Дорогие коллеги. Позвольте мне рассказать историю больной, которая обратилась ко мне по телефону, и, в свою очередь, попросить совета у вас.
Представьте себе 58 летнюю женщину, проживающую в Санкт Петербурге, много лет страдающую бронхиальной астмой. 30 лет назад кто-то посадил её на 4мг преднизолона ежедневно, которые она и принимает до сих пор. Ее астма по всей видимости не такая страшная. Редкие пиступы снимают тем же преднизолоном в больших дозах. Никто никогда не пытался перевести ее на ингаляционные стероиды. Никто так же не пробовал использовать какие либо другие препараты для лечения ее астмы. Ее астма ассоциирована с полипозом носа, который ей многократно оперировали, но местные стероиды в нос для предупреждения рецидивов никогда не использовали.
Сейчас эта больная сидит дома на инвалидности из-за жуткой слабости и, по-моему, почти не встает с кровати. Астма ее практически не беспокоит.
Больной я, повторяю, не видела и объективно оценить ее состояние не могу.
Пульмонолог, который ее ведет поставил диагноз "вторичная
надпочечниковая недостаточность в результате длительного приема стероидов". Это, наверное, логично, хотя никаких анализов больной сделано не было, если не считать "иммунограму", kоторую, как я поняла, сейчас в Росии делают чуть ли не чаще клинического анализа крови, надо - не надо. Причиной ее состояния, разумеется, может быть множество других заболеваний, включая депрессию, вызванную стероидами, тот же гипотиреоз и т.д.
Вопрос у меня такой: в какую клинику вы бы посоветовали обратится такой больной в Санкт Петербурге для диагностики возможной вторичной надпочечниковой недостаточности и ее лечения. Ее лечащий врач сказал ей что ее состояние неизлечимо, почему она и позвонила мне. Пока я ей посоветовала сдать кое-какие анализы: уровень кортизола, ТТГ, простую клиническую кровь и кровь на сахар.
Спасибо.
P.S.прошу учесть, что я не эндокринолог и простить мне возможные неточности.
Яна Студенцова
Nuclear Medicine Physician
Manhasset, NY
Melnichenko
26.02.2003, 17:47
Яна , вы правы в своиих надеждах на возможные варианты лечения и возможные резервы напдпочечников ,5 мг PS вряд ли вызовут , даже при длительном применении , стойкий гипокортицизм , в то же время определение кортизола в суточной моче ( однократное определение в крови вряд ли информативно ) может дать несколько сниженные цифры , поэтому было бы разумным провести тест с 1-24 АКТГ ( косинтропин , синактен ) . Проблема в том , что в России зарегистрирован только пролонгированный 1-24 АКТГ ( синактен -депо ), но и в этих условиях тест провести можно . ( Здесь надеюсь на помощь ВАлентина Викторовича в детальном описании проблемы )
Стероиды сами по себе не вызывают первичного гипотиреоза ,хотя и есть проблема реверсивного Т3 и сниженного выброса ТТГ на тиролиберин , но посмотреть ТТГ у дамы с бронхиальной астмой есть смысл всегда .
Вы абсолютно правы по тактике ведения ( добавим остеопороз ) и необходимости разумного обследования .
Мы могли бы ВАм предложить следующий вариант - со ссылкой на наш разговор ( распечатка текста могла бы больной пригодиться , если это трудно , то мы пошлем письмо доктору с просьбой посмотреть нашу беседу )имеет смысл обратиться к доценту Гриневой Елене Николаевне ( с-ПБ , ул Л. ТОлстого , 8 , это эндокринолог , очень квалифицированный , работающий на кафедре факультетской терапии ).Сброшу ВАм мейл .
V.Fadeyev
26.02.2003, 20:24
Уважаемые коллеги!
Убедиться в отсутствии у пациентки вторичной надпочечниковой недостаточности (а она, как уже написала Галина Афанасьевна, с наибольшей вероятность, отсутствует) не так сложно. Проба с инсулином, которую считают "золотым стандартом" диагностики вторичного гипокортицизма достаточно доступна, хотя и сопряжена с некоторым дискомфортом, в отличие от пробы с 1 мкг 1-24-АКТГ, который так "мелко" пока нигде не дозируют.
Даже в отсутствии гипокортицизма через 30 лет приема глюкокортикоидов (видимо речь идет о метилпреднизолоне, поскольку преднизолона в таблетке обычно 5 мг) с их отменой могут возникнуть проблемы.
Адрес любимой всеми нами Елены Николаевны:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
yananshs
26.02.2003, 20:31
Огромное всем спасибо за помощь. Буду действовать.
Яна Студенцова.
NSUH, Manhasset, NY
yananshs
06.03.2003, 20:16
Хочу еще раз сказать Галине Афанасьевне и Валентину Викторовичу больше спасибо. Моя больная поговорила с Еленой Николаевной по телефону и договорилась о встрече. Даже от одного телефонного разговора с Еленой Николаевной она стала себя значительно лучше чувствовать.
Яна Студенцова
natasha-volkova
07.03.2003, 23:02
Прошу прощения, я не совсем поняла, как получая преднизолон (т.е. на фоне его приема) могла возникнуть мысль, что клиника связана с гипокортицизмом? По сути это ведь заместительная доза? Или я чего-то не поняла?
С уважением.
Раз уж возникл разговор о ГК, предлагаю обсудить использование ГК у беременных. В нашем регионе твориться глюкокортикоидный беспредел, простите за грубое слово. На глазок, или увидев два волоска где-то, беременной женщине назначается преднизолон 5 мг + дексаметазон на ночь !!!! Обычно в мое поле зрения они попадают когда принимают ГК в течение 3 месяцев и более (3 триместр). И я не знаю что делать, отменять ГК перед родами боязно, вообщем кошмар. Осюда несколько вопросов: существуют ли четко определенные показания для назначения ГК БЕРЕМЕННЫМ (Российские); что делать если беременная принимает ГК более месяца, можно ли отменять?
С уважением
Melnichenko
08.03.2003, 20:04
Наташа , я уже в "ординаторской "попыталась об этом говорить , реакция была минимальная .
В общем , если брать историю вопроса , то уже к началу 70-х годов Советская гинекологическая школа была глубоко убеждена , что все случаи невынашивания , каждый лишний волос и все нерегулярные менструации - это адреногенитальный синдром . Далее - смешнее . Посмотрите гинекологические учебники той поры - сам факт подавления уровня 17КС ( этот показатель рассматривался как небесное откровение ) глюкокортикоидами рассматривался как показатель АГС , отсутствие подавления , уже более разумно - как опухоль . Но НЕ СУЩЕСТВУЕТ в гинекологии понимания того , что в НОРМЕ 17 кс ( равно как и кортизол , и 17 ОКС ) подавляются экзогенными стероидами . Далее все это смешалось в единое целое с антифосфолипидным синдромом и современный гинеколог не может себе представить , что можно быть беременной и не получать дексаметазон ( да простит нас Яков ) .
natasha-volkova
08.03.2003, 22:36
Галина Афанасьевна, я уже поняла на своем опыте, что борьба тут не на жизнь, а на смерть с гинекологами. Но вот что делать дальше, когда беременная, при отсутствии показаний, получает ГК? Как отменить, особенно если история развивается перед родами?
С уважением
P.S. C праздником! Хоть и какое-то половое деление праздника, все равно он есть. Счасть, успехов, любви и радости.
yananshs
08.03.2003, 23:10
С праздником вас , Галина Афанасьевна и Наташа!
Всего вам самого замечательного!
Яна
Melnichenko
09.03.2003, 14:37
Наташа , я не думаю , что речь идет о борьбе "не на жизнь , а на смерть ". М.б , наши коллеги обратят внимание на необходимость внедрения принципов доказательной медицины в их сферу деятельности , подумают о том , как ведут подобные состояния в дургих странах , станут хотя бы оценивать гирсутизм ну хоть по шкале Ферримена - Голвея ( это у меня вид спорта при просматривании амбулаторных карт - диагноз- "Гирсутизм" , но никогода не бывает его количественной оценки ) оценят реальную эффективность назначения дексаметазона практически вмсем беременным России и пр. и др.
НО я никогда в жизни не отменю дексаметазон , назначенный во время беременности ( вот зря назначенный тироксин или меркаптоимидазол - отменю ), поскольку я совершенно не представляю себе , какими документами руководствуется врач -гинеколог( наверняка ведь есть нечто за подписью МЗРФ от.. за NN ...., и что будет , если , например , родится двойня . Ведь при современном уровне хаоса в медицине найдется умная акушерка с опытом . которая скажет - вот . отменили дексаметазон , и двойня родилась ! )
И буду я всю жизнь алименты платить .. Или , не приведи Господь , обвитие пуповины .. Словом , мрак .. ( PS - когда посмели назначить дексаметазон моей невестке , я такой ор подняла !)
natasha-volkova
09.03.2003, 21:16
Спасибо за ответ. Я тоже боюсь отменять ГК во время беременности (из-за невозможности оценить состояние надпочечников во время проведения "лечения", может Валентин Викторович меня поправит), зато потом долго мучаюсь (после беременности), постепенно отменяя их. По поводу "М.б , наши коллеги обратят внимание на необходимость внедрения принципов доказательной медицины в их сферу деятельности , подумают о том , как ведут подобные состояния в дургих странах" М.Б. - это ключевое слово, поскольку может и не быть, что им мешает сейчас это сделать??? У меня есть непреличное мнение по этому поводу, ну да Бог с ними.
А вот на счет невестки вашей - это что-то...
С уважением.
natasha-volkova
09.03.2003, 21:21
Да. забыла, я думала, что шкала по подсчету баллов уже устарела, как бы не в Проблемах это читала? Нет? Надо сказать, что я тоже баллы не пишу, по-моему, это не очень удобно. Я просто описываю рост волос в нетипичных местах из чего и делаю вывод о гирсутизме. Не верно?
С уважением.
P.S. может обсудим тему гирсутизма, я имею ввиду корректность выставления синдрома чтобы говорить на одном языке?
V. ZAITSEV
09.03.2003, 21:56
no comment
Уважаемая Галина Афанасьевна!
Прошу меня извинить за хорошо известную Вам цитату, но…
«Классическим и одним из первых систематическим кокрановским обзоров является обобщение семи рандомизированных испытаний эффективности глюкокортикоидов в плане их эффективности при угрозе прерывания беременности. Указанные семь исследований имели РАЗНОНАПРАВЛЕННЫЕ результаты и выводы!!! После их объединения (сложения ?), выяснилось, что эффективность использования глюкокортикоидов при угрозе прерывания беременности составляет 30 - 50%».
Melnichenko
10.03.2003, 08:49
Спасибо ,Владимир Яковлевич , за дополнение .
Наташа , рада продолжению беседы с ВАми . Что касается шкалы F-G , то вряд ли речь шла о ее абсолютной ненужности ( было б что лучше ... ) , речь могла идти о том , что в сегодняшнем виде шкала включает и гормонально - независимые зоны.
Вообще -то разговор об алгоритме обследования при гирсутизме давно назрел , тем более , что у наших коллег за рубежом очень симпатичные опубликованы разработки .
Кстати , пока шла дискуссия об офтальмопатии , начатая Наташей , меня все время донимала мысль - ведь в ходе обсуждения было высказано идей на 2-3 нормальные , нужные кандидатские работы , те же вопросы, задаваемые в Тиронете, часто требуют нормального аналитического обзора и минимальных финансовых затрат , а планирование кандидатских по десятому разу включает в себя ПОЛ при диабете 2 типа. Скоро диссертации по ПОЛ будут защищаться на вес - пудами и все сразу . Особенно хороши практические рекомендации по внедрению определения супероксиддисмутазы для коррекции какой-либо муры . И плачут , что нет денег .
Надо как-то начинать , но нужен лидер
V.Fadeyev
10.03.2003, 12:46
Мне все больше и больше приходится общаться с беременными и могу сказать со всей откровенностью, что в Москве в это плане твориться просто ужас.
Есть два паразита отечественного акушерства:
1. Уже обсужденные 17-КС, с последующим назначением дексаметазона... Честно говоря, я стал вести себя более "вольно" и достаточно часто говорю, дескать спустите в унитаз. Пока бог миловал и думаю (ничего ни с кем не произошло). Есть еще один трюк, который хорошо работает.
Открываем амбулаторнрую карту, сверху крупными буквами пишем "Консультация эндокринолога такого-то". Далее фраза: "Данных за эндокринную патологию нет. Необходимо рассмотреть вопрос о целесообразности продолжения приема дексаметазона".
На "куриц", которые его назначают, это действует. Предложение немного подумать головой и фраза об отсутствии эндокринной патологии, в большнистве случаев приводит к тому, что они, "курицы", сами его отменяют.
2. Угроза прерывания беременности с гипертонусом имеет каждая вторая. Это "угроза" сопровождается раскручиванием бедных женщин на приличные деньги. Они делают сотни исследования, включая гормональные, иммунологические. Чего только не далается!!!!
80% женщин, приходяших ко мне, находятся в состоянии легкой истерики, поскольку выявление у них чего-то, типа антител "на копейку", однозначно сопровождается фразой: "Вы родите урода".
Спасает то, что беременность, слава богу, как говориться, дело временное. После родов женщина уже забывает за заботами, то, что пережила.
Еще могу исполнить "песню" про ЭКО, но пока хватит.
natasha-volkova
10.03.2003, 19:04
Как приятно общаться!
Галина Афанасьевна, как я рада, что из уст столь уважаемого человека прозвучали слова о бредовости определения ПОЛ, свободной и связанной воды, спероксид... и т.д. Мне, в силу возраста и статуса, нет никакой возможности высказываться так категорично, хотя все мое существо противится этим "исследованиям". Складывается впечатление, что простые и красивые работы (диссертационные), имеющие прикладное или информационное значение не нужны, если в них нет каких-то "завернутых" исследований о которых знает только соискатель и все.
Валентин Викторович, я так и не услышала, как же можно отменить ГК. Я не боюсь обвинения в рождении двойни и т.п., но реально боюсь развития надпочечниковой недостаточности. Хорошо, если женщина приходит до начала приема ГК, но с назначением, я примерно так и пишу"Консультация эндокринолога такого-то". Далее фраза: "Данных за эндокринную патологию нет." А что же делать если уже принимает ГК, при какой длительности приема и в каких сроках беременности (больше всего боюсь третьего триместра) можно БЕЗОПАСНО для женщины отменить ГК. Есть еще одна сторона проблемы - громкий плач педиатров, которые ведут этих деток. У нас сейчас идет попытка объединения усилий, может какой результат и будет, хотя сомнительно (деньги, деньги, деньги...).
С уважением.
Melnichenko
10.03.2003, 19:22
Кстати о громком плаче педиатров - если не ошибаюсь , начинают появляться стаьи о нарушении в сальниковом шаттле кортизол - кортизон у детей , внутриутробно без показаний получавших стероиды . Хотелось бы знать , а дальнейшим развитием детей , чьи матери ( без ВДКН и аддисоновой болезни ) получали стероиды . кто нибудь занимается ? Или все силы ушли на борьбу с АИТ в фазе гипоэхогенности ?
V. ZAITSEV
10.03.2003, 20:37
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]