Елена, если у врача при осмотре возникает желание проверить, есть ли проблемы в системе гипоталамус-гипофиз-надпочечники, то назначается не однократное определение утреннего кортизола (пусть даже и повторно в разные дни) - а малая дексаметазоновая проба. Любой эндокринолог знает, как ее провести.
Что с уровнем АД? Сахаром крови? Есть ли другие проблемы с кожей, кроме "растительности"?
Анна,
у нас в городе дексаметазона сейчас нет вообще, как поступать в данной ситуации с пробами? ведь , насколько я понимаю, заменить дексаметазон преднизолоном мы не можем:confused:
o_udovichenko
14.10.2007, 13:39
А определяют ли в Вашем городе содержание свободного кортизола в суточной моче? Информативность этого показателя сопоставима с малой дексаметазоновой пробой, если я не ошибаюсь...
Anna_Shvedova
14.10.2007, 15:59
А определяют ли в Вашем городе содержание свободного кортизола в суточной моче?
Присоединяюсь. Уж определение св кортизола в суточной моче в Питере должны делать.
Sandra25
14.10.2007, 23:24
А определяют ли в Вашем городе содержание свободного кортизола в суточной моче? Информативность этого показателя сопоставима с малой дексаметазоновой пробой, если я не ошибаюсь...
свободный кортизол в моче определяют,этим и пользуемся
Но я что-то запуталась:bn:....
повышение экскреции суточного кортизола с мочой нам сразу говорит о патологическом гиперкортицизме и исключает повышение связанное с ожирением итд?
но при повышенном св. кортизоле в моче мы все равно должны затем провести диф.диагноз между болезнью и синдромом Кушинга? для этого проба с 8мг дексаметазона проводится (а если его нет, то чем его можно заменить?). или проба вообще не нужна и достаточно посмотреть уровень АКТГ и МРТ гипофиза, надпочечников?
ужас...одни вопросы в итоге получились:ah:
Anna_Shvedova
15.10.2007, 11:43
Сандра, может оказаться полезным определение кортизола в утренние часы и в 23-24 ч - при функциональном гиперкортицизме ожидаем увидеть слхраненный суточный ритм секреции.
Но придется Вам дексаметазон в Воронеже заказывать. Вы правы - пробы все равно понадобятся для диф диагностики.
Вынесла дискуссию в раздел для врачей.
Melnichenko
15.10.2007, 17:38
Повышение кортизола в суточной моче рассматривают как альтернативу малому дексаметазоновому тесту ( иначе гоовря, Кушинг есть ) далее ищем - БИК/СИК - что и писали коллеги
Anna_Shvedova
15.10.2007, 21:22
Честно говоря, во мне тоже зерно сомнения на счет св кортизола в сут моче - ведь если гиперкортицизм функциональный, то содержание св кортизола в сут моче хоть немного. но все равно будет повышено. Т.е. все равно захочется или пробу (лучше), или в утренние и ночные часы кортизолсмотреть (хуже).
leogra68
11.11.2008, 10:21
Здравствуйте. С этим разобрались. Вот у меня пациентка - кортизол утром повышен (1300), ритм сохранен (в 22.00 - 117), малая проба с ДМ положительная (после пробы кортизол 101), в моче не определяли, надпочечники увеличены, гипофиз - без проблем, АКТГ - норма и нормальный циркадный ритм. Но - есть гипертония (мягкая), сахар крови - последние годы до 10 ммоль/л. Пациентке 75 лет. Как я понимаю, кортизол лечить не будем? Или дать какую-нибудь таблетку?:rolleyes:
Melnichenko
11.11.2008, 12:01
Возраст пациентки делает минимальной вероятность БИК , а гипогликемия тем и любопывтнаБ что кортизол повышается
Итого - зачем смотрели кортизол с утра вообще, что искали? ( у подавление хоть и есть , но на сегодня оно уже не удовлетворяет, вопрос острый ) зачем связывались ?
Sandra25
11.11.2008, 12:19
Галина, Афанасьевна, я все-таки не могу до конца разобраться с этими пробами:confused:
У меня была пациентка, обследовавшаяся по поводу гипертензии, у нее был несколько повышен уровень сут. экскреции кортизола с мочой, я ей после этого, правда , провела еще и малую пробу и там получилось очень хорошее подавление.
Что должно быть основополагающим? или после повышенного суточного кортизола госпитализировать и сразу делать пробу 8 мг?
У данной пациентки клинических признаков гиперкортицизма нет, обследовалась по поводу гипертензии, ей 38 лет. ПО клинике было похоже на фео, но метанефрины и норметанефрины отрицательны.
Melnichenko
11.11.2008, 17:27
Результаты малого теста могут быть искажены и могут быть искажены и результаты сбора суточной мочи, ни один тест не является тестом со 100 % ч-стью и специфичностью
Я рада вашему вопросу- вернусь домой и перепишу в нашу беседу часть нового гайда по Кушингу ( много любопытного ) Кстати переведу эту часть - хочу вставить в доклад в Тюмени
Sandra25
12.11.2008, 22:33
Спасибо, Галина Афанасьевна.
Melnichenko
13.11.2008, 08:47
Никак не соберусь - отвлекает много
Но самое любопытное - рекомендации ( меня все время ругают за слово гайд, а оно такое коротенькое, так легко шлепать ) составлены людьми, которые за всю жизнь хорошо если пяток - десятку настоящих Кушингов видели, и весь пафос гайда - это тесты выявления Кушинг - Не Кушинг, на проблеме какой Кушинг вообще не заморачиваются
Итак, основаня идея- Кушин- не Кушинг и когда Кушинг искать , десь вполне разумные рекомендации не искать везде и всюду ( как видно на примере наших несчастных дам, сдающих с заслуживающим лучшего упорства утренний кортизол )
4 теста почти равны : 1 мг дексаметазоновый, кортизол слюны, кортизол мочи свободный и классический тест ЛИддла ( немножко другой протокол ) Далее продолжу
ELENA_VLAD
13.11.2008, 18:13
Зачем вообще это пожилой женщине исследовали кортизол (тем более утренний) , ведь у нее не было клиники гиперкортицизма. Мне кажется, выросло поколение эндокринологов, никогда не видившее больных с редкой патологией, особенно надпочечниковой! Причина - невысокий уровень преподавания, недостаточно демонстраций на "обществе".
Anna_Shvedova
13.11.2008, 20:05
А старое поколение разве у нас разбирается в алгоритмах диагностики БИК? Ко мне одна из пациенток аж из другого города приезжала - дошла в своем до профессора, так и не добилась малой дексаметазоновой пробы :rolleyes:
Sandra25
13.11.2008, 23:24
По-моему, синдром Кушинга не самый простой диагноз и дело здесь не в поколении эндокринологов. Все знают классическую картину Кушинга, но она встречается не так часто. У меня ординатура была в Лен.областной клинической больнице и патологию там можно было увидеть сааамую разную, но в итоге из всех подтвержденных БИК и СИК не было никого с классической клинической картиной, когда все было просто.:rolleyes:
Melnichenko
14.11.2008, 08:43
Смотря что считать классической картиной - вот на вопрос, у кого все -таки искать Кушинг и отвечает гайд
Anna_Shvedova
14.11.2008, 17:41
По-моему, синдром Кушинга не самый простой диагноз и дело здесь не в поколении эндокринологов.
Диагноз-то не простой, но дело не в этом. Повсеместно назначается однократный кортизол крови - бесполезное и неинформативное исследование, а дальше этого почему-то дело не идет
muravei
17.11.2008, 14:22
Уважаемая Галина Афанасьевна! А где можно прочитать гайд по Кушингу? скажите пожалуйста.
Melnichenko
17.11.2008, 14:27
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Я уже давно думала опубликовать этот источник ( Наталья П его уже упоминала ) , спасибо за подсказку
Methylat
19.11.2009, 16:00
Коллеги, а можно узнать правильный, адекватный протокол проведения дексаметазоновой пробы. Если можно - детально. И сразу вопрос - насколько объективно и технически выполнимо все это в амбулаторном режиме?
Соль ситуации в том, что необходимо провести повторный тест. Небольшой город, в котором проживает пациент, славен эндокринологами, которые вопреки всем чаяниям не очень понимают, о чем идет речь, и на слово "кортизолемия" реагируют слабо. Но под боком есть лаборатория, в которой кровь во всяком случае на кортизол смотрят. Со стандартной процедурой, описанной в учебниках, я вроде как знаком, но последний раз в стационаре пациенту проба проводилась по какому-то хитрому механизму, отличающемуся от того, что осталось у меня в голове. Собственно, потому и прошу протокол, согласно которому можно будет говорить о достоверности результатов, и обращаться дальше уже за консультацией.
Melnichenko
19.11.2009, 19:45
Для ЧЕГО Вам проба ? Иными словами - Вы спрашиваете , есть ли Кушинг , или отвечаете на вопрос , есть ли болезнь или с-м ?
Methylat
20.11.2009, 15:28
Рекомендации провести повторную дексаметазоновую пробу поступили от заведующей эндокринологическим отделением. Причина - попробовать определить по подавлению источник повышенного АКТГ: эктопия или невизуализируемая аденома гипофиза. Многократные исследования, включая МРТ с напряженностью 3 Тесла гипофизарной зоны и брюшной полости, ничего не дали. Мультиспиральный КТ гр. клетки тоже чист.
Галина Афанасьевна, у меня к Вам еще такой вопрос - что (хотя бы теоретически) может приводить к приступообразному течению Кушинга? Все знакомые эндокринологи разводят руками, опухоль визуализировать не удается, а кортизоловые кризы с частотой примерно раз в месяц длятся уже порядка трех лет. Могу предоставить более полную информацию в соответствующей теме.
Melnichenko
20.11.2009, 15:38
То есть речь идет о так называемом циклическом Кушинге ? Кортизоловых кризов в природе нет
Пославленная перед Вами задачка НЕ находит решения в БОЛЬШОЙ дексаметазоной пробе и уж тем более в малой
Давайте начнем с начала - факт эндогенного гиперкортизолизма КАК доказан ?
Methylat
20.11.2009, 16:07
Собственно, я тут с позиции врача и родственника.
После двух лет течения "непонятной" болезни было принято решение обследоваться в Питере. Диагноз в направлении был поставлен с моих слов - "гормонально-активная опухоль под вопросом". По той причине. что мой пульмонологический мозг ничего больше усмотреть уже был не в состоянии.
Обследование проходило в эндокринологическом отделении Первого Медицинского в СПб. Практически сразу был выявлен кортизол: утренний 1820, вечерний тоже был повышен, но не так критично - раза в полтора, если память мне не изменяет. Точных данных по другим исследованиям на руках сейчас нет, скан выписки будет в понедельник. Была проведена дексаметазоновая проба, на 8 мг было отчетливое подавление. На МРТ была выявлена "двусторонняя аденома гипофиза". Была рекомендована операция и кетоконазол в качестве предоперационной подготовки.
Перед госпитализацией в ВМА на транссфеноидальную аденомэктомию был проведен еще один МРТ с контрастом. Хирурги опухоли не узрели - соответственно, операции не было. Повторное исследование через три месяца с полем в 3 Тесла опухоли также не обнаружило, однако поступило разумное объяснение первого "положительного" МРТ - нестандартная плоскость расположения остатков кармана Ратке. Отсюда и симметрия.
Данные по кортизолу крови:
Март.09 - сразу после приступа. 30,1 при норме 22, единицы измерения без документов не скажу. На фоне 4-хмесячного приема низорала.
Июнь.09 - сразу после приступа. 38,0
Октябрь.09 - сразу после приступа. 36,2
На пике приступа кортизол проверить достаточно проблематично, поскольку больная неконтактна, и общее состояние тяжелое.
Melnichenko
20.11.2009, 19:15
Практически сразу был выявлен кортизол: утренний 1820, вечерний тоже был повышен, но не так критично - раза в полтора, если память мне не изменяет. Точных данных по другим исследованиям на руках сейчас нет, скан выписки будет в понедельник. Была проведена дексаметазоновая проба, на 8 мг было отчетливое подавление. На МРТ была выявлена "двусторонняя аденома гипофиза". Была рекомендована операция и кетоконазол в качестве предоперационной подготовки.
.
Ритм кортизола НЕ ЯВЛЯЕТСЯ диагностическим тестом для разделения Кушинг/ не Кушинг
Однократная проба с 8 мг ( 16 табл ) на ночь = БОЛЬШОЙ тест , который проводится , если ИЗВЕСТНО ,что Кушинг есть и разделяет опухоль надпочечника ( АКТГ - независмимый Кушинг ) от гипофизарной аденомы ( АКТГ - зависимый и от апудомы, но здесь ОЧЕНЬ много вопросов )
В сущности ( еще нужны цифры ) вы узнали , что с 75-80% вероятностью процесс не автономный - но вы еще не знаете , а есть ли Кушинг
"Двусторонные аденомы гипофиза" - нечто новое в любовном радиологическом лексиконе нашего мира
Melnichenko
20.11.2009, 19:18
Данные по кортизолу крови:
Март.09 - сразу после приступа. 30,1 при норме 22, единицы измерения без документов не скажу. На фоне 4-хмесячного приема низорала.
Июнь.09 - сразу после приступа. 38,0
Октябрь.09 - сразу после приступа. 36,2
На пике приступа кортизол проверить достаточно проблематично, поскольку больная неконтактна, и общее состояние тяжелое.
Приступов у Кушинга не бывает , кортизол крови не информативен для постановки диагноза / оценки ремиссии , кортизол при психозах увеличен