[rsp]

Давно хотел создать подобный топик. Недавно опубликованная презентация доктора K. Dawkins на tctmd.com все-таки склонила меня это сделать.
На мой взгдяд, наиболее яркие факты об АКШ из этой презентации ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
А вот данные о "чудо" препарате трасилоле меня неприятно удивили
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

[rsp]

продолжение...
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

А что уважаемые кардиологи и рентгенохирурги думают о некогда золотом стандарте реваскуляризации?

P.S. Надеюсь все-таки кардиохирурги присоединятся к обсуждению.

[Tim Hunter]

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
А когда поражение устья ствола ЛКА стало официальным показанием к стентированию?

[audovichenko]

Очень хорошая тема. Особенно, в контексте несколько отличающейся от западной статистики смертности и ТССО после АКШ в России.
Вообще же складывается впечатление, что в уважаемых центрах с достаточным количеством пациентов хирурги и интервенциологи давно уже пришли к конценсусу в отношении разделения больных (как раз примерно к такому, который приведен на последнем слайде).
"Перекосы" случаются там, где либо полностью отсутствует "школа", либо какая-то одна из противоборствующих (тьфу, сотрудничающих :ag:) сторон слишком жадная до работы (или денег).

[rsp]

А когда поражение устья ствола ЛКА стало официальным показанием к стентированию?
официальных показаний нет, но теоретически в руководстве есть такая лазейка:
ACC/AHA/SCAI 2005 Guideline Update for Percutaneous Coronary Intervention
Class IIa
3. Use of PCI is reasonable in patients with CCS class III
angina with significant left main CAD (greater than
50% diameter stenosis) who are candidates for revascularization
but are not eligible for CABG. (Level of
Evidence: B)

[ostroumov]

Вообще же складывается впечатление, что в уважаемых центрах с достаточным количеством пациентов хирурги и интервенциологи давно уже пришли к конценсусу в отношении разделения больных (как раз примерно к такому, который приведен на последнем слайде).
"Перекосы" случаются там, где либо полностью отсутствует "школа", либо какая-то одна из противоборствующих (тьфу, сотрудничающих :ag:) сторон слишком жадная до работы (или денег).

Уважаемая Анна Евгеньевна! Абсолютно согласен с Вашим впечатлением. Такие "Консенсусы" мне приходится наблюдать ежедневно и вопросов там, конечно, больше, чем в этих замечательных слайдах. Многое зависит от личного выбора кардиохирурга и рентгенхирурга. Например. у больных с пороками сердца, поражением коронарных артерий и выраженной дисфункцией миокарда (иногда с аневризмой ЛЖ) некоторые из наших хирургов, с целью сокращения времени искусственного кровообращения, первым этапом делают ангиопластику со стентированием. А затем, черезнесколько дней - реконструктивную операцию. .

[rsp]

Например. у больных с пороками сердца, поражением коронарных артерий и выраженной дисфункцией миокарда (иногда с аневризмой ЛЖ) некоторые из наших хирургов, с целью сокращения времени искусственного кровообращения, первым этапом делают ангиопластику со стентированием. А затем, черезнесколько дней - реконструктивную операцию. .

А что с антиагрегантами? оперируют на их фоне? Какие стенты используют (покрытые/непокрытые)? А хирурги не боятся во время операции (например при замене митрального клапана) деформировать ранее имплантированные стенты?

[ostroumov]

А что с антиагрегантами? оперируют на их фоне? Какие стенты используют (покрытые/непокрытые)? А хирурги не боятся во время операции (например при замене митрального клапана) деформировать ранее имплантированые стенты?

В понедельник постараюсь выяснить насчет антиагрегантов. Деформации стентов во время операции до сих пор не было, хотя число таких операций приближается к 100. Подробности тактики хирургов в отдельных ситуациях мне не известны. Моя задача - предоперационная оценка жизнеспособности и функционального состояния миокарда.:ax:

[Tim Hunter]

Например. у больных с пороками сердца, поражением коронарных артерий и выраженной дисфункцией миокарда (иногда с аневризмой ЛЖ) некоторые из наших хирургов, с целью сокращения времени искусственного кровообращения, первым этапом делают ангиопластику со стентированием. А затем, черезнесколько дней - реконструктивную операцию. .А если это протезирование клапана, то появляются еще и сложности в послеоперационном ведении: аспирин + плавикс? + варфарин?

[Sergnt]

Еще интересно, что предшествующая PCI, является дополнительным фактором риска при проведении АКШ.

[rsp]

Еще интересно, что предшествующая PCI, является дополнительным фактором риска при проведении АКШ.
в отношении кровотечений на фоне антиагрегантов или шунты тяжело подшиваются к стентам?

[rsp]

А если это протезирование клапана, то появляются еще и сложности в послеоперационном ведении: аспирин + плавикс? + варфарин?
вот небольшое исследование на эту тему:

Combining warfarin and antiplatelet therapy after coronary stenting in the Global Registry of Acute Coronary Events: is it safe and effective to use just one antiplatelet agent.
Aims: To identify factors associated with the use of single or dual antiplatelet therapy in patients prescribed warfarin following coronary stenting and to investigate whether single (aspirin or thienopyridine) vs. dual antiplatelet therapy plus warfarin leads to an excess of adverse outcomes.

Methods and results: We analysed data from 800 patients with an acute coronary syndrome who underwent coronary stenting (130 patients received a drug-eluting stent) and were discharged on warfarin and either dual (n = 580) or single (n = 220) antiplatelet therapy. The use of single antiplatelet therapy was more common in Europe than in the USA (34 vs. 17%, P < 0.001). There was no difference in major bleeding in hospital or in 6-month mortality or myocardial infarction. In the single antiplatelet group, the use of either aspirin or thienopyridine (clopidogrel or ticlopidine) in combination with warfarin resulted in similar outcomes. Conclusion: Use of single vs. dual antiplatelet therapy and warfarin following stenting is common. In this observational study, there was no difference in mortality or myocardial infarction at 6 months; however, larger trials are needed to assert any firm recommendations.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[Gilarov]

Сообщений на эту тему все больше, но оптимального подхода пока нет. Во многом все говорят, что тройная терапия не так опасна, если часто контролировать МНО (типа, раз в неделю). В наших условиях эта рекомендация не всегда легко выполнима.

[rsp]

На мой взгляд, тоже достаточно интересное исследование - Прага 4:

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

[exomen]

А вот данные о "чудо" препарате трасилоле меня неприятно удивили
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

Практически отказались от него- дорого и опасно... ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

[ostroumov]

А что с антиагрегантами? оперируют на их фоне? Какие стенты используют (покрытые/непокрытые)? А хирурги не боятся во время операции (например при замене митрального клапана) деформировать ранее имплантированные стенты?
Сначала, по причине А что с антиагрегантами? оперируют на их фоне? перерыв между ангиопластикой и последующей операцией составлял около месяца. Сейчас - в пределах двух недель. Стенты сначала ставили непокрытые, сечас - покрытые, но, в зависимости от ситуации ,могут быть варианты. По поводу деформации во время операции, как я уже говорил, деформаций не было. :ac:

[ostroumov]

А если это протезирование клапана, то появляются еще и сложности в послеоперационном ведении: аспирин + плавикс? + варфарин?
Вы правы, сложности поначалу были. Научились с ними справляться. Так мне ответили, без подробностей.:ah:

[rsp]

перерыв между ангиопластикой и последующей операцией составлял около месяца. Сейчас - в пределах двух недель. Стенты сначала ставили непокрытые, сечас - покрытые, но, в зависимости от ситуации ,могут быть варианты... :ac:
имхо, 2 недели - это слишком рисковано. Не успевают за это время эндотелизироваться непокрытые стенты, не говоря уже о покрытых. Соответсвенно существенно повышается риск тромбоза на фоне отмены антиагрегантов.
Я сомневаюсь, что ваши хирурги оперируют на фоне аспирина и плавикса.

P.S. А ведь еще надо выждать 1 неделю для нивелирования действия антиагрегантов.... т.е. получается, что ваши пациенты после стентирования находятся на дезагрегантах в общей сложности только 1 неделю????

[Abugov]

В рекомендациях SCAI не рекомендуется использование покрытых стентов, если у пациента, в течение года, планируется оперативное вмешательство.
Это, ИМХО, выглядит довольно логично.

[ostroumov]

имхо, 2 недели - это слишком рисковано. Не успевают за это время эндотелизироваться непокрытые стенты, не говоря уже о покрытых. Соответсвенно существенно повышается риск тромбоза на фоне отмены антиагрегантов.
Я сомневаюсь, что ваши хирурги оперируют на фоне аспирина и плавикса.

P.S. А ведь еще надо выждать 1 неделю для нивелирования действия антиагрегантов.... т.е. получается, что ваши пациенты после стентирования находятся на дезагрегантах в общей сложности только 1 неделю????

К сожалению, об этом компетентно сказать не могу. Лучше обратиться в институт в отделение реконтруктивной хирургии рук. - профессор Семеновский Михаил Львович. [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[medax]

К сожалению, об этом компетентно сказать не могу. Лучше обратиться в институт в отделение реконтруктивной хирургии рук. - профессор Семеновский Михаил Львович. [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Попробую разъяснить тактику, принятую в Институте для данной категории пациентов (приобретенный порок + коронарная недостаточность). Надеюсь, что глубокоуважаемый Евгений Николаевич меня не осудит:ah:. Хотя оговорюсь сразу, что абсолютно четкой схемы не существует (причины обсуждались выше) и в каждом случае решение принимается по совокупности имеющихся данных.
Во-первых, есть кардиохирурги, которые берутся протезировать клапаны на фоне двойной ААТ (в России и не только). В упомянутом отделении почти половину операций выполнил именно такой кардиохирург. И надо отметить, что ни одного случая серьезного осложнения связанного с кровотечением у него не было. В таких случаях проблем с выбором тактики нет: двойная ААТ-стент-операция.
Однако большинство кардиохирургов отказываются оперировать на антиагрегантах…
В этих случаях выбирается один из двух вариантов:
1. Благоприятный: Если пациент более-менее компенсирован по пороку и в состоянии преобладает коронарная недостаточность – выполняется стентирование простыми стентами, потом минимум месяц ААТ, далее неделя без ААТ и, наконец, операция.
2. Неблагоприятный: Тяжелый больной. Откладывать операцию нельзя. Выраженное стенотическое поражение коронарного русла. Что получается: на одной чаше весов – риск острого тромбоза стента в отсутствии ААТ (пациент получает только гепарин), на другой - риск тяжелой сочетанной операции - протезирование клапана + шунты. В первом случае этот риск составлят около 1% (тромбоза, не обязательно летального), во втором Х% госпитальной летальности. Опыт показывает, что в данном уравнении Х>1.
Безусловно, каждый раз это сложная клиническая задача, решение которой зависит от многих составляющих. Особенно сложная в отсутствии не только EBM, но и вообще значимого количества сообщений по теме. С сообщениями действительно настоящая беда:confused:, хотя ситуация достаточно распространенная…

[rsp]

2. Неблагоприятный: Тяжелый больной. Откладывать операцию нельзя. Выраженное стенотическое поражение коронарного русла. Что получается: на одной чаше весов – риск острого тромбоза стента в отсутствии ААТ (пациент получает только гепарин), на другой - риск тяжелой сочетанной операции - протезирование клапана + шунты. В первом случае этот риск составлят около 1% (тромбоза, не обязательно летального), во втором Х% госпитальной летальности. Опыт показывает, что в данном уравнении Х>1.

не знаю откуда взялась магическая цифра 1%, но история этого вопроса была неплохо изучена в большом количестве исследований, сравнивших антиагреганты и антикоагулянты при стентировании. Например, в классическом исследовании ISAR - тромбоз стента на антикоагулянтах у "хай-риск" пациентов был около 12% против 0% на антиагрегантах.

[Gilarov]

На последнем ESC был доклад про антиагреганты и хирургию. Основная мысль - что хирурги считают себя хуже, чем на самом деле есть. Т.е. реальная частота кровотечений при тщательном гемостазе невелика.

[medax]

не знаю откуда взялась магическая цифра 1%, но история этого вопроса была неплохо изучена в большом количестве исследований, сравнивших антиагреганты и антикоагулянты при стентировании. Например, в классическом исследовании ISAR - тромбоз стента на антикоагулянтах у "хай-риск" пациентов был около 12% против 0% на антиагрегантах.

Я так понимаю, что это были пациенты с "хай-риск" в отношении тромбоза стента, а в нашем случае пациенты с "хай-риск" оперативного вмешательства. Разные вещи.
А про один процент, простите, отвечу вопросом на вопрос: какова была частота острого тромбоза стента в вашем отделении до введения в рутинную клиническую практику ААТ?

[Abugov]

У нас двойная ААТ была введена после 4-го стентирования. Тогда еще - тиклопедин.

[Abugov]

сообщение от medax
Во-первых, есть кардиохирурги, которые берутся протезировать клапаны на фоне двойной ААТ (в России и не только). В упомянутом отделении почти половину операций выполнил именно такой кардиохирург. И надо отметить, что ни одного случая серьезного осложнения связанного с кровотечением у него не было. В таких случаях проблем с выбором тактики нет: двойная ААТ-стент-операция.
Не думаю, что это можно рекомендовать в виде обычной стратегии. Обычно, это вынужденные операции, которые не улучшают настроения ни хирургу, ни интервенционисту. Каждый успех, в таком случае, большая радость. Если, все-таки, на операции возникнет диффузное кровотечение, придется переливать тромбомассу. Со стентами могут возникнуть большие проблемы.

В этих случаях выбирается один из двух вариантов:
1. Благоприятный: Если пациент более-менее компенсирован по пороку и в состоянии преобладает коронарная недостаточность – выполняется стентирование простыми стентами, потом минимум месяц ААТ, далее неделя без ААТ и, наконец, операция.
Если пациент более-менее компенсирован по пороку, то можно совершенно спокойно совместить обе операции.
2. Неблагоприятный: Тяжелый больной. Откладывать операцию нельзя. Выраженное стенотическое поражение коронарного русла. Что получается: на одной чаше весов – риск острого тромбоза стента в отсутствии ААТ (пациент получает только гепарин), на другой - риск тяжелой сочетанной операции - протезирование клапана + шунты. В первом случае этот риск составлят около 1% (тромбоза, не обязательно летального), во втором Х% госпитальной летальности. Опыт показывает, что в данном уравнении Х>1.
Риск тромбоза стента без ААТ настолько высок, что я и не знаю, где цифру взять. Отменить ААТ для научного исследования вряд ли где возможно.
С сообщениями действительно настоящая беда:confused:, хотя ситуация достаточно распространенная
Ну, беда не очень большая. Тем более, повторюсь, есть рекомендации SCAI.

[medax]

Не думаю, что это можно рекомендовать в виде обычной стратегии. Тем более, повторюсь, есть рекомендации SCAI.

Уважаемый Сергей Александрович!

Целью моего сообщения было, безусловно, не предложить новые рекомендации, а желание поделиться скромным опытом и своей точкой зрения (думаю, мы все здесь для этого). В рекомендациях SCAI предложена тактика выбора типа стента, режима ААТ, в том числе для пациентов с планируемым хирургическим вмешательством. Однако я не нашел там (возможно читал не внимательно) рекомендаций относительно пациентов, которым требуется неотложное хирургическое вмешательство, причем на сердце. Четкого алгоритма действия в такой ситуации не встречал я и в рекомендациях других уважаемых сообществ. Более того, даже простых сообщений об опыте отдельных центов практически нет.
Из Ваших высказываний я понял, что Вы не согласны с озвученной стратегией (еще раз оговорюсь, что это даже не стратегия, а попытка внести какую-то определенность; четкой схемы у нас, к сожалению нет). Но не понял, какую стратегию Вы предлагаете, какой схемы придерживаетесь Вы у себя в центре? Еще раз: Больные с выраженным стенотическим поражением коронарного русла в сочетании с патологией клапанного аппарата, требующей срочной хирургии.
Проблема очерчена достаточно четко: с одной стороны – крайне высокий риск сочетанной операции шунты+клапан(ы), с другой – сложности в комбинации стент+операция из-за ААТ. Какое решение этой проблемы видите Вы?

С уважением, Алексей Миронков.

[Abugov]

Уважаемый Алексей Борисович!
Как я уже неоднократно заявлял, мы никогда ничего не изобретаем, а пытаемся воспроизвести рекомендованный опыт "старших товарищей".
Вот рекомендации по лечению больных с клапанным поражением:
ACC/AHA 2006 guidelines for the management of patients with valvular heart disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (writing committee to revise the 1998 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease): developed in collaboration with the Society of Cardiovascular Anesthesiologists: endorsed by the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions and the Society of Thoracic Surgeons.
Они опубликованы в:
1: Circulation. 2006 Aug 1;114(5):e84-231
Рекомендации находятся в свободном доступе.
Эксперты SCAI в соавторах. Вопросы коронарного стентирования при клапанных поражениях даже не обсуждаются. Только КШ. Обращает на себя внимание утверждение о том, что КШ не увеличивает летальность при операциях на клапанах.
Мы тупо воспроизводим вышесказанное.

[medax]

Вопросы коронарного стентирования при клапанных поражениях даже не обсуждаются. Только КШ. Обращает на себя внимание утверждение о том, что КШ не увеличивает летальность при операциях на клапанах.

Уважаемый Сергей Александрович!
Я понял Вас, спасибо!
Только остается два вопроса:
1. Почему "вопросы коронарного стентирования при клапанных поражениях даже не обсуждаются", если нет посвященных этому исследований? А при этом опыт имеется. Опыт положительный, хоть и не большой. И не только у нас.
Я понимаю, что это звучит жалко, по сравнению с ACC/AHA 2006 guidelines, но на это есть причины… Их отражение во втором вопросе:
2. Какова летальность при сочетанных операциях в Вашем центре? Видимо у Ваших хирургов прекрасные результаты! И это действительно здорово! Я не уверен, можете Вы озвучить эту цифру или нет. Не уверен даже стоит ли говорить об этом в общедоступном месте. И вопрос этот даже не именно к Вам. Просто ответив на этот вопрос специалисты знающие результаты своих клиник поймут, почему мы ищем альтернативные пути.
Хорошо когда можно просто следовать guidelines. Я лично только за.
Прошу прощения, что так запутано объясняюсь, но думаю, что Вы меня поняли.

С уважением, Алексей Миронков.

P.S. Хотелось бы все-таки услышать мнение коллег из других центров где есть cathlab и кардиохирургия (:cool:особенно не такая сильная, как у Сергея Александровича:cool:)

[dmblok]

2. Неблагоприятный: Тяжелый больной. Откладывать операцию нельзя. Выраженное стенотическое поражение коронарного русла. Что получается: на одной чаше весов – риск острого тромбоза стента в отсутствии ААТ (пациент получает только гепарин), на другой - риск тяжелой сочетанной операции - протезирование клапана + шунты. В первом случае этот риск составлят около 1% (тромбоза, не обязательно летального), во втором Х% госпитальной летальности. Опыт показывает, что в данном уравнении Х>1.
Безусловно, каждый раз это сложная клиническая задача, решение которой зависит от многих составляющих. Особенно сложная в отсутствии не только EBM, но и вообще значимого количества сообщений по теме. С сообщениями действительно настоящая беда:confused:, хотя ситуация достаточно распространенная…
Хотел бы заметить, что не все так печально... Позволю себе не вполне согласиться с вышесказанным, так как сообщения по этой теме имеются.
Вот несколько отнюдь не собственных соображений, каждое из которых подкрепленно или официальными рекомендациями и/или мнением большинства экспертов. Разрешите так же не приводить ссылки на эти рекомендации, потому как: а)любой желающий их может найти и прочесть самостоятельно, б)частично они приведены выше. Если возникнут недоразумения, за литературными источниками дело не станет.

1)Любой пациент у которого планируется операция по протезированию клапана и есть хоть малейшие подозрения на гемодинамические поражения коронарных артерий должен быть подвергнут КАГ. При этом совсем не обязательно иметь четкие признаки ишемии. Вполне достаточно иметь серьезные факторы риска ИБС (возраст, гиперлипидемия и тд).

2)Любой пациент у которого имеются показания к реваскуляризации, должен быть обследован на наличие поражения клапанного аппарата.

3)В случае наличия гемодинамически значимых стенозов в сочетании со значимымым поражением клапанов больному должна быть проведена сочетанная операция. Некоторым исключением из правил могут быть признаны больные с ОКС, преимущественно с ОИМ с подъемом ST.

При этом считается, что степень изменений (клапана или коронарных артерий), в качестве показаний к вмешательству, могут быть несколько меньшими при сочетанном поражении, чем при изолированном. Причины для такого подхода очевидны.
В первом случае этот риск составлят около 1% (тромбоза, не обязательно летального), во втором Х% госпитальной летальности. Опыт показывает, что в данном уравнении Х>1
С моей точки зрения уравнение содержит ошибки. Например, даже если условно представить, что тромбоз без антиагрегантов 1%:rolleyes:, то не надо забывать, что стентирование при данной тактике это только полдела, за ним должно следовать протезирование клапана, во время которого тоже могут быть разнообразные приключения. Кстати говоря, тромбоз является основной, но отнюдь не единственной причиной летальности при PCI.
2. Какова летальность при сочетанных операциях в Вашем центре? Видимо у Ваших хирургов прекрасные результаты! И это действительно здорово! Я не уверен, можете Вы озвучить эту цифру или нет. Не уверен даже стоит ли говорить об этом в общедоступном месте. И вопрос этот даже не именно к Вам. Просто ответив на этот вопрос специалисты знающие результаты своих клиник поймут, почему мы ищем альтернативные пути.
Хорошо когда можно просто следовать guidelines. Я лично только за.
Прошу прощения, что так запутано объясняюсь, но думаю, что Вы меня поняли.

С уважением, Алексей Миронков.

P.S. Хотелось бы все-таки услышать мнение коллег из других центров где есть cathlab и кардиохирургия (:cool:особенно не такая сильная, как у Сергея Александровича:cool:)Разрешите ответить без кокетства. В 2006 году у нас было проведено более 500 операций с АИКом, из них примерно 50 больным клапан+КШ. Суммарная летальность меньше чем 2%. Значимого увеличения смертности в группе, в которой проводилась сочетанная операция не было. Следует заметить: а) нескольким больным проводилось протезирование более чем одного клапана, б) число больных которым проводилась изолированная операция на клапанах, было в несколько раз меньше, чем тем кому проводилась сочетанное вмешательство.
Хотел бы еще раз заметить, что у нас принято, что для большинства пациентов тактику ведения определяет лечащий кардиолог, а не кардио- или рентгенохирург. Это в какой-то степени исключает предвзятость при принятии решений.
Я не уверен, можете Вы озвучить эту цифру или нет. Не уверен даже стоит ли говорить об этом в общедоступном месте. И вопрос этот даже не именно к Вам. Просто ответив на этот вопрос специалисты знающие результаты своих клиник поймут, почему мы ищем альтернативные пути. Забавная получилась фраза. Куча недомолвок и иносказаний. Практически Алекс - Юстасу :-)

[Gorgadze]

Согласна с dmblok.
Особенно хочется отметить тот факт, что тактику ведения пациента определяет лечащий врач (в нашем случае кардиолог), это в особенности касается пациентов которым проводится плановое лечение. Интервенционисты или кардиохирурги выражают свое мнение относительно того что можно сделать в каждом конкретном случае, и/или что, по их мнению, можно рекомендовать пациенту. А решение вопроса что делать - КШ или ангиопластику, или же открывать или нет хроническую окклюзию, или же имеет ли клиническое значение тот или иной стеноз и т.д. - должны принимать лечащие доктора. И тогда, в случае получения каких либо осложнений каждый специалист будет отвечать, если так можно сказать, за свою часть проблемы,:naezd: например, при неудачах во время реканализации хронической окклюзии на вопрос :confused: - зачем туда полезли (извините за грубость) должен отвечать не только ангиографист.

[medax]

Спасибо Вам за развернутый ответ.
Однако Вы отвечали на какие то другие вопросы. Поэтому позвольте повториться:
Почему "вопросы коронарного стентирования при клапанных поражениях даже не обсуждаются", если нет посвященных этому исследований?
Если ответ: Потому что есть guidelines, где сказано, что надо делать КШ, мы ему следуем и у нас хорошие результаты (а я понимаю, что ответ именно такой, судя по результатам), то мы находимся в разных условиях и вряд ли поймем друг друга. Извините…

[Abugov]

Если ответ: Потому что есть guidelines, где сказано, что надо делать КШ, мы ему следуем и у нас хорошие результаты (а я понимаю, что ответ именно такой, судя по результатам), то мы находимся в разных условиях и вряд ли поймем друг друга. Извините…
Абсолютно точно. Ответ именно такой. Причем, по всем пунктам сообщения.

[Gorgadze]

Спасибо Вам за развернутый ответ.
Почему "вопросы коронарного стентирования при клапанных поражениях даже не обсуждаются", если нет посвященных этому исследований?
Если ответ: Потому что есть guidelines, где сказано, что надо делать КШ, мы ему следуем и у нас хорошие результаты (а я понимаю, что ответ именно такой, судя по результатам), то мы находимся в разных условиях и вряд ли поймем друг друга. Извините…

Кажется выше уже отвечали что, сложно представить исследование, в котором тяжёлых больных с высоким риском (да и не только "тяжелых") брали бы на стол дважды, один раз для проведения ангиопластики а второй раз для смены клапанов (тем более, что при такой тактике ведения, как выше уже обсуждалось может возникнуть ряд проблем с ААТ). Второй немаловажный, в наше время, вопрос это финансовая целесообразность такой тактики.
Конечно в каждом индивидуальном случае лечащие врачи могут и должны обсуждать все, в том числе гипотетически возможные, варианты ведения пациента.
Извините, но фраза, что "мы находимся в разных условиях", мне не совсем понятна. Если Вы имеете в виду, что у Вас при условии такой операции нет кардиохирурга который может вместе с "клапанами" сделать и КШ, то на сегодняшний день, к счастью, есть возможность в исключительных случаях пригласить опытного специалиста для проведения операции или перевести пациента в соответствующую клинику, где ему проведут необходимое лечение. Извините если Вы имели в виду другое, и мой ответ "не в огород":bn:

[dmblok]

Спасибо Вам за развернутый ответ.
Однако Вы отвечали на какие то другие вопросы. Я ответил на один из поставленных Вами вопросов. А именно: Какова летальность при сочетанных операциях в Вашем центре?....Хотелось бы все-таки услышать мнение коллег из других центров где есть cathlab и кардиохирургия (особенно не такая сильная, как у Сергея Александровича
Что касается второго вопроса,"вопросы коронарного стентирования при клапанных поражениях", то он как и любой другой имеет право на обсуждение. Более того в некоторых случаях, например при остром ИМ (как говорилось выше), особенно в сочетании с острой левожелудочковой недостаточностью, эта тактика может быть востребована. [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] Наверняка возможны и другие варианты. Место для фантазии достаточно большое. Литературные данные имеются. Хотел бы заметить что клапанные больные группа очень неоднородная. Части из них уже сейчас возможно проведение коррекции порока без большой операции. И это направление бурно развивается. В этом случае по показаниям, проведение PCI вполне возможно.
В общем случае, по моему мнению, лучше делать операцию на двойной-тройной ААТ, чем стентирование без оной.
Будет здорово если Вы обнародуете свои данные. Тогда будет легче дискутировать.

[ostroumov]

...Будет здорово если Вы обнародуете свои данные. Тогда будет легче дискутировать...
Соколов В. В., Гуреев А. В., Миронков Б. Л., Семеновский М. Л.Использование коронарной баллонной ангиопластики при этапном лечении сочетанной патологии (порок сердца и ИБС) у пациентов с высоким риском развития осложнений после одномоментной операции ГРУДНАЯ И СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ ХИРУРГИЯ СОДЕРЖАНИЕ №4 2006
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
...... Так, по данным литературы, необходимость вмешательств на коронарных артериях при коррекции аортального порока в старшей возрастной группе (более 70 лет) достигает 45 % [25], при коррекции митрального порока также у пациентов старшей возрастной группы – 35-51 % [11, 18]. При этом продолжает оставаться относительно высокой госпитальная летальность после сочетанных операций, которая колеблется от 5 до 11 % при протезировании АК в сочетании с АКШ [20] и от 11 до 24 % при протезировании МК и АКШ [24]....
... Как уже было отмечено выше, госпитальная летальность при одномо-ментной коррекции клапанной и коронарной патологии сердца продолжает оставаться относительно высокой. В нашем отделении этот показатель соста-вил 14.5 % (выполнено 185 таких операций). Исходя из этого, следует при-знать, что летальность в 9.4 % в группе тяжелых кардиохирургических боль-ных, которым вместо АКШ была выполнена КБА, является удовлетворитель-ным результатом... :ah:

CABG,MVR,AVR IF THE PATIENT WILL CONSENT. MORTALITY AROUND 10%[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
...
Разрешите ответить без кокетства. В 2006 году у нас было проведено более 500 операций с АИКом, из них примерно 50 больным клапан+КШ. Суммарная летальность меньше чем 2%...
Да уж, американцам до Вашей клиники... еще учиться и учиться.... а пока они, в сравнении с вами... "тряпошным играют"... :confused:

[rsp]

... Как уже было отмечено выше, госпитальная летальность при одномо-ментной коррекции клапанной и коронарной патологии сердца продолжает оставаться относительно высокой. В нашем отделении этот показатель соста-вил 14.5 % (выполнено 185 таких операций). Исходя из этого, следует при-знать, что летальность в 9.4 % в группе тяжелых кардиохирургических боль-ных, которым вместо АКШ была выполнена КБА, является удовлетворитель-ным результатом... :ah:

а что с отдаленными результатами, как долго удалось отследить эти группы? к сожалению, неплохие непосредственнные результаты не всегда остаются таковыми уже через год...

[rsp]

Да уж, американцам до Вашей клиники... еще учиться и учиться.... а пока они, в сравнении с вами... "тряпошным играют"... :confused:

американцы может и поигрывают, а вот англичане вроде шашкой неплохо машут:

Impact of coronary artery bypass grafting on survival after aortic valve replacement
J. Mark Jonesa,*, Deidre Lovella, Gordon W. Cranb and Simon W. MacGowana
Treatment of coronary artery disease by coronary artery bypass grafting (CABG) concurrently with aortic valve replacement (AVR) improves outcome but survival compared to isolated AVR remains uncertain, as does the role of the left internal mammary artery (LIMA) graft to the left anterior descending (LAD) artery. All 799 patients undergoing elective primary AVR, using the St. Jude Medical® mechanical prosthesis, with or without CABG, between March 1986 and May 2000, were reviewed with 100% follow-up. Operative mortality was 1.6% in 574 patients undergoing isolated AVR, 2.6% in 78 patients undergoing combined AVR and CABG with LIMA to LAD grafting (LIMA-AVR), 6.25% in 64 patients receiving vein grafts only to circumflex or right coronary artery territories (Non-LAD VG-AVR) and 2.4% in 83 patients receiving vein grafts to vessels including the LAD (LAD VG-AVR). Cox regression analysis showed improved survival after AVR compared to LAD VG-AVR (P=0.008), but with no significant difference to survival after LIMA-AVR (P=0.18) and Non-LAD VG-AVR (P=0.08). Multivariable regression analysis identified advanced age (P<0.001), male sex (P<0.001), absence of diabetes (P=0.02), number of grafts performed during surgery (P=0.04), non-congenital valvular pathology (P=0.001) and regurgitant valve disease (P=0.008) as independent predictors of reduced survival. LIMA-LAD grafting was not a significant variable in the multivariable model.

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[ostroumov]

а что с отдаленными результатами, как долго удалось отследить эти группы? к сожалению, неплохие непосредственнные результаты не всегда остаются таковыми уже через год...
К сожалению, полного текста нет.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ АКАДЕМИИ МЕДИЦИНСКИХ НАУК
СОДЕPЖАНИЕ №12 2006 стр 3-7
К 75-ЛЕТИЮ АКАДЕМИКА РАН И РАМН ВАЛЕРИЯ ИВАНОВИЧА ШУМАКОВА
Шумаков В. И., Семеновский М. Л., Соколов В. В., Гуреев А. В., Миронков Б. Л. Анализ применения коронарной баллонной ангиопластики в этапном лечении больных с пороком сердца и стенозирующим поражением коронарных артерий (12-летний опыт) :au:

[ostroumov]

а что с отдаленными результатами, как долго удалось отследить эти группы? к сожалению, неплохие непосредственнные результаты не всегда остаются таковыми уже через год...
К сожалению, полного текста нет.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ АКАДЕМИИ МЕДИЦИНСКИХ НАУК
СОДЕPЖАНИЕ №12 2006 стр 3-7
К 75-ЛЕТИЮ АКАДЕМИКА РАН И РАМН ВАЛЕРИЯ ИВАНОВИЧА ШУМАКОВА
Шумаков В. И., Семеновский М. Л., Соколов В. В., Гуреев А. В., Миронков Б. Л. Анализ применения коронарной баллонной ангиопластики в этапном лечении больных с пороком сердца и стенозирующим поражением коронарных артерий (12-летний опыт) :au:
американцы может и поигрывают, а вот англичане вроде шашкой неплохо машут:...
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Jürgen Ennker, Amir Mortasawi, Stefan Gehle, Mehran Yaghmaie, Thomas Schröder, Ulrich Rosendahl, Ina Ennker 1Cardiovascular Surgery, Heart Institute Lahr/Baden, 77933 Lahr, Germany
Due to demographic changes in average life expectancy, the age of patients undergoing cardiac surgery is increasing. We have reviewed the short- and long-term outcome after aortic valve replacement with or without concomitant coronary artery bypass grafting in patients over 80 years of age. From 1 January 1995 until 30 June 1999, 114 patients (83 women and 31 men, 80-89 years of age, 82.8-2.4 years) with symptomatic aortic valve disease underwent aortic valve replacement. Of these patients, 54% (group A) received isolated valve replacement and 46% (group B) underwent myocardial revascularization as well. The perioperative mortality rate was 4.8% for group A and 7.7% for group B. The 30-day hospital mortality rate was 4.8% for group A and 15.4% for group B. The follow-up time ranged between 3 months and 63 months (32-15 months). None of the patients had to be reoperated for prosthetic valve dysfunction or endocarditis. Bleeding complications due to anticoagulation therapy were not observed. Of the 15 deaths during the follow-up period, seven (47%) were cardiac in nature and two (13%) were related to stroke. Actuarial survival rates for group A were 90%, 84%, and 76% at 1, 2, and 3 years, respectively, and for group B were 75%, 71%, and 68%. One year after the operation, permanent nursing care was not required by 100% of patients in group A (2 years, 98%; 3 years, 95%) and by 100% of patients in group B (2 years, 95%; 3 years, 91%). At a 1-year interval after the operation, 98% of patients in group A had not been hospitalized as a result of cardiac disorders (2 years, 98%; 3 years, 95%). The rates for group B were 90%, 85%, and 85%. Compared with younger age groups, aortic valve replacement in patients 80 years of age and older is associated with a distinctly increased mortality and morbidity. However, our data suggest that, considering the poor prognosis of conservative therapy of symptomatic aortic valve disease, functional status as well as life expectancy in this age group seem to be positively influenced by aortic valve replacement
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Results: The study cohort consisted of 233 AVR-CABG patients. Mean follow-up was 2.2 ± 1.7 years with one patient lost to follow-up. Preoperative clinical characteristics were well-matched between patients who received one (n = 86), two (n = 81), or three or four (n = 66) bypass grafts. Operative mortality was 9.3%, 11.1%, and 7.6%, respectively (p = 0.76). Patients in all groups demonstrated significant improvement in New York Heart Association (NYHA) status (p < 0.01).
Англичане на то и англичане, а вот американцы.. а уж немцам, так вообще...

[dmblok]

CABG,MVR,AVR IF THE PATIENT WILL CONSENT. MORTALITY AROUND 10%

Да уж, американцам до Вашей клиники... еще учиться и учиться.... а пока они, в сравнении с вами... "тряпошным играют"... :confused: Ну зачем же передергивать? Пападоктор привел, конечно, интересные данные, но без ссылок и вообще с потолка. Совершенно не ясно о каких больных вообще идет речь. К тому же его посте такие высокие цифры летальности упоминаются в случаях протезировании 2 клапанов+КШ.. Короче говоря, что сравнивать и с чем сравнивать совершенно неясно. Мне показалось, дорогой профессор, у Вас появилсь нотки недоверия к данным которые я привел? Так ли это?:bn:
Я четко отдаю отчет, что сравнивать мировые данные с отечественными вряд ли правомерно в бльшинстве случаев. В целом контингент, который идет на вмешательство в РФ более легкий. Но мне кажется забираясь в такие дебри можно запросто превратиться в коллег которые тоскливо занимаются тем, что разоблачают язвы отечественного здравохранения.
Напомню тему дискуссии - правомерен ли этапный подход (PCI+КШ) в случае сочетания ИБС и порока. Я свое мнение высказал. Оспорьте...

[ostroumov]

Ну зачем же передергивать? Пападоктор привел, конечно, интересные данные, но без ссылок и вообще с потолка. Совершенно не ясно о каких больных вообще идет речь. К тому же его посте такие высокие цифры летальности упоминаются в случаях протезировании 2 клапанов+КШ.. Короче говоря, что сравнивать и с чем сравнивать совершенно неясно. Мне показалось, дорогой профессор, у Вас появилсь нотки недоверия к данным которые я привел? Так ли это?:bn:
Я четко отдаю отчет, что сравнивать мировые данные с отечественными вряд ли правомерно в бльшинстве случаев. В целом контингент, который идет на вмешательство в РФ более легкий. Но мне кажется забираясь в такие дебри можно запросто превратиться в коллег которые тоскливо занимаются тем, что разоблачают язвы отечественного здравохранения.
Напомню тему дискуссии - правомерен ли этапный подход (PCI+КШ) в случае сочетания ИБС и порока. Я свое мнение высказал. Оспорьте...
Дорогой dmblok! Я ничуть не передергиваю. На самом деле, я просто предлагаю немножко подумать над тем. отчего могут быть такие цифы. И Вы в своей реплике сами даете ответы...Совершенно не ясно о каких больных вообще идет речь. - Это во- первых! К тому же его посте такие высокие цифры летальности упоминаются в случаях протезировании 2 клапанов+КШ.. - а у нас таких больных немало - Это во-вторых, причем у немцев, если посмотреть более поздние работы, чем я указал постом выше, летальность даже при одном клапане увеличивается при увеличении числа шунтов... В целом контингент, который идет на вмешательство в РФ более легкий.- тут мне трудно с Вами согласиться. Не секрет , что во всей нашей кардиохирургии в целом на 100000 населения операций выполняется меньше, чем в США, примернов 50 раз! В такой ситуации, конечно, есть из чего выбрать... тем у кого есть такая возможность. У хирургов Института трансплантологии, куда попадают больные на трансплантацию сердца со всей РФ, такой выбор сведен к минимуму... (согласен, не будем разоблачать язвы отечественного здравоохранения... и в отношении к трансплантации..., но больным как-то помогать надо!) :confused:
Конечно, проблема не проста, и каждый пытается искать выход... в тех случаях когда гайды не спасают...
С уважением ко всем Вам и лично к dmblok! Ваш ОЕН:az:

R S Мне показалось, дорогой профессор, у Вас появилсь нотки недоверия к данным которые я привел? Так ли это? Ну как я могу не доверять Вам? Во-первых, мы с Вами уже давно знакомы...(пусть и опосредовано), во-вторых, я помню публикации из вашей клиники, где в графе "осложнения после АКШ" стояла цифра 0! Этого я больше не встречал нигде в доступной мне литературе. То, что привели Вы, гораздо ближе по крайней мере к приведенным rsp результатам англичан. С уважением к Вам, dmblok!:aw:

[dmblok]

В целом контингент, который идет на вмешательство в РФ более легкий.- тут мне трудно с Вами согласиться. Не секрет , что во всей нашей кардиохирургии в целом на 100000 населения операций выполняется меньше, чем в США, примернов 50 раз! В такой ситуации, конечно, есть из чего выбрать... тем у кого есть такая возможность. У хирургов Института трансплантологии, куда попадают больные на трансплантацию сердца со всей РФ, такой выбор сведен к минимуму...
Наверное, резон в Ваших словах есть. Однакое есть и некоторые, с моей точки зрения, натяжки...
Во-первых: выбор есть всегда. Заставить оперировать нельзя.
Во-вторых: основная смертность у больных, которым проводятся операции (обсуждаемые в этой ветке), определяется не объемом вмешательства и даже не тяжестью хронического пациента. Экстренная операция при острой левожелудочковой недостаточности на фоне свежего инфаркта миокарда - вот какой котингент самый сложный для хирурга. Например, пластика разрыва МЖП + шунтирование, у больного с кардиогенным шоком, дает летальность на порядок больше, чем шунтирование, аневризмэктомия и протезирование МК вкупе, у хроника, который своми ногами добрался из далекого городка в столицу.
В связи с этим замечу, что мне неизвестна клиника в Москве, которая оперировала острых больных с завидной регулярностью. При этом такая практика абсолютная рутина во многих западных клиниках.
я помню публикации из вашей клиники, где в графе "осложнения после АКШ" стояла цифра 0! Этого я больше не встречал нигде в доступной мне литературе. То, что привели Вы, гораздо ближе по крайней мере к приведенным rsp результатам англичан. С уважением к Вам, dmblok!:aw: Уважаемый Евгений Николаевич. Я бы с большим интересом посмотрел бы на эти публикации. Уверен, что у Вас есть ссылки на них или что-нибудь в этом духе.
PS Могу заметить, что то ли в 2004, то ли в 2005 году при плановом проведении КШ, действительно не умер ни один больной.
PPS Я не кардиохирург.

[ostroumov]

Наверное, резон в Ваших словах есть. Однакое есть и некоторые, с моей точки зрения, натяжки...
.... Уважаемый Евгений Николаевич. Я бы с большим интересом посмотрел бы на эти публикации. Уверен, что у Вас есть ссылки на них или что-нибудь в этом духе.
PS Могу заметить, что то ли в 2004, то ли в 2005 году при плановом проведении КШ, действительно не умер ни один больной.
PPS Я не кардиохирург.
Уважаемый dmblok! Я тоже не кардиохирург, как Вы знаете. Просто я на них "работаю" оценивая миокард их больных. Поэтому с больными знаком.
Не хочу втягиваться в пикирование с Вами по поводу подозрений... передергиваний... натяжек... и т.д. Нам с Вами этого не нужно, так я думаю. Каждый, кто захочет "покопаться в истине" пусть ищет ее сам. Что же касается публикации, видел ее в виде тезисов одного из наших конгрессов кардиохирургов. Возможно, что это был отчет за 2004-2005 годы. Не вижу, чтобы это противоречило написанному мной. С уважением к Вам, dmblok! Ваш ОЕН.:az:

[dmblok]

Что же касается публикации, видел ее в виде тезисов одного из наших конгрессов кардиохирургов. Возможно, что это был отчет за 2004-2005 годы. Не вижу, чтобы это противоречило написанному мной. С уважением к Вам, dmblok! Ваш ОЕН.Согласитесь все же: "осложнения после АКШ" и "летальность" - разные вещи. :ab:

[ostroumov]

Согласитесь все же: "осложнения после АКШ" и "летальность" - разные вещи. :ab:
Дорогой dmblok! Вы слишком хорошо обо мне думаете. Неужели я запомнил все слово в слово то что мельком видел года 3 -4 назад. Цифру помню точно. Такое не забудешь. Наверное там-таки была смертность. Но, принципиального значения это не имеет. Не хочу втягиваться в спор, знаю, что здесь и сейчас это бессмыслено. Аргументы - в моих и Ваших постах. С уважением, Ваш ОЕН.:aw:

[Abugov]

Не все так плохо с Трасилолом:
Antifibrinolytic use in cardiac surgery supported
Cochrane review findings support the use of antifibrinolytic drugs, including aprotinin, during cardiac surgery.
Cochrane Database Syst Rev 2007; 4: CD001886