Добрый день!
В начале 2006г. заболела РА. В феврале 2007г. у меня был выкидыш на сроке 3 недели, после сдачи анализов поставили АФС вторичный и рекомендовали проведение плазмофореза.
Сейчас планирую беременность, в сентябре сдала гемостаз (в скобках контроль лаборатории):
АПТВ, сек 41 (36)
Тромбиновое время, сек 16 (15)
Концентрация фиброногена г/л 4,4 (2-4)
РФМК, мг/100 мл 12 (менее 3,5)
Активность антитромбина III, % 89 (80-120)
XII-зависимый фибронолиз, мин больше 40 (6-11)
Каолиновое время, сек 73 (56)
Определение ВА:
АПТВ ВА - плюс 43 (34)
АПТВ ВА - минус 41 (36)
НО 1,29 (менее 1,2)
Протромбиновое время 50 (47)
ИИТТ 1,06 (менее 1,2)
Лебетоксовое время 42 (42)
Эхитоксовое время 40 (47)
НО 1,3 (0,79-1,19)
Кол-во тромбоцитов 352 (150-400)
В период с 1го по 5ое октября был проведен курс плазмофореза 3 раза ч/з день, забор крови 3,6л, вводился гепарин.
Через 10 дней был сдан гемостаз:
АПТВ, сек 43 (36)
Тромбиновое время, сек 15 (14)
Концентрация фиброногена г/л 3,96 (2-4)
РФМК, мг/100 мл 21 (менее 3,5)
Активность антитромбина III, % 106 (80-120)
XII-зависимый фибронолиз, мин 33 (6-11)
Каолиновое время, сек 67 (58)
Определение ВА:
АПТВ ВА - плюс 62 (43)
АПТВ ВА - минус 39 (45)
НО 0,85 (менее 1,2)
Протромбиновое время 46 (43)
ИИТТ 1,06 (менее 1,2)
Лебетоксовое время 45 (42)
Эхитоксовое время 33 (42)
НО 1,37 (0,79-1,19)
Кол-во тромбоцитов 394 (150-400)
В заключении написано:
высокий уровень тромбинемии
по маркерам ВА - положительная динамика на фоне проведенного плазмофореза
Рекомендовано:
проведение курса фраксипарина 0,3 №10
продолжение курса плазмофореза 2-3 раза
У меня вопрос, а целесообразно ли продолжать плазмофорез? Дело в том, что у моих врачей мнение по этому поводу разделились.
LupusDoc
17.10.2007, 00:11
Сначала вопросы:
1) Каковы проявления РА сейчас?
2) Какое лечение РА сейчас и на момент сдачи анализов?
Об определенном АФС говорить, по-видимому, преждевременно, можно только предполагать наличие АФС. Плазмаферез не является эффективным средством лечения АФС (за исключением нескольких специальных клинических ситуаций). Я не вижу никакой положительной динамики от плазмафереза по приведенным анализам. Рассчитывать на то, что плазмаферез окажает терапевтический эффект в плане лечения АФС не приходится. Если других показаний к этой процедуре нет, то целесообразность ее сомнительна.
Также сомнительно, что введение фраксипарина курсом из 10 инъекций окажет значимый эффект, при АФС его назначают на постоянной основе, а не курсами.
Nadin78
17.10.2007, 10:36
Спасибо за ответ!
Про РА - сейчас состояние ремиссии, болят конечно кисти, запястья, но боль терпимая. Диагноз - РА серопозитивный 2 ст.активн. Т.к. я планирую беременность, то никакого лечения от РА не принимаю, ревматолог сказала пить НПВС до тех пор пока не узнаю, что беременна, но т.к. я от них пользы не вижу, то и их не пью.
Перед плазмофорезом биохимия (в скобках нормы лабор.):
С-реактивн. белок 18 (меньше 6)
ревматоидн. фактор отриц (меньше 8)
серомукоиды 0,55 (0,1-0,22)
кальций ион. 1,13 (1,13-1,32)
Фраксипарин гематолог назначила чтобы снизить РФМК, проставить 10 дней и пересдать гемостаз, посмотреть нормализуется ли он. Плазмофорез она тоже считает нецелесообразным продолжать, т.к. говорит что при РА у меня идеальных анализов и не будет.
Вы считаете у меня АФС нет? Гинеколог считает что выкидыш в феврале обусловлен именно им, хотя тогда гемостаз у меня был гораздо лучше (январь 2007):
АПТВ, сек 37 (36)
Тромбиновое время, сек 16 (15)
Концентрация фиброногена г/л 3,52 (2-4)
РФМК, мг/100 мл 7,5 (менее 3,5)
Активность антитромбина III, % 79 (80-120)
XII-зависимый фибронолиз, мин 9 (6-11)
Каолиновое время, сек 63 (52)
Определение ВА:
АПТВ ВА - плюс 29 (29)
АПТВ ВА - минус 32 (28)
НО 0,9 (менее 1,2)
Протромбиновое время 65 (43)
ИИТТ 1,51 (менее 1,2)
Лебетоксовое время 43 (42)
Эхитоксовое время 65 (44)
НО 0,85 (0,79-1,19)
Кол-во тромбоцитов 278 (150-400)
В апреле 2007 обследовалась на наличие общих аутоантител к фосфолипидам (первая цифра 1gG, вторая 1gM , в норме должны быть меньше 10 Ед/мл):
в2-гликопротеин (в2-ГП) 2,9 1,9
кардиолипин (КП)+в2-гликопротеин 3,7 2,0
фосфатидилсерин (ФС)+в2-гликопротеин 3,9 1,9
фосфатидилинозитол (ФИ)+в2-гликопротеин 4,2 2,7
фосфатидиловая кислота (ФК)+в2-гликопротеин 5,3 3,0
КЛ+ФС+ФИ+ФК+в2-ГП 10,2 3,6
КЛ+ФС+ФИ+ФК без в2-ГП 7,8 2,0
Заключение: данных за АФС нет.
Но гематолог и гинеколог все равно считают что у меня АФС.
Наверно плохо когда разные врачи - гематолог, гинеколог, ревматолог - у каждого свое мнение, зачастую они не сопадают.
LupusDoc
18.10.2007, 23:18
1) Раз суставы болят, то говорить о ремиссии РА нельзя. Поскольку ремиссии нет, то тактика "ничем не лечиться до беременности" не может считаться разумной. Только НПВС - не выход, так как они не замедляют прогрессирование РА, нужна базисная терапия. Никто не может предсказать, когда именно наступит беременность, можно потерять время и получить развитие эрозий или иных необратимых изменений в суставах.
2) Вопрос о наличии АФС в Вашем случае неоднозначен, фосфолипидные аутоантитела не определяются, но волчаночный антикоагулянт однократно был выявлен. Необходимо повторное исследование с интервалом 8 недель, чтобы определиться со значимостью такой находки. Клинического критерия АФС нет, однократный выкидыш может быть как связан с АФС, так и не связан с ним. Если беременность наступила на фоне активного РА, то это могло послужить причиной выкидыша.
3) А гематолог рассказал, что будет предприниматься дальше, через 10 дней лечения фраксипарином? Что планируется если анализы нормализуются и если не нормализуются?
4) С достаточно большой степенью уверенности можно сказать, что плазмаферез в данном случае не показан.
5) Должен быть наблюдающий/лечащий врач, а все остальные - консультанты, которых он привлекает по необходимости и прислушивается к сделанным заключениям.
Nadin78
19.10.2007, 03:58
Спасибо за ответ!
Гематолог сказал пересдать после курса фраксипарина гемостаз, и там уже будут смотреть что назначить.
Лечащий врач в моем случае это кто из троих будет? А то у меня гинеколог с гематологом как-то за одно более менее, а ревматолог совсем отдельно.
Насчет плазмофореза - врачи мои наконец сошлись во мнении, что продолжать не стоит.
Насчет базиса - в начале болезни у меня стоял д/з реактивный артрит - назначили плаквенил и мовалис, затем меня перевели на сульфосалозин и найз. В январе, когда лежала в стационаре, поставили РА, встал вопрос о назначении метротрексата, я отказалась, т.к. хотелось родить все-таки нормального ребенка, а мне уже 29 лет. После чего мне был прокапан декстаметазон, прошла физио и была выписана со словами быстрее идти рожать, а потом тогда лечиться, были выписаны НПВС и целебрекс до наступления беременности. В феврале я сразу же и забеременела, целебрекс отменила, но беременность к сожалению прервалась.
Nadin78
30.10.2007, 06:25
Вчера сделала скрининг (в скобках норма):
протромбиновое время 15 индекс 100%
орто-фенонтралиновый тест 14 (до 3,5)
фибриноген 3,52 (2-4)
АЧТВ 39 (36)
СА с АДФ 34,5% (34-57) R 6,7 (9,3)
Рекомендовано продолжить лечение или Вессел ДуэФ (его в нашем городе нет) или фраксипарином 0,3 14 дней, после чего опять сдать анализ. Если анализы нормализуются (РФМК хотя бы до 6), выходить на беременность.
Согласны ли Вы с рекомендацией?
LupusDoc
31.10.2007, 14:46
Вчера сделала скрининг (в скобках норма):
протромбиновое время 15 индекс 100%
орто-фенонтралиновый тест 14 (до 3,5)
фибриноген 3,52 (2-4)
АЧТВ 39 (36)
СА с АДФ 34,5% (34-57) R 6,7 (9,3)
Рекомендовано продолжить лечение или Вессел ДуэФ (его в нашем городе нет) или фраксипарином 0,3 14 дней, после чего опять сдать анализ. Если анализы нормализуются (РФМК хотя бы до 6), выходить на беременность.
Согласны ли Вы с рекомендацией?
Если прямо отвечать на поставленный вопрос - нет не согласен. Я не согласен с тем, что вопрос о беременности поставлен в зависимость от результатов одного анализа, прогностическая ценность которого весьма сомнительна.
Мне не понятна тактика назначения гепарина (или гепариноидов) на короткий срок с целью нормализовать какой-то один показатель - а если РФМК не будут меньше 6 нельзя "выходить на беременность"? Решение о беременности должно учитывать все параметры, включая Ваше желание, текущую активность РА, определение возможных рисков для матери и плода и т.д.
Предлагаю Вам откровенно обсудить с Вашими врачами всю дальнейшую перспективу - что будет предприниматься, если через 14 дней лечения анализы не нормализуются (а они, скорее всего, не нормализуются), планируется ли антиагреггантная и антикоагулянтная терапия во время беременности, и т.д. Это поможет Вам понять тактику врачей, а врачам - Ваши желания и ожидания, что пойдет на благо обеим сторонам.