Мне 49 лет. Рост 168 см, вес – 84 кг (за полгода вес снизился на 10 кг, медикаментозная терапия плюс корректировка в питании).
Наследственность: по линии отца- рак молочной железы (бабушка), болезни сердца (отец), по линии матери- рак почки (мама), сахарный диабет (дедушка), апластическая анемия, анемия В12 (бабушка). 1 беременность, 1 роды, 1998 г., гестоз первой и второй половины беременности, многоводье, родоразрешение на 37 неделе по показаниям (нефропатия беременной, у ребенка нарушение кальциевого обмена, малый родничек на момент рождения был закрыт, большой - затянулся к 2 месяцам).
Жалобы: в настоящее время беспокоят частые головные боли (порой сутками), повышенное артериальное давление (до 170/110), плохо поддающееся терапии, отеки, избыточная масса тела, проблемы с суставами, мышечные спазмы, тошнота, в последние три года появились проблемы с ритмом сердца. Длительное восстановление после вирусных инфекций. В 2023 году появились маточные выделения с цикличностью в 21 день (месячные под вопросом). Обследована гинекологом- патологии малого таза не выявлено. Эндометрий линейный – 2,4 мм.
Диагноз: Артериальная гипертензия II, риск -2, Ангиопатия сетчатки. ДЭП 2 ст. Гипертоническая нефропатия. Кардиоренальный метаболический синдром. ХБП С2 (СКФ по ckd epi 75,6 мл/мин). Хронический пиелонефрит, латентное течение. Лоханки внепочечного тира. Идиопатический перикардит неясного генеза. Идиопатический двухсторонний деформирующий коксоартроз 1 степени. ГЭРБ, хр. рефлюкс-гастрит, ст. ремиссии. Хр. дуоденит. Хр. панкреатит. ЖКБ, холецистэктомия в 01.2020 г. Перименопауза. Климактерический синдром.
Впервые в январе 2000 года был выявлен повышенный пролактин (4000 -4700 ед, выделение из молочных желез, увеличение веса на 10 кг за 1,5 мес. Диагноз: Галакторея, гипоталамический синдром. Узловой зоб. Гиперпролактинемия. Данных за аденому гипофиса не было. Принимала бромокриптин по схеме около года. В последующие годы пролактин был на верхних границах нормы, либо чуть выше. Со слов врачей - нет необходимости в коррекции.
Более 10 лет назад был выявлен идиопатический перикардит неясного генеза, выпот в перикарде 150–300 мл. Обследована ревматологом. Системные заболевания не подтвердились.
В середине 2020 года прекратились месячные. После полного обследования, было назначена ЗГТ (фемостон 1/5, с 08.2023 г. – фемостон - 1/10). Обследована гинекологом, кардиологом и эндокринологом. Противопоказаний для ЗГТ нет.
В тот же период было впервые выявлено высокое давление 170/110, которое я не ощущала. Была назначена гипотензивная терапия для постоянного применения. Ввиду неэффективного снижения давления несколько раз менялась терапия. В настоящее время пью: тригрим 5 мг утром и Эдарби 20 вечером. Давление держится на границах 150/100. Интенсивность головных болей несколько снизилась.
В декабре 2020 года появилось нагрубание молочных желез, увеличение веса до 94 кг, пролактин -53,74 (референс до 29,9).
МРТ гипофиза с контрастным веществом, г. Москва, ЦКБ, 10.03.2021 г.: - Множественные очаги в лобных, теменных долях полушарий головного мозга как проявление микроангиопатии. МР-картина гипоплазии аденогипофиза –«пустое» турецкое седло (вариант развития) Данных за микроаденому гипофиза на момент исследования не выявлено. Назначено постоянно- достинекс ½ табл. раз в 14 дней.
В 2021 году выявили метаболический синдром, инсулинорезистентность (глюкоза - 4,7, инсулин - 21). С учетом риска инфаркта и инсульта – Джардинс 25 - по 1/2 табл. На фоне приема препаратов и коррекции режима питания– (глюкоза – 5,1, инсулин – 8,9).
ХМ ЭКГ от 22.10.2021 года: в течение всего времени наблюдения ритм синусовый. Желудочковой экстрасистолии нет. Статистика нарушения ритма:
- узловая экстрасистолия- всего 5 744
- парные НЖЭ – всего 1255.
ЭКГ от 18.01.2023 года – Нарушение ритма с редкими желудочковыми экстрасистолами
ХМ ЭКГ от 23.01.2023 года - в течение всего времени наблюдения ритм синусовый со средней частотой 79 уд/мин. Статистика нарушения ритма:
- одиночная поздняя желудочковая экстрасистолия 1 типа, в т. ч. сливные – всего 6 002 (270 в час). Днем- 4 078 (267 в час). Ночью – 1 924 (275 в час). По Лауну 2 кл.
Дуплексное исследование брахиоцефальных артерий: Начальные признаки атеросклероза, утолщение КИМ в синусе ОСА 1,1 мм. Нарушение хода ПА в 2-сегменте без локальных нарушений гемодинамики. Экстравазальное воздействие на ПА слева в 2–3 сегменте со снижением кровотока в 4- сегменте, асимметрия кровотока 30%. Венозная дисфункция в системе ПВ.
Мамография, Январь 2023 г. (скрининг)- Иволютивно измененные железы. Кальцинаты не выявлены. Узловые образования не визуализируются.
МРТ брюшной полости и забрюшинного пространства, 29.08.2023 г.: Заключение: МР признаки
- очаговых образований печени (дифференцировать кисты и гемангиомы для более детальной оценки рекомендовано исследование с контрастированием), невыраженного стеатогепатоза, гепатомегалии
- очагового образования правого надпочечника (вероятно, аденома)
- простой кисты правой почки.
МСКТ брюшной полости и ЗП с болюсным контрастированием, 18.09.2023 г.: Проведено исследование с контрастным усилением в нативную, артериальную, венозную и отсроченную венозную фазы в высокоразрешающем режиме с толщиной срезов 64х0,5 мм, с последующим построением 3D MIP, MPR и VRT реформаций.
….
Надпочечники расположены обычно. Неравномерно выраженное утолщение головки правого надпочечника до 14 мм, с чёткими. неровными наружными контурами, плотностью по фазам +5/+70/+46/+34 HU. Форма левого надпочечника не изменена.
Увеличения забрюшинных лимфоузлов не выявлено. Брюшная аорта и крупные вены брюшной полости не расширены. Стенки брюшной аорты не утолщены. Чревный ствол, верхняя и нижняя брыжеечные артерии не сужены.
Результат исследования: Умеренная гепатомегалия. Простая киста в SVI сегменте правой доли печени. Состояние после холецистэктомии. Умеренное расширение внепечёночных желчных протоков. Образование правого надпочечника (вероятно, аденома). Единичная простая киста правой почки (Bosniak I).
Анализы:
20.05.2023 г., по направлению нефролога, на фоне приема гипотензивных препаратов:
Паратгормон – 33,08 (15–65), натрий – 139 (136–145), калий – 4 (3,5–5,1), об. белок - 67,8 (64–83), кальций общ. – 2,37 (2,15–2,5)
В настоящее время (на 2 недели) перешла на Кардура – 1 табл вечером +верапамил 80 мг утром и вечером. Давление держится на уровне 150/100, отеки по утрам.
Подскажите пожалуйста, какие исследования мне нужно провести, чтобы понять, что это и насколько она гормоноактивная, исходя из моего анамнеза? Не хочется чего-то упустить или сделать что лишнее. И второй вопрос. Возможно ли провести все исследования в Инвитро (например) или нужно настаивать на проведении исследований в специализированном центре?
Спасибо большое за Ваш отклик.
ghrh44
19.09.2023, 12:00
Как быстрый скрининг проверьте крови в 08:00-09:00 на альдостерон, ренин, кортизол и АКТГ, и кортизол слюны между 23:00 и полуночью.
После этого на другой день примите дексаметазон 1 мг в 23:00 и на следующее утро проверьте кортизол в 08:00-09:00.
Сообщите результаты. Тогда мы будем умнее.
Кардура крайне слабый препарат для гипертонии, да и верапамил тоже. Но смену лекарств отложите до получения вышеупомянутых результатов.
OksanaKochneva
19.09.2023, 12:20
Спасибо большое за отклик. Да, действительно препараты слабые. Сегодня 5 день приема, замучили покалывания в конечностях и "затекание" рук даже при незначительном покое. К вечеру давление более чувствительно, утром просыпаюсь уже с головной болью. Надеюсь, что продержусь до сдачи альдостерона/ренина.
ghrh44
19.09.2023, 16:11
Кстати, как Кардура, так и высокие дозы верапамила дают отеки.
OksanaKochneva
28.09.2023, 18:11
Добрый вечер!
Получила результаты исследований, которые рекомендовали. Часть из них пока в работе (альдостерон, ренин и кортизол в слюне).
20.09.2023 г. в 8-30 часов (возникли сомнения, поскольку ранее кортизол был повышен)
Кортизол - 206 нмоль/л (101,2-535,7)
АКТГ - 13,7 пг/мл (менее 46)
Нет гиперальдостеронизма, нет гиперкортицизма
Метанефрины пригодятся
ELENA_VLAD
01.10.2023, 03:55
Джардинс в настоящее время не используется для лечения предиабета и тем более для его профилактики . Да и снижать инсулин не нужно . Тем более . исследовать его пациенту без СД. Кроме того, к счастью, есть лаборатории. указывающие верхнем референтом цифру 25, в отличие от Ин Витро
ghrh44
01.10.2023, 05:44
Я вижу вполне измеряемый альдостерон и неопределяемый ренин.
A не альдостеронома ли?
Я бы сконцентрировался на исключении именно ее.
Можно пойти на билатеральную катетеризацию надпочечниковых вен, но у нас использовали NP-59 под блокадой кортизола дексаметазоном, a группа из Кембриджа использовала ПЕТ-КТ с 11С-Метомидатом с очень хорошими результатами
(Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes. 2015 Jun; 22(3): 150–156.
Published online 2015 May 22. doi: 10.1097/MED.0000000000000148
PMCID: PMC4405075
PMID: 25871964
Nuclear imaging in the diagnosis of primary aldosteronism
Andrew S. Powlson, Mark Gurnell,a and Morris J. Brown)
Плюс этого в неинвазивности и в высокой точности.
Есть доступ к ним?
OksanaKochneva
01.10.2023, 09:14
Здравствуйте, Уважаемые доктора! Спасибо за Ваш труд и трепетное отношение к своей профессии. Это очень ценно.
Позволю себе немного углубиться в историю и кое какие моменты прояснить. Как я упоминала выше, хуже чувствовать себя я стала с 2020 года. Ранее я тоже наблюдалась у невропатолога по вопросу частых головных болей (проблемы с сосудами) и нефролога – по причине отеков. Повышение АД было и ранее, но не постоянно, до 130/90. Диастолическое давление чаще всего не ниже 80.
С 2020 года давление стало стабильно высоким 145/95–150/100., макс – 170/110. Год - полтора назад был период до 3 мес, когда давление падало до 80/55–90/60. В тот момент принимала метформин 1000+500 (для снижения инсулинорезистентности). Головные боли стали почти постоянными, давящими, болеутоляющие почти не помогают.
Галина Афанасьевна в одной и тем упоминала о важности наследственной предыстории. Немного об этом. Летом 2005 году у моей мамы обнаружили светлоклеточный рак правой почки. Удалили, провели 17 курсов химиотерапии, но процесс усугублялся, появились проблемы и со второй почкой и надпочечником. В марте 2008 года вырвали зуб, началось кровотечение, которое с трудом остановили. Костной ткани в ротовой полости почти не было. Опухоль во рту начала активно расти «на глазах», с периодическими кровотечениями. В августе 2008 года установили гастростому. Питаться через рот уже не было возможности. Врачи предположили, что рак почки был не первичным. В ноябре 2008 года ее не стало.
Динамика результатов исследования:
Натрий – 136 (02.11.2021 г.), 139 (12.05.2023 г.), 141 (29.09.2023 г.). Референс -136-145.
Калий – 4,4 (02.11.2021.г.), 4 (12.05.2023 г.), 3,8 (27.09.2023 г.). Референс - 3,5–5,1.
Пролактин – 53,74 (12.2020 г.), 32,8 (02.2021 г), 10,13 (01.2022 г.), 4,95 (10.2022 г.), 19,32 (08.2023 г.). Референс-6–29,90. Подбирали оптимальную дозу достинекса
Кортизол – 648 (02.11.2021 г.), 618 (13.12.2021 г.), 32,5 (12.04.2022 г., проба с декс), 446 (10,03.2023 г.), 206 (20.09.2023 г.), 208 (27.09.2023 г.), 31 (28.09.2023 г, проба с декс).
Флюорография, 03.2023 г.- патологический изменений не определяется.
КТ брюшной полости с контрастом, 2018 г. – ничего не увидели (описание не сохранилось, только диск с исследованием)
УЗИ щитовидной железы, 04.2023 г. – кисты обеих долей щитовидной железы. Множественные кисты с 2000 года, последние 2 года увеличились в правой доле до 16,5 х7 мм с четкими ровными краями, неоднородной структуры, в левой доле – 13,4 х 6,8 мм, 7 х 11,3 мм с ровными четкими контурами, однородной структуры
ТИАБ щитовидной железы, 04.2023 г. – морфологическая картина соответствует зобу, преимущественно коллоидному.
Кортизол слюны в 23–00 часов, 28.09.2023 г. - <1,5 нмоль/л (<7,56)
В настоящее время, в понедельник, сдаю анализы на метанифрины в суточной моче и кортизол в суточной моче. Этого достаточно или нужно что то еще?
ELENA_VLAD
01.10.2023, 09:18
Какие препараты принимали в течение недели при сдаче на альдостерон?
Melnichenko
01.10.2023, 09:33
Я вижу вполне измеряемый альдостерон и неопределяемый ренин.
A не альдостеронома ли?
Я бы сконцентрировался на исключении именно ее.
Можно пойти на билатеральную катетеризацию надпочечниковых вен, но у нас использовали NP-59 под блокадой кортизола дексаметазоном, a группа из Кембриджа использовала ПЕТ-КТ с 11С-Метомидатом с очень хорошими результатами
(Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes. 2015 Jun; 22(3): 150–156.
Published online 2015 May 22. doi: 10.1097/MED.0000000000000148
PMCID: PMC4405075
PMID: 25871964
Nuclear imaging in the diagnosis of primary aldosteronism
Andrew S. Powlson, Mark Gurnell,a and Morris J. Brown)
Плюс этого в неинвазивности и в высокой точности.
Есть доступ к ним?
Нет собственно гиперальдостеронизма
OksanaKochneva
01.10.2023, 09:59
Какие препараты принимали в течение недели при сдаче на альдостерон?
На период подготовки к исследованию отменила практически все. Пила только Джардинс, Кардура и Верапамил. Иногда болеутоляющие.
Melnichenko
01.10.2023, 10:57
Таким образом, семейный анамнез по ариериальной гипертензии среди родствнников 1 ст родства отсуствует Истории повышенного АД около 10 лет, спонтанной гипокалиемии не было.
Альдостерон нормален, ренин нулевой. Понятно, что на ноль не делят и соотношение не может быть вычисленно - да и вышло из моды. Прошлая история необычна и запутанна. По сути вопрос достаточно част - если точно нет подозрения на злокачественность ( 5 ед Хаунсфилла) , да и с метанефринами я горячусь, то может ли быть гиперальдостеронизм ( уж там какой вариант, та еще головоломка) при нормальном альдостероне или просто нужно эти данные перепроверит? А уж потом думать подтверждающих тестах и тем более о топике?
OksanaKochneva
01.10.2023, 11:09
Таким образом, семейный анамнез по ариериальной гипертензии среди родствнниелв 1 ст родства отсуствует Истории повышенного АД около 10 лет
Высокие значения у меня с 2020 года. Что касается семейной гипертензии. У моего родного брата, 53 г., у его сына, 27 лет, у моего сына 25 - первичная гипертензия, на вторичную проверяли, ничего не нашли. Но насколько я знаю, КТ БП полости не делали. Обошлись только УЗИ надпочечников. Сына обследовали в Санкт-Петербурге, по военной комиссии. Брата и племянника в Германии, они давно там живут.
OksanaKochneva
01.10.2023, 11:13
По сыну все странно. В России ему выставили диагноз. назначили терапию. Уехал на учебу в Данию. Сдал анализы, суточный мониторинг.. После отменили все.. Но он не чувствует давление. Перестал его контролировать.
Melnichenko
01.10.2023, 11:37
Высокие значения чего?
Вы получаете достинекс? Зачем?
OksanaKochneva
01.10.2023, 11:49
Высокие значения чего?
Вы получаете достинекс?
Высокое давление. Да, достинекс я принимаю, 1/2 таблетки раз в две недели
Melnichenko
01.10.2023, 11:52
Высокие значения у меня с 2020 года. Что касается семейной гипертензии. У моего родного брата, 53 г., у его сына, 27 лет, у моего сына 25 - первичная гипертензия, на вторичную проверяли, ничего не нашли. Но насколько я знаю, КТ БП полости не делали. Обошлись только УЗИ надпочечников. Сына обследовали в Санкт-Петербурге, по военной комиссии. Брата и племянника в Германии, они давно там живут.
Расшифруйте тезис « проверки на вторичную» Есть ли у них данные о ренине?
OksanaKochneva
01.10.2023, 12:06
Расшифруйте тезис « проверки на вторичную» Есть ли у них данные о ренине?
Нет. Такие анализы он не сдавал.. Проверили почки, сосуды почек, МРТ головы, УЗИ брюшной полости и надпочечников, стандартная биохимия и ОАК, суточный мониторинг. По направлению военкомата.
OksanaKochneva
01.10.2023, 12:20
Нашла его справку. Смотрела его Колесникова Тамара Николаевна, ФГБУ "НМИЦ им. Алмазова. Среди рекомендации была консультация эндокринолога + показатель альдестерон/ренин в стандартных условиях, определение свободных метоксикатехоламинов в плазме и фракционных в суточной моче, дексам. проба. Не знаю точно, все ли было сделано. Конечный диагноз комиссии- Гипертоническая болезнь 1 ст. Артериальная гипертензия 2 степени. Риск ССО-2.
Melnichenko
01.10.2023, 12:37
То есть, было сделано, неведомо. Ну а Вам зачем достинекс? И был ли исследован макропролактин?
OksanaKochneva
01.10.2023, 13:20
То есть, было сделано, неведомо. Ну а Вам зачем достинекс? И был ли исследован макропролактин?
Мне назначил достинекс эндокринолог. Да. Смотрели.
пролактин 10,13 (5,18-26,53)
пролактин после преципитации ПЭГ с учетом разведения в 2 раза - 4,26
процент выхода мономерного пролактина после преципитации ПЭГ- 84,11% (>60%)
Melnichenko
01.10.2023, 16:39
Хотелрсь бы понять этот бред . Итак, нормалтный пролактин - 10 нг/ мл
Какое разведение??? Откуда ? Зачем преципитация после разведения ?
OksanaKochneva
01.10.2023, 17:29
Загрузила анализ целиком.
Melnichenko
01.10.2023, 17:45
Бред полный.
Итак , абсолютно непонятно, зачем Вам достинекс и еще менее понятен бред с обследованием
Но я попробую об’ яснить Вам Вашу ситуацию с надпочечником.
Итак, главное- каждый человек с артериальной гипертензией должен
, если нет очевидной картины первичного гиперальдостеронизма, один раз в жизни исследовать альдостерон и ренин ( после Ваших открытий чудных с пролактином наришу откровенно - в нормальной лаборатории с квалифицированными кадрами)
Но что главное - на 100 случаев первичного гиперальдостеронизма будет 20 случаев альдостеромы, кою можно убрать и тем помочь, и 80 случаев (!) других вариантов - двусторонняя макронодулярная гиперплазия, унилатеральная макронодулярная гиперплазия, семейная дексаметазон- подавляемая гиперплазия, не говорю уж о сочетаниях)
Почему это так важно- КТ может не видеть маленькую альдостерому, видеть инсиденталому, и так далее.
Но лечить первичный гиперальдостеронизм нужно по разному и только доказанный односторонний - оперативно.
Алгоритм следующий - доказать, что есть гиперальдостеронизм - вначале скрининговый тест ( ренин/ альдостерон), при этом должен быть плвышен альдостерон.
Если такая находка есть, полводится подтверждающий тест, и , если он подтвердил ( обычно это у нас тест с физраствором), то далее - селективный забор, если по его иоогам будет смысл проводить оперативное лечение и если таковое будет целесообразным с точки зрения не только врача, но и пациента)
OksanaKochneva
01.10.2023, 18:03
Спасибо большое, Галина Афанасьевна! Вы довольно часто в своей работе встречаете "непонятное" в назначениях и проводимых обследованиях. Именно поэтому, мы в большей степени ищем альтернативное мнение.
Что касается непосредственно меня, я отдала диски КТ т МСКТ на "проверку" профильным специалистам, которые сталкиваются с этим каждый день, чтобы получить второе мнение. Параллельно, пыталась сдать необходимые исследования. Насколько я поняла, нужно повторить анализ на альдостерон/ренин, желательно в другой лаборатории. Остальное по результатам.
Melnichenko
01.10.2023, 18:16
Ну хотя бы так - замечу в скобках, что остается неясной цель применения достинекса
OksanaKochneva
01.10.2023, 19:49
Ну хотя бы так - замечу в скобках, что остается неясной цель применения достинекса
Я поняла... Достинекс был назначен, когда уровень пролактина повысился почти в два раза. После, эндокринолог подбирала дозу. Последние рекомендации - снижение дозы вполовину (1/4 табл раз в две недели) с последующей отменой. Подскажите пожалуйста, его можно просто отменить? Или все же нужно делать это поэтапно.
Melnichenko
01.10.2023, 19:51
Зачем? Вы планируете беременность? Мы даже не знаем, есть ли у Вас истинная гиперпролактинемия
OksanaKochneva
01.10.2023, 20:42
Зачем? Вы планируете беременность? Мы даже не знаем, есть ли у Вас истинная гиперпролактинемия
Хороший вопрос.. Конечно нет... У меня и в молодом возрасте с этим были проблемы. Зачем? Этот вопрос останется без ответа. У меня к сожалению нет медицинского образования, поэтому я не всегда могу объяснить назначение врача. Стараюсь им доверять и прислушиваться.
Хотя, неделю назад, эндокринолог в поликлинике, рекомендовал йодированную соль, консультацию онколога, в питании 2-3 порции молочных продуктов в день и контроль МСКТ через год...
Melnichenko
01.10.2023, 20:47
Пробуем еще раз - проблемы с образованием врачей любых специальностей решаются на профессиональном уровне - непрерывное медицинское образование, хорошие учителя, достаток и то
Мы не обучим Вашего врача в нашей беседе
Готовить на йодированной соли должны все граждане РФ - Вы не исключение.
Даже 1000000 МСКТ не заменят одного нормального обследования - уверяю Вас , все этапы оного расписаны как по нотам.
Конечно, если обезьяна тычет пальцем по клавиатуре, шансов на написание Гамлета маловато - но мир не рухнет, а вот что происходит при бессистемном накоплении ненужной информации и неграмотных исследований?
ghrh44
02.10.2023, 01:22
Если решите перепроверить альдостерон и ренин ( что очень советую!), то за 2 недели до этого отмените оба анти-гипертенсивных препарата: они исказят результаты.
OksanaKochneva
03.10.2023, 20:41
Добрый вечер, Уважаемые доктора!
Поскольку до сдачи всех анализов, прием препаратов я прекратила, кроме кардуры, верапамила и болеутоляющих, сдала повторно альдостерон/ренин, метанифрины в моче и плазме и суточный кортизол в моче.
Результаты меня удивили. Сдала ренин/альдостерон в другой лаборатории. Метанифрины еще не готовы, но сразу скажу, что в моче их определяют в Инвитро без консерванта. Посему их результатам можно не доверять. После отмены моих препаратов, давление вечером 160/110, жуткая головная боль, пульс за 100, по утрам красные глаза и отеки на лице. При сборе мочи, жидкости было выпито не более 1,5 литра. Вылито -2,650. Накануне, днем ела арбуз.
Галина Афанасьевна! Поскольку в установке причин давления в местной поликлинике нет заинтересованности (или нет квалификации), все исследования я провожу за свой счет, подскажите пожалуйста, к кому нужно записаться в ваш центр? Надеюсь в вашем центре, не будет сомнений в достоверности исследований и все необходимое можно будет сделать в одном месте. Насколько я Вас поняла причину искать нужно и лечить - тоже нужно. Откладывание на потом, ни к чему хорошему не приведет.
Melnichenko
04.10.2023, 10:10
Мы сэкономим время, если не будем обсуждать врачей мира и окрестностей.Начнем с начала - попробуйте прочесть то самое важное, что мы уже писали
Melnichenko
04.10.2023, 10:10
Хороший вопрос.. Конечно нет... У меня и в молодом возрасте с этим были проблемы. Зачем? Этот вопрос останется без ответа. У меня к сожалению нет медицинского образования, поэтому я не всегда могу объяснить назначение врача. Стараюсь им доверять и прислушиваться.
Хотя, неделю назад, эндокринолог в поликлинике, рекомендовал йодированную соль, консультацию онколога, в питании 2-3 порции молочных продуктов в день и контроль МСКТ через год...
8 млрд живущих на Земле не могут все быть врачами
Смысла в достинексе нет
Melnichenko
04.10.2023, 10:13
МСКТ брюшной полости и ЗП с болюсным контрастированием, 18.09.2023 г.: Проведено исследование с контрастным усилением в нативную, артериальную, венозную и отсроченную венозную фазы в высокоразрешающем режиме с толщиной срезов 64х0,5 мм, с последующим построением 3D MIP, MPR и VRT реформаций.
….
Надпочечники расположены обычно. Неравномерно выраженное утолщение головки правого надпочечника до 14 мм, с чёткими. неровными наружными контурами, плотностью по фазам +5/+70/+46/+34 HU. Форма левого надпочечника не изменена.
Увеличения забрюшинных лимфоузлов не выявлено. Брюшная аорта и крупные вены брюшной полости не расширены. Стенки брюшной аорты не утолщены. Чревный ствол, верхняя и нижняя брыжеечные артерии не сужены.
.
+ 5 по Хаунсфилду исключает феохромоцитому, так что про метанефрины забыли
Melnichenko
04.10.2023, 10:20
Альдостерон - 75,7 пг/мл (25,2-392), вертикальное положение, технология DRG, (Германия)
Альдостерон-рениновое соотношение (АРС) - нерасчет
Нормальный альдостерон исключает альдостеронизм в любом виде, но есть риск ошибки- поэтому предложено перепроверить, тем более волновались из-за ренина.
Сегодня допускается, что первое исследование может быть сделано НА ФОНЕ приема получаемых препаратов
Проф Б смущал ренин - да и Вы рассказали о семейной отягощенности по АГ
Melnichenko
04.10.2023, 10:21
Добрый вечер, Уважаемые доктора!
Поскольку до сдачи всех анализов, прием препаратов я прекратила, кроме кардуры, верапамила и болеутоляющих, сдала повторно альдостерон/ренин, метанифрины в моче и плазме и суточный кортизол в моче.
Результаты меня удивили. Сдала ренин/альдостерон в другой лаборатории. Метанифрины еще не готовы, но сразу скажу, что в моче их определяют в Инвитро без консерванта. Посему их результатам можно не доверять. После отмены моих препаратов, давление вечером 160/110, жуткая головная боль, пульс за 100, по утрам красные глаза и отеки на лице. При сборе мочи, жидкости было выпито не более 1,5 литра. Вылито -2,650. Накануне, днем ела арбуз.
Галина Афанасьевна! Поскольку в установке причин давления в местной поликлинике нет заинтересованности (или нет квалификации), все исследования я провожу за свой счет, подскажите пожалуйста, к кому нужно записаться в ваш центр? Надеюсь в вашем центре, не будет сомнений в достоверности исследований и все необходимое можно будет сделать в одном месте. Насколько я Вас поняла причину искать нужно и лечить - тоже нужно. Откладывание на потом, ни к чему хорошему не приведет.
Зашкаливающий ренин исключает первичный гиперальдостеронизм. Часов травки мочегонные не получаете?
OksanaKochneva
04.10.2023, 12:46
Зашкаливающий ренин исключает первичный гиперальдостеронизм. Часов травки мочегонные не получаете?
Нет, никаких травок, БАДов я не принимаю. Если только 3 кусочка арбуза днем накануне. Все перечитала, распечатала. Я не обсуждала самих врачей, я о системе в целом. Талон на биохимию через 2 недели, талон ко врачу на ноябрь. Я лишь об этом... На кладбище наверное тоже в очередь. (прощу прощения я черный юмор). Два диаметрально противоположных анализа явно указывают на неточность хотя бы одного из них.. Поэтому я забываю обо всех исследованиях сделанных ранее и возвращаюсь в исходную. Хочу спросить у Вас, к кому можно записаться в ЭНЦ на очный прием? Диски я отдала на проверку Федорову Е.А., но они еще не готовы.
Melnichenko
04.10.2023, 13:30
Оксана, если начинать с начала, то ОТЕКОВ при первичном гиперальдостеронизме нет.
А вот при вторичном - и о том говорит ренин - вполне есть и могут быть, но вторичный гиперальдостеронизм никак не эндокринная патология.
Кто такой Федотов, не знаю.
У нас на консультацию - к Платоновой,Молашенко.
OksanaKochneva
04.10.2023, 15:39
Оксана, если начинать с начала, то ОТЕКОВ при первичном гиперальдостеронизме нет.
А вот при вторичном - и о том говорит ренин - вполне есть и могут быть, но вторичный гиперальдостеронизм никак не эндокринная патология.
Кто такой Федотов, не знаю.
У нас на консультацию - к Платоновой,Молашенко.
Извините, Федоров Елисей Александрович. Спасибо, попробую записаться очно. Что касается отеков, то они только на лице и "узор носков" отпечатывается....
Melnichenko
04.10.2023, 15:41
все равно не понимаю, на какой вопрос и почему должен отвечать хирург
Мне казалось, я так подробно Вам разъясняла ...
OksanaKochneva
04.10.2023, 15:43
все равно не понимаю, на какой вопрос и почему должен отвечать хирург
Мне казалось, я так подробно Вам разъясняла ...
второе мнение по результатам 2 КТ и МРТ, 2018 год и 2023 год
Melnichenko
04.10.2023, 15:46
А какое может быть второе или третье мнение при ренине зашкаливающем, 5 ед Хаунсфилда и инсиденталоме?
резать к чертовой матери, не дожидаясь перитонита?
OksanaKochneva
06.10.2023, 17:40
Добрый вечер!. Прошу прошения, что не отреагировала на сообщение. Не было доступа к сети.
Галина Афанасьевна, спасибо за рекомендацию врачей. Удалось записаться на 25 октября к Молашенко Наталье Валерьевне.
Метанифрины, как Вы и предполагали, в норме.
метанифрин свободный крови - 0,04 нмоль/л (0-0,49)
нормаметанифрин свободный крови - 0,60 нмоль/л (0-0,89).
Получила заключение по пересмотру МСКТ. При анализе дисков КТ и МРТ выявлены изменения как в правом, так и в левом надпочечнике, носящие схожий характер (заключение прилагаю).
Подскажите пожалуйста, а скачки ренина могут быть цикличными? Второй результат я сдавала на фоне приступа. Жутко болела голова (10/10), только после сдачи всех анализов, через два часа удалось купировать боль (как правило, это папаверин или аспирин).
Melnichenko
06.10.2023, 17:42
Не могут - просто либо ошибка на преаналитическом этапе, либо стимуляция приемом мочегонных.
Не суть- первичный гиперальдостеронизм ни при одной из форм такого себе не позволит.
Покажите доктору Малашенко нашу переписку- время сэкономите
OksanaKochneva
06.10.2023, 17:49
Не могут - просто либо ошибка на преаналитическом этапе, либо стимуляция приемом мочегонных.
Не суть- первичный гиперальдостеронизм ни при одной из форм такого себе не позволит.
Покажите доктору Малашенко нашу переписку- время сэкономите
Хорошо, спасибо большое за Ваш труд.
ghrh44
09.10.2023, 02:20
А вот теперь, когда обнаружена двусторонняя патология надпочечников, диагноз первичного альдостеронизма выходит на первый план, и если тест с капотеном не снижает альдостерон ниже 5-10 нг/дл, он подтверждается. Важно: перед тестом дать калий на несколько дней. Операцию не делать ни в коем случае, а дать спиронолактон ( Альдактон) 75 мг два раза в день; если эффект положителен, то можно попробовать снизить дозу. Если Альдактон неэффективен, попробовать дексаметазон 1 мг два раза в день на пару недель..
Более того, в этом случае необходимо припомнить о семейных случаях, сыну из Дании дать строгий материнский приказ проверить давление. Если повышено, то информировать местного врача о семейной гипертонии и о матери с первичным альдостеронизмом ( буде такой подтверждён). Датчане будут знать, что делать дальше.
OksanaKochneva
19.10.2023, 10:31
Добрый день.
Провела тест с каптоприлом (2 табл по 25 мг каптоприла с определением альдостерона и ренина через 2 часа). Исследования делала непосредственно в лаборатории ЭНЦ.
До приема препарата:
альдостерон, в покое сидя - 493 пмоль/л (69,8- 1085,8)
ренин прямой - 16,02 мЕд/л (2.8-39.9)
калий - 3.84 ммоль/л (3.5-5.1)
Альдостерон, 2 часа после пробы - 189 пмоль/л
Ренин (прямой), 2 часа после пробы - 33.32 МЕ/л
Дают ли данные результаты основания для подтверждения диагноза (опровержения) или все же требуются дополнительные исследования?
Спасибо за внимание к моей теме.
Melnichenko
19.10.2023, 15:35
То есть проба проводилась без участия врача? На старте нет гиперальдостеронизма, нет подавленного ренина, на пробе также нет результатов, указывающих на ПГА
OksanaKochneva
19.10.2023, 16:19
Здраствуйте, Галина Афанасьевна. Да, без врача. Возможно с моей стороны это было беспечно. Прием будет 25 октября 2023 года. Таким образом, можно исключить эндокринологию? В последнее время стала проявляться полиурия. За ночь от 4 до 5 раз. Каждые 2 часа.
Melnichenko
19.10.2023, 18:03
Я не думаю, что речь может идти об альдостероме. Остальные варианты мы обсудили.
Что касается ноктурии, напомните возраст
OksanaKochneva
19.10.2023, 18:18
Я не думаю, что речь может идти об альдостероме. Остальные варианты мы обсудили.
Что касается ноктурии, напомните возраст
полных 49 лет, 28 ноября будет 50
Melnichenko
19.10.2023, 18:43
Менопауза ?
OksanaKochneva
19.10.2023, 18:49
Менопауза ?
Почти 4 года на фемостоне 1/5, в августе поменяли на 1/10. По результатам обследования на тот момент - перименопауза. Пролактин в то время был повышен. Несколько лет не было ничего. В марте 2023 года появились регулярные выделения с цикличностью 21 день.
Melnichenko
19.10.2023, 19:31
Мы еще не обсуждали эпопею с Вашим пролактином?
Джардинс Вы перестали принимать?
Общий объем выделенной мочи, что сейчас с почками? Осмоляльность мочи?
OksanaKochneva
19.10.2023, 19:47
Мы еще не обсуждали эпопею с Вашим пролактином?
Джардинс Вы перестали принимать?
Общий объем выделенной мочи, что сейчас с почками? Осмоляльность мочи?
Сейчас я вообще ничего не пью кроме верапамила и кардура. Если обследование окончено, наверное можно перейти на эдарби 20 и тригрим 5 мг? При сборе суточной мочи выявила, что пью 1,5, выделяю 2,7...
Диагноз нефролога: Гипертоническая нефропатия. Кардиоренальный метаболический синдром. ХБП С2 (СКФ по ckd epi 75,6 мл/мин). Осмоляльность мочи мне не определяли. Последний ОАМ был в мае 2023 года. На фоне Джардинс глюкоза в моче - 8 (референс < 2.8). Сосуды почек без патологии. Смотрели не один раз.
Melnichenko
19.10.2023, 20:55
Джарднис для того и создан, чтобы выделять с мочой глюкозу и увеличивать количество выделяемой мочи. Честно говоря, менопауза закономерно ведет к ноктурии, кроме того, трудно погят по переписке - где прогрессирование уже имевшейся патологии, где осложнения лечения.
Выпитая жидкость- это и суп, и чай, и фрукты по весу.
Сейчас на верапамиле и кардуре что с давлением ?
OksanaKochneva
19.10.2023, 21:08
Джарднис для того и создан, чтобы выделять с мочой глюкозу и увеличивать количество выделяемой мочи. Честно говоря, менопауза закономерно ведет к ноктурии, кроме того, трудно погят по переписке - где прогрессирование уже имевшейся патологии, где осложнения лечения.
Выпитая жидкость- это и суп, и чай, и фрукты по весу.
Сейчас на верапамиле и кардуре что с давлением ?
Джардинс не пью уже почти месяц. Давление стабильно высокое. Утром и вечером примерно одни и теже величины - 140/90 -165/106.
Дождусь очного приема наверное, чтобы понять, что делать дальше. Ранее я пила хартил, конверид, эдарби кло, альдарон. Давление держится 140/90 -165/106.
Melnichenko
19.10.2023, 21:19
Думаю, что очно удастся наметить путь к уменьшению неопределенностей.
ghrh44
20.10.2023, 19:08
Да, первичного альдостеронизма нет. Спасибо д-ру Мельниченко, , направившую меня на правильный лабораторный документ. Я его просто прозевал, каюсь. Mea culpa. Моя вина.
ELENA_VLAD
20.10.2023, 19:58
Я считаю, что уровень медицины в Новосибирске высокий. Там много хороших врачей и умедцентров
OksanaKochneva
28.10.2023, 23:15
Добрый вечер, уважаемые Доктора!
Прошу прощения за мои вопросы, если они покажутся глупыми. Отсутствие медицинского образования сказывается.
Удалось попасть на очный прием в ЭНЦ. По рекомендации доктора, пересмотрели результат МСКТ в ЭНЦ.
ОПИСАНИЕ КТ-ИССЛЕДОВАНИЯ, ВЫПОЛНЕННОГО В ДРУГОМ УЧРЕЖДЕНИИ
Представлены КТ-изображения надпочечников с контрастным усилением от 18 сентября 2023 г.
В правом надпочечнике в области тела и медиальной ножки определяются деформирующие контур узелковые образования, максимальным размером до 9,7 мм, усредненной плотностью 1 HU в нативную фазу исследования, накапливающие контрастное вещество. Латеральная ножка не утолщена, до 4 мм.
В левом надпочечнике на границе тела и ножек также визуализируется деформирующее контур узелковое образование, размером до 9,3 мм, усредненной плотностью в нативную фазу 10 HU, накапливающее контрастное вещество. Ножки не утолщены, до 4 мм.
Регионарные л\у не увеличены.
Также на вошедших в область исследования сканах: гемангиомы в S6 и S2 печени до 10 мм; простая киста правой почки до 7,2 мм.
Заключение: КТ-признаки нодулярной гиперплазии надпочечников с двух сторон. Гемангиомы печени. Киста правой почки Bosniak 1.
Ввиду противоречивых результатов исследований ренина и альдостерона, рекомендовано пройти тест с физраствором в рамках стационара, после 6 недель отмены верошпирона.
Подскажите пожалуйста,
1. Разная интерпретация результата - это человеческий фактор? плотность в нативную фазу варьируется от + 5 до + 10 HU. Причем в первом случае справа, в третьем слева. Размеры тоже варьируются от 9,3 мм до 1,4 см.
2. Плотность + 10 HU. Это не повод для беспокойства? Врач рекомендовал повторить МСКТ через год. С контрастом ?
3. Как перейти можно в тему кардиология, для возможного обсуждения гипотензивной терапии, чтобы продолжить без создания новой темы.
Заранее спасибо за ответ.
Melnichenko
29.10.2023, 09:12
Рекомендовано- и рекомендовано.
Чем помогут ответы на вопросы ?
Кардиологи в ЭНЦ вполне есть
ELENA_VLAD
29.10.2023, 11:46
Вот Российские рекомендации по наблюдению
Для динамического наблюдения за размерами гормонально-неактивных опухолей надпочечников ежегодно проводят КТ/ МРТ надпочечников, в некоторых случаях, используют УзИ. Длительное наблюдение за пациентами с нефункционирующими образованиями в Нп показывает, что у 5–30% они увеличиваются в размерах. В течение 4-х лет ежегодно необходимо проводить повторное гормональное обследование. по мнению большинства специалистов, основные исследования должны быть направлены на исключение эндогенного гиперкортицизма и феохромоцитомы.