[post]

Ванушко В.Э. ( - 195.91.163.77) -----

[post]

Петров Виктор Геннадьевич ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]) ----- Уважаемые коллеги. Хочу обсудиить вопросы хирургического лечения патологиии щитовидной железы при наличии аутоимунного тиреоидита. Все делдо в том в литературе нет единого подхода к рбъему рперации при АИТ от экономной резекции для снятия симптомов сдавления, до экстирпации щитовидной железы. Лично я придеоживаюсь мнения о необходимости полного удаления ЩЖ при АИТ. Это мнение основано на следующем- 1. Частые рецидивы после резекций ЩЖ, а повторные операции чреваты большим кол. осложнений гипопаротиреоз, повреждение возвратного нерва, 2. Функция оставшегося органа при наличии аутоимунной агрессии все равно с течением времени иссякнет, что приведет к необходимости заместительной терапии, 3. Все таки пердположение о том, что малигнизация при АИТ редка - сомнительно! Предлагаю обсудить эту проблему, буду рад познакомиться со всеми мнениями Доктор Петров

[post]

Фадеев Валентин Викторович (Fadeyev) ( - 195.16.33.9) ----- Уважаемый Виктор Геннадиевич! Если не ошибаюсь, от хирургического лечения АИТ отошли лет 30 назад. Исключения составляют случаи гигантского зоба Хашимото со сдалвением окружающих органов, который встречается крайне редко. Если идти по пунктам, начиная со второго: 2. Если следовать предложенной логике, зачем отрезать железу и назначать заместительную терапию в 100% случаях? Риск развития гипотиреоза у женщины с антителами к ТПО и нормальным уровнем ТТГ составляет всего 2% в год у 2-х из 100 женщин в год. Подождем возможного гипотиреоза и назначим тироксин. Удалять то зачем? При этом замечу, что распространенность носительства антител в определенных возрастных группах и популяциях достигает 20% каждый пятый. 3. Отсутствие проблемы малигнизации при АИТ доказано популяционными исследованиями рака щитовидной железы. В ранних 30 летней давности работах очень часто смешивались понятия АИТ и лимфоидная инфильтрация вокруг опухоли. Лимфома щитовидной железы может развиться на фоне АИТ, но это казуистически редкое заболевание. Могу назвать фамилии профессоров, которые, проработав всю жизнь в эндокринологии более того, находясь на ее пике, консультируя в день по два десятка больных ни разу не встречались с лимфомой ЩЖ. 1. К этому пункту я уже выразил свое отношение. Точнее оно не мое, а, судя по всему, общепринятое. Зачем вообще делать эту резекцию? Если вопрос ставиться о хирургическом лечении другой патологии щитовидной железы, при наличии АИТ - лечится именно то заболевание, которое явилось основанием для операции. При обнаружении фолликулярной аденомы щитовидной железы, если это действительно аденома, а не рак, как правило, производится гемитиреоидэктомия. В этой ситуации есть АИТ или его нет - особого значения не имеет.

[post]

Г.Герасимов ( - 128.8.24.67) ----- Уважаемый Виктор Геннадьевич, Я придерживаюсь другой точки зрения. Гипотиреоз, причиной которого часто является АИТ, является терапевтической проблемой. Оперативное лечение АИТ следует расценивать как экстремальную ситуацию неудачи терапевтического контроля гипотиреоза. Ведь основная причина роста железы при гипотиреозе/АИТ - стимулирующее влияние высокого уровня ТТГ. К сожалению, у нас часто встречаются больные с плохо компенсированным гипотиреозом и гипертрофированной щитовидной железой. Это факт, но не основание для избыточной хирургической активности при данном заболевании. 1. Если гипотиреоз/АИТ стал причиной большого зоба с обструктивными симпотомами, то начинать надо с компенсации гипотиреозе. Как правило, это приводит к редукции размеров щитовидной железы и ликвидации обструктивных симптомов на это может потребоваться 6-12 месяцев лечения. 2. Если все же хирургическое лечение неизбежно выраженные обструктивные явления, косметические проблемы и др., то выбирать, мне кажется, надо не обширную резекцию щитовидной железы, а более максимально безопасные операции, объем которых существенно снижает риск гипопаратиреоза и/или повреждения возвратного нерва. 3. То, что АИТ реальный, а не плод фантазии редко малигнизирутея - это не предположение, а научный факт. За многолетнюю практику, в том числе и специализированном отделении ЭНЦ РАМН я видел единственный случай первичной лимфомы щитовидной железы, которой предположительно предшествовал АИТ. Для сомнений нужны факты. Так что - карты на стол... С уважением, Г.А.Герасимов

[post]

Г.Герасимов ( - 128.8.24.67) ----- Хочу добавить, что моя реплика подготовлена оф-лайн после прочтения Вашего письма, но до публикации ответа доктора Фадеева. Валентин Викторович, прошу Вас вычеркнуть меня из списка профессоров, которые не видели первичной лимфомы щитовидной железы. Мы даже описали один случай с Т.О.Черновой в тезисах какой-то международной конференции.

[post]

Фадеев Валентин Викторович (Fadeyev) ( - 195.16.33.9) ----- Теперь я буду говорить так: Даже проф. Герасимов видел всего один случай лимфомы щитовидной железы...

[post]

Петров Виктор Геннадьевич ( - 212.23.77.202) ----- Увахаемый Валентин Викторович, конечно я нее имел в виду чистый АИТ, а имел в виду сочетание узлового зоба, который и является показанием к операции на фоне АИТ. Кроме того я несколько раз, также принимая на консультативном приеме больных видел пациентов опрерированных по 3-4 раза по поводу рецидивов зоба, хотя они получали консервативную терапию.

[post]

Фадеев Валентин Викторович (Fadeyev) ( - 194.186.68.34) ----- Можно поставить вопрос о том, что подразумевается в этой ситуации под АИТ? Повышенные титры антител? Я думаю, что значительно актуальнее говорить о рецидиве узлового, а точнее многоузлового зоба. То есть, если после операции по поводу узлового зоба возник рецидив - это значит в культе появился еще один или несколько узлов. Я не встречал работы, где бы показывалось, что при сопутствующием повышении титров антител многоузловой зоб чаще рецидивирует. Возвращаясь к многоузловому зобу - рецидивов может быть и больше 3-х. Это заболевание всей ЩЖ, а не того куска, где вырос узел. В последнее время иммется тенденция проведения при многоузловом зобе более радикальных операций, если вообще решили оперировать. Многие авторы считают, что методом выбора лечения многоузлового эутиреоидного зоба опять же если его вообще решили лечить, а не наблюдать является терапия радиоактивным йодом. Нам она малодоступна - тут бы тиреотоксикоз I-131 полечить.

[post]

етров Виктор Геннадьевич ( - 212.23.77.182) ----- Именно о много узловых зобах на фоне АИТ я и веду речь. Дело в том, что в последнее время в нашей практике стало все больше и больше встречаться именно многоузловые зоба на фоне АИТ, причем чаще всего с двусторонним поражением. Ведь не ограничиваться в этих случаях резекцией щитовидной железы! Далее хотелось бы сказать о гипотиреозе. Да, он разавивается не всегда, однако больняе с зобом обращиюится к врачу именно тогд

[post]

Фадеев Валентин Викторович (Fadeyev) ( - 195.16.33.9) ----- Так что подразумевается под АИТ? Повышение уровня циркулирующих антител? Или это ТАБ до операции? Если при ТАБ устанавливается диагноз АИТ - каковы показания к операции? Или это данные полеоперационной гистологии? Да, и еще одни вопрос. По каким показаниям Вы делаете операции при многоузловом эутиреодном зобе? Я бы рассуждал о том, нужно или не нужно при многоузловом зобе делать предельно субтотальные резекции или нет. Не думаю, что вопрос об АИТ имеет в этом контексте значение. Очевидно, что после предельно субтотальной резекции частота рецидивов будет ниже. Если отрубить голову, то вероятность рецидива перхоти очень низка. ... Хотя ряд работ доказывает сей факт, используя арсенал научных фраз и графиков...

[post]

Петров Виктор Генадьевич ( - 212.23.77.243) ----- Вообще мы при постановке диагноза АИТ ориентируемся как на уровень антител так и на данные биопсии больше на последние Если узел имеет структкру АИТ ложный то он сам по себе не является показанием к операции. Но если это аденома и.т.п., то показана операция. Показанием к операции при многоузловом зобе - узлы более 1-го см. Кстати высказывания о том, что полинодозный зоб не малигнизируется для меня сомнительно, посколько дважды в своей практике пригистологичнском исследовании операционного материала мы находили в одном из узлов рак. Но даже этих двух случаев из 500 хватит, что бы не рисковать в дальнейшем и не наблюдать этих пациентов длительное время. Кстати, а где Г.А.Герасимов, почему он молчит. Да и еще - как вы относитесь к работам Базаровой в отногшении экстирпации и введения во время операции гармонов в культю ЩЖ при АИТ Д-р Петров

[post]

Фадеев Валентин Викторович (Fadeyev) ( - 195.16.33.9) ----- Проф. Г.А. Герасимов в настоящее время в дальнем зарубежье и, видимо, не каждый день имеет возможность заходить сюда. Если ориентироваться на данные биопсии, то если в в заключении последней значится АИТ, показаний к операции нет. По УЗИ решить - что это псевдоузел при АИТ или истинный узел - достоверно невозможно и узел более 1 см, в любом случае, будет показанием к ТАБ. По УЗИ, аналогичным образом, нельзя решить аденома это или нет. Если аденома - это заключение по ТАБ - операция безусловно показана. Если при ТАБ поставлен диагноз узловой коллоидный пролиферирующий зоб, а в крови определяются антитела к щитовидной железе - есть здесь сопутствующий АИТ или его нет, на мой взгляд, однозначно сказать сложно. Извините, что я пишу несколько деклоративно. Просто я пытаюсь телеграфно выразить свою точку зрения, поэтому так и получается. В отношении показаний к операции у нас с Вами несколько разные представления. Приведу только 1 аргумент. Если оперировать любой многоузловой зоб в котором узлы превышают 1 см - придется отрезать щитовидные железы примерно 25-30% женщин в возрасте старше 40 лет. Я пока еще обращаю больше внимания на шеи более молодых женщин, но в дальнейшем шрам на шее у каждой 3-4-ой вверг бы меня в депрессию. Честно говоря, я ни разу не встречал в литературе таких агрессивных показаний к операции при многоузловом зобе. Безусловно, рак в одном из узлов при многоузловом зобе оказаться может, хотя риск его наличия в этом случае значительно ниже, чем при солитарном узле. Но у нас есть ТАБ. Ее информативность при многоузловом зобе тоже меньше, но растущий узел спунктировать можно. К работам об экстирпации ЩЖ и введении в культю тироксина я отношусь отрицательно. Хотя я их не читал Пастернака я не читал, но возмущен..., но сама идея представляется весьма сомнительной.

[post]

Г.Герасимов ( - 128.8.22.72) ----- Я с интересом слежу за дискуссией и воздерживаюсь от комментариев, чтобы как в первой реплике не дублировать почти слово в слово мысли уважаемого модератора. Мне представляется, что вы говорите о разных вещах. С одной стороны д-р Петров ведет речь о многоузловом зобе, возникающем, в частности, при мутациях тироцитов и возникновении участков моно- или поликлонального роста. Это может проявляться как в виде одной аденомы, так и множественных автономных участков роста независимо от наличия вокруг них капсулы. Большее мутагенное давление и большая скорость пролиферации в щитовидной железе стимулируется йодной недостаточностью действием повышенного уровня ТТГ, что может объяснять высокую частоту узлообразования при эндемическом зобе. Видимо, именно с клиническими проявлениями этого феномена приходится часто встречаться хирургам, оперирующим на щитовидной железе. д-р Фадеев со своей стороны упорно спрашивает: а причем здесь аутоиммунный тиреоидит? Лимфоидная инфильтрации ткани не редкость и при эндемическом зобе. С каких пор диагноз АИТ стал устанавливаться морфологически по косвенным признакам? Проблема АИТ у нас запутана до невозможности, хотя на практике все его клинические последствия сводятся почти исключительно к гипотиреозу. Ну а оперировать 500 человек, чтобы обнаружить рак у 2 можно сравнить с показаниями удалять аппендикс всем пациентам, обратившимся в больницу жалобами на боль в животе.

[post]

Мельниченко ( - 212.188.96.13) ----- Публикации Эмилии Николаевны Базаровой , человека с колоссальным практическим опытом , много лет проработавшем в ЭНЦ РАМН , талантливейшего хирурга , относятся к 7ом годам , в небольшой степени к началу 8ох публикации могут быть и более поздними . но идеологическое обеспечение и собственно набор материала относятся именно к этому времени , и отражают точку зрения тех лет , когда не было возможности ни определять широко ТТГ , ни лечить тироксином , но доминировала версия о колоссальном отрицательном влиянии АИТ на все в человеке. С позиций сегодняшнего дня приходится ко многому относится критически . Бесспорно , введение тироксина в шитовидную железу - что=то запредельное . Я сомневаюсь , чтобы подобное предлагалось Эмилией Николаевной .

[post]

Петров В.Г. ( - 212.23.77.222) ----- Извините, что давно не выходил на связь. Дело в том, что занимался анализом набранного материала. Получились очень интересные данные. Из 80 человек с рецидивными зобами, которые обратились ко мне на прием по поводу узловых форм, диф. увеличения ЩЖ со сдавлением органов шеи – у 51 диагностирован АИТ, либо АИТ в сочетании с другими патологиями. Всем больным в анамнезе – произведены шадящие операции гемиструмэктомия, энуклиация, даже субтотальная резекция. Причем у двух из них на фоне АИТ были раки – в одном случае – низкодиф. Фолликулярный рак, в другом случае- С-клеточный рак с амилоидозом стромы как видите - раки низкодифференцированные. Буквально три дня назад в нашей клинике во время морфологического исследования послеоперационного материала у больной, оперированной по поводу АИТ struma IV-V с симптомами сдавления обнаружена фолликулярная карцинома в одной из долей. Это уже шестой случай диагностики рака ЩЖ на фоне АИТ. Поэтому, говоря о возможности озлокочествления на фоне АИТ, я имею в виду не лимфому, которую в нашем городе ни в одной из клиник никто не видел, а имею в виду именно большую вероятность формирования других форм рака. Причем, если при первичном АИТ наблюдабтся в основном дифференцированные формы рака, то при рецидиве – почему-то – низкодифференцированные. И, что-же, после этого вы будете предлагать делать минимальные операции? Кстати о диагностике АИТ. Я совершенно согласен, что проблема эта запутанная, но диагностика должна быть очень четкой и включать в себя не только результат ТАБ, но и клинику, оперделения наличия и уровня антител в крови, УЗИ, скенирование ЩЖ. Только при такой полной диагностике и ставится диагноз АИТ. Только больным с точно установленным дигнозом АИТ вопрос решается в пользу экстирпации ЩЖ при наличии показаний к операции И еще, я имел в виду не введение гормонов ЩЖ в ее кулютю во время рперации, а введение ГКС. Д-р Петров.

[post]

Мельниченко ( - 212.188.103.210) ----- Фолликулярный рак - не низкодифференцированный . При анализе всего аутопсийного материала внетироидальная патология в 3 процентах случаев обнаруживают микрокарциномы щитовидной железы .Если Вы прооперируете все ДТЗ , все АИТ , все вообще щитовидные железы без видимых узлов , Вы получите либо эту , либо чуть большую цифру .Завтра перепечатаю недавний abstract на эту тему. Та же Эмилия Николаевна очень много писала о микрораках щитовидной железы . Мы уже опубликовывали здесь дискуссию о них . Скажите . а Вы проводили такую банальную общепринятую для щитовидной железы работу , как независимую экспертизу гистологического материала двумя независимыми гистологами .?Прелюбопытные данные получаются . доложу я Вам.

[post]

Петров В.Г. ( - 212.23.77.150) ----- А сама Эмилия Николаевна не может принять участие в нашей дискуссии? Если нет, то не подскажите ли как с ней связаться. Все же мне интересно ее мнение на данный момент о необходимости экстирпации ЩЖ при АИТ. Хорошо, пусть рак раком, а как же быть с рецидивами, причем, все больные получали левотироксин!

[post]

Петров В.Г. ( - 212.23.77.150) ----- Кстати, а что Вы скажете об опубликованном у Вас реферате Total versus subtotal thyroidectomy in the management of multinodular goiter. Marchesi M., Biffoni M., Tartaglia F. et al. Int. Surg. – 1998. – Vol. 83, N. 3. – P. 202-4. Д-р Петров

[post]

Фадеев Валентин Викторович (Fadeyev) ( - 195.16.33.9) ----- По-моему, опять все смешалось. Давайте АИТ отдельно, а оперативное лечение многоузлового зоба отдельно. Если о последнем - совершенно очевидно, что если отрезать всю щитовидную железу - вероятность рецидива зоба меньше. Равно как если отрубить голову - меньше веротяность рецидива перхоти. Я по прежнему не понимаю, какое отношение ко всему этому имеет АИТ. Вы говорите о больной, которая с зобом 4-5 устаревшая классификация Николаева была у Вас оперирована по поводу АИТ. Давайте, ради примера, разберем, что у нее было перед операцией, включая анамнез, гормональные исследования и УЗИ. Быть может так мы поймем друг друга.

[post]

Мельниченко ( - 212.188.97.251) ----- Итак , у нас несколько моментов , по которым мы не находим согласия , давайте их разберем . Первое - лимфоцитарная инфильтрация щитовидной железы при наличии рака - не есть прямое указание на то , что этот рак развился ВСЛЕДСТВИЕ аутоиммунного тироидита кстати , это прекрасно понимал уже И.Д.Левит . Второе - микрокарциномы щитовидной железы - не агрессивные опухоли , и встречаются чрезвычайно часто в популяции обещанная ссылка - не потому . что любимая , а попросту под руку попалась , накропать таких можно миллион -Trattamento chirurgico dei microcarcinomi tiroidei Alloka A et al.Minevra chir.2000/55.3.159-166Одна из идей , там проводимая , следующая - в финляндии микрокарциномы выявляют в 36 % тридцати шести процентов!! всех аутопсий ,в различны популяциях только 2-3 процента всех микрокарцином проявляются клинически , и лишь 1,6 процента из них приводят к смерти .Авторы нашли микрокарциномы у 4 из 121 оперированного на щитовидной железе по различным поводам больного . ПОдчеркивается неагрессивность микрокарцином щитовидной железы .Третья идея - рецидивы зоба при оперированном АИТ , несмотря на тироксин . Представляла бы интерес ссылка , где было бы показано , что , несмотря на применение тироксина в супрессивной дозе при стойко подавленном ТТГ зоб после операций по поводу АИТ неуклонно прогрессирует .

[post]

Г.Герасимов ( - 209.177.33.1) ----- Кстати, частота случайно выявленных микрокарцином при гистологическом анализе щитовидных желез у лиц умерших от нетиреоидной патологии попал под машину куда как выше 3%. Все зависит от того, насколько мелко сито, иначе говоря как мелко крошат щитовидку микротомом. Есть сведения о частоте оккультных микрокардином до 20% всех обследованных органов. Опять же, причем здесь АИТ? Может быть Вы с такой частотой обнаружимвали какие то морфологические проявления аутоиммунного процесса в щитовидной железе, например, лимфоцитарную инфильтрацию? Терминологическая путаница создает проблемы. АИТ не сводится только к лимфоцитарной инфильтрации органа. Это также и наличие антитиреоидных антител в крови,и субклинический гипотиреоз.

[post]

Фадеев Валентин Викторович (Fadeyev) ( - 195.16.33.9) ----- Галина Афанасьевна! Я бы сказал не УЖЕ Левит, а ДАЖЕ Левит. По данным аутопсий в Москве наше продолжающееся исследование примерно на 300 аутопсий пришлось 2 мелких папиллярных рака. Это равно как и фолликулярный высокодифференцированный рак. Пока что не более, чем в 10% при гистологическом исследовании выявлялись мелкие локальные лимфоидные инфильтраты. Средний возраст умерших около 60 лет. Локальные, это значит, что сама железа была обычная - йоддефицитная, без морфологических признаков снижения функциональной активности. Как свидетельствуют морфологи, если игла случайно уткнулась бы в этот фокус - и ребенок бы поставил диагноз АИТ. В устах младенца истинана не глаголит. В ответ на это я пофантазировал, сказав, что именно туда игла скорее и ткнется, поскольку именно этот участок будет возвышаться над гладью, в силу фиброзных или других изменений.

[post]

Г.Герасимов ( - 209.177.33.1) ----- В прошлой научной работе меня всегда озадачивала необходимость верить на слово морфологам, доверяя их профессионализму и авторитету. Я думаю, что современному исследователю нужно самому знать морфологию и зрить в корень, т.е. в микроскоп. В конце концов, не приглашает же эндокринолог кардиолога слушать тоны сердца или гастроэнтеролога пальпировать живот хотя последние часто зовут эндокринолога пальпировать щитовидную железу.

[post]

Фадеев Валентин Викторович (Fadeyev) ( - 195.16.33.9) ----- Абсолютно точно. Есть еще вариант привлечь много патологоанатомов, для взаимоконтроля.

[post]

Петров В.Г. ( - 212.23.77.190) ----- Уважаемые коллеги. Вы перешли на обсуждение микрокарцином и отошли от основной темы. Да, кстати - какой диагноз мне поставить больной при выписке-рак или АИТ? Давайте вернемся к АИТ. Совершенно с вами согласен, что АИТ не надо ставить только при наличии лимфоидной онфильтрации в пунктате, но и по титру А/Т и клинике гипотиреоза. Но именно об этих случаях я веду речь.Я вижу у нас есть какое-то недопонимание по основной причине спора. Итак, есть узловой зоб, крупный узел. Показана операция. Спора на эту тему нет? Но если во всей остальной железе есть поражение аутоиммунным процессом, что остается делать во время операции с этим участком ЩЖ - неужели оставлять его? Кстати, оприпмерах - не далее как вчера у меня на приеме били 2 дамы с рецидивными д-узловыми зобами - у одной в анамнезе субтотальная резекция гистология - узловой коллоидный зоб на фоне АИТ, у второй в анамнезе - гемиструмэктомия выписки на руках нет, поэтому морфология после операциии не известна, но при ТАБ - получен узловой кол. зоб на фоне АИТ. Обе они получали хорошую тенрапию левотироксином - по 150мкг/сутки. У обеих - уодной через 12 лет, удругой та, что после субтотальной резекции через два года - рост железы, да еще какой - размеры желез еще больше чем до операции. У второй дамы - четкие с-мы сдавления органов шеи.Появилась осиплость голоса.Обеих дам я собираюсь оперировать.Вероятнее всего сделаю экстирпацию. Кстати это не единичые случаи. Сидя на приеме я вижу, что несмотря на консервативное лечение, рост идет. Мои студенты сейчас обрабатывают материал именно на эту тему. Когда он будет готов,я ознакомлю вас с ним.

[post]

Фадеев Валентин Викторович (Fadeyev) ( - 195.16.33.9) ----- Давайте остановимся на 2-ом абзаце Вашего сообщения. Если речь идет о коллоидном зобе, который был установлен по данным ТАБ, и это узел большой более 3 см операция скорее нужна. У меня вопрос, как Вы сделали вывод о том, что остальная часть щитовидной железы поражена аутоиммунным процессом? Неужели Вы делали срочное гистологическое исследование из всех участков железы во время операции? Или это ТАБ из другой доли, где была выявлена та самая очаговая лимфоидная инфильтрация? Если исходно в том самом узле найден АИТ то есть это псевдоузел по фоне АИТ, то, согласитесь, что операция в подавляющем большинсвте случаев исходно не показана. Еще один вариант рассуждений. Не вникая в подробности, представим ситуацию, когда в одной доле есть коллоидный зоб который нужно оперировать, а вся остальная железа тотально поражена АИТ. Для чего делать достаточно травматичную экстирпацию, которая как ни как чревата гипопаратиреозом и парезом гортани? Чего мы боимся и чего этим достигаем? Я, все-таки склонен думать, что последняя ситуация, в чистом виде встречается не часто. Если речь будет идти о многоузловом зобе... Возможно, если его вообще оперировать, то более радикально к этому, по крайней мере, многие приходят. Но на самом деле, при многоузловом зобе значительно большие перспективы имеет терапия радиоактивным йодом.

[post]

Петров В.Г. ( - 212.23.77.145) ----- Конечно, наличие АИТ в другой доле поставлен по данным ТАБ. Мы всегда пунктируем не только интересующий нас узел, но и противоположную якобы здоровуюдолю. Кстати, последняя ситуация в моей практике встречается в последнее время все чаще и чаще, и это не единичный случай. Именно поэтому я и затеял сию дискуссию. Д-р Петров.

[post]

Мельниченко ( - 212.188.102.138) ----- Итак , мы больше не обсуждаем хирургическое лечение собственно АИТ. Мы обсуждаем ситуацию , когда щитовидная железа поражена двумя заболеваниями -коллоидный много узловой зоб и аутоиммунный струмит .В приведенных Вами примерах после операции по поводу коллоидного зоба или узла неясного генеза второй пример ЧЕРЕЗ n ЛЕТ ВОЗНИК ВНОВЬ УЗЕЛ ,И вАС УДИВЛЯЕТ , ЧТО НАПИСАННЫЙ В ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ ТИРОКСИН 15О МКГ НЕ ПРЕДОТВРАТИЛ БОЛЬНУЮ ОТ РЕЦИДИВА КОЛЛОИДНОГО ЗОБА? Вы отмечаете . что вокруг узла имеется лимфоцитарная инфильтрация , и делаете вывод - а , сообственно , какой ? Что лучше было бы сразу, даже при одиночных узлах, провести экстирпацию , тогда и рецидива не было бы ?Что тироксин не предотвращает рецидив коллоидного зоба в иод-дефицитных регионах , и надо было бы рекомендовать иодиды после резекции узла , чтобы вновь не наступать на иод-дефицитные грабли? Что при повторной операции Вы проведете предельно субтотальную резекцию или экстрирпацию? Что во всем виноват треклятый АИТ? Что хорошо бы , чтобы независимый цитолог просматривал стекла ?

[post]

Петров В.Г. ( - 212.23.77.153) ----- Наконец-то, тема для обсуждения стала более ясной для всех! Именно данная сторона проблемы меня и интересует, а не АИТ в чистом виде. И вывлды мои именно таковы, что надо сразу делать экстирпацию, что бы в последующем не было рецидива, оперировать который гораздо сложнее, что при выраженной активности процесса не всегда супрессивная терапия предотвращает рецидив. И конечно же во всем виноват АИТ, именно потому-что из-за него стимулируется гипофиз на повышенную выработку ТТГ, что несомнено ведет к гиперплазии причем нетолько доброкачественной, но и злокачественной. Кстати, вы говорите, что уже Левит понимает, что рак развивается не вследствие АИТ, тем не менее, насколько мне известно, они также придерживаются радикализма в оперативном лечении, именно опасаясь рецидивов и раков при рецидивах. Если я ошибаюсь, то приведите мне ссылки на их работы, где говорится , что это не так. Д-р Петров.

[post]

МЕльниченко ( - 212.188.99.173) ----- Но ведь первая операция была НЕ ПО ПОВОДУ АИТ .Вы же не я пишете , что вначале больную оперировали по поводу УЗЛОВОГО КОЛЛОИДНОГО ЗОБА или по поводу неведомой ВАМ причины. АИТ мог присоединиться а мог и не присоединиться , если Вы любую лимфоцитарную инфильтрацию считаете АИТ . В генезе УЗЛОВОГО коллоидного зоба АИТ не ИГРАЕТ НИКАКОЙ роли , хотя бы потому , что основную роль играет дефицит иода при коллоидном зобе и связанные с этим повышенная чувствительность к ростовым факторам расширенный реферат в последнем номере реферативного журнала по эндокринологии , морфо-функциональная гетерогенность тироцитов и т.д. Что касается термина ОНИ по отношению к И.Д.Левиту . то бог весть . кто эти ОНИ , но ОН в своей монографии Аутоиммунный тироидит достаточно полно объяснял , и вполне нормально , почему идеи 7О-х годов по экстирпации щитовидной железы при АИТ стали неуместными уже в конце 70-х.

[post]

Петров В.Г. ( - 212.23.77.144) ----- Конечно, не любая лимфоидная инфильтрация - это АИТ, есть она при ДТЗ. Ведь я уже говорил выше, что диагноз АИТ мы ставим не только по цитограмме, но и клинически в т.ч. и титр антител. Хотя какая диффузная патология ЩЖ сопровождается лимфоидной инфильтрацией диффузная, а не вокруг узла!кроме АИТ и ДТЗ, ведь ЩЖ не лимфоидный орган и лимфоидной ткани в ней при норме нет! Поймите, что я по большей части практик и вижу ежедневно больных у себя на приеме и многое, что я вижу никак не состыкуется с тем, что пишут в литературе. У меня складывается такое впечатление, что пишут по большей степени теоретики и экспериментаторы, т.е. те, кто далек истинного положения дел в практике.Я совершенно не согласен с уважаемым Фадеевым В.В., что экстирпация недостутима лишь потому, что при ней больше осложнений, чем при субтотальной резекции гипопаратиреоз и парез гортани. Отнюдь нет! По крайней мере, в моей личной практике, да и в практике работающих со мной коллег очень хороших хирурговк-во осложнений при экстирпации и субтотальной резекции ни чем не отличается кстати, скоро я также планирую опубликовать наше исследование, появященное отдаленным результатам лечения у оперированных больных в нашей клинике, в зависимости от объема операции. Я знаю одного доктора у которого и после гемиструмэктомии люди не говорят уже более пяти лет. Понимаете, почемуто все посчитали панацеей применение левотироксина при АИТ, но что-то я не замечаю его сверхисцелительного действия. А больные, которым требуются операции после третьего и даже четвертого рецидива АИТ! у меня уже были! Кстати, какой поцент АИТ чистый и в сочетании с другой патологией среди ваших больных? У нас - около 60% Д-р Петров.

[post]

Фадеев Валентин Викторович (Fadeyev) ( - 195.16.33.9) ----- Уважаемый коллега! Я не говорил о недопустимости. Безусловно, у квалифицированных хирургов риск этого осложнения не большой. Давайте обсудим конкретную клиническую ситуацию. Я уже предлагал разобрать описанный Вами клинический случай. Мы «тоже» практики и, поверьте, что именно от практики и происходят наши рассуждения. L-тироксин – это не панацея при АИТ, на сегодняшний день это панацея только при гипотиреозе. Давайте остановимся на последнем Вашем вопросе. Диагноз АИТ я устанавливаю достаточно редко. Я предпочитаю устанавливать диагноз гипотиреоза, либо указываю в своей консультации, что у пациента чаще у пациентки определяются антитела к щитовидной железе и ему необходимо динамическое наблюдение у эндокринолога.

[post]

МЕльниченко ( - 212.188.98.185) ----- Глубокоуважаемый Виктор Геннадьевич ! Подобно Вам , и я , и Валентин Викторович , и Григорий Анаттольевич претендуем на гордое звание практика . И мы тоже , увы , часто замечаем , что во многих статьях имеется ряд недочетов. Я уже трижды или четырежды писала Вам , что далеко не всякая лимфицитарная инфильтрация , равно как и увеличение титра антител есть клинически значимый АИт . Давайте еще раз вдумаемся в то , что писала Эмилия Николаевана в эпоху , когда не было возможности определить ТТГ , а для лечения гипотиреоза использовали тиреоидин- она писала . что если уж пошли на операцию по поводу АИТ , то лучше экстирпация . Вдумайтесь в то . что пишете ВЫ - если пошли на узел , то экстирпация , потому что может быть рецидив узла с перифокальным тироидитом , а каким - то волшебным образом Вы знаете . что этот перифокальный тироидит во всем виноват .нО ВЕДЬ ЭТО НЕ ПРИНЯТАЯ ВО ВСЕМ МИРЕ ТОЧКА ЗРЕНИЯ . мЫ ДОСТАТОЧНО ПОДРОБНО на сайте пишем о современных предсавлениях о формировании узла . Давайте вспомним , чему учили еще древних римлян - post hoc est not propter hoc.Причинно - следственные отношения не так просты , как порой кажется .Разумеется , если всем людям при рождении убирать щитовидные железы , АИТ-ов будет меньше. Но счастья больше не будет . Вы , кстати . упорно игнорируете также замечания о возможном субъективизме гистологов при оценке лимфоидной инфильтрации . Посмотрите 2-3 статьи зарубежных авторов на эту тему .

[post]

В.Г.Петров ( - 212.23.77.236) ----- Вопрос о правильности постановки АИТ гистологами, с которыми работаю я вернее с цитологом, я работаю с одни цитологом для меня очень важен. Увидев число 60 % я тоже призадумался над этим. Я сопоставил данные цитологии и гистологии послеоперационного метериала у 130 оперированныж в нашей клинике больных. В более чем 85% материал оказался идентичен! Это более чем хорошо в сравнении с другими. Почему-не знаю, быть может цитолог грамотно смотрит, может я пунктирую очень точно... НЕ ЗНАЮ! Но если интересно, у нас есть все стекла, данные всех больных, выписки всех этих больных из историй. Ну хоророшо, цитолог один - ошибается, но гистологов, которые смотрят послеоперационный материал, у нас в клинике около 10 человек! Еще раз повторю - не перифокальный тиреоидит! А наличие тиреоидита в противоположной доле - вот, что для нас особенно важно. И еще одна реплика насчет того, что хирург и сам может смотреть гистологические препараты. Не согласен, хотя бы потому-что учитель математики может преподавать русский язык, но лучше этого не стоит делать. Кстати, я не говорю, что после ТАБ сточкой можно поставить АИТ, равно как и только по титру а/т, но уж если есть и то и другой, то, пардон, АИТ я ставлю с точкой. Д-р Петров.

[post]

Мельниченко ( - 212.188.107.58) ----- Попробую подъитожить : если Вы утверждаете , что при повторных оперциях по поводу много узлового зоба наличие аутоиммунного струмита в окружающей узел узлы зоне должно служить основанием для более радикальной операции , поскольку оставшаяся ткань функционально неполноценна , а динамическое наблюдение будет проще осуществлять по данным ТТГ при постоянном лечении тироксином , не заботясь о возможном росте остатка , поскольку расти уже практически не из чего , то ни один здравомыслящий человек не будет возражать против подобной постановки вопроса , кроме того . экстирпация железы при раке только приветствовалась бы нами . вне зависимости от того , есть ли вокруг него струмит .Но согласитесь , подобная постановка вопроса далека от первоначально заявленной Вами темы дискуссии .

[post]

П. Усов ( - 195.98.95.124) ----- Не могу даже предположить, что подтолкнуло доктора Петрова обсудить полное удаление щитовидной железы у больного. Насколько известно полное удаление щитовидной железы ведет к смерти быстрее, чем патологическая замена в ней одного вида ткани другой. Доктор Фадеев указал на абсурдность подобного, сказав. что еще 30 лет назад сочли глупой затеей отделять Щ Ж от туловища, даже если она сдавливает трахею в области ключиц, предлогалось использовать трахеотубус. Казалось бы в беседе поставлена точка. Не тут-то было , лунным приливом подкатил доктор Герасимов.И так это не заметно предложил удалять Щ Ж частичками. Частичная поддержка доктором Фадеевым доктора Петрова оживила воображение последнего и тот заявил о том, что видел пациентов оперируемых по 3- 4 раза. Доктор Фадеев уловил промашку доктора Петрова. Действительно , как можно одну железу удалить три- четыре раза. Желая в очередной раз поставить точку в бессмысленной беседе, доктор Фадеев выдавил.. Если отрубить голову, то вероятность рецидива перхоти очень низка. Доктор Петров в панике. Он призывает на помощь доктора Герасимова и женщину доктора Базарову. Доктор Герасимов поняв, что столкнул двух докторов лбами, попытался вначале их удачно примирить, но перед уходом ударил в солнеченое сплетение доктору Петрову фразой..Ну а оперировать 500 человек, чтобы обнаружить рак у 2 можно сравнить с показаниями удалять аппендикс всем пациентам, обратившимся в больницу жалобами на боль в животе. Доктор Петров оказался в глубоком творческом нокауте. Как всегда в трагический момент появилась доктор Мельниченко и живой Базаровской водой окропила доктора Петрова. Тот встал, по- прежнему зажимая скальпель в руке. Однако речь его была уже несколько другой и он лишь слегка покручивал скальпелем в руке. Боясь нового обострения доктор Мельниченко посоветовала заняться раком. Доктор Петров ответил..Хорошо, пусть рак раком. Доктор Фадеев возмущен начавшимся идейным позиционным позированием. Доктор Мельниченко не собирается менять позу. Как всегда доктор Герасимов попытался снизить конфликт репликой..В конце концов, не приглашает же эндокринолог кардиолога слушать тоны сердца или гастроэнтеролога пальпировать живот .Но скальпель доктор Петров из рук не выпустил. Он грозно заявил ..Если я ошибаюсь, то приведите мне ссылки на их работы, где говорится , что это не так. Доктор Мельниченко в легкой панике , рак ей уже не в милость. Она умоляет..Глубокоуважаемый Виктор Геннадьевич ! Подобно Вам , и я , и Валентин Викторович , и Григорий Анаттольевич претендуем на гордое звание практика . И мы тоже , увы , часто замечаем , что во многих статьях имеется ряд недочетов. Дрожжание женских коленок у бедного доктора Мельниченко придало уверенность в своей правоте доктору Петрову. Он протрубил..Не согласен, хотя бы потому-что учитель математики может преподавать русский язык, но лучше этого не стоит делать. Видя, что рука доктора Петрова начала жонглировать скальпелем, милая доктор Мельниченко набралась храбрости ,резко повернулась и ,уходя ,заявила.. Но согласитесь , подобная постановка вопроса далека от первоначально заявленной Вами темы дискуссии . ОЧАРОВАТЕЛЬНЫЙ ДОКТОР ВИКТОР ГЕНАДЬЕВИЧ ПЕТРОВ, ДАВАЙТЕ ВЫЙДЕМ И НЕМНОГО ПРОВЕТРИМ ОТ СЛОВЕСНОЙ ДУХОТЫ РАЗДЕЛ.

[post]

Петров В.Г. ( - 212.23.77.129) ----- Ну, что же, я очень рад, что смог пообщаться со столь приятными и умными, и впринципе, достаточно корректными людьми, как д-р Фадеев, д-р Мельниченко, д-р Герасимов.Наша беседа а отрицательный результат, есть тоже результат получилась довольно конструктивной. Покрайней мере, я очертил для себя круг воросов, которые необходимо изучить более глубоко. Я не нахожу в нашей беседе словесной духоты, как говорит очаровательный д-р Усов. А то, что мы здесь спорим, доказываем свою точку зрения пусть даже абсурдную, но для этого мы здесь и собрались! Или я не прав? Насколько я могу судить, во время всей нашей беседы я вел себя достаточно корректно, кстати как и все остальные. У меня будет просьба, если кто где обнаружит материал на данную или близкую тему, то, если не трудно, со мной можно связаться по одресу <A HREF="mailto:[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]">[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]</A> Буду весьма благодарен и признателен. Д-р Петров

[post]

П. Усов ( - 195.98.95.124) ----- Уважаемый доктор Петров Вы правы на 120 %. Вы очень тактичен и интеллигентен ,как при реальной встрече. Интернетовская беседа , к сожалению, пошла, как лыжня в парке, по одному кругу. В интернете предпочитаются горные лыжи. И хорошо, и страшно, и смешно, и дух захватывает. К тому же , чтобы не упасть, нужны утомительные тренировки. Вон как доктора Фадеев , Герасимов, Мельниченко трассу проходят, залюбуешся. Растояние между вешками сужаешь, думаешь, ну все в ворота не попадут. Так нет, умудряются точно в створ попасть. Уверен, что и Вы освоите интернетовские горные лыжи, у Вас все для этого есть. Тренируйтесь.

[post]

Мельниченко ( - 212.188.105.15) ----- Глубокоуважаемый г-н Усов . Экстирпация щитовидной железы проводится при раке железы ,расширенная субтотальная резекция или экстирпация обсуждаются и используются при многоузловом зобе . Ни экстирпация , ни резекции не проводятся при собственно АИТ .Экстирпация щитовидной железы и обязательный после этого ПЕРВИЧНЫЙ гипотиреоз требуют обязательной заместительной терапии или супрессивной . если был рак , при этом больные благополучно живут до мафусаиловых лет условие -нормальный контроль лечения .Естественно , они могут заболевать другими заболеваниями например , Дж Буш старший после радиоаблации - гриппом , и иметь некоторые проблемы . Смысл моих реплик в том , чтобы подчеркнуть , что АИТ сам по себе - не показание для операции Аутоиммунный струмит при многоузловом рецидивном зобе , если уж предпринята операция а не отдано предпочтение радиоактивному иоду может дать основание расширить объем операции .Я очень сожалею , если эта моя мысль оказалась не вполне понятной столь опытному клиницисту , каковым , очевидно , Вы являетесь. Что меняют в этой ситуации женские коленки - не вполне ясно . Кстати , я с большим удовольствием читала Ваши замечания на онкологическом сайте ,и мне чрезвычайно интересно , какая сила психологический интерес заставляет Вас выходить на пошлую Ваш термин интренетовскую тропу . И почему именно проблемы эндокринологии так Вас беспокоят ?

[post]

Фадеев Валентин Викторович (Fadeyev) ( - 195.16.33.9) ----- Доктору Усову с нами интересно и он порой действительно, по выражению д-ра Петрова, бывает очаровательным, особенно последние несколько месяцев, когда оставил в покое свои простагландины. Если бы у меня было три желания, одно бы я точно потратил на то, чтобы узнать ответ на вопрос: Какая сила заставляет русскую душу так любить этот забытый богом АИТ. Как говорит проф. Герасимов, это просто идол или тотем. Чем он так провинился перед русским народом и человечеством в целом? Почему он постоянно ставится во главу всех углов врачами всех специальностей? Стоит найти его при астме, ожирении или даже геморрое, он тут же начинает доминировать в клинической картине, не имея таковой по определению... Вглядитесь в прошлые дискуссии: половина из них прямо или косвенно обсуждает АИТ. О нем же родном что-то около 70% вопросов пациентов. В этой дискуссии я пытался отсечь многие линии, поскольку цепляться за все было бы непродуктивно. Но... Февраль 24, 2001 - 08:04: ...какой диагноз мне поставить больной при выписке - рак или АИТ?. Если не затрагивать аспект нежелания сообщать больной диагноз рака, я с трудом могу себе представить эту дилемму.

[post]

П. Усов ( - 195.98.95.124) ----- Уважаемая Мельниченко доведу до Вашего сведения, что для меня проблем эндокринологии не существует. Я горжусь сам перед собой тем, что сумел вывалиться за борт из тонущего научного корабля в то время, когда были силы и доплыть до берега. Для меня практическая жизнь стала раем на необитаемым острове. Любоваться женскими коленками и не только оказалось гораздо приятнее, чем упираться ресницами в окуляр микроскопа, а потом, что-то писать и доказывать, понимая при этом, что это ни кому не нужно. Я не могу вести с Вами научный разговор, так как считаю Вас прежде всего привлекательной виртуальной женщиной. Может быть иногда и перейду на бархатистый мажор после пары глотков вишневой настойки. Все бывает ,Катал же как-то яйца по щитовидной железе, был грех, но модератор их профессионально у всез на глазах вырезал. Ох, как прав Валентин Викторович Фадеев насчет щитовидной железы. Не знание основ пропедевтики привело к тому. что мы , как безграмотные чукчи, что видим , о том и поем. Выбрали козлом опущения Щ Ж, которая у всех на виду и живем спокойно. Зарплата одинаковая у всех. Для чего кропотливо производить объективное исследование больного, как Онколог и утомленным с 2000р приходить домой и падать от усталости на диван,, когда можно спокойно направить указательный палец в сторону подбородка больного и заявить .. у вас увеличена щитовидка.. и прописать гормональные препараты. Голова свежа ,домашние дела сделаны и в кармане теже 2000р. а может и больше где-то сорвали пол- ставочки. Тоже самое сейчас происходит со спидом. Еще смешнее отцы-медики намереваются вообще перевалить проблему человеческих болезней на ветеринаров, а сами заняться доказательной медициной. Тому подтверждением являются обнаруженные у людей бешенство,лейкоз. ящур, сибирская язва, которые могут лечить только ветврачи. Ну, его , хватит. Пойду опрокину, жаль без Вас Валентин Викторович, стопочку дубовой. Закушу , хотя и пост , шпротиной. Все равно в аду быть, если попом не стану.

[post]

Петров В.Г. ( - 212.23.77.211) ----- Ну, что, же я вижу, что у нас получилось как в старинной русской народной сказке сказке - стоял теремок и жили в нем спокойно зверюшки, пришел медведь и все испортил - теремок сломал. Все же я хочу подъитожить нашу дискуссию. Я бы попросил вас, уважаемые аппоненты, локонично изложить все против экстирпации ЩЖ при наличии АИТ естественно я имею в виду все те случаи, когда операция безусловно показана - например, сочетание АИТ с крупным узлом, наличие с-мов сдавления и т.д.. Причем прошу расположить их в порядке значимости и дискутабельности на сегодняшний момент.Я полагаю, сюда должны воити и большее количество осложнений после экстирпации, и отсутствие онологической инастороженности, и небольшой % рецидивов в случае адекватной послеоперационной супрессивной терапии. Если и глубокоуважаемый д-р Усов присоединится к нам, я буду ему очень признателен я полагаю он не будет излагать среди своих против экономические недостатки экстирпации ЩЖ! Д-р Петров

[post]

Гиляров М. Ю. ( - 195.178.201.130) ----- Уважаемый Валентин Викторович! Хотя и с опозданием, но от этого с не меньшим чувством хочу поздравить Вас с днем рождения. Желаю Вам всяческих благ и успехов как на общественном, так и на личном поприще. С уважением, М. Ю. Гиляров.

[post]

Мельниченко ( - 212.188.107.187) ----- Давайте призовем на помощь воображение - у больного АИТ и узел более 3 см. АИТ проявляется гипотиреозом и больной получает супрессивную терапию. В связи с обнаружением второго заболевания - узлового коллоидного зоба с выраженной пролиферацией эндокринолог просит хирурга прооперировать больного и они обсуждают объем операции - прошу поднять руки тех , кто хоть раз в жизни встретился с подобной коллизией . Она может быть , не спорю , но кто ее видел? Ситуация 2 - многоузловой коллоидный в разной степени пролиферирующий зоб такого безумного объема ,что ни о каком радиоактивном иоде и подумать нельзя , а чахлые промежутки между узлами дожираются лимфоидными инфильтратами - или их практически нет - объем оперции - предельно субтотальная резекция с последующей заместительной терапией. Третий вариант - есть узловой коллоидный зоб диаметрр требует операции , обнаружены антитела против щитовидной железы , ТТГ нормальный , Вы пропунктировали и нашли - а что Вы, кстати нашли , только не общими словами , а по протоколу? и что Вы предлагаете ? Четвертый вариант - от щитовидной железы на память о былых операциях остались новые узлы , а вне узлов -что такое Вы спунктировали . что заставляет Вас тревожить тень Хашимото ?Какой ТТГ при этом ?Давайте попробуем на конкретных примерах найти решение .Ведь бессмысленно переписывать . по Вашему совету , проценты полетевших рекурренсов, гипопаратиреозов с последующим гордым - а у нас все не так, и сопоставлять с типичным текстом , который нас так поражает в хирургических работах - небольшой процент рецидивов чего ?АИТ?узлов ?после экстирапции . Естественно , что чем меньше останется ткани , тем меньше будет рецидивов - просто потому , что расти - то практически не из чего , если мы говорим об эпителии .Смысл реплики В.В. в том , что он просит Вас ясно представить роль собственно АИТ в решении проблем узлового рецидивного зоба .Доводы Эмилии Николаевны , к которым можно прислушаться сегодня ,базировались на посылке , что бессмысленно оставлять функционально обреченную на гипотиреоз и возможноое повторное разрастание раз реальный АИТ с гипотиреозом уже наступил и душит шею , остальные доводы - перекрестные иммунные реакции - потеряли силу.Квинтэссенция доводов Фадеева - в предлагаемых ВАми проблемах не АИТ основная головная боль, и объем операции решается по тому заболеванию , которое эту повторную операцию требует если требует !.

[post]

Фадеев Валентин Викторович (Fadeyev) ( - 195.16.33.9) ----- ... Галина Афанасевна! Я никак не мог четко сформулировать то, что Вы написали в последнем предложении... Виктор Геннадиевич! Я забыл уточнить один вопрос, ответ на который имеет важное значение для продолжения дискуссии. В каком случае Вы оперируете узловой коллоидный зоб если оставить в покое АИТ? То есть, какие Вы используете показания для оперативного лечения по поводу узлового коллоидного пролиферирующего зоба?

[post]

П. Усов ( - 195.98.95.124) ----- Уважаемый Валентин Викторович примите мои искренние пожелания по случаю Вашего Дня Рождения! Пусть Вам и далее сопутствует заслуженное уважение, авторитет логического мыслителя и пусть на Вас заискивающе поглядывают женщины! С глубочайшими к Вам признательностью , уважением и бакалом настоящего шампанского Петр Иванович.

[post]

Петров В.Г. ( - 212.23.77.156) ----- Узлы более 2-х см в диаметре, в особенности у людей молодого возраста подлежат оперативному лечению без всякого наблюдения. Узлы меньших размеров всетаки можно некоторое время понаблюдать, хотя бы 3 месяца. При их явном росте-операция. И оконкретных ситуациях- Ситуация 1 -довльно-таки часта. И поэтому мне бы хотелось спросить у вас, что делать. Ситуация 2 - также встречается, не очень часто, но бывает. Ответ на нее для нас обоих понятен. Остальные 2 ситуации разберем позже -просто под рукой у меня нет первичного материала. А вот совсем другая конкретная ситуация- В одной доле узел более 3см - коллоидный, умерееное увеличение всей щитовидной железы, а вдругой доле еще 2 узелка, предположим - 0,7 и 0,8 см, один в верхнем, другой в нижнем полюсе. Пункция - узлы коллоидные, а в остальной ткани - пролимфоциты и лимфобласты т.е. что-то типа аутоиммунного струмита. ТТГ на фоне приема тироксина - норма, есть антитела. Какой объем? Ну и конечно, я тоже рад поздравить Вас, Валентин Викторович, с днем рождения. Почему-то именно сегодня, в Ваш день рождения, я решил не делать больной экстирпацию с узлом в левой долеколлоидным на фоне АИТ в остальной железе, а ограничился гемиструмэктомией с резекцией перешейка. Быть может наша дискуссия не проходит для нас всех даром! Д-р Петров.

[post]

МЕльниченко ( - 212.188.98.230) ----- Как говаривал покойный Павлов - русские спорить не умеют , уходят от основной темы .Придется и мне сделать отступление .На наш взгляд достаточно распространенный в мире в основе принятия решения об операции по поводу пальпируемого или непальпируемого образования лежат результаты пункционной биопсии и диаметр узла по первому параметру обязательна операция вне зависимости от размеров при фолликулярной неоплазии и подозрении на рак и тем более раке , по второму параметру - обязательна при диаметре узла 3 и более см или при росте более чем на 5мм при периоде наблюдения 6 мес .Дополнительные доводы в пользу рака возраст до 25 лет , плотность узла , облучение шеи , наследственность , полагаю , общеизвестны .Если у нас рак , объем операции -экстирпация вне зависимости от наличия и отсутствия АИТ , этоо , по -моему тооже ясно .Если поводом к операции при гипотиреозе и гипертрофической форме АИТ явился растущий коллоидный много узловой зоб расширенная субтотальная резекция или экстирпация вполне разумны .Кстати . а по какому параметру Вы в этой ситуации будете выбирать между расширенной субтотальной резекцией или экстирпацией ? Позвольте усомниться в том , что на основании тонкоигольной пункционной биопсии мы получаем информацию обо всей ткани железы - по моим представлениям , вытащив некое количество клеток , я имею представление только о той ее части , из которой я эти клетки вытащила , почему и задачей пункионной биопсией является информация о клеточном составе ограниченного образования .Следовательно , я сомневаюсь в том , что инфильтрированная ВСЯ лимфобластами и лимфоцитами железа ухитряется не иметь гипотиреоза . Такое , по моему . возможно лишь в гипотетическом случае сочетания претоксической аденомы с АИТ как часто видели ?. Но , предположим , ВЫ правы .Если вся железа поражена струмитом , а в непораженной струмитом ткани те узлы , ради которых Вы пошли на оперцию ,то без операции человек шел бы к гипотиреозу , после операции он пойдет к нему еще быстрее . В этой ситуации сохранение значительных объемов функционально неполноценной ткани малоцелесообразно .Но , повторяю , я сомневаюсь в том . что ситуация правильно интерпретируется . ВАш предыдущий довод - наш цитолог совпадает с нашим гистологом может оказаться несосотоятельным при оценке независимыми экспертами - ведь в Вашей клинике ТАК ПРИНЯТО СЧИТАТЬ . ПРоверьте хоть каждое десятое стекло у независимых авторитетных эксперртов . В любом случае , в проблеме нет сверхъестественного напряга - если работающей железы нет , и хирург ее почему -либо оперирует , то вряд ли имеет смысл оставлять объемы бракованной ткани в надежде что чудо восстановит ее функциональную активность .Но для принятия подобного решения надо быть уверенным в адекатности оценки . Тот факт , что в других лечебных учреждениях описываемые Вами ситуации - не ежедневная головная боль- основание для размышлений .

[post]

Фадеев Валентин Викторович (Fadeyev) ( - 195.16.33.9) ----- Большое спасибо за поздравления с днем рожденья! И.П. Павлов был очень религиозным человеком. Как-то идет обладатель Нобелевской премии по улице. Вдруг колокольный звон. Он остановился и давай креститься. Подходит к нему милиционер: Ну дед, ты даешь - прямо на проезжей части... А все от невежества. Даниель Глино D. Glinoer очень любит ходить в рубашке с засученными руковами и с приспущенным галстуком, а на конференциях он все время фотографирует слайды. Как-то он сказал фразу, которая стала кассической: Пациент с диффузным, узловым и многоузловым зобом имеет все шансы пережить своего лечашего врача. Лично я в этом убеждаюсь, глядя на результаты случайных аутопсий. В приведенном случае, проф. Мельниченко закономерно смутила фраза ТТГ в норме на тироксине. Какой был ТТГ до назначения тироксина? Кстати, если вообще давать тироксин, то в дозе, которая будет поддреживать ТТГ на нижней гарнице нормы. Вы привели хороший пример. Речь идет о многоузловом зобе. Если доминантный узел больше 3 см и речь не идет об очень пожилом человеке, принимается речение операции хотя терапия радиоактивным йодом - серьезная конкуренция!. Если оперировать, то, видимо, целесообразно сделать предельно субтотальную резекцию. Вам будет виднее на операции. Короче говоря, подойти к вопросу более радикально. При этом в мои рассуждения не попадает факт наличия лимфоидной инфильтрации. Какая разница - есть она или нет? Мы ведь боимся рецедива многоузлового зоба?

[post]

Ванушко В.Э. ( - 195.91.163.77) ----- Уважаемый Виктор Геннадиевич! Со значительным опозданием прочитал дискуссию, по различным причинам не смог участвовать ранее. Вопрос о хирургическом лечении АИТа не представляет сложностей. Спорных вопросов нет. АИТ заболевание, поражающее диффузно всю ткань ЩЖ. Узловых форм АИТ нет. Для постановки диагноза АИТ нет необходимости в пункционной биопсии. Достаточно квалифицированного УЗИ и антител. Как сообщали все участники дискуссии, АИТ подчеркиваю – АИТ в чистом виде не подлежит хирургическом лечению. Исключение составляют редкие наблюдения зобов гигантских размеров, и все что с этими размерами связано. Объем операции в данной ситуации – тиреоидэктомия, предельно-субтотльаная резекция ЩЖ что в функционально отношении аналог тиреоидэктомии, но выполняется по субфасциальной методике и говорить о полном удалении ЩЖ не корректно. При наличии узловых образований коллоидный зоб, аденома, рак, как уже говорила уважаемая Галина Афанасьевна, речь идет о сочетании нескольких заболеваний. Именно о сочетании, т.к. АИТ не является фоном ни для одного из них. Говорить об узловом коллоидном зобе на фоне АИТ также не корректно. В ситуации «рак АИТ» на первом месте в диагнозе стоит рак. ОН же и определяет тактику лечения. Цитологическая диагностика разделяет три позиции, о которых говорила уважаемая Галина Афанасьевна: 1. АИТ. 2. Лимфоматозный струмит, 3. Лимфоидная инфильтрация. Последние две позиции к аутоиммунному тиреоидиту отношения не имеют. Один вопрос к Вам, уважаемый Виктор Геннадиевич! Вы на операции по поводу сочетания АИТа с любым узловым процессом в ЩЖ коллоидный зоб, аденома, рак «на глаз» можете определить, поражена экстранодулярная ткань ЩЖ АИТом или нет? Если «Да», то какие сложности возникают с объемом операции. Ситуация достаточно банальная. Давайте рассмотрим другую ситуацию. Есть сочетание АИТа с узловым зобом, к примеру, аденомой. Форма АИТ – атрофическая. Будем убирать вторую долю или нет? Что касается цитологической диагностики злокачественных лимфом ЩЖ, то тут даже цитологические авторитеты ошибаются. В нашем отделении было 5 случаев за последние 5 лет. 3 пациентки направлены для проведения лучевой терапии. На основании УЗИ и пункционной биопсии было высказано предположение о лимфопролиферативном процессе. Одна была оперирована с ошибочным диагнозом АИТ V ст. При выделении зоба был поврежден инфильтрированный плечеголовной ствол, восстановить целостность которого было невозможно, т.к. опухолевая инфильтрация распространялась на дугу аорты. Плечеголовной ствол был перевязан. В ближайшем послеоперационном периоде больная погибла. Второй больной с аналогичным диагнозом, после интраоперационной ревизии ЩЖ, ограничились эксцизионной биопсией. В дальнейшем она была направлена к онкологам.

[post]

Фадеев Валентин Викторович (Fadeyev) ( - 62.105.146.139) ----- Уважаемый Владимир Эдуардович! Пять случаев для первичной лимфомы ЩЖ - это уже приличный опыт! Надо бы его описать. Это было бы весьма поучительно и ценно. Я в том плане, что жалко не иметь такого описания. А зачем убирать вторую долю? Извините, что вероломно ввергся в вашу беседу.

[post]

Мельниченко ( - 195.239.5.44) ----- Уважаемый Владимир Эдуардович полностью поддерживаю Валентина Викторовича , описание этих клинических случаев было бы чрезычайно интересно , чур первая говорю - в Проблемы эндокринологии . а не в другой журнал , нам очень нужны хорошие клинические описания .

[post]

Петров В.Г. ( - 217.106.44.33) ----- Уважаемый Влвдимир Эдуардрвич, я не совсем поня Вашу фразу о трех позициях при ТАБ. На сколько я себе представляю, предположение об АИТ, ставится при обнаружении в пунктате признаков лимфоидной инфильтрации лимфобласты,пролимфоциты. Ведь мы далеко не всегда можем получить клтуи Ашкинази-Гюртле, которые, кстати, тоже не узко специфичны для АИТ. Позвольте не согласиться с ВАми на счет отсутствия необходимости ТАБ - а как же дифдиагностика ложных узлов при АИТ, именно благодаря проведению ТАБ у нескольких больных нам удалось избежать операции, а получить хороший эффект при консервативном лечении на УЗИ у них обнаруживалмсь довольно крупные узлы, а при ТАБ - из них получена картина, идентичная таковой из противоположной доли -АИТ Д-р Петров

[post]

Фадеев Валентин Викторович (Fadeyev) ( - 62.105.146.139) -----