[rskqwt]

Прошлым летом с моей мамой приключилась беда, с которой мы не можем разобраться до сих пор. Мы будем очень признательны, если вы сможете нам помочь.

Данные о пациенте


Женщина, 65 лет, 158см, 76 кг.
Не курит, пенсионер.
Сахарный диабет 1 типа с 28 лет, мерцательная аритмия.
Образ жизни - сидячий. До перелома могла гулять со мной в неспешном темпе 2 часа.
Амплитуда движений больной ноги не отличается от амплитуды движений здоровой.
Пьет Альфа Д3 Теву.


История болезни:

1) 10.07.2020 была сбита самокатом, сломала бедро. Чрезвертельный перелом. Снимок перелома (других снимков нет, простите за качество фото).
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])


2) 15.07.2020 прооперирована в ЦИТО. Система Stryker Gamma3 (Приложил выписку там можно детальнее видеть параметры гвоздя, который был использован)
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

3) Ходила с помощью ходунков, потом стала ходить с помощью костыля. Ездили на ЛФК.

4) Рентгент от 30.09.2020. Выкладываю фото, описания нет.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])


5) В ноябре 2020 года почувствовала, что оперированную ногу "прострелило". После этого стала испытывать сильные боли при ходьбе в бедре и колене. Простреливало чуть выше колена сзади.

6) По поводу болей сделали КТ 21.01.2021. (Фото КТ и его описания ниже. К сожалению, диска с КТ нет).
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])



7) Было подозрение, что боли в ноге связаны с грыжей в позвоночнике, делали блокаду грыжи. Не помогло. Ездили к мануальному терапевту, он посоветовал делать массаж области сзади над коленом.

Спустя какое-то время проблема с прострелами ушла, то ли из-за массажа, то ли из-за того, что мазали ногу троксевазином (у меня было подозрение, что небольшой отек в этой области давит на нерв, и как результат - прострелы).



В чем проблема сейчас?

При ходьбе (ходит только с подлокотным костылем) мама испытывает боли во внешней части бедра (на картинке отметил где болит) и иногда в колене.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

Подозреваю, что это зависит от количества нагрузки - пробовали с ней 4 дня подряд походить на улице в течение 30 минут - на следующие дни боль усилилась.

Как вы можете понять, качество жизни - никакое. По дому ходить можно, но если каждый день выходить чуть-чуть погулять, нога начинает болеть.

Выкладываю рентген, который мы сделали вчера (18.04.2021) и описание к нему.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])




Вопросы


1. Заживает ли перелом? Все ли хорошо с ногой в контексте снимков?

2. Если сравнить форму нижнего болта (который около колена) на КТ и на свежем рентгеновском снимке, создается впечатление, что он погнулся. Нужно ли с этим что-то делать? Может ли это быть источником всех проблем?

3. У меня есть подозрение, что во время операции треснула бедренная кость во время внедрения штифта и образовался еще один перелом (его видно на снимках). Может ли он быть источником боли?

4. Что делать с болью в ноге? В чем может быть причина? Как от нее избавиться? Уже скоро год будет с момента операции, а человек не может нормально ходить...

Спасибо!

[rskqwt]

Update:
Только что "прострелило" ногу спереди над коленной чашечкой. Резкая боль, которая появилась локально (не спускается сверху).

Уже около полутора месяцев такого не было, и вот опять...

[kotyuk]

1. Нижний - да, сросся, верхний - нет. Может, частично где-то и прихватился, но на представленных КТ снимках я этого не вижу, хоть и пишут, что замедленно срастается. Как-то уж сильно замедленно((
2. Вряд ли в нем есть какая-то проблема, кроме сложностей при его удалении.
3. Не совсем понимаю, по какой дополнительный перелом вы говорите. Если вы про перелом диафиза бедра, то он мог быть как до операции, так и возникнуть во время операции (ну, случается и такое). Тем не менее этот "нижний" перелом как раз , похоже, сросся и не должен беспокоить.
4. "Гвоздь" в шейке бедра сильно выступает наружу и может раздражать/давить на такни. Боль может быть как из-за этого гвоздя/винта (самый верхний), так и из-за несращения верхнего перелома. Нужно посмотреть нормально все КТ этой области. Если хоть какое-то сращение хоть частично есть, то можно еще побороться за это место, может, поделать ударно-волновую терапию, для стимуляции сращения, PRP и т.п. Если сращения нет вообще (я не вижу, например, по представленным фотографиям), тогда думать про операцию - либо реостеосинтез, либо думать об эндопротезировании.

[rskqwt]

Спасибо за ваш ответ! Правильно ли я понимаю, что фотографии рентгена, который мы сделали вчера, неинформативны и надо делать КТ этой области, после чего выкладывать содержимое диска сюда?

[kotyuk]

Спасибо за ваш ответ! Правильно ли я понимаю, что фотографии рентгена, который мы сделали вчера, неинформативны и надо делать КТ этой области, после чего выкладывать содержимое диска сюда?

КТ от 21.01.21 достаточно информативно, но его стоит увидеть на диске (на гугд диск загрузите) - если вам диск не дали, то в КТ центре может сохраняться, хотя часто не долго.
Вряд ли с того момента ситуация сильно изменилась. Свежее КТ, конечно, предпочтительнее. Вдруг таки срослось. Но я сомневаюсь.

[rskqwt]

Спасибо!

На днях будем делать новое КТ, содержимое диска выложу сюда.

[AslanE]

Здравствуйте.
7) Было подозрение, что боли в ноге связаны с грыжей в позвоночнике, делали блокаду грыжи. Не помогло. Ездили к мануальному терапевту, он посоветовал делать массаж области сзади над коленом.
Для исключения неврологических проблем нужен невролог или нейрохирург.


1. Заживает ли перелом? Все ли хорошо с ногой в контексте снимков?
Сложно судить по данным снимкам. Я бы советовал переделать КТ.


2. Если сравнить форму нижнего болта (который около колена) на КТ и на свежем рентгеновском снимке, создается впечатление, что он погнулся. Нужно ли с этим что-то делать? Может ли это быть источником всех проблем?


Нижний винт сломан, произошла самодинамизация штифта, делать с этим ничего не нужно. Страшного в этом ничего нет, но я бы посоветовал на всякий случай сделать рентгенографию коленного сустава отдельно, потому как штифт динамизировался в сторону колена и на последних снимках криминального пока не видно ничего, но лучше перестраховаться. "Источником проблем" сломанный винт вряд ли может быть даже теоретически.


3. У меня есть подозрение, что во время операции треснула бедренная кость во время внедрения штифта и образовался еще один перелом (его видно на снимках). Может ли он быть источником боли?

Может быть всякое. Чаще просто выявляются переломы, которые не было видно от того что они были без смещения отломков. Вряд ли этот перелом является источником проблем. Как справедливо заметил коллега выше, этот перелом сколее всего сросся и никак себя не проявляет.


4. Что делать с болью в ноге? В чем может быть причина? Как от нее избавиться? Уже скоро год будет с момента операции, а человек не может нормально ходить...

Я бы посоветовал переделать КТ и показаться неврологу/нейрохирургу. После этого уже думать с чем могут быть связаны боли и как от них избавляться.

[rskqwt]

Аслан, спасибо за ваш ответ!

КТ будем делать на днях.

Мы были у нейрохирурга, все что он предположил - боль из-за грыжи в позвоночнике. В связи с этим у этого же нейрохирурга мы сделали блокаду грыжи в лечебно-диагностических целях - это не помогло.

Также мы были у невролога в ЦИТО (через которого по идее должны проходить сотни пациентов с такими же проблемами). Невролог (не глядя на снимки) сказал, что нога болит из-за того, что перелом не до конца сросся и нужно ждать. Т.е. в контексте неврологии он проблем не увидел. Я выдвигал гипотезу о том, что выступающие болты могут задевать нервы/ткани рядом с нервами, невролог это исключил.

[AslanE]

Мы были у нейрохирурга, все что он предположил - боль из-за грыжи в позвоночнике. В связи с этим у этого же нейрохирурга мы сделали блокаду грыжи в лечебно-диагностических целях - это не помогло.

Возможно стоит показаться другому нейрохирургу. МРТ поясницы давно делали?


Также мы были у невролога в ЦИТО (через которого по идее должны проходить сотни пациентов с такими же проблемами). Невролог (не глядя на снимки) сказал, что нога болит из-за того, что перелом не до конца сросся и нужно ждать. Т.е. в контексте неврологии он проблем не увидел. Я выдвигал гипотезу о том, что выступающие болты могут задевать нервы/ткани рядом с нервами, невролог это исключил.
Проверял ли он рефлексы/чувствительность и т.д.?

Пока сложно судить об источнике боли, но такой характер почувствовала, что оперированную ногу "прострелило". После этого стала испытывать сильные боли при ходьбе в бедре и колене. Простреливало чуть выше колена сзади.обычно говорит о неврологической проблеме.

[rskqwt]

Возможно стоит показаться другому нейрохирургу. МРТ поясницы давно делали?


Проверял ли он рефлексы/чувствительность и т.д.?

Пока сложно судить об источнике боли, но такой характеробычно говорит о неврологической проблеме.

МРТ поясницы делали в конце января/начале февраля. Если это поможет - могу выложить. На МРТ грыжу и нашли, которую потом "лечили" блокадой.
___________________________

Рефлексы/чувствительность проверял невролог из ЦИТО. Стучал молоточком, колол иголкой в разных местах и разных позах. С ними все нормально ( по крайней мере он не считает проблему с болями в ноге неврологической) за исключением того, что есть участок на внешней стороне бедра, на поверхности которого чувствительность частично потеряна - это появилось сразу после операции.

___________________________

Напишу чуть подробнее про болевые ощущения.
Есть 2 типа боли, которые она испытывает:

1. Боль при ходьбе и вставании со стула (участок где болит я заштриховал красным цветом в первом посте). По ощущениям это не похоже на резкие прострелы. Боль ощущается всегда при нагрузке на ногу. Чем дольше нагружать ногу, тем сильнее болит. После неспешных 30 минутных прогулок с костылем (к концу прогулки нога болит ощутимо сильнее, чем до начала прогулки) в течении 4х дней нога стала болеть сильнее "в целом". Под "в целом" я имею ввиду следующее - встаешь утром с кровати, а нога уже болит при нагрузке сильнее, чем это было несколько дней назад.

В состоянии покоя не болит. Чтобы боль уменьшилась нужно как минимум несколько дней "отдыхать" - не нагружать ногу.

2. Локальные "прострелы" над коленом (иногда спереди, иногда сзади) - боль резко появляется в конкретной точке, не всегда связана с наступанием на ногу, иногда простреливало в момент поднятия ноги для того, чтобы сделать шаг.

В состоянии покоя прострелов нет. Этой боли не было где-то полтора месяца, но вчера опять был "прострел".

[AslanE]

Тогда принимать решение после КТ: можно будет и перелом посмотреть и состояние головки на признаки асептического некроза. Скорее всего склонился бы в сторону эндопротезирования.

[rskqwt]

Сегодняшнее КТ.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Уважаемые врачи, посмотрите, пожалуйста!

Спасибо :)

[kotyuk]

Сегодняшнее КТ.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Уважаемые врачи, посмотрите, пожалуйста!

Спасибо :)

Безусловно, в поясничном отделе позвоночника есть серьезные проблемы. Однозначно он может болеть и отдавать в ногу и куда угодно. Стоит обсудить с нейрохирургом, дает ли именно вашу боль поясничный отдел и варианты лечения. Он по локализации и аспространению боли может понять, связана ли она с позвоночником или идет от места операции.

Но на мой взгляд, должен болеть сильно торчащий "гвоздь" вверху. Его бы убрать или заменить на более короткий. НО!!! Перелом черезвертельный (или я бы сказал, что скорее базоцервикальный) едва сросся на небольшой его части. Есть шансы, что со временем он срастется лучше, хоть и много времени уже прошло. Пока что он едва прихватился в некскольких точках, что в общем уже неплохо, если бы только "гвоздь" в шейке не торчал наружу так сильно. Удаление гвоздя почти наверняка приведет к повторному перелому. Замена, может, и прокатит, но тоже рискована. Очень спорная ситуация. Зависит от степени болевого синдрома и наличии способов с ним справится. Возможно, через месяцев 6 перелом срастется чуть прочнее и можно будет заменить гвоздь в шейке на более короткий. Если болит сильно, ничего не помогает, а при осмотре травматолог поймет, что дело в гвозде, то придется менять его сейчас или делать эндопротезирование. Если травматолог скажет, что болят не раздражаемые выступающим гвоздем ткани, тогда его не стоит трогать пока и искать другую проблему.
Асептического некроза головки, вроде, пока нет. Проксимальный перелом чуть-чуть прихватился (я думал, что вообще нет, а таки немного сросся, поэтому скорее всего не он болит). Дистальный перелом (дитафиз бедра) сросся на 100% и болей давать не должен. Там все отлично.

[rskqwt]

Огромное спасибо за ваш ответ!

[alex2006mobile]

\Замена, может, и прокатит, но тоже рискована. Очень спорная ситуация. Зависит от степени болевого синдрома и наличии способов с ним справится. Возможно, через месяцев 6 перелом срастется чуть прочнее и можно будет заменить гвоздь в шейке на более короткий. .

Заменить винт в шейке бедра на более короткий никакого риска не представляет в любой момент. Хоть сейчас, хоть вчера - не нужно для этого ждать прочного сращения.
Если при осмотре складывается впечатление, что болезненные проявления обусловлены именно выстоящим кнаружи lag screw, то операция по его замене на более короткий обычно требует 10-15 минут.

[rskqwt]

alex2006mobile, очень хочется услышать ваше мнение, по поводу состояния перелома на текущий момент и прогноза на будущее - каковы шансы на сращение. Если у вас будет время и желание посмотреть КТ, буду очень благодарен.

____________________________________________

Уважаемые доктора, пока я делаю следующие выводы, исходя из сказанного вами в этой теме:

1. Нужен очный осмотр травматолога-хирурга, который попробует определить возникают ли боли по причине выстоящего в мягкие ткани штифта.

2. Нужен очный осмотр еще одним нейрохирургом для исключения поясницы, как источника болей.

3. Сделать рентгенограмму колена (может лучше КТ?)

__________________________________

У меня возникло еще несколько вопросов, ответьте, пожалуйста, если вам несложно.

1. Как в этой теме писали ранее, сломанный около колена болт не может быть источником проблем. А вот то, что штифт, который идет вдоль бедренной кости, самодинамизировался в сторону колена - это страшно? Я теперь опасаюсь того, что он теперь давит на кость своим нижним концом. Не может ли кость от этого треснуть?

2. Сейчас, исходя из информации на свежем КТ, скажите, пожалуйста, целесообразно ли проходить процедуры вроде ударно-волновой терапии и PRP? Хуже мы не сделаем?

3. В описании к свежему КТ упоминается, что есть небольшой выпот в межмшечной клетчаке как раз в месте выстояния штифта в мягкие ткани. С этим нужно что-то срочно делать?
Прикладываю скан описания к КТ.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])




Спасибо!

[kotyuk]

Заменить винт в шейке бедра на более короткий никакого риска не представляет в любой момент. Хоть сейчас, хоть вчера - не нужно для этого ждать прочного сращения.
Если при осмотре складывается впечатление, что болезненные проявления обусловлены именно выстоящим кнаружи lag screw, то операция по его замене на более короткий обычно требует 10-15 минут.

Возможно. Я не менял никогда. Обычно эту систему устанавливали уже навсегда. Если было несращение, тогда уже эндопротез.
Ну, если нет особых рисков, и боль в месте стержня, то лучше заменить, чтоб не мучаться.

[rskqwt]

Добрый день, уважаемые врачи!

На текущий момент ситуация следующая:

Мама испытывает боли при ходьбе над коленом (при наступании на ногу). Нога в этой области немного отекла. Есть подозрение, что болит там, где закручен, сломанный на текущий момент, винт.

Мама может пройти не останавливаясь с костылем около 500 метров, потом боль становится сильнее и нужно некоторое время постоять.

Вчера мы сделали КТ и МРТ коленного сустава + области, в которой находится сломанный дистальный блокирующий винт.

Можете, пожалуйста, посмотреть - все ли там нормально.

КТ
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

МРТ
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Также буду очень благодарен, если посоветуете хорошего травматолога-хирурга в Москве, к которому можно очно обратиться.

Спасибо!