Хочу обратиться к Вам за советом - ко мне на прием в поликлинику обратился молодой человек 21 года. Цель визита была продление ЛН по поводу АГ. Последнее время повышение АД до 160/100. До меня был назначен престариум 4 мг, АД на момент моего осмотра 120/80, головная боль сохраняется. Параллельно не особо эффективно лечится у невролога кавинтоном. (данных о нарушении кровообращения в конкретном бассейне нет).
Из анамнеза известно и документально подтвержден геморрагический инсульт в 15 лет на фоне повышения АД до 180/100. Позднее были исключены аневризмы сосудов ГМ.
Как то мне это все симптоматическую АГ сильно напоминает. Пока из обследований назначила ему ОАК, ОАМ, биохимию, ЭКГ, ЭхоКГ, УЗИ почек с исследованием почечного кровотока.
Жду его на следующей неделе. Понимаю, что в масштабах поликлиники исключать у него феохромоцитому, стеноз почечных артерий и болезнь Крона хотя бы будет очень проблематично, так как все финансовые траты лягут на плечи пациента и я не являюсь специалистом в этой области.
Что бы Вы посоветовали? Я думала отправить по спец назначению в эндокринологический центр для выявления симптоматич.АГ...
Стеноз почечных артерий, насколько я понимаю лучше выявляется при контрастных исследованиях артерий...для этого исследования к какому специалисту лучше направить пациента?
Какие еще причины симптоматической АГ могут быть которые есть возможность определить в условиях поликлиники?
riltsov
28.06.2008, 16:05
1. Лечение кавинтоном нужно прекратить. Пустое это. Невролога следует пригласить на РМС. Я понимаю, когда под давлением пациента невролог назначает недоказанные, но популярные средства пожилому пациенту, которого не переубедить. Но назначать разную муть молодому, да еще и реально больному парню, это в корне неправильно и недопустимо.
2. С предложенной Вами программой первоначального обследования согласен. Вы справедливо думаете о вторичной гипертензии.
3. Обследование сосудов лучше начинать с неинвазивных методов исследования – УЗДГ (дуплексное, триплексное сканирование) и МРТ-ангиография. Этими методами можно посмотреть сосуды почек и исключить аневризмы артерий мозга.
4. Исключить фео нужно непременно. Выполнить анализ суточной мочи на метанефрины.
Anna_Shvedova
28.06.2008, 21:01
Худеет/полнеет молодой человек? Отеки имеются? Электролиты крови?
Исключить фео в столице просто, Александр Юрьевич уже написал.
Кому же и быть специалистом по АГ, как не терапевту :)
Может быть, я позабыла терапию, но почему Вы собираетесь искать болезнь Крона?
Anastasia79
28.06.2008, 21:42
Уважаемые доктора, спасибо за ответы.
Меня как то тоже назначение Кавинтона мягко скажем удивило. А так же то, что невролог сделал приписку к своему осмотру "неврологичеки трудоспособен". Вроде как намек выписывайте тепапевт молодого человека к труду.
Насчет МРА и исследование суточной мочи на метанефрины буду узнавать в понедельник по частным клиникам...Я живу в Омске, государственные точно не проводят данные обследования.
Молодой человек не выглядел "больным", признаков СН и неврологической патологии я при осмотре не выявила. Отеков нет, вес со слов стабильный, мышечная масса развита хорошо. Единственное, что при физикальном осмотре обращало на себя внимание - влажная кожа и тахикардия (забыла указать, ТТГ тоже ему назначила). Все анализы еще в работе - он был у меня на приеме вчера.
Анна, это я описалась, имела в виду конечно синдром Конна. Но как я понимаю, одного определения уровня электролитов тут недостаточно для исключения. Подскажите пожалуйста оптимальную программу догоспитального обследования? Насколько часто при этой патологии нормальный уровень калия? Насколько я понимаю, нужно будет еще определить уровень ренина и альдостерона в плазме, катехоламины.
Специалистом себя считать никак не могу - работаю самостоятельно только 9 месяцев.
Anastasia79
28.06.2008, 22:50
Из новостей - просмотрела сайты клиник,
МРА нигде не делают.
Уровень метанефринов в суточной моче не определяют. Ванилилминдальная кислота в моче вроде бы в диагностическом центре определяется...
Anna_Shvedova
29.06.2008, 08:37
Насколько я понимаю, нужно будет еще определить уровень ренина и альдостерона в плазме, катехоламины.
Катехоламины определять не нужно - достоверность этого обследования очень низка. Если не делают метанефрины (их, по-моему, только две столицы и делают), то придется суточную мочу на ВМК собирать. Ренин и альдостерон плазмы - обследование, которое требует точного соблюдения правил техники взятия крови. просто приехать в лабораторию и кровь сдать с утра = бессмысленная трата денег.
Я бы в такой ситуации не назначала сразу все. ТТГ и электролиты, как я понимаю, вскоре должны быть готовы? УЗДС почечных артерий нашли где провести?
Anastasia79
29.06.2008, 10:24
Спасибо, Анна.
Послушаю Ваш совет и пока подождем результаты тех обследований, которые уже были назначены. На узи почек и УЗДГ сосудов почек у него направление есть.
А насколько быстро появятся результаты зависит теперь только от молодого человека и увы, от его финансовых возможностей.
FRSM
29.06.2008, 11:16
Не думаю, что в Омске смогут профессионально провести УЗИ почечных артерий, в любом случае, методу с достаточно высоким процентом фальснегативных результатов.
Оптимальным ИМХО на данном етапе может быть КТ ангиография (должна иметься!).
Так же интересно, каким образом было диагносцировано кровотечение 6 лет тому назад и исключена патология сосудов г.м..
Надо провести КТ головы - убедиться, что присустствует/отсутствует зона глиоза как следствие перенесённого инсульта.
Anastasia79
29.06.2008, 11:53
FRSM, спасибо за ответ.
Этому пациенту вообще "много чего" необходимо было провести уже очень давно.
Насчет МРА - точно нет, КТ ангиография - буду узнавать.
Опубликую потом выписки из карточки, что там есть информативного по поводу раннее проведенных обследований. Насколько помню -информации там не много. Попрошу еще его принести выписки из дома о ранее проводимых госпитализациях-обследованиях.
Doctormortys
29.06.2008, 12:09
Господа, господа начните хотя бы со СМАД (я надеюсь это в Омске делают) и хотелось бы узнать чем гемораж был подтвержден: КТ(МРТ), Lp, или просто клинической картиной, какие документы предоставлены?
riltsov
29.06.2008, 12:13
Сомневаюсь, что СМАД даст диагностически значимую информацию.
Doctormortys
29.06.2008, 12:13
Не думаю, что в Омске смогут профессионально провести УЗИ почечных артерий, в любом случае, методу с достаточно высоким процентом фальснегативных результатов.
Оптимальным ИМХО на данном етапе может быть КТ ангиография (должна иметься!).
Так же интересно, каким образом было диагносцировано кровотечение 6 лет тому назад и исключена патология сосудов г.м..
Надо провести КТ головы - убедиться, что присустствует/отсутствует зона глиоза как следствие перенесённого инсульта.
Я так понимаю что на сайте много народа, но НЕВРОЛОГОВ кот наплакал, и все остальные специалисты дают советы со своей терапевтической колокольни.
:at:А КТ проводится головного мозга, а не ГОЛОВЫ!
Doctormortys
29.06.2008, 12:14
СМАД даст информацию, хотя бы начать с того, что молодой человек не симулянт.
riltsov
29.06.2008, 12:29
СМАД даст информацию, хотя бы начать с того, что молодой человек не симулянт.Если пациент явно не симулянт СМАД не нужно. Если гипотетически пациент повышает себе давление стимуляторами, СМАД такую симуляцию не вскроет. Если СМАД покажет некие признаки симптоматических гипертензий, все равно не подтвердит ни фео, ни Конна, ни почечную гипертензию. Нужно будет другими методами исключать или верифицировать заболевания, ведущие к вторичной гипертонии.
Стало быть, на тактику обследования и лечения СМАД не повлияет.
СМАД уместна при диагностике гипертонии, когда не ясно есть гипертония или нет, при гипертензии белого халата.
Anastasia79
29.06.2008, 12:36
Doctormortys, СМАД я тоже не вижу смысла назначать, на неоднократых приемах пациент был осмотрен терапевтами и неврологами и у него были запротоколированы подъемы АД до 160/100 на приеме. То есть факт наличия АГ подтвержден и симуляция исключается.
Так как у нас сам пациент оплачивает свое лечение, необходимо отфильтровать необходимое.
В данной ветке вопрос поднят ТОЛЬКО о терапевтической линии обследования и лечения в аспекте исключения симптоматической АГ.
Anastasia79
01.07.2008, 17:00
Пациент был на повторном приеме - анализы и обследования у него еще в работе.
Однако он принес выписки из предыдущих госпитализаций -
из истории болезни 6 летней давности - молодой человек наблюдался у педиатора с диагнозом ОРВИ, 5 дней была температура 38-39. Ежедневно головная боль. АД - неизвестно.
В день поступления в неврологию на фоне температуры было зафиксировано АД 180/100, неврологическая симптоматика, тяжелое состояние. Было проведено МРТ, заключение - плотное образование (кровь) в теменной доле, провести диф. диагноз между геморрагическим инсультом и опухолью.
Выписан был с диагнозом "Геморрагический инсульт в бассейне средней мозговой артерии", в дальнейшем - КТ ангиография - аневризмы не выявлены.
Вот в общем то все, что имеем.
Изменения веса, слабость в мышцах, судорги, жажду, полиурию и никтурию отрицает.
Повышение АД носит кризовый характер 1-4 раз в месяц, сопровождается дрожью, нервозностью и сердцебиением. Сам говорит, что АД начало повышаться после инсульта.
В общем, возможно и симптоматическая у него АГ, и эссенциальная...а может ли быть связана с центральным генезом?
Как появятся какие либо обследования, опубликую.
Dick
01.07.2008, 21:06
Возможно выложить результаты МРТ и неврологического статуса? Думаю, что кроме арт. гипертензии у молодого человека следует исключить и другие причины геморрагии - мойа-мойа, амилоидную ангиопатию, микромальформации, васкулиты. На всякий случай стоило бы исключить и употребление амфетаминов. Конечно раритеты, но и возраст "раритетный" для инсульта.
Anastasia79
02.07.2008, 20:06
Dick, практически уверена что МРТ 6 летней давности где то далеко в архивах - при выписке ему отдали только заключение. Однако я постараюсь национализировать его выписку и карту, чтобы скопировать от туда информацию.
Shahla
05.08.2008, 09:28
Спасибо, Анна.
Послушаю Ваш совет и пока подождем результаты тех обследований, которые уже были назначены. На узи почек и УЗДГ сосудов почек у него направление есть.
А насколько быстро появятся результаты зависит теперь только от молодого человека и увы, от его финансовых возможностей.
В практической работе очень удобен предложенный в руководстве "Терапия" by Allen R.Myers подход к диагностике симптоматических гипертоний. У меня выпуск 1996г, перевод с англ:
... Тщательно собранный анамнез и физикальное обследование позволяют выявить большинство случаев гипертензии эндокринного происхождения.
а.исследование содержания калия в сыворотке может помочь в
диагностике первичного альдостеронизма
б. эпизоды приливов крови, обильного потоотделения и другие признаки
феохромоцитомы у больного позволят назначить дополнительное
обследование
в. при осмотре больного можно выявить синдром Кушинга и акромегалию
г. артериальная гипертензия у молодых лиц, особенно если она плохо
поддается терапии, может иметь реноваскулярное происхождение
д. коарктацию аорты легко можно выявить сравнительным исследованием
пульса на руках и ногах