, "вне стандартов").
Если несмотря на непоказанность иммунотерапии в данной стадии примите решение о ее необходимости, помните, что начинать лечение имеет смысл в течение месяца после удаления первичного очага, так что...
Не завидую Вашей необходимости принимать решение. Еще раз удачи.

[chudo_puh]

Добрый день, Munnn!
Да уж, веселого мало, мучаюсь...
До операции мне делали УЗИ регионарных лифматических узлов, брюшной полости и забрюшинного пространства, КТ легких, сцинтиграфию костей.Все было в порядке.
Сторожевую биопсию во время операции мне не сделали, что, вобщем-то и удивило Решетова. Иммунограмму сделать не предлагали. Кстати, месяц уже прошел, так что...
Если честно, я уже почти решилась на биопсию, правда, заболел ребенок, придется чуть-чуть отложить.
Спасибо Вам еще раз за такое внимание ко мне, а то я уже с ума схожу от раздумий в одиночку :)

[BBC]

видела Вашу тему на онкофоруме. Поскольку его текущими правилами не предусмотрена возможность "беседы" между пациентами в консультативном разделе, пишу Вам здесь:


То есть Вы полагаете, что ТАМ - серьезное место, а ТУТ - приют анархии? Цитата выглядит оскобительно.
Обращаю внимание ВСЕХ участников, не удосужившихся прочитать правила, что на РМС, как и на онкофоруме, и на любом серьезном консультативном форкуме также не предусмотрено общение участников в консультативных темах.
При повторных нарушениях тема будет закрыта. Посты "про поболтать" удалены.
Модератор.

[Munnn]

Валерий Валерьевич,
создается впечатление, что своими словами я затронула струны какого-то "межфорумского" соперничества. Сожалею, если Вы восприняли написанное мною в укор этому форуму.
С правилами ознакомиться я "удосужилась", однако, так же успела заметить и тот факт, что "бесповоротного" бана за такого вида нарушение я не получу.
Буду рада, если это мое сознательное нарушение пошло на пользу chudo_puh. Смею надеяться, что некоторые мои сообщения в данной теме информационно отличались от простого поболтать.
С уважением, Наталья.
Очень надеюсь, что мой ответ Вам не приведет к закрытию этой темы, т.к. другого места ответить на Ваше, невольно оскорбленное мною, чувство, я не знаю :bn:

[Iriina]

Добрый вечер. Мониторинг возможен с помощью измерения онкомаркера S100.

С ув. Ирина