[Bomgard]

Уважаемые коллеги!
Хочу затронуть тему выбора миорелаксанта на интубацию трахей (уточню,на плановую операцию,проблемы полного желудка не касаюсь,также как и предполагаемой трудной интубации). Неоднократно сталкивался с жалобами пациентов на мышечные боли в послеоперационном периоде(вероятнее всего, последствия применения дитилина).
Каждый доктор пытается решить для себя эту проблему по разному. Первый вариант-на "коротких" интубация безопасней, ничего страшного,поболит и перестанет. Второй вариант-применение прекураризации (визуально фасцикуляции меньше,либо отсутствуют, и пациенты не жалуются). Третий вариант- вообще отказываюсь от дитилина как от вредного для здоровья препарата, интубирую только на "длительных".
Сейчас встал вопрос о закупке препарата Эсмерон, мнения разделились. Теоретически-идеальный вариант для интубации трахеи, но остается более дешевый дитилин.
Какой точки зрения придерживаетесь вы? Может быть есть другие мнения и варианты? Кто работал эсмероном? Поделитесь вашим опытом его использования.
Одним словом, предлагаю обсуждение положительных и отрицательных моментов каждого варианта(наверняка найдутся сторонники каждого из них)

[empiric]

Уважаемые коллеги!
Какой точки зрения придерживаетесь вы? Может быть есть другие мнения и варианты? Кто работал эсмероном? Поделитесь вашим опытом его использования.
Одним словом, предлагаю обсуждение положительных и отрицательных моментов каждого варианта(наверняка найдутся сторонники каждого из них)
Эсмероном не работал. Прекураризацию провожу всегда.Из эстетических соображений.:) До сих пор Бог миловал,проблем с интубацией не было.Разумеется об исключительных пациентах не говорю.Маллампати 4 ,встречал редко. Этих интубирую на дитилине.Предупреждаю заранее родственников.Типа если сразу после пробуждения будет жаловаться на боль в горле - не обессудьте. Мышечные боли посли фасцикуляций встречал в единичных случаях. В раннем посленаркозном периоде больным по моему не до мышечных болей. А на 2-е сутки:" - Ой,да вы лежите в неподвижности,в вынужденном положении,вот мышцы то и болят".Ну примерно так.:bn:

[Paspartu]

Рокуроний использовал,но короткий период времени:чёткий дозозависимый эффект(если 0,6мг/кг-30,40мин,а интубация возможна через 1мин,если 0,3мг/кг-15мин,интубация через 2мин).Поддерживающие дозы:0,15мг/кг через 15мин.Побочных эффектов не видел.Дорогой(10ампул> 3000руб.).Если нет необходимости в быстрой последовательной индукции,уверены(?),что не будет проблем с дых.путями,то интубируйте на нём.:rolleyes:(C условиями-priming,timing,megadose).

[Narkos2007]

Я думаю, если после прекураре возникают фасцикуляции, не выдерживается пауза перед введением Дитилина, проблем с мышечными болями не встречал, а вот когда у беремчатой клинок между челюстями не влазит было, спотел, жуть. Эсероном не работал.

[Bomgard]

Я думаю, если после прекураре возникают фасцикуляции, не выдерживается пауза перед введением Дитилина, проблем с мышечными болями не встречал
Возможно, я сильно утрировал. Думаю,что мышечные боли не самый неприятный момент связанный с применением дитилина, не думаю,что только из-за них следовало начинать тему. Просто это был толчок для поиска различных вариантов.
А что до не открывающегося рта, в который не вставить клинок,то тут никакой дитилин его не откроет.И вариантов развития ситуации множество, не зависимо каким релаксантом работаешь

[Paspartu]

А что до не открывающегося рта, в который не вставить клинок,то тут никакой дитилин его не откроет.И вариантов развития ситуации множество, не зависимо каким релаксантом работаешь
Вариант №1: не "продыхивает",а впереди апноэ ещ мин.30..:rolleyes:

[Bomgard]

Вариант №1: не "продыхивает",а впереди апноэ ещ мин.30..:rolleyes:
А на дитилине (+ вводный наркоз) апноэ 5 мин минимум и пациент все равно не продыхивается.Либо вы находите способ обеспечить проходимость дых путей, либо пациент уходит в гипоксию и если продышать было невозможно,то через 5 мин он у вас спонтанно не задышит и не проснется.
Отсюда и разговор о Эсмероне, длительность действия которого согласно инструкции 14 мин(уже не 40).
То, что вы озвучили, главный довод врачей,отдающих предпочтение "коротким" на интубацию. Появляется препарат короткого действия, можно ли считать это весомым аргументом в пользу сторонников интубации на длительных? Поэтому и спрашиваю, что на практике?

[Вано]

Вариант №1: не "продыхивает",а впереди апноэ ещ мин.30.. А не пробовали вазофиксом сделать коникотомию и проводить высокочастотную ИВЛ

[Narkos2007]

Всё зависит от наличия препаратов в больнице, мы работаем по принципу, что дают, тем и работаем, выбора нет.

[Paspartu]

Принципы,мероприятия изложены здесь:[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
5мин vs 14мин..Меньше шансов на адекватное проведение этих Мanagement of the Difficult Airway
ЗЫ: я не противник Эсмерона,но за адекватный подход:)

[papadoctor]

Schering-Plough announces new drug application for sugammadex assigned priority review status by U.S. FDA[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Wednesday, January 02, 2008 (Kenilworth, USA)
Schering-Plough Corporation (NYSE: SGP) today announced that the U.S. Food and Drug Administration (FDA) has assigned priority review status to the company’s New Drug Application (NDA) for sugammadex.

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Sugammadex is specifically designed to reverse the effects of certain muscle relaxants, marketed in the United States as ZEMURON® (rocuronium bromide) and vecuronium bromide. Muscle relaxants are used as part of general anesthesia during surgical procedures. If approved, sugammadex will be the first in a new class of drugs known as selective relaxant binding agents that work in an entirely new and unique way to encapsulate the muscle relaxant molecule and render it inactive.
“Organon, now part of Schering-Plough Corporation, has had a strong presence in the anesthesia market for over 35 years,” said Robert J. Spiegel, M.D., chief medical officer and senior vice president, Schering-Plough Research Institute. “The development of sugammadex is an exciting advance for the practice of anesthesia. This novel drug has the potential to change the way doctors practice anesthesia as it will allow anesthesiologists to rapidly and safely reverse both shallow and profound levels of muscle relaxation, which is not possible with current reversal agents.”
Schering-Plough acquired sugammadex through its combination with Organon BioSciences on November 19, 2007.
About Sugammadex
Sugammadex is a novel selective relaxant binding agent (SRBA) under development by Organon, a part of Schering-Plough Corporation. Sugammadex was designed to reverse the effects of rocuronium bromide (ZEMURON/ESMERON®/ESLAX®) or vecuronium bromide, muscle relaxants commonly used during surgeries that require profound muscle relaxation. Anesthesiologists use muscle relaxation to improve surgical conditions, to facilitate intubation and mechanical ventilation, and to reduce the chance of complications.

In clinical trials to date, sugammadex has demonstrated the ability to rapidly reverse shallow and profound depths of rocuronium-induced neuromuscular blockade (NMB), thereby enabling control of the onset and offset of skeletal muscle relaxation through the use of both drugs. Sugammadex also has demonstrated the ability to reverse the effects of NMB induced by vecuronium bromide. In a phase III clinical trial, the most frequently reported adverse events associated with sugammadex regardless of relationship to the study drug were procedural pain and nausea.
About ZEMURON
ZEMURON (rocuronium bromide) is a non-depolarizing muscle relaxant. It was introduced in the United States in 1994 and is one of the most widely used muscle relaxants in the United States, Canada and many European countries (where it is marketed under the brand name ESMERON). It was approved for use in Japan on July 31, 2007, under the brand name ESLAX. To date, it has been used in over 140 million patients worldwide, including an estimated 20 million patients in 2006.
Important Safety Information
There have been rare reports of severe anaphylactic reactions to ZEMURON (rocuronium bromide) Injection, including some that have been life threatening. Clinicians should be prepared for the possibility of these reactions and take the necessary precautions, including the immediate availability of emergency treatment. ZEMURON Injection should be administered by experienced clinicians who are familiar with the drug’s actions and the possible complications of its use. For Full Prescribing Information please go to [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]) or [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]).

[andrk05]

Вариант №1: не "продыхивает",а впереди апноэ ещ мин.30..:rolleyes:
Странное высказывание...

Моя статистика за год (экстренная анестезиология)- релаксанты, применяемые для интубации
Ардуан 10,0%
листенон 6,3%
Нимбекс 16,3%
комбиация недеполяризующих 3,8%
эсмерон 61,3%
без релаксатов 2,5%
Декураризация проводится примерно 1 раз из 20 - 30 анестезий.
Ни одного трупа на опер столе в экстр анест за 5 лет. По 200 ТВВА с ИВЛ в год.
В экстренной анестезиологии особенно опасно интубировать на листеноне! Да и смысла нет на мой взгляд. Разве что на короткие операции менее 20 минут.
Простите, но может быть Вы пишете не о себе и речь идёт о человеке с ограниченными навыками в интубации?

[plexus456]

В экстренной анестезиологии особенно опасно интубировать на листеноне!
Почему? Поделитесь пожалуйста негативным опытом (Вашим, коллег).

[andrk05]

Почему? Поделитесь пожалуйста негативным опытом (Вашим, коллег).

Моего опыта интубации на листеноне шоковых больных нет (не практикую - не видел смысла). Выше писал, что на листеноне интубирую только в 6,3 % и не шоковых. Вспомните больных с давлением сист. 40-80 и периф сатурацией 80% с неизв калием (напр алкоголики и старики - часто низкий). Прогнозы интубации таких пациентов с листеноном, сопровожд. тотальным листеноновым спазмом (вылетают остатки кислорода) очевидны... Если не применять атропин и интубировать на листеноне - часто брадикардия, особенно у молодых. Негативный опыт (не мой) - трупы. Проходил клин ординатуру в больнице, где большей частью интубировали на ардуане - привык, а затем увидел смысл этого.
Правда, если у кого часты проблемы с интубацией в плановой операционной на ровном месте и некому подстраховать... Разумным на мой взгляд учитывать опыт каждой клиники индивидуально.

[Zoja]

Я работаю в детстве. Но больные встречаются разные (от 0 до 18 лет, с массой от 1 до 120 кг). При проведении последовательной в/венной индукции (опиаты 5-8 мкг/кг+ гипнотик- чаще пропофол, или тиопентал) апноэ возникает при введении примерно 75 % индукционной дозы- поэтому уже здесь становится ясно: "продыхивается-не продыхивается"), соответственно длительность апноэ на выбор релаксанта не влияет. В случае, когда заранее известно, что может "не продыхиваться", есть над чем подумать, и стоит ли, вообще, использовать релаксанты. В таких ситуациях: глубокая ингаляционная индукция (с определенными издержками, конечно) с сохранением спонтанного дыхания, и эндоскопист за спиной.
Нейрохирургических больных как плановых, так и экстренных интубирую только на антидеполяризующих. С проблемой мышечных болей при использовании сукцинилхолина не встречалась, им в основном пользуемся на коротких (не более 30 мин.) операциях. Если, у больного возник тризм на введение дитилина-кричи караул, пишут, что это начальный признак рабдомиолиза (десять раз тьфу).
Место введения релаксанта в индукции-после введения 50-75% расчетной дозы (с момента выключения сознания и "отдачи" челюсти), но иногда, если используется тиопентал, приходится вводить раньше, т.к. еще толком не заснув, больной начинает "икать"-дергать диафрагмой или спазмирует, в этом случае с ситуацией быстро справляется дитилин.
Очень нравятся тракриум(атракурий) и нимбекс(цисатракурий), с другими, к сожалению, дела не имели.

[andrk05]

Нейрохирургических больных как плановых, так и экстренных интубирую только на антидеполяризующих.
Если можно - смысл? Как мнение о повышении ВЧД?

Если, у больного возник тризм на введение дитилина-кричи караул, пишут,
На последнем дежурстве встретился с таким (не у моего агонального больного). Не мог понять причины. Роторасширители пришлось пользовать с 2 сторон. Спасибо за инфо!
Очень нравятся тракриум(атракурий)
Солидарен.
Эсмерон в этом случае может понравиться ещё больше
и нимбекс(цисатракурий)
если от момента введения (0,1-0,15 мг/кг) прошло менее 2-3 минут - всё равно, что интубировать без релаксантов. Выход менее чёткий по сравнению с эсмероном.
Практикую при ХППН.

[Zoja]

Совершенно верно, именно из-за повышения ВЧД, везде пишут, что фасцикуляции способствуют его повышению. Если относительно компенсированный больной переживет это, то больной, близкий к критической точке кривой Монро-Келли, может и не пережить.

[Tkachukovskyy]

Коллега! Универсальной инструкции дать не могу. С эсмероном работал, много. А также с норкуроном, тракриумом. Дитилин необходим при трудной интубации. Интубация на ардуане - преступление. Теперь о недеполяризующих. Эсмерон: условия для интубации: быстрее, чем при применении норкурона, но медленнее, чем при тракриуме. Релаксация дозозависима по времени. Дорогой. Хорош для длительных операций.Нивелируется относительно хорошо. Норкурон: действует коротко, хорошо нивелируется. Хорош для коротких операций. Дорогой.Тракриум. Быстро наступают условия для интубации. Действует достаточно длительно. (при лапароскопии 50 мг вполне хватает на 1 час). Хорошо нивелируется. Стоит недорого. Рекомендую.

[andrk05]

Интубация на ардуане - преступление.
Если можно уточнить: на чём основывается данное заключение? Какие были трудности?:confused:
Хотя допускаю, что в некоторых клиниках и у некоторых анестезиологов эта фраза актуальна.
Пару лет работал там, где интубация чаще всего на ардуане и собственный опыт более 3 лет. Не было проблем и о них не слышал. Слышал только о неадекватных действиях анестезиологов при трудной интубации, но это не следствие выбора релаксанта.

[Dr. Valera]

Уважаемый andrk05. Что бы Вы посоветовали в данной ситуации: урология, обтурирующий камень в/3 мочеточника или лоханки, опухоль почки. Операция может час, а может и 3 часа. Наркоз эндотрахеальный. У многих почечная недостаточность, возраст понятно. Из релаксантов: листенон, ардуан, и иногда немного нимбекса. Реанимации нет, после операции в палату. Интубировать на ардуане?

[andrk05]

В моей практике такие пациенты не часто. Держу запас нимбекса.
Практиковал увеличить дозы анестетиков в 1,5-2 раза и интубировать без релаксантов. Показаны также ингал анестетики. Лучше дышать часа1,5 лишних на фоне избытка анестетиков, чем сутками из за релаксантов.
Помогает докладная на имя глав врача, о создавшемся у Вас положении с релаксантами (только в письменной форме и копию себе, заверенную секрктарём). Когда происходит разбор неблагоприятного случая, фигурирует фамилия анестезиолога, почечная недостаточность и ардуан: заключение эксперта будет однозначным.....
Уже после 2 часов ИВЛ по моим представлениям (и не только моим) пациент (тем более в возрасте) должен переводиться в ОАР.
Отсюда вывод, что такие пациенты должны оперироваться в соответств. больницах и при наличии соотв релаксантов.

[Dr. Valera]

Пишем. Отсюда хоть нимбекс стал появляться. Приходиться побольше давать гипнотиков (слава богу диприван есть). Но все-равно приходиться повентилировать в операционной. Думали что вообще эту богодельню уберут в другую больницу, но нет, еще и отремонтировали. Вот и осталось одно взрослое хирургическое отделение (без реанимации), с детством то все в порядке. Ну ладно это лирика, Ваш ответ понятен.

[Bomgard]

С момента начала темы прошло уже пять месяцев. За это время в моей практике ( плановая анестезиология) было 2-3 интубации на дитилине , остальные на длительных (тракриум или нимбекс). Дитилин использовался в случаях предполагаемых трудных интубаций, тк опыта мало, и если звать на помощь коллег, то никто за это не похвалит и методику интубации на длительных «прикажут» забыть.
«Длительные» ввожу лишь в случае, если после вводного наркоза больной «продыхивается». Это момент принципиальный, тк если больного возможно вентилировать, то даже если интубация будет трудной, это не приведет к непоправимым последствиям. И даже наоборот, обеспечит более глубокую релаксацию, способствующую более быстрому решению ситуации. Несколько раз, если после первой попытки не удавалось интубировать, производилась постановка ларингеальной маски.
Для трудных интубаций и случаев , когда не продыхивается существуют прописанные алгоритмы, и это не тот момент, когда говорят о предпочтения интубации на тех или иных релаксантах.
Для себя делаю выбор в пользу длительных. Эсмерон пока не появился в нашем учреждении (по той причине, что не хотят доктора им работать из-за предвзятого отношения к интубации на длительных), но думаю, что со временем и к нему придем, и Sugammadex закупать будем.

[DrSerge]

Мне давелось работать эсмероном, хоть и на птичьих правах (в Беларуси он только сейчас регистрируется...). Препаратом доволен, хотя и согласен с мнением уважаемых коллег касательно тракриума. Активно занимался верификацией нервно-мышечной проводимости аппаратом TOF-Watch SX, результатами доволен. Очень помог искомый релаксант, когда не было в наличии дитилина, которым все привыкли работать на вводном (тогда имелся лишь дитилин и ардуан...).
Очень бы хотелось его иметь в наличии постоянно, наряду с тракриумом. А то нынче ардуана нет, а есть Аркурон (Харьков) - не самый хороший вариант, я Вам скажу...

[medik777]

Я активно в последние 2 месяца пользуюсь эсмероном. Получаю удовольствие. Да и пациенты перестали жальваться. Работаю часто с ЛОР-врачами и челюстно-лицевыми хирургами. Продолжительность операций часто 15-30 минут. Для такой продолжительности операций эсмерон идеальный релаксант. Интубирую тоже на эсмероне. Релаксация достаточная для интубации уже через 40-60 секунд. Хотя я обычно вентилирую на эсмероне минуты полторы. К дитилину отношусь осторожно. За год 3 случая нарушений ритма сердца, которые купировались либо самостоятельно либо введением атропина (2 раза). Но удовольствие сомнительное когда у молодой симпатичной здоровой девушки 21 года видишь брадикардию 28 уд/мин. Поэтому от дитилина стараюсь по возможности уходить. Тракриумом тоже иногда пользуюсь под настроение. Дозировка на интубацию такая же как у эсмерона, но действует чуть дольше. Кратко их сравнительная характеристика представлена [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] Не забывайте о дозозависимом высвобождении гистамина при использовании тракриума. Аркурон использую при продолжительности операции более 1 часа. Плюс аркурона: практически не вызвает аллергических реакций, не влияет на сердечно-сосудистую систему. Интубировать на аркуроне, ардуане мне лично стремно, хотя у нас доктора поопытнее практикуют и ничего. Вводят 2-3 ампулы аркурона, 4-5 минут вентилируют пациента и интубируют. В инструкции написана дозировка ардуана для интубации, а значит ничего преступного в этом нет