[Hypericum]

Уважаемые коллеги. Прошу вашего совета по ведению одной пациентки, 32 года.
Дз: Беременность 30 недель (двойня). Тромбофилия. Синдром CLC: частые пароксизмы суправентрикулярной наджелудочковой тахикардии.
Помощь в ведении тромбофилии не нужна, ведут наши лучшие гематологи. Вопрос по ведению СВТ.
Жалобы: на частые приступы учащенного ритмичного сердцебиения, с внезапным началом и окончанием.
Анамнез. Приступы сердцебиения беспокоят с детства. Не лечилась, не обследовалась. Во время беременности приступы участились. Возникают практически ежедневно. Переносятся удовлетворительно. В этот момент ухудшается переносимость физической нагрузки. Больная не может подняться по лестнице. Слабости, головокружения во время приступа нет. Максимальная продолжительность - около 5 минут. Проведение пробы Вальсальвы невозможно. Прием Ашнера-Данини - я против. Приступ подтвержден ХМ ЭКГ. Также по холтеру преобладание тахикардии в течение суток. Во время беременности повышения АД не зафиксировано. В момент пароксизма АД ниже 110/70 не снижается. На ЭХОКГ - все в норме. Гормоны ЩЖ в норме (недельной давности). Моча в норме. В биохимии без особенностей (кроме показателей гемостаза). Гемоглобин нормальный.
Об-но: Пациентка спокойная (я бы даже сказал слишком). АД-125/80 мм рт.ст. ЧСС - 86 в мин.
Сложности/особенности:
1. Пациентка из другого региона (не близкого к Москве).
2. Малоимущая.
3. Я не могу исключить WPW. На ЭКГ - укорочение PQ + зафиксированный пароксизм по ХМ ЭКГ и жалобы. Проведен минимум обследований. На большее нет возможностей.
4. Нет возможности регулярного наблюдения. В лучшем случае приедет еще 1 раз до родов.
5. Планируется родоразрешение с помощью КС и, скорее всего, в Москве.
6. Думаю всем понятно, что на ее родине все в легкой панике. Вести ее никто не хочет и т.д.
Интересующие моменты:
1. Нужна ли постоянная антиаритмическая терапия на ваш взгляд и каким препаратом?
2. Купирование пароксизма при ухудшении течения?
3. Ведение во время операции кесарева сечения?
4. Ведение во время родов, если акушеры пойдут на обычное родоразрешение?

[Hypericum]

Накидаю свои предположения.
1. Антиаритмическую терапию пока не проводить с учетом хорошей переносимости аритмии. Для купирования - АТФ в/в струйно. При ухудшении самочувствия рекомендовать пиндолол (вискен) 2,5-5мг 1 раз в день (уровень безопасности ФДА - В). При неэффективности - соталол (уровень безопасности - В ).
2. Эти же препараты на время КС. Для купирования во время КС - АТФ, кордарон, ЭИТ.
3. С родами трудности. Никогда не приходилось назначать и вести. Предполагаю, что для купирования - кордарон. АТФ, думаю не подойдет - АВ блок во время родовой деятельности, слишком . А вот насчет предварительного приема вискена - не знаю.
У кого какие мысли, замечания? Приму с радостью.

[dav1972]

Не сомневаюсь, что гайд по НЖТ от 2003 г. у Вас есть, однако продублирую фрагмент по терапии у беременных
TABLE 9. Recommendations for Treatment Strategies for SVT During PregnancyTreatment Strategy Recommendation Classification

Acute conversion of PSVT
Vagal maneuver I C
Adenosine I C
DC cardioversion I C
Metoprolol, propranolol IIa C
Verapamil IIb C

Prophylactic therapy
Digoxin I C
Metoprolol* I B
Propranolol* IIa B
Sotalol,* flecainide† IIa C
Quinidine, propafenone,† verapamil IIb C
Procainamide IIb B
Catheter ablation IIb C
Atenolol‡ III B
Amiodarone III C

*Beta-blocking agents should not be taken in the first trimester, if possible.
†Consider AV-nodal–blocking agents in conjunction with flecainide and propafenone for certain
tachycardias (see Section V).
‡Atenolol is categorized in class C (drug classification for use during pregnancy) by legal authorities
in some European countries.
AV indicates atrioventricular; DC, direct current; PSVT, paroxysmal supraventricular tachycardia.
В конкретном случае также считаю, что профилактическая антиаритмическая терапия не нужна, а родоразрешать надо путем КС.

[Hypericum]

Спасибо за участие.
Наряду с этим гайдом изучал и Европейский по лесению ССЗ во время беременности и результаты отдельных исследований. Вопросов все равно остается много. Согласно представленному вами гайду препараты первой линии дигоксин (по понятным причинам не может быть назначен), далее пропранолол и метопролол. Но у ни уровень безопасности С. А у пиндолола и ацебутолола В. Если они в рекомендации во главу угла ставили безопасность, раз абсолютно неэффективный дигоксин поставили впереди планеты всей, то логично было вторым рядом поставить пиндолол и т.д. Он конечно менее эффективен, чем пропранолол и метопролол, но более безопасен.
Я вот думаю, может в дополнение (вместо) к АТФ добавить еще пропранолол..
Соталол хоть сюда и написал, рекомендовать не буду. От греха подальше.

[dav1972]

Согласен с тем, что если уж что-то добавлять, то бета-блокаторы. Не совсем понял только почему Вы хотите предпочесть виксену пропранолол (с уровнем безопасности С). Хотя многие рекомендуют именно его, учитывая его "многодесятилетний" опыт применения и хорошую репутацию (эффективность/безопасность применения у беременных).
Один из последних обзоров на эту тему мне встретился в Journal of Interventional Cardiac Electrophysiology. По большому счету ничего нового, но на всякий случай ссылку кину:
Arrhythmias in the pregnant patient: Current concepts in evaluation and management ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

[Hypericum]

Наверное Вы меня не поняли. Или я не понял ваших слов. Еще раз уточняю: если придется рекомендовать постоянный прием - пиндолол, для купирования - пропранолол и АТФ (для скорой и стационара).

[livsy]

1)С какой частотой сердечных сокращений протекают пароксизмы СВТ?
2)Во время пароксизма комплекс узкий или уширен (предполагается слив по ДПП?)
Может быть более разумно перед КС поставить электрод в пишевод и попытаться купировать частой стимуляцией предсердий?
АВ-блокада при в/в введении АТФ - возможна,но эпизод как правило не превышает 5-10 сек (как собственно и антиаритмический эффект АТФ, направленный на ортодромную блокаду АВ-соединения и разрыв кольца ре-ентри)
С уважением livsy

[dav1972]

...предполагается слив по ДПП?
А что понимается под "сливом по ДПП"?

[Hypericum]

Прошу прощения, пропустил вопрос.
Пароксизм зафиксированный на ЭКГ был с ЧСС 170 в мин. Но со слов пациентки, периодически по ощущениям наблюдаются и с более высокой частотой. Комплексы узкие, иначе бы я это отметил. Идея с купированием сверхчастой стимуляцией хороша, но невыполнима, подчеркиваю, пациент из другого региона. Там просто не владеют этой методикой.