[Sa50]

Здравствуйте!
Мужчина, 68 лет. На плановой диспансеризации в сентябре нашли резкое повышение СОЭ. Был направлен на углубленное обследование. Заключения в хронологическом порядке проведения прикладываю ниже.

КТ органов брюшной полости и грудной клетки: гиповаскулярное образование заднего сегмента правой почки до 14мм, плотностью до +45ед., множественные остеолитические образования грудных позвонков (максимальный размер в Th10), образования подвздошных костей. Гиперплазия простаты, кисты обеих почек, микролиты обеих почек.
Кровь:
Общий ПСА - 1,966
Свободный ПСА - 0,480
Кальцитонин - 3,9
СА72-4 - 0,78
Альфа-фетопротеин - 2,8
СА19-9 - 3,5
РЭА - 0,6
ALBUMIN - 33
ALP-AMT - 67
ALT - 24
AMYLASE DIRECT - 55
ASO - 22
AST - 33
CALCIUM ARSENAZO - 2,51
CHOLESTEROL - 2,65
CRP - 9,6
g-GT - 19
GLUCOSE - 5,5
IRON FERROZINE - 15,9
LDH - 329
MAGNESIUM - 0,837
PROTEIN TOTAL - 103
TRANSFERRIN - 25,3
TRIGLYCERIDES - 0,61
UREA UV - 5,9
URIC ACID - 406
Bilirubin T. - 10,6
Bilirubin D.- 4,37
CREAT - 119
Ферритин - 450
Общий анализ крови:
RBC - 4,3
MCV - 92,4
HGB - 125
MCH - 29,2
RDWSD - 47,5
HCT - 39,5%
PLT - 106
WBC - 5,5
LYM - 42,3%
MCHC -316
LYM# - 2,3
СОЭ - 68
MPV - 10,4
PCT - 0,1%
PDW - 16,4
RDW-CV - 14,9%
P-LCR - 39,2%
MID# - 0,30
MID - 4,70%

МРТ малого таза: МР-картина очагового поражения TZa обеих долей предстательной железы (Pi-Rads IV). Очаговое поражение костей таза, левой бедренной кости, грудных позвонков. Гиперплазия слизистой желудка (нельзя исключить инфильтративную форму BI)
Колоносопия: органической паталогии со стороны слизистой толстой кишки не выявлено. Катаральны колит. Внутрнний геморрой.
ЭФГДС: умеренный атрофиески гастрит. Умеренно выраженный поверхностный дуоденит.
Биопсия слизистой антрального отдела желудка: пролиферативные изменения покровно-ямочного эпителия. Отмечается выраженная лимфоидная инфильтрация. Обсеменённость HP по Аруину "+++"

Из объективных жалоб - около месяца беспокоит боль в правом колене. Возможно (уже задумываясь сейчас) общая утомляемость чуть больше обычного.
По результатам назначенных обследований терапевт диагноз не ставит, перенаправляет на консультации гематолога и онколога. Очень прошу вашего совета для моих дальнейших шагов. К кому из узких специалистов приоритетнее попасть очно? Достаточно ли ясна общая картина или мы что-то упускаем и нужны дополнительные исследоования? Понимание серьёзности и безотлагательности ситуации только начинает приходить, ещё пару недель назад жил обычной жизнью.
Пожалуйста, дайте направление дальнейших действий.

[doctor101]

Пожалуйста, дайте направление дальнейших действий
Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ)

[Dr.Vad]

как как гипер-протеинемия 103 г/л = довольно редкое явление для многих онкологических процессов, предпочтительнее пойти к гематологу-онкологу для исключения множ. миеломы:

The presence of anemia Hb <130, high ESR >50, and low A/G ratio (<0.8) in elderly patients should alert the clinician to investigate along the lines of multiple myeloma.

[Sa50]

Большое спасибо за уделённое внимание.

Правильно понимаю, что ПЭТ не исключит и не подтвердит миелому? Узнал, у нас в городе эта процедура не выполняется, но, если она действительно необходима, буду искать где выполняют поблизости.

К гематологу удалось записаться на пятницу следующей недели (оказалось, что это очень дефицитный специалист в наших краях, приём ведёт раз в неделю).

Вадим Валерьевич, может быть можно обсудить с терапевтом назначение дополнительных анализов /обследований, которые помогут гематологу установить диагноз? Врач КТ-диагностики сказал готовиться к биопсии (только откуда?). Лечащий врач такие назначения на себя не берёт, перенаправляет к узким специалистам. Доназначила только кровь на белковые фракции (М-градиент).

[Dr.Vad]

если м-градиент будет выявлен в крови или суточном белке в моче, то диагноз миеломы высоко-вероятен, подтверждение диагноза = биопсия костного мозга и подсчет плазм. клеток:

The diagnosis of myeloma:

Malignant plasma cells: Plasma cell level of >10% in a bone marrow biopsy sample

Unusually large amounts of monoclonal protein (called an “M spike”)
Monoclonal proteins can be either intact monoclonal immunoglobulins or immunoglobulin light chains (Bence Jones proteins) found in the blood and/or urine.

[Sa50]

Пришли результаты суточной мочи и крови.
Легкие цепи иммуноглобулинов в моче не обнаружены.
В крови определяется М-градиент. Фото результата во вложении. Иммунофиксация будет готова через 3-4 дня.
Уже можно говорить о том, что сейчас нужно искать больницу гематологического профиля для трепанобиопсии кости с последующим лечением?
Биопсия мягких тканей онкологом будет иметь смысл (это можно сделать проще и быстрее на местном уровне)?
Спасибо

[Dr.Vad]

м-градиент и назван в честь миеломы, изредка в менее 5% он бывает при лимфоме, но и там не мягкие трани берут, а л/у или образования; казиустически при солитарной плазмацитоме ее могут биопсировать, если нет клеток в костном мозге, но в вашей ситуации биопсия мягко-тканного компонента и получение лимфоидных клеток все равно закончится отправлением к онко-гематологу и биопсией КМ; только лимфоциты и плазматические клетки продуцируют м-градиент в таком количестве

[Dr.Vad]

а такое бывает только в статьях, а не в реальной жизни:
Simultaneous multiple myeloma and non-small cell lung carcinoma: A case report and review of the literature
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[discus]

Биопсия простаты

[Dr.Vad]

Биопсия простаты

-НЕТ-, диагностику рака простаты НЕ начинают с биопсии;
почитайте как обнаруживают рак предстательной у больных с миеломой, когда оба диагноза неизвестны и насколько это редкость:

Despite an extensive search, we could find 6 reported cases of myeloma, 4 cases of metachronous diagnosis of myeloma, 2 cases of MGUS, 2 cases of smoldering myeloma, and 1 case of plasmacytoma with prostate carcinoma.

Association Between Synchronous Occurrence of Multiple Myeloma and Carcinoma Prostate: Literature Analysis in the Context of a Case Report
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[discus]

Я и не предлагаю начинать диагностику с биопсии простаты. Я предлагаю продолжить, ибо - "МРТ малого таза: МР-картина очагового поражения TZa обеих долей предстательной железы (Pi-Rads IV)."

[Dr.Vad]

тогда желательно пациенту написать следующее, что при Pi-Rads IV с якобы невысоким ПСА, но в пределах 1.8-3.0 имеются шансы на 20-25% обнаружение рака простаты, и это не имеет отношения к диагностике миеломы, а то прозвучало как искать причину изменений в лаб. данных из-за рака простаты

[Dr.Vad]

для посетителя след. информация:

данная находка в предстательной железе часто аггравируется и на самом деле она ПИ-РАДС 3, а не 4 (у 30 из 90), данная находка бывает при лимфоцитарной или плазмаклеточной инфильтрации также как и опухолевыми клетками, спец. для рака предстательной железы:

some nonspecific chronic inflammations are similar to prostate cancer on MRI and assessed as high PI-RADS. Gordetsky et al.13 studied their pathological characteristics. In our study, a large number of lymphocyte infiltration was a common pathological feature of these patients. The performance on MRI was not very large and thus often misjudged as PI-RADS 4.

и еще один случай, когда шли на миелому, но нашли метастатический рак простаты, но там и возраст другой, и ПСА в 50-100 раз выше нормы, но заключение след. - после исключения миеломы искать другой рак, а не наоборот:

Monoclonal band may be associated with solid tumor. If an elderly man presents with multiple rib erosions with monoclonal band in SPEP, always search for solid tumor after excluding multiple myeloma.

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]