[Nazila]

Здравствуйте, уважаемые кардиологи.

У пациентки 43 лет жалоба на одышку.

Сделали ЭКГ: мерцательная аритмия тахисистолическая форма.
АД-110/80

Проверена функция щитовидной железы: в норме.

Назначен Аспирин-кардио 100

Что нужно еще проверить, чтобы выяснить причину МА?
В какой схеме в таком случае назначается кордарон?
Или вместо кордарона Вы посоветуете б-блокаторы?

[Chevychelov]

Из Вашей информации можно пока извлечь следующее:
1. Надо сделать эхокардиографию,
2. При постоянной форме мерцательной аритмии кордарон не препарат первой линии
3. При полном обследовании, порядок которого выяснится после эхокардиографии, надо решать вопрос о варфарине, он имеет больше показаний при мерцательной аритмии, чем аспирин

[Hypericum]

Сколько дней-недель пациентку беспокит одышка? Ревматизм в прошлом? Что еще беспокоит кроме одышки? Недавно перенесенные заболевания?
К вышеназванным назначениям необходимо добавить определение уровня калия, липидов крови.

[Gilarov]

1. Исключить органические заболевания сердца (ЭхоКГ)
2. Если аритмия впервые выявленная - восстанавливать ритм и назначить антиаритмики (какие, решается после обследования)
3. Рассмотреть вопрос об изоляции легочных вен для устранения аритмии (не знаю, делают ли это в Баку)

[Nazila]

С каких пор МА сказать невозможно. До сих пор ни разу не делала ЭКГ.
Ко мне пришла, потому что связала свою одышку, которая уже около года, с ЩЖ (кроме этой, больше жалоб нет).
На ЭХОКГ направлена.
О результате ЭХО напишу,как будет готово.

Но все же.... нельзя же оставить пациентку до ЭХО не назначив ничего, что облегчило бы ее состояние...:bn:

[Chevychelov]

С каких пор МА сказать невозможно. До сих пор ни разу не делала ЭКГ.
Ко мне пришла, потому что связала свою одышку, которая уже около года, с ЩЖ (кроме этой, больше жалоб нет).
На ЭХОКГ направлена.
О результате ЭХО напишу,как будет готово.

Но все же.... нельзя же оставить пациентку до ЭХО не назначив ничего, что облегчило бы ее состояние...:bn:

Основные группы препаратов которые мы используем при МА постоянная форма:
1. Бетаблокеры. Я использую конкор (бисопролол). Думаю, что Вы можете начинать титрование с 1,25 мг 1 раз в сутки. И вести на этой дозе до результата ЭхоКГ.
2. Ингибиторы ангиотензин превращающего фермента. Пока не назначайте, но имейте ввиду.
3. Мочегонные, я обычно назначаю фуросемид вначале 20 мг 2 раза в неделю с приемом 3 таблеток аспаркама в эти дни.
4. Аспирин пока можно назначать, только в дозе 150 мг в сутки.
Пока все.

[ArakancevUV]

А как Вы относитесь к назначению пропанорма150мг 2 раза всутки вместо конкора(если тахи систолия не очень выраженная)?

[Chevychelov]

Судя по описанию, пациентку лечим по 2-м гайдам. Если АСС/АНА, то это гайд по ХСН 2005 г и гайд по фибрилляции предсердий 2007 г. С этих позиций пропафенон не показан. Показаны бета блокаторы, причем только 4 вида: конкор, карведилол, метапролола сукцинат, и судя по последнему РКИ у пожилых - небиволол. Показаны также диуретики, как одна из 1-х линий лечения ХСН..

[Hypericum]

Вы лечите основное заболевание, если есть такая возможность.
Урежаете ритм до 100 в мин (с помощью предложенных бета-блокаторов, при отсутствии противопоказаний).
В принципе уже можно назначить варфарин, но можно и подождать результатов обследования на фоне аспирина.
Если есть ХСН 2а стадии и выше можно добавить небольшие дозы ИАПФ.
Диуретики до проведения ЭХОКГ я бы назначать не стал, тем более петлевые. А уж схема с 2 кратным применением в неделю совершенно безобразна. Аспаркам не нужен. Пропанорм до завершения обследования назначать нельзя. Если встанет вопрос о восстановлении ритма - предпочтительна эл.кардиоверсия.

[Chevychelov]

Судя по жалобам на постоянную одышку - по нашему 2а, по-американски - "С".

Diagnosis and Management of Chronic
Heart Failure in the Adult 2006
Based on the ACC/AHA 2005 Guideline Update

Эффект Мочегонных средств в Управлении СНом испытания(суды), Которыми управляют, продемонстрировал способность диуретических препаратов увеличить мочевую экскрецию натрия и уменьшить физические симптомы жидкого задержания у больных со СНом. В этих кратковременных исследованиях(занятиях) диуретическая терапия привела к сокращению яремных венозных давлений, легочного скопления, периферического отека, и массы тела, все из которых наблюдались(соблюдались) в течение дней после инициирования терапии. В исследованиях(занятиях) среднего срока мочегонные средства, как показывали, улучшили кардиальную функцию, симптомы, и терпимость осуществления(упражнения) у больных со СНом. Не было никаких отдаленных исследований(занятий) диуретической терапии в СНе, и таким образом, их эффекты на осложненное течение и летальность не известны. При использовании мочегонных средств у больных со СНом, источники здравоохранения должны помнить несколько пунктов(точек): 1) Мочегонные средства производят симптоматические льготы более быстро чем любое другое лекарственное средство для СНа. Они могут уменьшить(освободить) легочный и периферический отек в течение часов или дней, тогда как клинические эффекты наперстянки, ACEIs, или бета блокаторов могут потребовать, чтобы недели или месяцы стали очевидными. 2) Мочегонные средства - единственные препараты, используемые для лечения СНа, который может адекватно управлять жидким задержанием СНа. Хотя и наперстянка и низкие дозы ACEIs могут увеличить мочевую экскрецию натрия, немного пациентов со СНом и историей жидкого задержания могут поддержать(обслужить) баланс натрия без использования диуретических препаратов. Попытки заменить ACEIs мочегонные средства могут привести к легочному и периферическому скоплению.
3) Мочегонные средства не должны использоваться одни в лечении Стадии(Сцены) C СН. Даже, когда мочегонные средства успешны в контролировании симптомами и жидким задержанием, одни только мочегонные средства неспособны поддержать(обслужить) клиническую стабильность пациентов со СНом для длинных промежутков времени. Риск клинической декомпенсации может быть уменьшен(вправлен), однако, когда мочегонные средства объединяются с ACEI и бета-блокатором. 4) Адекватное использование мочегонных средств - ключевой элемент в успехе других препаратов, используемых для лечения СНа. Использование неуместно низких доз мочегонных средств закончится жидким задержанием, которое может уменьшить реакцию на ACEIs и увеличить риск лечения с бета блокаторами. Реакция на мочегонное средство зависит от концентрации лекарственного средства и динамики его входа в мочу. Пациенты с умеренным СНом благоприятно отвечают на низкие дозы, потому что они поглощают мочегонные средства быстро от кишки и поставляют(предоставляют) эти препараты быстро почечным трубочкам. Однако, как успехи СНа, поглощение лекарственного средства может быть отсрочено отеком кишки или кишечной недостаточной перфузией, и использованием лекарства и реакцией на данную внутритрубчатую концентрацию, может быть ухудшен снижением в почечной перфузии и функции. Следовательно, клиническая прогрессия СНа характеризована потребностью в увеличении доз мочегонных средств. Пациенты могут стать устойчивыми к большим дозам диуретических препаратов, если они потребляют большое количество диетического натрия, берут средства(агентов), которые могут заблокировать эффекты мочегонных средств (например, нестероидные противовоспалительные препараты, включая cyclo-oxygenase-2 ингибиторы), или иметь значительное ухудшение почечной функции или перфузии. Диуретическая устойчивость(сопротивление) может вообще быть преодолена внутривенным назначением(воздействием) мочегонных средств (включая использование непрерывных вливаний), использование 2 или больше мочегонных средств в комбинации (например. Фуросемид и metolazone), или использование мочегонных средств вместе с препаратами, которые увеличивают почечный поток крови (например, уверенные инотропные средства(агенты)). Риски лечения основные отрицательные воздействия мочегонных средств включают электролит и жидкое истощение, так же как гипотензию и азотемию. Мочегонные средства могут также вызвать высыпания и слушание(слух) трудностей, но они являются вообще особенными или замечены с использованием очень больших доз, соответственно. Мочегонные средства могут вызвать истощение важных катионов (калиевый и магниевый), который может предрасположить пациентов к серьезным аритмиям сердца, особенно в присутствии терапии наперстянки. Риск истощения электролита заметно увеличен, когда 2 мочегонных средства используются в комбинации. Потеря электролитов связана с расширенным родоразрешением натрия к дистальным участкам(сайтам) в почечных трубочках и обмене натрием для других катионов, процесс, который придан силу активацией системы альдостерона ангиотензина-ренина. Калиевые дефициты могут быть исправлены кратковременным использованием калиевых добавок или, если тяжело, дополнением магниевых добавок.

Ничего безобразного в этом нет, кроме перевода. Специально, привожу в автоматическом переводе, что бы показать, что и он может быть полезен.

[Chevychelov]

Теперь в отношении схем. Гайды здесь не помогут. Наша задача устранить задержку жидкости в организме. Как мы это делаем вобщем-то всеравно. Главное меньше побочных действий. Назначения колеблются (у моих пациентов от 20 мг 2 раза в неделю (а иногда и 1 раз) до 240 мг через день или 2 дня через 2, и так годами). Данная пациентка никогда не применяла мочегонных и они ей показаны уже давно (в чем я пытаюсь безуспешно убедить), поэтому я и рекомендую минимальную дозу, а там посмотрим.

[acha]

схема приема петлевого диуретика два раза в неделю вызывает вопросы:
1. почему нельзя назначить тиазидный диуретик на постоянный прием?
2. зачем нужен аспаркам? Стоит ли бояться гипокалиймии, особенно учитывая, что пациент будет принимать ИАПФ

тема переезжает в раздел для врачей

[ozinvev]

Посты №2-4 оптимальны. Другое трудно подсказать при имеющейся информации. Если выраженная одышка - врач бы госпитализировала пациента. Если нет - часы проблему не усугубят.

[Chevychelov]

схема приема петлевого диуретика два раза в неделю вызывает вопросы:
1. почему нельзя назначить тиазидный диуретик на постоянный прием?
2. зачем нужен аспаркам? Стоит ли бояться гипокалиймии, особенно учитывая, что пациент будет принимать ИАПФ

тема переезжает в раздел для врачей

1. Можно и тиазидовый. Только петлевой надежнее. Я предпочитаю фуросемид уже 30 лет. Тиазидовый ежедневно будет снижать АД, что в данном случае нежелательно.

2.Реакция на фуросемид - индивидуальна, могут быть судороги, онемение конечностей и даже обмороки. Пациенты СНГ привыкли с аспаркаму. Вообщето можно и бананы. Эта пациентка наврядли будет принимать иАПФ больше 2,5 мг эналаприла, будет - отменим аспаркам. А может будет принимать верошпирон, тогда тем более аспаркам не нужен. А пока...

3. А,В,С,Д - стадии, NYHA - классы. АСС рекомедует указывать и то и то. Но лечение ориентировано на стадии.

[acha]

1. Можно и тиазидовый. Только петлевой надежнее.
Что значит надежнее? Тиазиды имеют богатый эвиденс при ХСН. Что касается АД, доза титруется так же как и всегда, 12,5 мг гипотиазида ничего не обрушит, в отличие от того же фуросемида.
2.Реакция на фуросемид - индивидуальна, могут быть судороги, онемение конечностей и даже обмороки.
Замечу, ни чего этого при тиазидах не наблюдается
Пациенты СНГ привыкли с аспаркаму. Вообщето можно и бананы.
Если честно, я не ориентируюсь на то, к чему привыкли мои пациенты. Они и к предукталу и к мексикору привыкли... бананы не назначаю :)

Итого имеем м Ваших слов:
Фуросемид: могут быть судороги, онемение конечностей и даже обмороки.
Тиазид: ежедневно будет снижать АД, что в данном случае нежелательно.

Но почему-то выбираем фуросемид.

У фуросемида свое место в лечении ХСН, и его ни кто не отрицает, но у пациента с ХСН 2а начинать с фуросемида да еще в режиме два раза в неделю, на мой взгляд, не очень целесообразно. Фуросемид либо нужен каждый день, либо не нужен два раза в неделю.

[Chevychelov]

Фуросемид каждый день - перестает действовать на 3-й-5-й день. А бананы зря - 2 банана -суточная норма калия. То что мы обсуждаем не определено гайдами. На свой опыт ссылаться не принято. Так, что говорить в принципе не о чем.

[Chevychelov]

Сьели мое последнее сообщение. Фуросемид ежедневно на 3-5 день перестает действовать. Вообще от гайдов мы перешли на личный опыт. Он, наколькоя знаю не приветствуется.

[acha]

Вообще от гайдов мы перешли на личный опыт. Он, наколькоя знаю не приветствуется.
Позволю себе не согласиться. Во всех исследованиях с которыми я знаком, лечение ХСН предполагает постоянный, ежедневный прием препаратов, в том числе и фуросемида. Я не встречал схемы назначения два раза в неделю. Соответственно выводы и результаты исследования справедливы только для постоянного приема, и переносить эти результаты на иную схему мне видится не совсем правильным.

p.s. все Ваши сообщения на месте
p.p.s машинный перевод ужасен, его конечно можно использовать как помощника, но не более. Это естественно только мое мнение.

[Chevychelov]

Приведите пожайлуста то место в гайдах, где написано, что фуросемид при СН применяется ежедневно и постоянно и естественно для СН - годами.

[Hypericum]

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Извините, под рукой нет западных гайдов, нашел наш, отдельно написано про пульс терапию диуретиками.
Не согласен со следующими положениями:
1. "Постоянная одышка" -абсолютный признак ХСН2а ст и выше. Пациенты с мерцалкой на фоне тахисистолии часто жалуются на одышку, после урежения симтомы проходят.
2. "Тизиды сильнее снижают АД, чем фуросемид". Если можно ссылку.
3. На фоне ежедневной диуретической развивается толерантность к препаратам. Правильно, но никто и не говорит о том, что должна проводиться монотерапия без прикрытия верошпироном и ИАПФ. А вот рикошет на фоне пульс-терапии фуросемидом вы обязательно получите. Ссылку найти? Или сами найдете?

[Chevychelov]

Рикошет не получал ни разу за 30 лет, есть пациенты годами употребляющие 240 мг фуроскмида день через 2. В JNC7 (2003) тиазиды предпочтительнее пелевых. В Вашей ссылке 3-4 дня 1 раз в неделю - трудно для комфорта, но по сути то же, о чем я говорил. МА сама по себе приводит к СН. Повторю: МА + одышка = симптомный больной = стадия "С" - диуретики

[ozinvev]

Диуретический эффект препарата (здесь фуросемида)
длится 6–8 часов, поэтому сегодня для лечения наиболее тяжелых
пациентов может быть рекомендовано двукратное (а в критических
состояниях и трехкратное) в сутки применение фуросемида,
как альтернатива увеличению однократной дозы. В поддерживающей фазе диурез должен быть сбалансированным
и масса тела стабильной при регулярном (ежедневном) назначении мочегонных. Это наиболее частая ошибка в назначении
диуретиков в России: попытка «ударного» диуреза –
один раз в несколько дней. Более ошибочной тактики лечения,
как с учетом качества жизни пациента, так и прогрессирования
ХСН, трудно представить.
Это национальные рекомендации по лечению ХСН (Россия) 2006. :)

[Chevychelov]

Может Вы эти рекомендации и составляли, ничего подобного в иностранных гайдах не встречал

[Hypericum]

Продолжительность вашей работы не является критерием целесообразности подобной терапии.

[Chevychelov]

Продолжительность вашей работы не является критерием целесообразности подобной терапии.

Наверное также, как качество жизни и продолжительность жизни моих пациентов?

[alexa_smith]

Мне кажется, что если говорить о случае, который привела коллега Nazila, то прежде всего нужно сделать ЭХО и убедиться, что восстановление ритма целесообразно. Если будет признанно, что кардиоверсия показана, то следует начать терапию антикоагулянтами, сделать ЧП-ЭХО и при отсуствии тромбов немедленно восстановить ритм.
При удаче, после 3 недельной терапии варфарином или другим непрямым антикоагулянтом, данной больной в качестве антитромботика достаточно аспирина. Нужно ли сразу назначать антаритмическую терапию после первого зарегистрированного пароксизма дискутабельно. Особенно если полости сердца не расширены и нет поражения клапанов.
Если при ЧП-ЭХО будет найден тромб, то восстановление ритма следует задержать до его лизирования (обычно 2-3 нед) антикоагулянтами. В это время кроме антикоагулянта, обычно достаточно назначения только бета-блокатора с целью урежения ритма.
Для назначения мочегонных и иных препаратов, имхо, нужны дополнительные показания.

[acha]

M. GABRIEL KHAN, MD, FRCP[C], FRCP[LONDON], FACP, FACC
Cardiologist
The Ottawa Hospital
Ottawa, Canada
Associate Professor of Medicine
University of Ottawa
Ottawa, Canada

E. Diuretics
Diuretics are a very useful category of heart medication. They play a vital role in the treatment of patients with heart failure or hypertension. In heart failure, the legs and
lungs become not just waterlogged, but brine-logged. Water in the legs, feet, and lungs can only be relieved by using a diuretic, which forces salt and water from the blood into the urine. Severe shortness of breath and a feeling of suffocation is rapidly relieved by the diuretic furosemide. Diuretics used in conjunction with ACE inhibitors, beta blockers, and digoxin prolong life and cause relief of symptoms.
1. Furosemide (Lasix)
Supplied: Tablets: 20 mg, 40 mg, and 80 mg. Dosage: 40–120 mg daily for patients with severe congestive heart failure. Long-term maintenance for patients no longer in heart failure is 40–80 mg daily.

пока это, как доберусь до домашнего компа будет больше

[Chevychelov]

M. GABRIEL KHAN, MD, FRCP[C], FRCP[LONDON], FACP, FACC
Cardiologist
The Ottawa Hospital
Ottawa, Canada
Associate Professor of Medicine
University of Ottawa
Ottawa, Canada

E. Diuretics
Diuretics are a very useful category of heart medication. They play a vital role in the treatment of patients with heart failure or hypertension. In heart failure, the legs and
lungs become not just waterlogged, but brine-logged. Water in the legs, feet, and lungs can only be relieved by using a diuretic, which forces salt and water from the blood into the urine. Severe shortness of breath and a feeling of suffocation is rapidly relieved by the diuretic furosemide. Diuretics used in conjunction with ACE inhibitors, beta blockers, and digoxin prolong life and cause relief of symptoms.
1. Furosemide (Lasix)
Supplied: Tablets: 20 mg, 40 mg, and 80 mg. Dosage: 40–120 mg daily for patients with severe congestive heart failure. Long-term maintenance for patients no longer in heart failure is 40–80 mg daily.

пока это, как доберусь до домашнего компа будет больше
В лучшем случае (но смневаюсь) - уровеньдостоверности "С". Про класс не говорю.

[Hypericum]

О каком качестве жизни, коллега, вы говорите, если ваш пациент будет 3 дня накапливать жидкость, постепенно загружаясь, а потом будет резко разгружаться от вашей терапии с возможным уходом в гипотензию и гиповлемию, потому как нужно вывести весь накопленный обьем.:(
При ежедневной терапии диуретиками в минимальных дозах пациенты длительное время сохраняют трудоспособность и высокое качество жизни. При этом не видел ни одного пациента, который бы комфортно себя чувствовал при пульс-терапии.

[Chevychelov]

Да, видимо нам трудно понять друг друга. С моими пациентами ничего подобного не происходит. При постоянной терапии наступает рефрактерность всегда и при верошпироне, приходится ложится в стационар. Я Вас ни к чему не призываю но если Вы докажете мне гайдаим свою правоту, то я конечно пересмотрю свою точку зрения.

[Kira1975]

Приведите пожайлуста то место в гайдах, где написано, что фуросемид при СН применяется ежедневно и постоянно и естественно для СН - годами.
В рекомендациях написано : «In outpatients with HF, therapy is commonly initiated with low doses of a diuretic, and the dose is increased until urine output increases and weight decreases, generally by 0.5 to 1.0 kg daily.» При всем желании не могу представить постепенное снижение веса у пациента с ХСН на 0,5-1 кг в день на фоне приема 2 раза в неделю фуросемида, действующего 6-8 часов, гипотиазида, действующего 6-12 часов, и даже метолазона, действующего 12-24 часа.
Да, в рекомендациях не сказано, что диуретики не должны назначаться 2 раза в неделю/ 2 раза в месяц/ 2 раза в год. :) Достаточно того, что рекомендациях по дозированию диуретиков написано «daily», и указана кратность приема «once or twice» (в день, разумеется).
Относительно выбора диуретика: «Loop diuretics, thiazides and metolazone are all used at various stages in the treatment of heart failure. Mild heart failure can be treated with a thiazide diuretic, but as heart failure worsens a loop diuretic is usually necessary.»

Что касается урежения пациента с ФП, то позволю себе еще несколько банальностей:
- любой пациент с тахиситолией имеет полное право на одышку ввиду «отсутствия» диастолы, что само по себе еще не показание к назначению диуретиков
- хотелось бы уточнить, что подразумевается под одышкой: одышка при подъеме на 5 этаж/ одышка при ходьбе по комнате/ ночная пароксизмальная одышка/ другие варианты, а также какая конкретно ЧСС скрывается за словом «тахисистолия»;
- если речь идет о пациенте без признаков застойных явлений (можно и рентген легких сделать в дополнение к осмотру), то возможно назначение бета-блокаторов с небольших доз, без добавления каких-либо диуретиков;
- при наличии выраженного застоя, требующего назначения диуретиков, урежать ФП надо гликозидами, и на некоторое время забыть о бета-блокаторах.

PS.: урежение ритма актуально, насколько я понимаю, ввиду невозможности проведения ЧП ЭхоКГ и восстановления синусового ритма в ближайшее время.

С уважением, Кира.

[Hypericum]

Уважаемый коллега, у диуретиков при ХСН вообще эвайденс низкий, поэтому не может быть высокого эвайденса по самой терапии.
Вы сами поняли, что написали? "При постоянной терапии рефрактерность наступает всегда". Назовите максимальный срок пациентов с ЗХСН, в течение которого вы наблюдали подобных больных. У меня, например, в течение 10 лет наблюдаются несколько пациентов. Ни разу их не приходилось госпитализировать. Если у вас на фоне терапии наступает рефрактерность у всех пациентов, то это означает несбалансированность прежде всего этитропной терапии и базисных средств лечения ХСН (ИАПФ, диуретики, БАБы, верошпирон), так как ДИУРЕТИКИ НЕ ВЛИЯЮТ НА ПРОГНОЗ И ТЕЧЕНИЕ ХСН, А ТОЛЬКО НА СИМПТОМЫ.

[Chevychelov]

Как правило рефрактерные пациенты попадают ко мне после многочисленных стационаров.

[Hypericum]

И на фоне терапии диуретиками 2 раза в неделю им становится лучше?

[Chevychelov]

Ну, я наблюдаю примерно сотню пациентов, примерно 20 из них более10 лет, несколько около 20 лет. Сами понимаете схемы разные. Процентов 30% принимают 2 раза в неделю фуросемид по 40 мг, многие из них + тиазиды ежедневно +ББ+иАПФ+верошпирон, редко + дигоксин. Все компенсированы, почти все работают.

[Hypericum]

Почему используете разные схемы?

[Chevychelov]

Ну степнь недостаточности разная. Возьмем эту пациентку: конкор, иАПФ,верошпирон, фуросемид 20-40 мг 2 раза в неделю. Возьмем пациентку "без митр и трик клапанов": фуросемид 240 мг 2 дня подряд, в эти же дни 50 мг гипотиазида, 2 дня гипотиазид по 100 мг в день, затем 2 дня фуросемид+ гипотиазид и т.д., верошпирон 50 мг 3 раза ежедневно. Естественно остальные схемы как бы промежуточные.

[Hypericum]

Возьмем пациентку "без митр и трик клапанов": фуросемид 240 мг 2 дня подряд, в эти же дни 50 мг гипотиазида, 2 дня гипотиазид по 100 мг в день, затем 2 дня фуросемид+ гипотиазид и т.д., верошпирон 50 мг 3 раза ежедневно. Уровень достоверности у такой схемы?

[Chevychelov]

Издеваетесь, да? Весь мир эвиденса не знает, а Чевычелов знает. Клиника,ЭКГ и ЭхоКГ 1 раз в месяц, затем в 3 месяца и потом 1 раз в полгода. Титрование препаратов, и мочегонных тоже. Выход на схему, дающую максимальное качество жизни. Та что "без" клапанов" пришла с асцитом. Сейчас мужа поменяла, группу сняли. Не будь у меня готовой диссертации, я бы занялся сравнением разных схем. А так зачем, пациентам профит и мне приятно.

[ozinvev]

Да, в рекомендациях не сказано, что диуретики не должны назначаться 2 раза в неделю/ 2 раза в месяц/ 2 раза в год. :) Достаточно того, что рекомендациях по дозированию диуретиков написано «daily», и указана кратность приема «once or twice» (в день, разумеется).
Вы точно указали, что не сказано про два раза в неделю, потому, что сказано 1-2 раза в в день!
C. Patients With Current or Prior Symptoms of HF (Stage C)
1. Patients With Reduced LVEF
Recommendations Class I
1. Measures listed as Class I recommendations for patients in stages A and B are also appropriate for patients in Stage C. (Levels of Evidence: A, B, and C as appropriate)
2. Diuretics and salt restriction are indicated in patients with current or prior symptoms of HF and reduced LVEF who have evidence of fluid retention (see Table 3). (Level of Evidence: C)
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[Gilarov]

Ну степнь недостаточности разная. Возьмем эту пациентку: конкор, иАПФ,верошпирон, фуросемид 20-40 мг 2 раза в неделю.
Значит так. Простите мою категоричность, но пациентку эту Вы не видели. Известно: 43 года жалобы на одышку. Мы не можем даже определить ФК ХСН, ибо не известно при какой нагрузке одышка возникает. Стадию тоже без осмотра не определишь. У данной пациентки нам неизвестна толком даже ЧСС. Конкор уместен, если мы хотим урежать (тех, кто хочет урежать пропафеноном забудем). У пациентки 43 лет с впервые выявленной ФП стоит бороться за синусовый ритм. До восстановления - урежаем, пока не уредилась при выраженной одышке диуретики (доза - индивидуально, но ежедневно). Прием диуретиков 2 раза в неделю необоснован. Калия в аспаркаме - кот наплакал. Верошпирон доказал свою эффективность при ХСН III-IV ФК (исследование RALES), здесь он вряд ли нужен. В общем, не надо заочных конкретных рекомендаций. Иначе последует модераторский произвол.

[Chevychelov]

А я что, ничего. 1) пациентку указал в качестве примера; 2) дискуссия давно вышла из рамок совета пациенту; 3) а это не пациент, а врач, который спрашивает про пациента; 4) а кто сказал, что ритм лучше восстанавливать, чем урежать; тем более неизвестно когда МА началась; тем более гайды говорят, что это одинаково, даже лучше урежать. 5) А где написано в гайдах, что нельзя 2 раза в неделю. 5) Это большинство так решило; 6) большинство выпороло меня, а тут еще модератор присоединился; 7) ничего мы к порке привышные. Присоединяйтесь, присоединяйтесь (с. в том же источнике, где - улыбайтесь господа).:wall:

[dav1972]

Мне кажется, что автором топика приведена крайне скудная информация, которой совершенно недостаточно для выработки плана лечения. IMHO четыре важнейших показателя не приведены: 1) данные ЭхоКГ, 2) ЧП-ЭхоКГ, 3) среднесуточная ЧСС (а не просто упоминание о тахисистолии), 4) длительность аритмиии. Да, чуть не забыл еще и про неясности с ФК NYHA. По-моему, без этой информации не может быть конкретных рекомендаций.

[Chevychelov]

Вы точно указали, что не сказано про два раза в неделю, потому, что сказано 1-2 раза в в день!
C. Patients With Current or Prior Symptoms of HF (Stage C)
1. Patients With Reduced LVEF
Recommendations Class I
1. Measures listed as Class I recommendations for patients in stages A and B are also appropriate for patients in Stage C. (Levels of Evidence: A, B, and C as appropriate)
2. Diuretics and salt restriction are indicated in patients with current or prior symptoms of HF and reduced LVEF who have evidence of fluid retention (see Table 3). (Level of Evidence: C)
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Странно, столько раз смотрел эту таблицу и переводил как принято: начальная суточная доза, максимальная суточная доза. Где написано, что это - НЕПРЕРЫВНЫЙ процесс?

[Gilarov]

2 Чевычелов
Про первые 2 пункта спорить не буду. Пункт 3 также не предусматривает конкретных рекомендаций. У пациентки 43 лет ритм при впервые выявленной ФП лучше восстанавливать. Гайды на эту тему молчат, ибо AFFIRM сделан на пожилых, а при анализе в подгруппах в нем показано, что у молодых синусовый ритм лучше. В гайдах также не написано, что при ХСН нельзя давать мексидол (и много чего еще). Это не значит, что его давать нужно. Жертвенность Вам не идет. Если Вы считаете, что Ваша тактика верна, вынесите ее на суд читателей параллельного форума.
P.S. Извините за брутальный телеграфный стиль. Я на дежурстве.

[Chevychelov]

2 Чевычелов
Если Вы считаете, что Ваша тактика верна, вынесите ее на суд читателей параллельного форума.
P.S. Извините за брутальный телеграфный стиль. Я на дежурстве.

Извините , погорячился...

[Chevychelov]

2 Чевычелов
В гайдах также не написано, что при ХСН нельзя давать мексидол (и много чего еще). .

Речь идет не о препаратах. А о тактике их назначения. По-моему, это большая разница.Хочу это подчеркнуть, потому что Ваше замечание можно трактовать как сужение трактования гайдов. Или я неправ?

[Gilarov]

Гайды не написаны по принципу "если не запрещено, то разрешено". Как раз наоборот.

[alexa_smith]

Уважаемый коллега, у диуретиков при ХСН вообще эвайденс низкий, поэтому не может быть высокого эвайденса по самой терапии...
...ДИУРЕТИКИ НЕ ВЛИЯЮТ НА ПРОГНОЗ И ТЕЧЕНИЕ ХСН, А ТОЛЬКО НА СИМПТОМЫ.
Полезный обзор про диуретики.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[Nazila]

уважаемые врачи,

пациентке сделали ЭХОКГ: кроме гипертрофии ЛЖ ничего не выявили.

кстати, она вспомнила, что до развития одышки перенесла грипп и после этого несколько дней болело сердце и под лопаткой.

Так что возможная причина - миокардит.

Кстати перед ЭХО леч.врач назначил кордарон 200 х 3 /сут на 5 дней,
затем 2/сут на 5 дней, и затем - по 1 таб/сут.

На 2-ой день приема кордарона дефицит пульса со 100 уменшился до 60.

[plexus456]

На 2-ой день приема кордарона дефицит пульса со 100 уменшился до 60.
то есть дефицит?

[acha]

уважаемые врачи,

пациентке сделали ЭХОКГ: кроме гипертрофии ЛЖ ничего не выявили.

кстати, она вспомнила, что до развития одышки перенесла грипп и после этого несколько дней болело сердце и под лопаткой.

Так что возможная причина - миокардит.

Кстати перед ЭХО леч.врач назначил кордарон 200 х 3 /сут на 5 дней,
затем 2/сут на 5 дней, и затем - по 1 таб/сут.

На 2-ой день приема кордарона дефицит пульса со 100 уменшился до 60.

а в чем сейчас вопрос?

[Gilarov]

уважаемые врачи,

пациентке сделали ЭХОКГ: кроме гипертрофии ЛЖ ничего не выявили.

Тогда куда как возможней миокардита причиной ФП является артериальная гипертензия. Кстати, диастолическую дисфункцию не выявили?

[Nazila]

а в чем сейчас вопрос?

сейчас вопросов нет...пока.


Да, был дефицит пульса. Через 2 дня он уменьшился до 60.

Гипертензии раньше не было (на момент прихода АД - 110/80)

Диастолич.дисфункции тоже не выявили.

[Chevychelov]

Уточните, пожайлуста, что значит дефицит пульса, это ЧСС- частота пульса?. Если мерцательная аритмия сохраняется, как определяли диастолическую функцию?

[acha]

дефицит пульса это, пожалуй, последнее, на что стоит ориентироваться при ведении пациента с ФП.

[alexa_smith]

Кстати, диастолическую дисфункцию не выявили?Достаточно сложно оценить диастолическую дисфункцию по ЭХО у больных с МА. Хотя возможно, например с помощью тканевого доплера. Но нужно специальное оборудование.

[Kira1975]

Собственно, нужно не какое-то специальное оборудование, а нормальный прибор с функцией тканевого допплера. К сожалению, у больных с фибрилляцией предсердий, TDI не всегда позволяет оценить диастолическую функцию ЛЖ.

С уважением, Кира.

[alexa_smith]

Собственно, нужно не какое-то специальное оборудование, а нормальный прибор с функцией тканевого допплера. К сожалению, у больных с фибрилляцией предсердий, TDI не всегда позволяет оценить диастолическую функцию ЛЖ.

С уважением, Кира. Под специальным оборудованием я имела ввиду станцию, которая позволяет накладывать трансмитральный кровоток на движение митрального кольца полученное при тканевом доплере для получения например данных E/e' коррегированное по времени или в Ваше больнице она уже встроена в прибор? Подробно о диастолической дисфункции у больных с МА и различных способах ее определения, можно прочитать в обзоре: [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[Kira1975]

Подробно о диастолической дисфункции у больных с МА и различных способах ее определения, можно прочитать в обзоре
Нельзя сказать, что здесь:
«In AF, atrial contraction is lost. Consequently, there is no transmitral A wave and no pulmonary AR wave and hence E/A ratio and AR cannot be used. Nonetheless, other echo parameters independent of atrial influence such as E/E′ ratio >10, prolonged IRP >110 ms, DT <150 ms, and diminished S wave correlate well with elevated filling pressures and can be used as markers for DD in AF»
подробно описано определение ДФ ЛЖ при мерцании предсердий. :rolleyes:
Вот еще немного информации по теме:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Под специальным оборудованием я имела ввиду станцию, которая позволяет накладывать трансмитральный кровоток на движение митрального кольца полученное при тканевом доплере для получения например данных E/e' коррегированное по времени или в Ваше больнице она уже встроена в прибор?

Не стоит все так усложнять. TDI митрального кольца используется рутинно для оценки диастолической функции как на синусовом ритме, так и при мерцании предсердий, это самый простой способ дифференцировать нормальный трансмитральный кровоток от псевдонормального.
Чтобы рассчитать E/E’ (или E/Ea, или E/Em) при мерцании предсердий, нужно измерить показатели E и E’ в сердечных циклах примерно одинаковой продолжительности. Для анализа нельзя использовать сердечные циклы с коротким интервалом R-R, желательно, чтобы их продолжительность соответствовала ЧСС 60-80 в мин. Для оценки ДФ всегда нужна запись как минимум нескольких сердечных циклов в разные фазы дыхания. При мерцании предсердий требуется более продолжительная запись.
Что касается отношения E/E’, которое хорошо коррелирует с ДЗЛА, то тут есть свои нюансы.
Во-первых, для E/E’ существует диапазон, не предусматривающий определенного толкования. Значения более 15 являются высокоспецифичными для ДЗЛА выше 20, а значения менее 8, напротив, указывает на нормальное ДЗЛА.
Во-вторых, при диастолической дисфункции первого (замедление релаксации) и иногда второго типа (псевдонормализация), значение E/E’ остается низким или находится в так называемой серой зоне (но сама скорость E' может быть снижена).
В-третьих, диастолическая функция, оцененная эхокардиографически в покое, может существенно отличаться от того, что происходит при физической нагрузке. Поэтому иногда у пациента с синусовым ритмом по всем показателям всего лишь замедление релаксации, а левое предсердие заметно увеличено.
И, в-четвертых, не стоит ставить знак равенства между диастолической функцией ЛЖ и E/E’ с ДЗЛА.

Для оценки диастолической функции ЛЖ при мерцании предсердий можно использовать и DT E трансмитрального кровотока. Важно, чтобы показатель измерялся в тех циклах, в которых пик Е заканчивается до начала комплекса QRS. Есть еще ряд параметров, но они трудны для измерения и в повседневной практике не используются. Систолический поток легочных вен снижен при мерцании предсердий почти всегда и не может быть критерием оценки ДФ.


PS.: Если Вы интересуетесь эхокардиографией, дайте знать, я с удовольствием поделюсь с Вами имеющейся у меня литературой. :)

С уважением, Кира.

[Chevychelov]

А так ли нужно практически определение диастолической дисфункции при фибрилляции предсердий? Это я в порядке дискуссии. При ФП ДФ всегда страдает, более того присутствует диастолическая СН. Так ли неодходимо мониторирование ДФ в этом случае?

[alexa_smith]

Не стоит все так усложнять. TDI митрального кольца используется рутинно для оценки диастолической функции как на синусовом ритме, так и при мерцании предсердий, это самый простой способ дифференцировать нормальный трансмитральный кровоток от псевдонормального.
Чтобы рассчитать E/E’ (или E/Ea, или E/Em) при мерцании предсердий, нужно измерить показатели E и E’ в сердечных циклах примерно одинаковой продолжительности. Для анализа нельзя использовать сердечные циклы с коротким интервалом R-R, желательно, чтобы их продолжительность соответствовала ЧСС 60-80 в мин. Для оценки ДФ всегда нужна запись как минимум нескольких сердечных циклов в разные фазы дыхания. При мерцании предсердий требуется более продолжительная запись.
Что касается отношения E/E’, которое хорошо коррелирует с ДЗЛА, то тут есть свои нюансы.
Во-первых, для E/E’ существует диапазон, не предусматривающий определенного толкования. Значения более 15 являются высокоспецифичными для ДЗЛА выше 20, а значения менее 8, напротив, указывает на нормальное ДЗЛА.
Во-вторых, при диастолической дисфункции первого (замедление релаксации) и иногда второго типа (псевдонормализация), значение E/E’ остается низким или находится в так называемой серой зоне (но сама скорость E' может быть снижена).
В-третьих, диастолическая функция, оцененная эхокардиографически в покое, может существенно отличаться от того, что происходит при физической нагрузке. Поэтому иногда у пациента с синусовым ритмом по всем показателям всего лишь замедление релаксации, а левое предсердие заметно увеличено.
И, в-четвертых, не стоит ставить знак равенства между диастолической функцией ЛЖ и E/E’ с ДЗЛА.

Для оценки диастолической функции ЛЖ при мерцании предсердий можно использовать и DT E трансмитрального кровотока. Важно, чтобы показатель измерялся в тех циклах, в которых пик Е заканчивается до начала комплекса QRS. Есть еще ряд параметров, но они трудны для измерения и в повседневной практике не используются. Систолический поток легочных вен снижен при мерцании предсердий почти всегда и не может быть критерием оценки ДФ. . Вы написали абсолютно правильные и вообщем известные вещи. Вроде разговор шел о техническом измерении E/E’ , без теоретических выкладок. Поэтому я не очень поняла, как можно получить такую картинку
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
и соответственно измерить E/E’ без накладывания одного изображения на другое? Наверное это можно сделать вручную, а потом циркулем промерять. Или еще как-нибудь. С помощью станции это делается автоматически. Буду признательна если Вы вырежете картинку из любого исследования и покажете, как Вы это делаете. Может быть Ваш прибор позволяет мерять одновременно и трансмитральный поток и движение митрального кольца. Я очень интересуюсь возможностями определения показателей гемодинамики с помощью ЭХО и буду признательна за Ваши разъяснения.

P.S. [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]


PS.: Если Вы интересуетесь эхокардиографией, дайте знать, я с удовольствием поделюсь с Вами имеющейся у меня литературой. :)

С уважением, Кира. Спасибо Кира. Очень интересуюсь ЭХО, как и многими другими вещами. Успеть бы прочитать все, что накопилось. Одна надежда на отзывчивых консультантов.

А так ли нужно практически определение диастолической дисфункции при фибрилляции предсердий? Мне тоже это очень интересно. Гложат сомнения.

[dmblok]

Я постарался немного вникнуть в суть разговора, получив непосредственную информацию от одного из участников.
Мое мнение такое - будущее за неинвазивными способами измерения параметров центральной гемодинамики. Постепенно современные приборы оснащаются программами которые облегчают подсчеты и расширют возможности исследования. Это касается и определения степени диастолической дисфункции.
Что касается измерения T(E-Em), видимо речь о нем (?), то конечно его измерить проще, как и многое другое с помощью специальной программы. Однако, покопавшись нашел вот такую статью: [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] Хотя вряд ли этот способ адекватно подходит к МА - надо найти сильно похожий цикл, что сложно. ИМХО параллельная съемка дело недалекого будущего.
Мне известна серьезная лаборатория в Мюнхене, которая многие годы почти рутинно использует этот метод. Правда их публикаций я не нашел.

[Kira1975]

Вы написали абсолютно правильные и вообщем известные вещи.
Поскольку в известных вещах возникла некоторая путаница, давайте попробуем сначала и по-порядку.
Вернемся к цитате из представленного Вами обзора «Diastolic dysfunction and atrial fibrillation»:
« Nonetheless, other echo parameters independent of atrial influence such as E/E′ ratio>10, prolonged IRP >110 ms, DT <150 ms, and diminished S wave correlate well with elevated filling pressures and can be used as markers for DD in AF»
Итак.
Е/Е’ – это отношение скорости раннего диастолического пика (Е) трансмитрального кровотока к скорости раннего диастолического движения митрального кольца (Е'). Эта величина является относительной, то есть не имеет единиц измерения, и ее определение, наряду с измерением самой скорости раннего диастолического движения митрального кольца, на настоящий период является рутинным для оценки ДФ ЛЖ. Она присутствует в описании степеней нарушения ДФ в том же обзоре на рисунке 2, а также в многочисленных статьях по оценке ДФ ЛЖ и руководствах по ЭхоКГ. Данный показатель легко вычисляется простым деление одной скорости на другую и не требует наложения кривых трансмитрального кровотока на движение митрального кольца.

Приведенный Вами рисунок, как верно было замечено выше, демонстрирует иной показатель - TE-Ea - временной интервал между началом раннего диастолического пика Е трансмитрального кровотока и началом раннего диастолического движения митрального кольца, измеряемый в мсек. Наложение ТМК на движение МФК действительно упрощает измерение данного показателя. Однако измерить его можно, (что также было справедливо замечено выше) и без подобного наложения, но требует поиска максимально близких по продолжительности интервалов R-R. Если не производить наложение ТМК на движение МФК, то для получения показателя нужно будет измерить отдельно два временных интервала: один от начала пика Е до выбранного ориентира на кривой ЭКГ (например, вершина зубца R), второй – от начала пика E’ опять же до вершины зубца R.
Схематически я попыталась изобразить это на приведенном Вами рисунке:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Разница между двумя полученными интервалами (на рисунке это разница между синей и зеленой полосой) и будет искомый интервал TE-Ea.

Вроде разговор шел о техническом измерении E/E’ , без теоретических выкладок. Поэтому я не очень поняла, как можно получить такую картинку и соответственно измерить E/E’ без накладывания одного изображения на другое? Наверное это можно сделать вручную, а потом циркулем промерять.
Надеюсь, на Ваш вопрос я уже ответила выше. Современные приборы позволяют измерять всевозможные временные интервалы без использования циркуля.:) И записывать в память необходимое для анализа число сердечных циклов.

Должна признаться, что измерение интервала TE-Ea я не применяю рутинно в своей практике, как ввиду бОльших временных затрат на измерение, так и в связи с отсутствием окончательных выводов о его клиническом значении. Хотя, возможно, в ближайшем будущем будет накоплено достаточно данных для его ежедневного использования не только в научных, но и практических целях.

А так ли нужно практически определение диастолической дисфункции при фибрилляции предсердий?

Не думаю, что в данном конкретном случае это принципиально важно, поскольку диастолическая дисфункция ЛЖ при АГ в настоящее время признана ведущим этиологическим фактором мерцания предсердий. Но если бы я проводила исследование, то не удержалась бы взглянуть на TDI митрального кольца и определить отношение Е/Е'.

С уважением, Кира.

[plexus456]

Уточните, пожайлуста, что значит дефицит пульса, это ЧСС- частота пульса?
Если быть точным, то, если я не ошибаюсь, дефицит пульса - это разница между ЧСС и частотой пульса. Поэтому не совсем было понятно, что значит "дефицит пульса уменьшился со 100 до 60-ти". В плане, что совневаюсь, что у вышепредставленного больного с МА дефицит был 100.

[plexus456]

Немножко в офф-топ. Если я не ошибаюсь (?), то вроде бы в литературе, когда говорят о снижении ЧСС при МА, то все размышления проходят именно в контексте ЧСС, а не пульса. Правильно ли это?

[alexa_smith]

Немножко в офф-топ. Если я не ошибаюсь (?), то вроде бы в литературе, когда говорят о снижении ЧСС при МА, то все размышления проходят именно в контексте ЧСС, а не пульса. Правильно ли это?Ничего не поняла(( Может снизиться и ЧСС и частота пульса соответственно. Говорят об этих фактах отдельно. Очевидно, что ЧСС может быть нормальной, а пульс редким или вообще отсуствовать. Данное правило касается не только МА, но и любого другого ритма. Конечно, при тахиформе МА дефицит пульса более характерен.

[plexus456]

Ничего не поняла(( Может снизиться и ЧСС и частота пульса соответственно. Говорят об этих фактах отдельно. Очевидно, что ЧСС может быть нормальной, а пульс редким или вообще отсуствовать. Данное правило касается не только МА, но и любого другого ритма. Конечно, при тахиформе МА дефицит пульса более характерен.
Вот-вот. Так отталкиваться выходит скорее правильнее от частоты пульса, чем от ЧСС?

[acha]

нет, правильно ориентироваться на ЧСС

[alexa_smith]

нет, правильно ориентироваться на ЧССВообще запуталась((( Ориентироваться для чего? ИМХО надо иметь ввиду оба этих показателя - они оба имеют значение.

[plexus456]

нет, правильно ориентироваться на ЧСС
С месяц назад был больной. На кардиомониторе была выведена частота, считываемая с ЭКГ. Было что-то около 120-140 (фибрилляция предсердий) , нормотензия. Частоту снизили до 80-100. ИВЛ затрезвонил тревогу - упало etCO2. Перемеряли давление – хорошая гипотензия. Я изменил настойки монитора, поставил считывание частоты с плятизмограммы. Частота 40-60. Снова разогнали до тахи, давление нормализовалось. Частота по ЭКГ 120-140, по пульсу 80-100.

[ozinvev]

Контроль частоты - контроль ЧСС. Снижая ЧСС, Вы можете уронить и кровяное давление - мониторируйте его. Наиболее безопасное средство, (в отсутствие некомпенсированной СН) в-блокер, прекрасно снижает АД и ЧСС. Также, если сердечный выброс мал в силу причин, обусловленных не только частотой ритма, урежение ЧСС может привести к гипотензии.

[dmblok]

2. Если аритмия впервые выявленная - восстанавливать ритм и назначить антиаритмики (какие, решается после обследования)

Если будет признанно, что кардиоверсия показана, то следует начать терапию антикоагулянтами, сделать ЧП-ЭХО и при отсуствии тромбов немедленно восстановить ритм... Нужно ли сразу назначать антаритмическую терапию после первого зарегистрированного пароксизма дискутабельно.

Критикуйте, пожалуйста, не глядя в editorial:

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

PS Подчеркну - речь не идет о конкретном больном.

[ozinvev]

Уважаемые коллеги.
После купирования первого пароксизма МА в отсутствие "структурной патологии" со стороны сердца и жизнеугрожающих симптомов в момент пароксизма последующая лекарственная терапия, с моей точки зрения (основана, преимущественно, на британском гайде), не показана.
Зиновьев Олег Валентинович.