[MariiaPetr]

Здравствуйе уважаемые доктора, очень нужна ваша консультация по назначенному лечению. Была у очного гематолога в СПб, перед планированием беременности, поставлен диагноз "вероятный АФС" на основе лабораторного критерия.
Назначена терапия.
Анамнез:
37 лет, тромбозов в анамнезе нет. рост 170, вес 56кг, ЖДА, длительные обильные менструации.
было 2 беременности, закончились родами.
2012г роды на 35 неделе на фоне ОРЗ (мальчик)
2017г роды на 42 неделе (девочка, в 2023г поставлен диагнооз ОЛЛ)

25.06.2024 удален полип эндометрия, и гиперплазия эндометрия по задней стенке матки. Гистология-без атипии.

во время второй беременности (2017г) были одноразово зафиксированы незначительные отклонания в коагулограмме, и повышенные (по мнению гинеколога) тромбоциты 450, всвязи с этим была направлена к гематологу. Беременность протекала на фоне ЖДА (ферритин 5-10)
Были пройдены следующие обследования.

полиморфизм С677 ->T в гене MTHFR : C/C
полиморфизм PIA1/A2 в гене GPllla: A1/A2
полиморфизм 4G/5G в гене PAI-1
полиморфизм G/A -455 в гене фактора 1: G/A

JAK2 (мутация V617F) не обнаружена,
BCR/ABL (p190) (t(9;22)) не обнаружена,
BCR/ABL (p210) (t(9;22)) не обнаружена,

Гомоцистерин 4,5 мкмоль\л (референсы лаб: 4.5-13.5)
Волчаночный антикоагулянт - отрицательно
Антитела к кардиолипину IgG 3,62 (референсы лаб: < 12 отр)
Антитела к кардиолипину IgM 17,46 (референсы лаб: < 12 отр)


Перед подготовкой к настоящей беременности, обратилась к гематологу за консультацией.
по назначению прошла обследования

Гомоцистерин 3,5 мкмоль\л (референсы лаб: 4.5-13.5)
Волчаночный антикоагулянт - не выявлен
Антитела к кардиолипину IgG 12.2 (референсы лаб: < 20 отр)
Антитела к кардиолипину IgM 20.1 (референсы лаб: < 20 отр) 15.08.2024
Антитела к кардиолипину IgM 30.0 (референсы лаб: < 10 отр) 09.09.2024 (перездала в другой лаборатории)
Антитела к В2-гликопротеину1 IgG 13.9 (референсы лаб: < 20 отр)
Антитела к В2-гликопротеину1 IgM 9.5 (референсы лаб: < 20 отр)
Д-димер 155 (референсы лаб: 0-500)
Опред.активности антитромбина III 115% (референсы лаб: 80-120)

Коагулограмма: (сдавала перед гистероскопией 18.06.2024)
Протромб. время 11,0
Протромбин по Квинку 103,3 (референсы лаб: 70-130)
МНО 0.98
Фибриноген 2.91 (референсы лаб: 2-3.9)
АЧТВ 29.2 (референсы лаб: 21.4-31.3)
Тромбиновое время 19.6 (референсы лаб: 14.0-21.0)
Ферритин 40 (принимала сидерАл и железа фуррамат)

Всвязи с однаружением двукратно антител к кардиолипину IgM гематолог поставил диагноз "вероятный АФС"
назначил плазмоверез перед беременностью,и тромбо АСС 100мг, но я забеременела уже в первом цикле (случайно) и ничего сделать не успела.

На данный момнент реккомендации врача следующие:
Имуноглобулины для снижения титров антител, так как не были пройдены курсы плазмофереза.
Клексан 0.4 ежедневно
ТромбоАсс 100 с 12 недели

У отца был тромбоз вены нижней конечности в 54 лет (курит, избытьчная масса тела), дед умер от тромбоза в 56 ( но про него я ничего более не знаю)

Вопросы :
1 Необходимо ли проведение такой терапии?
Я постоянно проживаю в Финляндии ( дочка на поддержке по ОЛЛ), наблюдасься мне в СПб нет возможности, и тут на учет раньше 10 недели не поставят и препараты без назначения врача никакие в аптеке не купть))
Если есть необходимость указанного лечения, то буду искать варианты.
В данный момент принимаю: тромбоАсс 50мг, вит грВ, железа фуррамат 100мг, сидел Ал 1 капсула/день

2 Может ли уровень тромбоцитов реактивно провышаться пра ЖДА? читала исследования где указано, что при низком содержании железа включается компенсаторный механизм и идет повышенная выработка тромбоцитов. Но все очные врачи, в том числе и гематологи, опровергают такое предположение. ЖДА впервые была диагностирована в 19 лет (ферритин был 7)
Предполагаемая причина- длительные обильные менструации.

[Ninti]

Это ж с какого бодуна какому гинекологу пришло на ум тестировать женщину во время беременности на вероятный АФС, прости_господи_полиморфизмы, коагулограмму? А почитать, как повышаются тромбоциты при хроническом ЖД он не успел? И что нельзя планировать беременность с низким ферритином и идиопатическими меноррагиями? Клинические рекомендации же не для него! К тому же, одним ухом слыхивал, как анамнез по близким родственникам и их тромбозам влияет, но не услышал главное: возраст до 45 и первая линия родства?

Проведение подобной терапии сейчас может способствовать выкидышу. Кого потом винить? Препараты железа в чистом виде в 1 триместре противопоказаны по инструкциям. Он/она тоже не читает?

Не нужны никакие витамины группы В, кроме фолатов 400 мкг/сут. И остальные вредные вещества (тромбоасс) отменить. Необходим йодомарин 200 мкг. Учитывая ЖД на вступлении в беременность - комплексный витаминный Элевит Пронаталь, к примеру, будет самое то. Фумарата железа в нём больше всех поливитаминов. Заменит железо+фолаты+йод. И пить до 2 триместра. После 12 недели капать в\венно Феринжект 500 мг и пить далее внутрь бисглицинат до родов, а лучше до конца ГВ.

Всегда вначале пишут ДЗ: беременность столько-та недель сейчас. П/м тогда-то.

Читайте релевантые темы, к примеру эту [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Ликбез по АФС тут [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Про гемостаз при Б [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[MariiaPetr]

Спасибо большое за ответ!
Хотела уточнить, к моменту настоящей беременности удалось относительно компенсировать недостаток железа. Ферритин поднялся до 40.

А антитела к кардиолипину lgm в титре 20.1 а затем 30 были определены вне беременности.
Это меняет что-то в верности диагноза и необходимости какой-либо терапии?

По правде сказать, первый раз меня направляли на обследования на все эти антитела ещё в 2012 году, после первых родов на 34 неделе. Аргументируя тем, что это может быть признаком АФС и тромбофилией.
Но тогда я не пошла их сдавать.

При второй беременности и повторном назначении уже сдала. Тогда первый раз обнаружили антитела к кардиолипину.

Как Вы считайте, 30 -это высокий титр? Гематолог так же заметила, что эти антитела могут проникать через плаценту и оказывать негативное влияние на плод, поэтому необходим иммуноглобулин.

Заранее спасибо за ответ!

[Ninti]

Как же с Вами тяжело....

Вы прочли ссылку про клинические и лабораторные признаки АФС и назначение иммуноглобулинов? Как поняли?
Какой срок беременности сейчас, забыли указать, спрашиваю повторно.
Причина преждевременных родов (1) - преэклампсия, эклампсия, плацентарная недостаточность?

[MariiaPetr]

Извините за вопросы, я прочла весь раздел на форуме касательно АФС. Возможно я понял его не правильно.

Сейчас срок беременности 5 недель.
Причина преждевременных родов не известна, рожала на фоне ОРВи, неонатологи констатировали что воды были с запахом, характерным для инфекции.
Преэклампсии, плацентарн.недостаточности, отслойки не было.
Был повышенный тонус матки в 1 и 2 беременность.

Спасибо за уделённое внимание!

[MariiaPetr]

Про клинические критерии Афс я поняла что их у меня нет.
Лабораторный критерий присутствует, но не в высоком титре.

[Ninti]

У Вас не было клинических признаков АФС.
У Вас не было лабораторных признаков АФС.
У Вас нет "вероятного АФС".

Рекомендации прежние.

[MariiaPetr]

Спасибо большое за разьъяснения! Поняла)

[MariiaPetr]

Здравствуйте уважаемые врачи!
Важно узнать ваше мнение по ведению настоящей беременности.

Беременность 23 недели 3 дня.
ДПМ 01.09.24
Беременность 3.
Первая - роды на 35 неделе 2012 год
Вторая - роды на 42 неделе 2017 год.
37 лет, вес 63кг ( до беременности 58) рост 170см
Варикозное расширение вен.

Во вторую беременность впервые были обнаружены антитела к кардиолипину lgM,
последующие анализы вне беременности так же показали положительный результат. Обследование проходила в СПб.
На основании этих данных, врач, ведущий настоящую беременность (в Финляндии), назначил прием аспирина 100мг до 38 недели.
Никакие анализы крови тут не назначают, кроме проверки на инфекции и клинического анализа крови в 10 недель.

В настоящий момент беспокоит сильно выраженный и прогрессирующий варикоз нижних конечностей и паховой области, а также риск тромботических осложнений из-за наличия антител к кардиолипину. Подскажите, есть ли на ваш взгляд необходимость пройти какие-то обследования, или назначение НМГ?

Буду благодарна за ответы.

[Dr.Vad]

у вас нет АФС, положительные антитела бывают у 5-10% здоровых беременных, аспирин вам назначен из-за риска пре-еклампсии, "риск тромбоза из-за антител" - нелеченные фобии в вашей голове, показана консультация пси-специалиста, негативное настроение и фобии ухудшают течение беременности, с очным врачом проверьте свой железный статус - если ферритин менее 30, то показана коррекция жд, коррекция жд снижает риск антенатальной и постнатальной депрессии

[Dr.Vad]

компрессионные чулки, бинтование снижают прогрессию варикоза при беременности, но нужно делать, носить ежедневно, обсудите с очным врачом; как пример, покажите ей такую статью или иную

Positive perception and efficacy of compression stockings for prevention of lower limb edema in pregnant women
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[MariiaPetr]

Спасибо за ответ!

Да, компрессионные чулки 2 класс компрессии ношу ежедневно с первого триместра, они облегчают состояние)

На 20 неделе делали экспресс - тест на гемоглобин. Результат был -111. Ферритин проверять не назначили.
В настоящее время принимаю препарат SiderAl folic по 2 порошка в день. Этого может быть достаточно или что- то стоит пересмотреть в дозировке?

Риски преэклампсии при скрининге в 12 недель не смотрели, есть результат только о рисках рождения ребенка с синдромом Дауна. Ну у меня по возрасту, наверное, риск преэклампсии уже повышен)

Очень благодарна Вам за уделённое время!

Про тревожные состояния Вы конечно правы! Обычно я бегаю по 15 км - это очень помогает, сейчас пока не получается)
Ещё раз спасибо за ответ!

[Dr.Vad]

нужно смотреть сколько железа в одном порошке, сидерал неплохо переносится, но может не у всех хорошо усваиваться, анемии у вас нет, но низкий ферритин без анемии повышает риск депрессии в 2-3 раза, а вот когда финны оценивали депрессию есть или нет анемии, то разницы в депрессиях не нашли, но в Финляндии есть и более прогрессивные доктора, (но наверное вы к таковым не попали) - у женшин с бесплодием и ферритином менее 30 вводили в/в железо и снизили прерывание в 3 раза [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[Dr.Vad]

если доза железа там 28-30 мг, то у большинства беременных нет проблем до родов, но есть риск что у 15% анемия таки развивается в третьем триместре:

the administration of 30 mg/day of Sucrosomial® iron plus folic acid, vitamin D, vitamin B6, and vitamin B12 (Sideral® Folico, Pharmanutra, Pisa, Italy), from week 6–8 to the end of pregnancy, was evaluated in 61 women. Hemoglobin increased significantly from 11.8 ± 0.7 g/dL at baseline to 12.2 ± 1.2 g/dL at delivery (p = 0.02), and 51 patients (84%) terminated the pregnancy with Hb > 10.5 g/dL. Treatment compliance was excellent, no adverse events were recorded, and all women gave birth at term

[MariiaPetr]

Спасибо, обязательно уточню вопрос по ферритину на очном приеме! Да, в препарате 30 мг железа и переносится он чудесно, и вкусный очень))
Но я могу переносить любой препарат, до беременности принимала железа фурамат по 200мг и никаких побочных эффектов не наблюдала.
Но такие дозы при беременности не назначают, правильно я понимаю?

[Dr.Vad]

считается, что доза должна быть 30-60 мг в день, если про обычное железо как фумарат (в 200 мг фумарата железа самого железа всего 66 мг), сидерала достаточно 28-30 мг в большинстве случаев