[neodoctor]

Уважаемые коллеги,хочу обсудить терапию собственного ребенка - повторная ангина через 2 дня после окончания 10дн.курса а/б.
Мальчик, 9лет, (139см/33,5кг), из хр.заб-й - тромбоцитопатия, аллергический ринит, гиперметропия,сколиоз.
Из О. заб-й - ОРВИ 4-5 раз/год, ветр.оспа 2013г, фолликулярная ангина апрель 2014г. Последнее ОРВИ -февраль2017.
Ан. морби - заболел 12.05.17. - в школе пожаловался на боль в горле, просил раньше забрать. Отменили тренировки, дома - гиперемия дужек, задней стенки глотки, Т нормальная, других катаральных явл. нет
Дала теплое питье, полоскание горла.
Утром 13.05. - сильная боль в горле Т 38,4, интоксикация, местно-увеличены миндалины, обильные точечные налеты с обеих сторон, увеличенные (1,5-2см) , слегка болезненные тонзилярные л/у. Сходили в лабораторию (Хеликс в соседнем доме), когда возвращались - однократная рвота на фоне интоксикации.
Диагноз - фолликулярная ангина
Анализы (от13.05)
Ан.крови -Ле-16,5, п/я-3,6%, 72,3%, лимф.- 13,4%, мон.-10,7%, эоз.-0. СОЭ 5
Ан.мочи - кетоновые тела в большом количестве, белок 0,21 г/л, в остальном - без отклонений.
Посев из зева на БГСА -обнаружен.
Дала амоксиклав (с 13.05., сразу , как посевы взяли) 250/52 по 7мл*3р (прибл. 32 мг/кг), получал до 17.05., закончилась упаковка, следующую развела амоксиклав 400/57, получал 6,5 мл*2р с вечера 17.05. до 10 дней.
На фоне а/б терапии - улучшение самочувствия в течение 24 часов, все симптомы купировались. К 15.05. - налетов нет, "скачет как конь" (извините за вульгаризм), с 16.05.начал вести обычный образ жизни (в школу не ходил, но много гулял на площадке, доп.занятия и т.д.)
С 17.05. появились легкие катарал.явл (насморк), нельзя искл., что связаный с аллергич ринитом, т.к. цветение в этом году очень поздно из-за холодов, обычно это начиналось конец марта-апрель.
Но-возможно наслоение ОРВИ, т.к. с 19.05 заболевает младший (1,5г) ребенок - насморк, Т37.4, еще через 2-3 дня -я (уже от младшего.т.к.тесный контакт, гр. вскармлив., совместный сон)- фарингит, насморк.
Курс а/б терапии 13.05.-22.05.
Сходил в школу 22.05.(последний день, парадная линейка, итоговые оценки, поэтому отправила)
23.05. проходили диспансеризацию (ребенок занимается спортом), в т.ч. смотрел ЛОР - здоров.
24.05. к вечеру несколько усилились катар явл. - подкашливал,снова пожаловался на боли в горле, но при хорошем самочувствии, гулял весь день. Перед сном (около 22ч) померила Т-37,6. Решила, что на фоне ОРВИ. (болею я и младший брат -контакт)
Утром 25.05. -Т37,9, боли в горле, к 15ч.-38,6, дала нурофен.
Местно - увеличены миндалины, обильные налеты гноя с обеих сторон (в лакунах), увелич тонзил. л/у, других симптомов практически нет (2-3р в день отсмаркивает слизь)
Вырисовывается диагноз Лакунарная ангина.
Сдали анализы (от 25.05.)
Ан.крови - Ле - 19.8 , п,я -2,6%, сегм 73,9%, лимф-16,5%, 6,1%, эоз-0,9% СОЭ 2
Ан.мочи - без патологии.
Посев в работе.
Дала ребенку сумамед 500мг 25.05.
Сегодня с утра Т 36,6, чувствует себя хорошо,сопит носом(больше за обостр. аллерг.ринита, также по утрам сопит обычно), миндалины увеличены, гиперемия, налетов уже нет, но лакуны *зияют* Другие группы л/у, печень, селезенка не увеличены
Обращаюсь за советом по поводу повторного курса а/б терапии - достаточно ли 3дня сумамед по 500мг (в инструкции при стрептококковых тонзилитах 20мг/кг 3дня. но не более 500мг)
Иди перейти на Зиннат 10 дней?
Не совсем понимаю - что это - рецидив ? повторное инфицирование?
Думала про мононуклеоз , но сегодня пришла кровь - бактериальная
Буду благодарна за ваше профессиональное мнение, возможно у кого-то было в клинич.практике.
И -нужно ли в дальнейшем что-то дообследовать?, на что-то обратить внимание- подряд 2 бактериальные инфекции -
Нужна ли бициллинопрофилактика?

[SergDoc]

на мой взгляд второй эпизод - это просто ОРВИ
пока лечили ангину, заразился от другого ребенка
налеты в горле - это еще недостаточно для диагноза ангина, тем более что другие признаки шкалы МакАйзека отсутствуют, и есть насморк
думаю что второй курс анотибиотика начали зря - он бы и сам поправится в те же сроки
бициллин не нужен тем более

[neodoctor]

Спасибо за Ваше мнение.
Лейкоцитов 19,3 с нейтрофилезом 74% говорит о бактериальной инфекции. Насморк это сильно сказано было залолженность и сопение носом ( что как я указала у него в это время года бывает) + фебрильная лихорадка, гнойный налета в горле - лично у меня диагноз бактериальной ангины "поскриптум" сомнения не вызывает
Никаких других симптомов у ребенка не появилась.
Лихорадить перестал сразу после начала а/б терапии.
Посев на БГСА пришел положительный
Пролечила азитромицином
С учетом повторного высева стрептококка -
бициллин все равно не нужен вы считаете?
Сопение носом у него и сейчас сохраняется, начали наш курс Назонекса
По шкале МакАйзека 5 баллов. Вы как-то по другому считаете?
Т более38(1б). Отсутствие.кашля(1б). Увеличение и болезненность подчел.л/у( 1б).
Налета, экссудат на миндалинах (1б) возраст 3-14л(1б) итого 5б показана а/б терапия.
Даже если 1б убрать за насморк будет 4 - тоже а/б показан
Спасибо, если найдете время и возможность ответить.

[Dr.Vad]

Лейкоцитов 19,3 с нейтрофилезом 74% говорит о бактериальной инфекции.

Это Вы так себе придумали, а в условиях цивилиз. медицины и стац. обследования - нейтрофильный лейкоцитоз характерен также для аденовирусной и риновирусной инфекции при заболеваниях верхн. дыхат. путей у детей:

Leukocytosis (22.2%) and neutrophilia (36.6%) were most commonly detected in patients with adenovirus and rhinovirus (p<0.05).

Ital J Pediatr. 2013 Mar 27;39:22. doi: 10.1186/1824-7288-39-22.
Virological and clinical characterizations of respiratory infections in hospitalized children.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

За отсутствие бак. инфекции в данной ситуации говорит нормальная СОЭ, которая как правило повышается, если в крови повышается С-рактивный белок до "бактериальных" цифр: 150-400 мг/Л

[Dr.Vad]

Полезное чтиво для самообразования:

Can you differentiate bacterial from viral pediatric infections based on the CBC?
NО—the complete blood count (CBC) alone does not have adequate sensitivity or specificity to tell bacterial from viral infections (strength of recommendation [SOR]: B, cohort studies).
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Erythrocyte Sedimentation Rate and C-Reactive Protein: How Best to Use Them in Clinical Practice
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Erythrocyte sedimentation rate and C-reactive protein
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[neodoctor]

Добрый вечер, спасибо за полезный ссылки. Бегло на анг. не читаю, обязательно ознакомлюсь позже.( когда будет время)
Никаких симптомов аденовирусной инфекции у ребенка не было.
А риновирусная инфекция не сопровождается гнойными налетами на миндалинах,
И повторюсь - помимо изменений в ан. крови у ребенка высев из зева БСГА (от 25.05.)
Не думаю, что эту клинику, ан. Крови и динамику заболевания можно уложить в рино или аденовирусную инфекцию.
Лиф диагноз я проводила когда писала первый пост ( 26.05)
Сейчас диагноз стрептококкового тонзиллита ( повторного) для меня очевиден.
Для вирусный инфекций не характерно нормализации температуры и исчезновение ( уменьшение) симптомов в течение суток после начала а/б терапии.

[neodoctor]

Да, а что касается повышения СОЭ - так она и в первом случае была не повышена(5 Мм)
Или и 13.05.ребенок болел не бактериальной инфекцией?

[SergDoc]

коллега, вы зря заняли оборонительную позицию - мы не собираемся Вас критиковать
возможно Вы и правы - это было два подряд эпизода стрептококковой ангины
в таком случае еще один подобный эпизод и встанет вопрос о тонзиллэктомии

мы просто хотим показать что ангина - не единственный диагноз, возможный по описанным симптомам

не забывайте, например, о бактерионосительстве БГСА, которым заканчивается, если не ошибаюсь, 20% всех БГСА-ангин, и которое не требует лечения, за редким исключением (истинные рецидивирующие ангины, повторное заражение кого-то из членов семьи, ревматизм, некоторые артриты и тд)

и если уж лечить чем-то бактерионосительство, то клиндамицином, а не пролонгированным пенициллином; у последнего несколько другие показания

[SergDoc]

почитайте вот здесь еще, немного обсуждали носительство
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[neodoctor]

SerfDom ,спасибо за ответ и ссылки. Я абсолютно согласна, с уважаемые DrVad и сама в практике это видела, что на фоне вирусный инфекций могут быть такие изменения в крови, и я не отношусь к педиатрам ,которые по любому поводу назначают а/б терапию, поверьте.
Советуют по данному ,конкретному случаю, на сегодняшний день есть факт повторного тонзилита, с высевом БГСА. ( о носительстве, конечно тоже думала)
Ребенок 5 дней получил азитромицин.25.05-29.05)
Сейчас здоров.
Еще раз повторю, что других симптомов , подозрительных на мононуклеоз, аденовирусную(о них, конечно тоже думала), др.вир.ин. у ребенка не развилось.
Сейчас клинических здоров.
Сегодня планирую сдать контр. посев на БГСА
И хотела бы понять нужно ли что-то еще предпринять для снижения вероятности отсроченных имунных осложнений strept.
Поэтому и спрашиваю о бициллине.
По вашему посту поняла, что он не показан, видимо.
Клиндомицин в случае повторного высева? Я вас правильно поняла?

[SergDoc]

я бы не сдавал контрольный посев на бгса
чтобы потом не мучаться вопросом что с ним делать
если нет клиники - анализы не лечим

[neodoctor]

Такой вопрос - " истинные рецидивирующие ангины" - что сие есть?
Если Вы согласитесь , что это 2 подряд случая стрепт. тонзилита - это относится к перечисленным вами показаниям для клиндамицина, или там другие критерии? ( истинных рецидивир. ангин?)

[SergDoc]

я на работе сейчас, не могу полноценно аргументировать
скачайте третий том Нельсона 17
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
откройте стр 351 и прочтите главу, плз
там все есть
староватый (10 лет ему) но зато на русском

[neodoctor]

Т.е.вы считаете, что ничего сейчас делать не нужно?
Анализы, конечно лечить не хочется, опасаюсь только - через 4-6 недель не придется лечить уже осложнения в виде гломерулонефрита или ревматизма?

[neodoctor]

Спасибо вам, уделенное время.

[SergDoc]

гломерулонефрит антибиотикотерапией не профилактируется, к сожалению
ревматическую лихорадку вы адекватно (если это был БГСА) профилактировали антибиотиками
пора выдохнуть и расслабиться, остальное не в ваших силах

[eduardshraibman]

хотелос' бы посмотреть ссылку о лечении азенилом стреп.фарингита 20 мг/кг -3 дня? Мне как то больше попадалась рекомендация 12 мг/кг -5 дней
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[SergDoc]

почитайте еще это
может будет интересно
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[neodoctor]

О дозировка - (20мг/кг 3 дня не более500 при стрептокк. тонзилите) -
взято из официальной инструкции к сумамеду, вложенной в коробку с препаратом
Я давала 12мг/кг 5 дней,

[SergDoc]

так я узнал, что на свете еще есть люди, доверяющие российским инструкциям в упаковке :)

[neodoctor]

Нет Сергей Александрович, я им не доверяю , вопрос был откуда такая дозировка - я ответила.
Именно про дозировку ( и выбор аб) вообще был весь мой первый пост от 26.05.)
А как я лечила - я тоже написала выше.(12мг/кг /сут 5 дней ) - из этого вроде как раз следует чему я доверяю?..

[neodoctor]

Но, честно говоря, возможно и нет разницы между 20мг/кг 3 дня( - курсовая доза 60 мг/кг)
И 12мг/кг 5дн (курсовая те же 60 мг/кг) ?
Смысл в том, что при других инфекция Лор органов рекомендована курсовая доза 30мг/кг.( 10-10-10 или 10-5-5-5-5-) А при стрептокк. 60мг/кг

[eduardshraibman]

мне кажется.при стрептококке для профилактики ревматизма важнее не суммарная курсовая доза (для пенициллинов доза вообще суточная небольшая), а продолжительность лечения(по крайней мере официально пока так рекомендуется)

[neodoctor]

Спасибо, а то я загрустила- попалось несколько статей ( русскоязычных.) что азитромицин не профилактирует имунные осложнения стрептокк. не зависимо от курса
( в отличие от 10 дн.приема пенициллина)

[Dr.Vad]

Если не читать русскоязычных текстов по медицине в интернете, в который порой криво-переведенное переплетается с отсебятиной, то вот здесь 20 мг/кг веса азитромицина в течение 3 дней было лучше, чем 10 мг/кг в течение тех же 3 дней:

Pediatr Infect Dis J. 2002 Apr;21(4):297-303.
Comparison of two dosages of azithromycin for three days versus penicillin V for ten days in acute group A streptococcal tonsillopharyngitis.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Кокрейновский обзор тоже намекает, что более новые АБ коротким курсом столь же эффективны, как и 10-дневный пенициллин, если не учитывать результат с азитро-10 мг/кг в течение 3 дней:
...the overall risk of late bacteriological recurrence was worse in the short duration treatment studies (OR 1.31, 95% CI 1.16 to 1.48), although no significant differences were found when studies of low dose azithromycin (10 mg/kg) were eliminated (OR 1.06, 95% CI 0.92 to 1.22).
---
Cochrane Database Syst Rev. 2012 Aug 15;(8):CD004872.
Short-term late-generation antibiotics versus longer term penicillin for acute streptococcal pharyngitis in children.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[neodoctor]

Да, Вадим Валерьевич, спасибо.
Здесь ведь тоже речь идет об эффективной элиминации БГСА и устранения симптомов, когда короткие курсы азитромиц. не менее эффективный, чем 10дн.пеницил. А в местностях, где распространена ревматическая лихорадка они должны использоваться с осторожностью.
Это перекликается с тем, что попалось мне - там тоже говорилось, что макролиды. эффективный для элиминации возбудителя, но нет данных о том, что они предотвращают развитие ревматизма.

[Dr.Vad]

Так и пенициллины не предотврашают осложнений на 100% - в сумме 8 случаев нефрита+ревматизма на несколько тысяч пролеченных, при такой низкой частоте осложнений узнать какой именно режим лучше, необходимо более 5 тысяч детей в каждой группе пролечить, что естественно не представл. возможным.

[Dr.Vad]

Приведу фрагмент австралийского гайда, что бы было понятно, почему лечение АБ важно и какова их временная роль для предупреждения ревматической лихорадки - наикратчайшая эрадикация стрептококка желательно в первые же девять дней от начала симптомов (а не от постановки диагноза) чтобы предупредить иммунный ответ организма на инфекцию, который и влечет развитие осложнения

Primary prevention of ARF

When an individual is exposed to GAS, the organism attaches to and colonises the
pharyngeal mucosa. A process of infection incorporating an immune response is initiated,
and an episode of ARF may occur 2–3 weeks later. The aim of primary prevention is to identify
symptomatic GAS pharyngitis in those individuals most at risk of ARF (typically children aged
5–14 years), and eradicate the bacterium with antibiotic treatment before the immune response
associated with ARF has been initiated. Studies show that ARF associated with GAS pharyngitis
can be prevented if treatment is commenced within 9 days of symptoms appearing.

[neodoctor]

У нас лечение начато оба раза на 2 е сутки от начала заболевания, с быстрым " уходом" симптомов. Надеюсь на лучшее.

[neodoctor]

Пришел ответ посева из зава от 06.06.
(контроль после лечения я все-таки сделала) - БГСА Не обнаружено.
Носительства нет.