[Ytr12]

Добрый вечер уважаемые врачи.
Мужчина, 32 года, вес 69, рост 190
Уже более 5 лет имеются проблемы со здоровьем- постоянная усталость, не набирается вес (до начала плохого самочувствия весил не менее 82кг), проблемы с жкт (постоянный метеоризм, запоры, отсутствие аппетита, боли в правом подреберьи, постоянный дискомфорт в животе), вообще чувствую себя очень плохо все это время. На протяжении всей болезни лечился у гастроэнтерологов так как думал, что все проблемы из-за жкт, но никакое лечение не помогало.
Недавно снова делал колоноскопию (без патологий) и фгдс - очаговая эритематозная гастропатия. На узи печени есть гемангиома около 1.5см (присутствует давно, еще до начала проблем) и перегиб желчного.
Так как на протяжении всего времени повышены эозинофилы (от 5.9 до 9.8%, но повышены в каждом анализе крови) сдавал кал на паразитов неоднократно в том числе и parasep - отрицательно, кровь на антитела к описторхам, аскаридам, эхинококам, трихинелам, токсокарам также отрицательно. На аллергию Ige total- 43 (до 100).
Недавно решил проверить гормоны щитовидки, а также кортизол в слюне и актг (проверить на надпочечниковую недостаточность):
Ттг - 3.0 мкМО/мл (0.27-4.2)
Т4 свободный 1.3 нг/дл (0.93-1.7)

Кортизол в слюне (сдавал около 12 ночи) - 0.05 мкг/дл (<0.274 для ночного времени 23.30-00.30)
АКТГ - 411 пг/мл (<46) сдавал утром того же дня

Удивившись такому повышению актг пересдал в другом месте вместе с кортизолом крови через две недели (сдавал утром около 9 часов):
Актг - 540 пг/мл (<46)
Кортизол 9.5 мкг/дл (5-25 для утреннего времени)

Насколько я понимаю, при проблемах с надпочечниками соотношение кортизол-актг возрастает при болезни Кушинга, и Актг повышается при низком кортизоле при болезни Аддисона, при аденоме гипофиза тоже кортизол или сильно повышен или понижен (это если я правильно понимаю), а в моем случае какая то ерунда получается.
Подскажите, пожалуйста, не может ли так проявляться какая нибудь нейроэндокринная опухоль? И какие еще могут быть причины такого отклонения в актг. На очный прием к эндокринологу попаду не скоро т.к. очередь, и хотелось бы заранее знать возможные причины, может еще какие нибудь анализы сдать для уточнения?
Заранее спасибо.

[Melnichenko]

Зачем было смотреть АКТГ?

[Ytr12]

Это была моя инициатива, думал может надпочечниковая недостаточность есть, учитывая худобу слабость и другие симптомы.
Подскажите стоит ли обращать внимание на столь повышенные показатели или это ничего не значит?

[ghrh44]

Очень повышенный АКТГ при недостаточно повышенном кортизоле может быть или ошибкой измерения АКТГ ( что как-то не складывается повышенным АКТГ в двух анализах), или с неполной надпочечниковой недостаточностью. Это аналогично т.н. "субклиническому гипотиреозу": гипофиз работает супермаксимально для поднятия периферического гормона ( Т4 для поражённой щитовидной железы, или кортизола для первичной надпочечниковой недостаточности). Для максимальной стимуляции кортизола ( 18-20 и выше мкг/дл) надо всего-навсего 50-75 пг/мл АКТГ. А тут АКТГ колоссален, а кортизола всего 9.5 мкг/дл.
Тут НЕОБХОДИМО сделать тест АКТГ стимуляции надпочечников: в любое время дня в/венно ввести 250 мкг АКТГ и измерить кортизол прямо перед уколом, и 30,60.90 минут после.

Это крайне важно, так как первичная надпочечниковая недостаточность очень опасная болезнь, и при какой-либо острой болезни ( пневмония, инфаркт, аппендицит, травма и т.д.) может привести к смертельному исходу.

Но ни синдром Кушинга, ни какая-либо опухоль тут в расчёт не принимаются, их точно нет.

[Ytr12]

Спасибо. Буду узнавать где это можно сделать

[Ytr12]

Добрый вечер. К сожалению не получается сдать нигде тест с актг, такой услуги нет в лабораториях, в больнице мне отказали, я так понял что в нашей стране нет этого медикаментозного актг, да и непонятно где это делать. Сказали сдать суточный кортизол в моче и актг крови повторить, а также калий и натрий. Сдавал вообще в другой сети лабораторий чтобы исключить ошибку:
Калий 4.02 ммоль/л (3.5-5.5)
Натрий 138 ммоль/л (132-146)
Актг 510 пг/мл (7-69)
Кортизол суточный в моче (объем 2.6л) 200.2 мкг/24ч (58-403)
Также по своей инициативе сделал кт брюшной полости с контрастом - никаких проблем не нашли, в том числе и с надпочечниками
Врач назначил попробовать гирокортизон 20 мг/сут в 3 приема. Пью уже 15 дней но никаких изменений по самочувствию не заметил, ну может чуть лучше общее состояние но это не точно. Как и раньше помимо общей сонливости особенно бесит постоянное вздутие живота, периодические запоры и общий дискомфорт в животе, отсутствие аппетита, какие-то периодические аллергические проявления - зуд носа чихание, зуд кожи (пью лоратадин 1таблетку в 3-4 дня, вроде проходит), как следствие всего этого очень плохой эмоциональный фон.
Какие гормоны могут вызывать такие проблемы с жкт? Читал что вроде прогестерон может вызывать ухудшение перистальтики, или так влияет этот актг? Может попробовать дексаметазон вместо гидрокортизона, чтобы снизить актг, вдруг он улучшит мое состояние. Подскажите, пожалуйста, как дальше действовать.

[Ytr12]

И еще, подскажите пожалуйста, могут ли из за гормонов образовываться сосудистые звездочки? В последние несколько лет появился на груди ярко выраженный капиллярный рисунок фиолетового цвета, но по-моему за последние пару лет значительно увеличился.

[Melnichenko]

Вряд ли жалобы отражают стертую надпочечниковую недостататочность, вопрос о « звездочках» более чем в общей форме сформулирован. Смысла в КТ не было.
Напомните, Вы женаты? Есть дети? Идея с дексаметазоном в принципе может сработать как проба.

[Ytr12]

Спасибо, что откликнулись. Я не женат, детей нет. А как теперь быть с гидрокортизоном, его нужно сразу отменить или можно просто добавить дексаметазон? И в какой дозировке

[Melnichenko]

Итак, случайно найденная высокая ( стойко) цифра АКТГ в отсутствие других явных симптомов гипокортицизма( пигментации в первую очередь) и при неспецифических абдоминимальных симптомах ( не вполне ясно, чего мы ещё не знаем , нпрм, из семейного анамнеза) даёт основанием предполагать стертую надпочечниковую недостаточность неустановленного генеза, при этом одной из гипотетических причин может быть синдром резистентности к АКТГ ( нпрм, мутация в гене, кодирующем рецепторы к АКТГ), замечу в скобках, чаще семейная проблема.
Риски недиагностированной НН описал доктор Б., так что здесь все понятно, а вот подтверждение диагноза менее очевидно, в первую очередь потому, что в данной ситуации нужны нетривиальные решения.
Итак, теоретически ( дополнительно обсудив семейный статус и болезни родных) обсуждать дообследование ( для приличия ренин и альдостерон), ну а затем полноэкзомный сиквенс.
Тут можно прославиться, описав редкий синдром и доказав его наличие ( финансирование исследования?) , что не изменит предложения по лечению.
По мне так этой возможностью не стоит пренебрегать, но и выполнить сложно.
Ну и комбинация гидрокортизон / дексаметазон по мне так была бы уместна, нпрм, 5 мг гидрокортизонА ( утро) и 0,5 дексаметазона ( на ночь)

[ghrh44]

При ” наличии отсутствия”( цитирую Ильфа и Петрова) синтетического АКТГ для проведения теста на первичную НН любой этиологии поставить ее диагноз практически невозможно. Приходится прибегать к косвенным критериям.
Я бы не давал смесь гидрокортизона с дексаметазоном, а просто дал дексаметазон 0.5 mg утром и 0.5 mg где-то в 3-4 часа дня на несколько дней, и посмотрел бы исчезают ли жалобы. Если нет, то диагноз первичной НН любой этиологии трудно поддержать и надо искать какую-то проблему с анализом АКТГ.
Ну, а ренин с альдостероном проверить до этого.

Кто-то из консультантов здесь слышал о макроАКТГ? Я нет. Но big ACTH существует и кто знает как он измеряется. A вот первичная НН из-за биоинактивного АКТГ описана ( DOI: 10.1210/jc.2012-3199), хотя в данном случае невероятна: она должна быть врожденной, а тут нормальная жизнь до ~27 лет. Зато есть довольно много случаев ложно-повышенного АКТГ ( к примеру [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]) , и нужно сменить набор( [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] )или перемерить АКТГ после полиэтиленгликоля и специального реагента для устранения гетерофильных антител.

[Melnichenko]

То есть в любом случае вполне врачи по м\ж могут обратиться в ЭНЦ как по телемедицине, обсудив наши рекомендации, так и направив пациента к нам. Согласна, что моя идея с комбинацией F\dex не ахти...
И просто дексаметазон вполне приемлем.
И о коротком АКТГ - длинный у нас водится, и модификация теста ( правда , не ахти на каком количестве доказанного) в принципе описана

[ghrh44]

У-у-у-пс… нажал кнопку слишком рано:-( Долгодействующий АКТГ хорошая идея.

[Ytr12]

А как теперь правильно отменить гидрокортизон перед тем как попробовать дексаметазон? Его можно сразу убрать и на следующий день начать дексаметазон, или нужно плавно уменьшать дозировку, выждать несколько дней и затем декс.? Как будет правильно? И ренин и альдостерон сразу можно сдавать, то что я еще пью гидрокортизон не повлияет на результат?
На счет пигментации сложно сказать, я с детства смуглый, но врачи при осмотре обратили внимание на окраску линий на ладонях и пальцах, говорят что это явный признак. Раньше вроде и правда такого не было.

[Ytr12]

Не знаю видно ли на фото, но при дневном свете линии явно темнее чем кожа

[Melnichenko]

А как теперь правильно отменить гидрокортизон перед тем как попробовать дексаметазон? Его можно сразу убрать и на следующий день начать дексаметазон, или нужно плавно уменьшать дозировку, выждать несколько дней и затем декс.? Как будет правильно? И ренин и альдостерон сразу можно сдавать, то что я еще пью гидрокортизон не повлияет на результат?
На счет пигментации сложно сказать, я с детства смуглый, но врачи при осмотре обратили внимание на окраску линий на ладонях и пальцах, говорят что это явный признак. Раньше вроде и правда такого не было.

Хорошо, что обратили. Явный- неявный, но в копилке сгодится.
Можно с завтрашнего дня на дексаметазон

[ghrh44]

Альдостерон и ренин измерить после отмены гидрокортизона, но до началв дексаметазона. На утро после отмены взять крови и сразу же после этого начать дексаметазон.
Но вот нашел в раннем сообщении, что 20 мг гидрокортизона за несколько дней не изменили жалобы. Так что идея мягкой НН не очень поддерживается.
Если обе лаборатории использовали Симменсовский Immulate набор, то обе могут показать повышенный АКТГ. Надо искать лабораторию с другим набором. Причем тоже без гидрокортизона или дексаметазона.

[Ytr12]

Добрый вечер. Ранее вы скидывали ссылки на статьи где было указано, что гетерофильные антитела могут влиять на результаты анализа АКТГ. Это антитела только к вирусу эпштейн-барра или могут быть к чему то еще? Просто в интернете мало информации по этому вопросу. Заранее благодарю. А по поводу оборудования на котором производились анализы, то прозвонил все лаборатории где сдавал АКТГ и все они применяют siemens immulate 2000. Так что думаю анализ был действительно ложный((

[Ytr12]

Добрый вечер.
В продолжении темы хочу сказать, что нахожусь в Европе и продолжил обследования по поводу надпочечниковой недостаточности. В августе провели анализы и определили, что актг остается повышенным +- на том же уровне что и раньше, кортизол утром тоже, давление, натрий калий, глюкоза в норме, сутки провел в больнице. Назначили прием кортизон-ацетат 25мг утром и 12,5мг днем. Принимал так месяц до повторного приема в сентябре, где мне сократили его прием до 25мг в сутки на два приема (принимаю до сих пор без улучшений самочувствия, т.е все стабильно как и на протяжении этих лет). Также провели тест на антитела к надпочечникам - отрицательно, синактен тест и еще какие то анализы. И сказали, что вызовут на еще один прием. Но тут на днях мне приходит письмо в котором сказано, что synaktentest Pos., позитивный гинетический тест x-ald, и мне нужно сдать анализ на vlcfa, для подтверждения, как я понял, адренолейкодистрофии. Почитав в интернете про этот диагноз понял, что ситуация, мягко говоря, ужасная. Из симптомов - все как и прежде слабость, запоры, вздутие, отсутствие аппетита... Наибольше мешают проблемы с жкт. Явно есть психологическая составляющая- постоянная тревожность, напряженность, апатия, безразличие ко всему. Впринципе все как и было на протяжении этих лет, а началось все по моей памяти с 2016 года.
Какие могут быть прогнозы с таким течением заболевания, что мне нужно уточнить у врачей? Нужно ли просить, чтоб сделали мрт головы? И еще вопрос, почему написано, pos. synacten test (правда не указаны цифры, их я смогу уточнить только при следующем визите)? Я думал при аддисоне синактен тест негативный, а не позитивный.

[Melnichenko]

В продолжении темы хочу сказать, что нахожусь в Европе и продолжил обследования по поводу надпочечниковой недостаточности. В августе провели анализы и определили, что актг остается повышенным +- на том же уровне что и раньше, кортизол утром тоже, давление, натрий калий, глюкоза в норме, сутки провел в больнице. Назначили прием кортизон-ацетат 25мг утром и 12,5мг днем. Принимал так месяц до повторного приема в сентябре, где мне сократили его прием до 25мг в сутки на два приема (принимаю до сих пор без улучшений самочувствия, т.е все стабильно как и на протяжении этих лет). Также провели тест на антитела к надпочечникам - отрицательно, синактен тест и еще какие то анализы. И сказали, что вызовут на еще один прием. Но тут на днях мне приходит письмо в котором сказано, что synaktentest Pos., позитивный гинетический тест x-ald, и мне нужно сдать анализ на vlcfa, для подтверждения, как я понял, адренолейкодистрофии. Почитав в интернете про этот диагноз понял, что ситуация мягко говоря ужасная. Из симптомов - все как и прежде слабость, запоры, вздутие, отсутствие аппетита... Наибольше мешают проблемы с жкт. Явно есть психологическая составляющая- постоянная тревожность, напряженность, апатия, безразличие ко всему. Впринципе все как и было на протяжении этих лет, а началось все по моей памяти с 2016 года.
Какие могут быть прогнозы с таким течением заболевания, что мне нужно уточнить у врачей? Нужно ли просить, чтоб сделали мрт головы? И еще вопрос, почему написано, pos. synacten test (правда не указаны цифры, их я смогу уточнить только при следующем визите)? Я думал при аддисоне синактен тест негативный, а не позитивный.
Поскольку Вы далеко не юноша, речь может в принципе пойти только о неких крайне» мягких» мутациях - давайте вначале докажем . Что именовать негативным и что позитивным смыслом, зависит от принятой терминологии- пока понятно одно: ответ, вероятно , недостаточный, и с учетом неспецифической неврологии предложили вполне интересное обследование. Спасибо, что написали - но возникает идея - а длинноцепочечные жирные кислоты смотрели?

[Ytr12]

Спасибо за внимание к моей проблеме.
Анализ на жирные кислоты сдам на следующей неделе. Но результат получу в январе, так как они лечащаму врачу все пересылают. Когда я пойду на прием, на чём мне акцентировать внимание и что у врача спрашивать? Нужно ли просить чтоб направили на мрт (с контрастом или без?).

[Melnichenko]

МРТ нужна , не думаю, что с контрастом. Честно говоря, возраст делает крайне маловероятной АЛД

[Ytr12]

Добрый вечер.

Закончил все обследования, и в итоге у меня подтвердили надпочечниковую недостаточность – синактен-тест положительный, то есть после введения синтетического АКТГ кортизол почти не повысился. Также подтвердили адренолейкодистрофию – найдена мутация в гене ABCD1, уровень ОДЦЖК C26 значительно повышен, соотношение C26/C22 тоже выше нормы.

Сделал МРТ головного и спинного мозга (без контраста) – отклонений не нашли, но рекомендуют раз в год делать контрольное МРТ. Невропатолог проверил рефлексы – в целом всё нормально, но коленный рефлекс оказался усиленным.

Теперь не совсем понимаю, что делать дальше. Масло Лоренцо и диета, если я правильно понял, особо не помогут. Трансплантацию костного мозга или стволовых клеток мне не рекомендуют – говорят, что это применяется в особых случаях, а в моём случае может даже ухудшить ситуацию.

Что вообще рекомендуют пациентам с таким диагнозом? Как с этим жить?

[Melnichenko]

Итак, пока понятно, что надпочечниковую недостаточность надо будет возмещать
Лечение мягкой АЛД не наша компетенция, но с такими детьми чаще работают наши педиатры, подумаем

[Ytr12]

Спасибо. А этим педиатры занимаются? Мне уже за 30. Я просто не разбираюсь в этом, со мной общались эндокринолог и вот на днях невропатолог. Но ни кто не сказал как замедлить прогрессирование заболевания, если это вообще возможно. Да и что делать, тоже не понятно, просто принимать кортизон и жить дальше, пока оно совсем не спрогрессирует?

[Melnichenko]

Нет, разумеется Ваша ситуация не требует лечения у педиатров- просто подавляющее большинство случаев этого заболевания развивается в детском возрасте и реально наблюдение и лечение протекает при участии педиатров, у которых наибольший опыт- об этом мы несколько раз Вас писали

[Melnichenko]

Педиатры подчеркнули, что, если наша пробелма восполнения дефицита глюко-и минералокортикоидов вполне решаема, то прогноз формирвоания неврологических проявлений очень неопределен и долго может сохраняться благополучие, вплоть до вариантов генетического повреждения при отсутствии клиники.
В ряде стран идут экспериментальные работы как по трансплантации, так и по редактированию генома

[Melnichenko]

А вот весточка от испанцевThe brain penetrant PPARγ agonist leriglitazone restores multiple altered pathways in models of X-linked adrenoleukodystrophy
Laura Rodríguez-Pascau 1, Anna Vilalta 1, Marc Cerrada 1, Estefania Traver 1, Sonja Forss-Petter 2, Isabelle Weinhofer 2, Jan Bauer 3, Stephan Kemp 4, Guillem Pina 1, Sílvia Pascual 1, Uwe Meya 1, Patricia L Musolino 5, Johannes Berger 2, Marc Martinell 1, Pilar Pizcueta 6

[Ytr12]

Спасибо. Похоже, что в будущем появится эффективный препарат, и, возможно, к тому моменту и если состояние начнёт ухудшаться, появятся варианты лечения. Главное, чтоб это лечение было доступным.
А не подскажите, как быть сейчас, чтоб замедлить процесс? Я читал, что нужно придерживаться диеты. Ну и масло Лоренцо принимать. Хотя не понятно, насколько это эффективно. Я так понял, что организм и сам производит чуть ли не до 80% этих жирных кислот. Поэтому диета не очень помогает. Да и масло Лоренцо не всегда работает.
Также вот прочитал что вроде клемастин (средство от аллергии 1-го поколения) вроде помогает восстанавливать миелин при рассеяном склерозе и в перспективе может быть полезен при АЛД, но пока все на стадии испытаний.

[Melnichenko]

Это уже вопросы к неврологам, мы напоминаем о необходимости заместительной терапии