[Igor73]

Sripal Bangalore et al. Cardiovascular Protection Using Beta-Blockers. A Critical Review of the Evidence. J Am Coll Cardiol 2007; 50:563–72
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
В июльском номере JACC появился интересный обзор о месте бета-блокаторов в кардиологии. Авторы подвергают справедливой критике часто необоснованное назначение бета-блокаторов при артериальной гипертонии, стабильной ИБС, ОКС, периоперативно перед несердечной хирургией. Подчёркивается несомненная польза от назначения блокеров при ХСН и после ИМ.
Уважаемые коллеги, назначаете ли Вы бета-блокаторы своим пациентам при стабильной ИБС (без ИМ и ХСН)?

[audovichenko]

Да, в качестве наиболее эффективного антиангинального препарата :).

[Gilarov]

На самом деле, внятных исследований, доказывающих пользу БАБ при стабильной стенокардии практически нет.

[audovichenko]

На самом деле, внятных исследований, доказывающих пользу БАБ при стабильной стенокардии практически нет.
Дорогой Михал Юрич, так это ж ведь если судить по конечным точкам!
А я имела в виду качество жизни, т.е., количество приступов в сутки и переносимость физ. нагрузок.

[Gilarov]

Дорогой Михал Юрич, так это ж ведь если судить по конечным точкам!
А я имела в виду качество жизни, т.е., количество приступов в сутки и переносимость физ. нагрузок.
Дорогая Аня Эженовна!
Дык с этим и нитраты, вроде как справляются.:ae:

[audovichenko]

Гм... Позволю себе не согласиться...
ТАК нитраты не справляются. Купировать - купируют, а вот насчет предупреждать - как-то не очень... К тому же многие больные их банально плохо переносят.

[birdname]

К тому же многие больные их банально плохо переносят.

Угу. И толерантность опять же...

[Gilarov]

Предположим, что нитраты справляются и пациент их нормально преносит. С толерантностью боремся путем создания перерыва в приеме. Нужны ли бета-блоки? :)

[acha]

Предположим, что нитраты справляются и пациент их нормально преносит. С толерантностью боремся путем создания перерыва в приеме. Нужны ли бета-блоки?
А кто/что будет защищать пациента во время перерыва?

[audovichenko]

Не очень понимаю, в чем вопрос.
Стандартно сначала назначаются бета-блоки + нитраты, а потом нитраты по возможности отменяются. Не припомню такого, чтобы пациенту со стабильной стенокардией назначались только нитраты просто чтобы посмотреть, как он их переносит и приведет ли это к достаточному терапевтическому эффекту. Разумеется, я не говорю о пациентах, которым по каким-либо причинам желательно избегать назначения ББ (хотя, прямо скажем, больных таких немного).

[Igor73]

Sorry за перерыв, инет дома рухнул:)
1. В Европейском журнале сердца в 2004 году опубликован согласительный документ по бета-блокаторам.
European Heart Journal (2004) 25, 1341–1362
Expert consensus document on b-adrenergic receptor blockers.
The Task Force on Beta-Blockers of the European Society of Cardiology.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Task Force Members, Jos_e L_opez-Send_on, Chairperson* (Spain), Karl Swedberg (Sweden), John McMurray (UK), Juan Tamargo (Spain), Aldo P. Maggioni (Italy), Henry Dargie (UK), Michal Tendera (Poland), Finn Waagstein (Sweden), Jan Kjekshus (Norway), Philippe Lechat (France), Christian Torp-Pedersen (Denmark)

Эксперты признают, что влияние Б-АБ на прогноз при стабильной стенокардии не изучалось.
«…Chronic, stable ischaemic heart disease
…The effect on prognosis in patients with stable angina has not been specifically studied in large trials, and most of the information comes from studies in the prethrombolytic era, when myocardial revascularisation was more restricted. A history of angina has, however, been present in about 1/3 of patients recruited in post infarction studies with b-blockers. The b-blockers pooling project (67) reported a highly significant reduction in mortality in this subgroup, and it seems reasonable to assume that b-blockers have the potential to prevent death, especially sudden cardiac death, and myocardial infarction even when there has been no prior infarction (53;57;79). The effects of b-blockers in patients with stable angina without prior MI or hypertension have been investigated
in some randomised controlled trials. In the Total Ischaemic Burden European Trial (TIBET) (104), no difference was found between atenolol and nifedipine, and in the Angina Prognosis Study in Stockholm (APSIS) (105) the clinical outcome was similar in the groups treated with metoprolol and verapamil. In the Atenolol Silent Ischaemia Study (ASIST), (91) in patients with mild angina, atenolol decreased ischaemic episodes at 6 weeks as compared with placebo and after 1 year there was an improvement in the cardiovascular combined outcomes. In the Total Ischaemic Burden Bisoprolol Study (TIBBS) (106) bisoprolol was more effective than nifedipine in reducing the number and duration of ischaemic episodes in patients with stable angina. In the International Multicenter Angina Exercise (IMAGE) trial, (107) metoprolol was more effective than nifedipine in controling exercise induced ischaemia.»

[Igor73]

2. При анализе приведённых ссылок удалось выяснить, что:
Ссылки:
67 – постинфарктные пациенты (не подходит: мало кто сомневается, что после ИМ Б-АБ полезны)
53, 57 и 79 – различные гайды по стабильной стенокардии (не подходит: один экспертный документ ссылается на другие экспертные документы)
104-107 – сравнительные, но НЕ ПЛАЦЕБО-контролируемые исследования (не подходят: исследования 104-107 сравнительные, но не ПЛАЦЕБО-контролируемые. "Применение препарата/метода лечения/профилактики, не прошедшого сравнения с пустышкой не допустимо и не этично" (не помню откуда цитата).

3. Остаётся ссылка 91 (Pepine CJ, Cohn PF, Deedwania PC et al. Effects of treatment on outcome in mildly symptomatic patients with ischemia during daily life. The Atenolol Silent Ischemia Study (ASIST). Circulation 1994;90:762–8).

Это единственное плацебо-контролируемое исследование, поэтому предлагаю разобрать его подробнее.
В своей работе Pepine и соавт. оценивался (1) эффект атенолола vs плацебо на количество эпизодов безболевой ишемии (оценивались по суточному монитору ЭКГ). Авторы в течение года решили проследить влияние атенолола на такие комбинированные конечные точки (2) как: смертность, ЖТ/ФЖ, нефатальный ИМ или госпитализация по поводу нестабильной стенокардии.

[Igor73]

Абстракт прилагается.
Circulation 1994;90:762–8.
Effects of treatment on outcome in mildly symptomatic patients with ischemia during daily life. The Atenolol Silent Ischemia Study (ASIST)
Pepine CJ ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] anel.Pubmed_RVAbstractPlus), Cohn PF ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] anel.Pubmed_RVAbstractPlus), Deedwania PC ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] anel.Pubmed_RVAbstractPlus), Gibson RS ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] anel.Pubmed_RVAbstractPlus), Handberg E ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] anel.Pubmed_RVAbstractPlus), Hill JA ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] anel.Pubmed_RVAbstractPlus), Miller E ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] anel.Pubmed_RVAbstractPlus), Marks RG ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] anel.Pubmed_RVAbstractPlus), Thadani U ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] anel.Pubmed_RVAbstractPlus).
University of Florida, Gainesville.
BACKGROUND: Detection of asymptomatic ischemia in patients with coronary artery disease has been associated with increased risk for adverse outcome, but treatment of patients with asymptomatic ischemia remains controversial. Accordingly, the purpose of this study was to determine if treatment reduces adverse outcome in patients with daily life ischemia. METHODS AND RESULTS: A multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled study of asymptomatic or minimally symptomatic outpatients with daily life silent ischemia due to coronary artery disease was conducted. The primary outcome measure was event-free survival at 1 year by Kaplan-Meier analysis. Events were death, resuscitated ventricular tachycardia/fibrillation, myocardial infarction, hospitalization for unstable angina, aggravation of angina, or revascularization. The secondary outcome was ischemia during ambulatory ECG monitoring at 4 weeks. Three hundred six outpatients with mild or no angina (Canadian Cardiovascular Society class I or II), abnormal exercise tests, and ischemia on ambulatory monitoring were randomized to receive either atenolol (100 mg/d) or placebo. After 4 weeks of treatment, the number (mean +/- SD, 3.6 +/- 4.2 versus 1.7 +/- 4.6 episodes, P < .001) and average duration (30 +/- 3.3 versus 16.4 +/- 6.7 minutes, P < .001) of ischemic episodes per 48 hours of ambulatory monitoring decreased in atenolol- compared with placebo-assigned patients (4.4 +/- 4.6 to 3.1 +/- 6.0 episodes and 36.6 +/- 4.1 to 30 +/- 5.5 minutes). Event-free survival improved in atenolol-treated patients (P < .0066), who had an increased time to onset of first adverse event (120 versus 79 days) and fewer total first events compared with placebo (relative risk, 0.44; 95% confidence intervals, 0.26 to 0.75; P = .001). There was a nonsignificant trend for fewer serious events (death, resuscitation from ventricular tachycardia/fibrillation, nonfatal myocardial infarction, or hospitalization for unstable angina) in atenolol-treated patients (relative risk, 0.55; 95% confidence intervals, 0.22 to 1.33; P = .175). The most powerful univariate and multivariate correlate of event-free survival was absence of ischemia on ambulatory monitoring at 4 weeks. Side effects were mild and generally similar comparing atenolol- and placebo-treated patients, although bradycardia was more frequent with atenolol. CONCLUSIONS: Atenolol treatment reduced daily life ischemia and was associated with reduced risk for adverse outcome in asymptomatic and mildly symptomatic patients compared with placebo.


Как видно из абстракта:
а) Авторы сделали вывод о достоверном снижении количества эпизодов безболевой ишемии на атенололе на основании суточного ЭКГ-мониторирования (комментарий: в 1994 году на основании ХМ можно было диагностировать ишемию, это даже позволило опубликовать результаты в Circulation. Боюсь, что в 2007 году, эту статью бы просто не взялись публиковать). Ну да Бог с ней, с безболевой ишемией.
б) Лечение атенололом пациентов со стабильной стенокардией приводило к недостоверной тенденции (ДИ 0.22-1.33, при p=0.175) уменьшения комбинированной конечной точки.

4. Б-блокаторы незаменимы при ХСН и после ИМ, но они теряют свои позиции (пустышка их побеждает) при других заболеваниях. Это уже очевидно и наглядно было продемонстрировано при артериальной гипертензии. Очередь за стабильной стенокардией. В сухом остатке только то, что роль Б-АБ при стенокардии по-настоящему не изучалась. Только после проведения РКИ Б-АБ vs плацебо можно будет ответить на вопрос о их целесообразности при стабильной стенокардии определенно. До этого времени, если у пациента нет ХСН, он не переносил ИМ, нет тахиаритмий я лично Б-АБ своим пациентам не даю, чтобы потом не было мучительно больно.. Голосую в опросе "нет".
P.S. Спасибо dmblok за обзорную статью в JACC.

[dmblok]

Повторю то, что сказал автору ветки в очной беседе.
1) Я не сижу на приеме в поликлиннике, поэтому опыт у меня весьма условный, но не могу полностью разделить мнение д-ра Igor73 об очень большом количестве больных стабильной стенокардией без ИМ, НК и PCI в анамнезе. Поэтому набор таких больных в крупное исследование не так уж прост.
2) Я допускаю, что некоторому количеству больных стабильной стенокардией вообще не требуется антиангинальная терапия. После верификации ишемии они залезают с пультом от TV на диван и не слезают оттуда вовсе. Однако, все же большему количеству пациентов требуется терапия для профилактики приступов. Выбор невелик. Альтернатива стоит между препаратами, которые точно не влияют положительно на долгосрочный прогноз и препаратами, эффект которых, скажем так, недостаточно подтвержден. Большинство врачей идут по второму пути. Учитывая это, я не уверен, что комитет по этике пропустит исследование: бета-блокаторы vs плацебо у больных СС.
3) Попытка набора групп, основанное на непереносимости частью больных бета-блокаторов, "расслепляет" исследование и делает группы неоднородными по сопутствующим заболеваниям.

Возможным выходом из положения на первом этапе, как мне кажется, может быть набор в исследование "бета-блокаторы vs плацебо при СС" больных с I ФК, без назначения антиангинальной терапии. Но как его сделать "слепым"?

А кто/что будет защищать пациента во время перерыва? Глубокий восьмичасовой сон в состоянии поного покоя.

Гм... Позволю себе не согласиться...
ТАК нитраты не справляются. Купировать - купируют, а вот насчет предупреждать - как-то не очень... К тому же многие больные их банально плохо переносят. Почему? И предупреждают тоже.
Кстати, некоторые больные банально плохо переносят бета-блокаторы. Особенно прочитав в инструкции об их истинных и мнимых побочных эффектах.

[acha]

Глубокий восьмичасовой сон в состоянии поного покоя.
И приснится ему сон кошмарный, и разгонится ЧСС до 200, и случится приступ ангинозный, и лишится пациент сна и покоя ;).
Это кстати случай из практики, вот потому я и не люблю нитраты из-за необходимого перерыва.
Соглашусь, больные с не осложненной стабильной стенокардией встречаются достаточно редко.
Учитывая это, я не уверен, что комитет по этике пропустит исследование: бета-блокаторы vs плацебо у больных СС.
Что касается исследований: почему бы не провести исследование блокеры против нитратов?
2) Я допускаю, что некоторому количеству больных стабильной стенокардией вообще не требуется антиангинальная терапия. После верификации ишемии они залезают с пультом от TV на диван и не слезают оттуда вовсе.
Есть еще вариант: если ФК не велик, то наплюют, и вообще не будут следовать рекомендациям по модификации образа жизни. Потому я не рискую оставлять больных с верифицированной ишемией без антиангинальной терапии.

[FRSM]

Единого кардиологического мнемия, кажется, нет. Из знакомых кардиологов многие соглашаются с нижеуказанным.
А гайдлайн - в последней стадии разработки и обещают к декабрю. Все - в напряжении!



BETA BLOCKERS IN ISCHEMIC HEART DISEASE AS “CARDIOPROTECTION” IN THE ERA OF ACE INHIBITION AND RAPID REVASCULARIZATION
B.F. Uretsky
University of Texas Medical Branch at Galveston, Galveston, TX, U.S.A.

Most of the evidence to support the use of beta blockers in ischemic heart disease for cardioprotection was gathered prior to the era in which therapies such as ACE inhibition, platelet inhibition, and rapid revascularization for acute coronary syndromes was well established. It is reasonable, therefore, to review current recommendations for beta blocker use as cardioprotective agents in this light.
The ACC/AHA guidelines recommends as a Class I indication beta blockade post-Q wave MI in all pts except those with difficult to control heart failure. The CAPRICORN trial using carvedilol has confirmed earlier studies on the value of beta blocker in decreasing mortality and recurrent myocardial infarction. On the other hand, meta-analyses suggest that the very early use of intravenous beta blocker has only a limited value in decreasing mortality. Data to support the value of beta blockers as cardioprotective agents in stable and unstable angina are inferred and based in large part on the results of post-MI studies. Finally, in high-risk surgical patients, beta blockers seem to be cardioprotective when given pre-operatively although the length of time pre-operatively and post-operatively are not as clear.
A new use of beta blocker is during coronary angioplasty (PCI). In this setting, the drug is given intra-coronary at relatively high doses to avoid systemic adverse effects, hypotension, and bradycardia. In a recent prospective randomized trial, such an approach markedly decrease post-PCI myocardial infarction and improved short-term clinical outcome.

[birdname]

А еще я периодически натыкаюсь на сообщения, что прием бета-блокеров перед ИМ повышает шансы пережить этот самый ИМ (ссылки на именно эту ситуацию сейчас по закону подлости не находятся). Зато вот, нашла про то, что гипертензию ими лечить может быть и полезно.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[Tim Hunter]

До этого времени, если у пациента нет ХСН, он не переносил ИМ, нет тахиаритмий я лично Б-АБ своим пациентам не даю, чтобы потом не было мучительно больно.. Голосую в опросе "нет".Пусть лучше мучительно больно будет больному? А что же Вы им назначаете? Нитроглицерин п/я во время приступа?
Альтернатива стоит между препаратами, которые точно не влияют положительно на долгосрочный прогноз и препаратами, эффект которых, скажем так, недостаточно подтвержден.По-моему, этим все исчерпывается.

[Igor73]

Пусть лучше мучительно больно будет больному?
1. Назначение морфина при стабильной стенокардии не только будет эффективно бороться с ангинозными приступами, но и сделает течение стенокардии мучительно приятным.
2. Назначение Б-АБ при стабильной стенокардии не доказано. Мы можем долго обсуждать "+" и "-", но это на сегодняшний день не доказано. Т.е., через 5-6 лет может "вдруг" оказаться, что снижая количество приступов стенокардии, мы убиваем пациентов. Такое, к сожалению, было уже не раз.
3. Оставить пациента без эффективного лечения нельзя (лично мне, как и Tim Hunter, совесть не позволяет), но и давать таблетку, которая может сокаращать пациенту жизнь тоже никак не возможно. Будущее, наверняка, за таблеткой, рассасывающей бляшки:). На сегодняшний день, мне видется выход в назначении других антиангинальных препаратов. Если у пациента есть артериальная гипертония, то антагонистов кальция; если АКК ну никак нельзя давать, то, наверное, недоказанные нитраты. Если без Б-АБ ну никак нельзя обойтись, то это необходимо обсудить с пациентом и совместно принять решение о целесообразности препарата в данном конкретном случае. История с нитратами показывает, что многие пациенты могут спокойно обойтись без агрессивной антиангинальной ьерапии.
4. После публикации данных о бесполезности и, м.б., вредности (увеличение количества инсультов) некоторых Б-АБ при АГ, идея пересмотра показаний для их назначения при стабильной стенокардии уже не кажеться такой "дикой".
5. Ответ на вопрос приносят ли пользу Б-АБ при стабильной стенокардии мне найти не удалось. Известно, что применение аспирина, статинов и иАПФ у этой категории пациентов оправдано. Мне также неизвестно, идёт ли какое-либо РКИ по применению Б-АБ при стабильной стенокардии. Буду рад любой информации.

[dmblok]

1. Назначение морфина при стабильной стенокардии не только будет эффективно бороться с ангинозными приступами, но и сделает течение стенокардии мучительно приятным.
2. Назначение Б-АБ при стабильной стенокардии не доказано. Мы можем долго обсуждать "+" и "-", но это на сегодняшний день не доказано. Т.е., через 5-6 лет может "вдруг" оказаться, что снижая количество приступов стенокардии, мы убиваем пациентов. Такое, к сожалению, было уже не раз.
3. Оставить пациента без эффективного лечения нельзя (лично мне, как и Tim Hunter, совесть не позволяет), но и давать таблетку, которая может сокаращать пациенту жизнь тоже никак не возможно. Будущее, наверняка, за таблеткой, рассасывающей бляшки:). На сегодняшний день, мне видется выход в назначении других антиангинальных препаратов. Если у пациента есть артериальная гипертония, то антагонистов кальция; если АКК ну никак нельзя давать, то, наверное, недоказанные нитраты. Если без Б-АБ ну никак нельзя обойтись, то это необходимо обсудить с пациентом и совместно принять решение о целесообразности препарата в данном конкретном случае. История с нитратами показывает, что многие пациенты могут спокойно обойтись без агрессивной антиангинальной ьерапии.
4. После публикации данных о бесполезности и, м.б., вредности (увеличение количества инсультов) некоторых Б-АБ при АГ, идея пересмотра показаний для их назначения при стабильной стенокардии уже не кажеться такой "дикой".
5. Ответ на вопрос приносят ли пользу Б-АБ при стабильной стенокардии мне найти не удалось. Известно, что применение аспирина, статинов и иАПФ у этой категории пациентов оправдано. Мне также неизвестно, идёт ли какое-либо РКИ по применению Б-АБ при стабильной стенокардии. Буду рад любой информации.
По моему мнению, наверное, полностью согласиться с вышесказанными пунктами нельзя. Но суть не в этом. Любому кардиологу было бы очень интересно узнать, как влияют бета-блокаторы на прогноз у больных со СС. Однако, остается вопрос о возможности проведения этого предполагаемого исследования, который был бы безупречен, как в плане этики, так и в плане дизайна.

[birdname]

4. После публикации данных о бесполезности и, м.б., вредности (увеличение количества инсультов) некоторых Б-АБ при АГ
ИМХО, тут ключевое слово - "некоторых". :ad:

[chess]

Что касается проведения исследований, представляется, что проспективное плацебоконтролируемое исследование практически в любом виде провести будет сложно. Даже если это будут практически бессимптомные пациенты, как предлагалось выше, какой-то ощутимой разницы с плацебо у них ждать не придется. Видимо, какая-то польза должна быть как раз у более тяжелых пациентов с большим бременем ишемии (и большим риском развития ишемической кардиопатии, электрической нестабильности и проч.). Поэтому на сегодня единственная возможность -тщательно спланированное ретроспективное исследование, с выделением групп больных по тяжести ишемии (ФК или тредмилл-индекс, даже).

[Dtver]

Уважаемые коллеги, я дико извиняюсь, но мы что - вообще перестали читать наши любимые гайды? Или мы уже настолько выше их, что можем позволить себе произвольные вариации на тему?

Рекомендации по фармакотерапии для улучшения симптоматики и/или уменьшения ишемии у больных стабильной стенокардией:

Класс I

1. Нитраты короткого действия для быстрого купирования симптомов или ситуационной профилактики с соответствующим инструктажем пациентов по использованию данного лечения (уровень доказательности В)
2. Оценка эффектов ß-адреноблокаторов и титрование до полной дозы; рассмотреть необходимость 24-часовой защиты от ишемии (уровень доказательности А)
3. В случае непереносимости ß-адреноблокаторов или их низкой эффективности попробовать монотерапию антагонистами кальция (уровень доказательности А), нитратами длительного действия (уровень доказательности С) или никорандилом (активатор калиевых каналов) (уровень доказательности С)
4. Если эффект монотерапии ß-адреноблокаторами недостаточен, добавить дигидропиридиновые антагонисты кальция (уровень доказательности В)

Класс IIA

1. В случае непереносимости ß-адреноблокаторов попробовать ингибиторы синусового узла (уровень доказательности В)
2. Если монотерапия антагонистами кальция или комбинированная терапия (антагонисты кальция с ß-адреноблокаторами) безуспешна, заменить антагонисты кальция на нитраты длительного действия или никорандил. Быть осторожным во избежании толерантности к нитратам (уровень доказательности С)

Источник: Guidelines on the management of stable angina pectoris: full text: the Task Force on the Management of Stable Angina Pectoris of the European Society of Cardiology. 2006 г. Available at [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[Gilarov]

В том-то и вопрос, Денис, откуда уровень А? Исследований-то нет...

[riltsov]

В том-то и вопрос, Денис, откуда уровень А? Исследований-то нет...Не доказано влияние на прогноз при стабильной стенокардии у пациентов не перенесших инфаркт. Но симптоматическая эффективность бета-блокаторов при стабильной стенокардии доказана исследованиями.

Кроме того, антиангинальная эффективность бета-блокаторов очевидна при их применении на практике. Я понимаю, что это не аргумент в эпоху ЕВМ. Но эффективность жгута при артериальном кровотечении тоже не доказана в РКИ, что не делает его неэффективным средством остановки кровотечения.

Почти тоже самое находим в рекомендациях ACC/AHA 2002 Guideline Update for the Management of Patients With Chronic Stable Angina:IV.TREATMENT
A. Pharmacologic Therapy
Recommendations for Pharmacotherapy to Prevent MI
and Death and to Reduce Symptoms
Class I
1. Aspirin in the absence of contraindications. (Level of
Evidence: A)
2. Beta-blockers as initial therapy in the absence of contraindications
in patients with prior MI (Level of
Evidence: A) or without prior MI. (Level of Evidence:
B)
.....В полном тексте есть ссылки на исследования подтверждающие эффективность бета-блокаторов.

[acha]

Как я понял в этой дискусии не обсуждается эффективность, а ставится под некоторое сомнение безопасность, т.е. влияние на твердые конечные точки: продолжительность жизни, частота осложнений и т.д. исследования по которым можно сделать однозначный вывод я действительно не нашел.

[dmblok]

Уважаемые коллеги, я дико извиняюсь, но мы что - вообще перестали читать наши любимые гайды? Или мы уже настолько выше их, что можем позволить себе произвольные вариации на тему?

Рекомендации по фармакотерапии для улучшения симптоматики и/или уменьшения ишемии у больных стабильной стенокардией:...

Дело в том, что больные со СС, крайне неоднородная группа.
Вы сами написали: "для улучшения симптоматики и/или уменьшения ишемии у больных стабильной стенокардией"

Теперь, возьмем для примера гипотетического пациента с легкопредсказуемыми приступами стенокардии напряжения, которые ему удается легко избегать, не доводя себя до пороговой нагрузки. Он постоянно носит в кармане НТГ для: "быстрого купирования симптомов или ситуационной профилактики", принимает статины, аспирин и ингибиторы АПФ. Тесно взаимодействует с кардиологом и четко выполняет его назначения. Данный больной никогда не подвергался операциям по реваскуляризации миокарда, в анамнезе у него не было ИМ. При детальном обследовании у него не выявленно симптомов НК и нарушений ритма сердца.

Как можно еще улучшить симптоматику у этого больного? Нужен ли ему дополнительно ß-адреноблокатор? У меня нет ответов на эти вопросы...
Как я понял в этой дискуссии не обсуждается эффективность, а ставится под некоторое сомнение безопасность, т.е. влияние на твердые конечные точки: продолжительность жизни, частота осложнений и т.д. исследования по которым можно сделать однозначный вывод я действительно не нашел.
В этом-то все и дело.
Кем доказанно, что пролонгированные нитраты хуже ß-адреноблокаторов у больных со СС при том, что, условно говоря, их эффективность по профилактике ангинозных приступов у конкретного больного оказалась одинаковой?

[Igor73]

1) Я не сижу на приеме в поликлиннике, поэтому опыт у меня весьма условный, но не могу полностью разделить мнение д-ра Igor73 об очень большом количестве больных стабильной стенокардией без ИМ, НК и PCI в анамнезе.

Не согласен, пациентов со стабильной стенокардией очень много.
"ACC/AHA 2002 Guideline Update for the management of Patients With Chronic Stable Angina
J Am Coll Cardiol 2003

...D. Magnitude of the Problem
There is no question that ischemic heart disease remains a major public health problem. Chronic stable angina is the initial manifestation of ischemic heart disease in approximately one half of patients (3,4). It is difficult to estimate the number of patients with chronic chest pain syndromes in the United States who fall within these guidelines, but clearly it is measured in the millions. The reported annual incidence ofangina is 213 per 100 000 population greater than 30 years old (3). When the Framingham Heart Study (4) is considered, an additional 350 000 Americans each year are covered by these guidelines. The AHA has estimated that 6 200 000 Americans have chest pain (5); however, this may be a conservative estimate. The prevalence of angina can also be estimated by extrapolating from the number of MIs in the United States (892). About one half of patients presenting at the hospital with MI have preceding angina (6). The best current estimate is that there are 1 100 000 patients with MI each year in the United States (5); about one half of these (550 000) survive until hospitalization. Two population-based studies (from Olmsted County, Minnesota, and Framingham, Massachusetts) examined the annual rates of MI in patients with symptoms of angina and reported similar rates of 3% to 3.5% per year (4,7). On this basis, it can be estimated that there are 30 patients with stable angina for every patient with infarction who is hospitalized. As a result, the number of patients with stable angina can be estimated as 30 × 550 000, or 16 500 000. This estimate does not include patients who do not seek medical attention for their chest pain or whose chest pain has a noncardiac cause. Thus, it is likely that the present guidelines cover at least six million Americans and conceivably more than twice that number.»

[Igor73]

Поэтому на сегодня единственная возможность -тщательно спланированное ретроспективное исследование, с выделением групп больных по тяжести ишемии (ФК или тредмилл-индекс, даже).
Дизайн предполагаемого исследования.

[dmblok]

Не согласен, пациентов со стабильной стенокардией очень много.
"ACC/AHA 2002 Guideline Update for the management of Patients With Chronic Stable Angina
J Am Coll Cardiol 2003

...D. Magnitude of the Problem
There is no question that ischemic heart disease remains a major public health problem. Chronic stable angina is the initial manifestation of ischemic heart disease in approximately one half of patients (3,4). It is difficult to estimate the number of patients with chronic chest pain syndromes in the United States who fall within these guidelines, but clearly it is measured in the millions. The reported annual incidence ofangina is 213 per 100 000 population greater than 30 years old (3). When the Framingham Heart Study (4) is considered, an additional 350 000 Americans each year are covered by these guidelines. The AHA has estimated that 6 200 000 Americans have chest pain (5); however, this may be a conservative estimate. The prevalence of angina can also be estimated by extrapolating from the number of MIs in the United States (892). About one half of patients presenting at the hospital with MI have preceding angina (6). The best current estimate is that there are 1 100 000 patients with MI each year in the United States (5); about one half of these (550 000) survive until hospitalization. Two population-based studies (from Olmsted County, Minnesota, and Framingham, Massachusetts) examined the annual rates of MI in patients with symptoms of angina and reported similar rates of 3% to 3.5% per year (4,7). On this basis, it can be estimated that there are 30 patients with stable angina for every patient with infarction who is hospitalized. As a result, the number of patients with stable angina can be estimated as 30 × 550 000, or 16 500 000. This estimate does not include patients who do not seek medical attention for their chest pain or whose chest pain has a noncardiac cause. Thus, it is likely that the present guidelines cover at least six million Americans and conceivably more than twice that number.»

Разрешите не дублировать полностью дискуссию со старой ветки, в том числе с Вашим участием, а привести лишь несколько отдельных сообщений:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[Dr.]

For a hammer, everything looks like a nail :D Пациент не обязательно попадает в поле зрения врача именно с болями в груди. Есть еще много болезней, жалоб и состояний, вследствие сбора анамнеза по поводу каковых у больного констатируется наличие стабильной стенокардии. Я-то крайне мало имею дело с такими больными, обычно 3-4 ф.к., застойной ХСН и т.д. Конечно, таких больных в Москве существовать не может, но как-то так получается (согласен со Страусом)

[Igor73]

Уважаемые коллеги, я дико извиняюсь, но мы что - вообще перестали читать наши любимые гайды? Или мы уже настолько выше их, что можем позволить себе произвольные вариации на тему?

Источник: Guidelines on the management of stable angina pectoris: full text: the Task Force on the Management of Stable Angina Pectoris of the European Society of Cardiology. 2006 г. Available at [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

При внимательном прочтении того же источника:

"Рекомендации по фармакологической терапии для улучшения прогноза:
Класс I
1. Аспирин 75 мг ежедневно при отсутствии противопоказаний (уровень доказательности А)
2. Статины для всех пациентов с коронарным атеросклерозом (уровень доказательности А)
3. иАПФ при соответствующей сопутствующей патологии (ХСН, дисфункции ЛЖ, ИМ, сахарный диабет или АГ) (уровень доказательности А)
4. Бета-блокаторы у пациентов, перенесших ИМ, или при ХСН (уровень доказательности А)"
Класс IIA и IIB - не упоминаются бета-блокаторы.

В тексте на 32 странице (sorry, у меня не копируется цитата) говорится, что кардиопротективная роль бета-блокаторов при ИБС экстраполирована из многочисленных постинфарктных трайлов, а влияние Б-АБ на прогноз у этой категории пациентов не изучалась в плацебо-контрлируемых исследованиях.

[Igor73]

Я-то крайне мало имею дело с такими больными, обычно 3-4 ф.к., застойной ХСН и т.д. Конечно, таких больных в Москве существовать не может, но как-то так получается (согласен со Страусом)
Значит и я живу не в Москве. РКНПК нет так далеко от МКАДа, почти Подмосковье и всё такое..

[dmblok]

For a hammer, everything looks like a nail :D Пациент не обязательно попадает в поле зрения врача именно с болями в груди. Есть еще много болезней, жалоб и состояний, вследствие сбора анамнеза по поводу каковых у больного констатируется наличие стабильной стенокардии. Я-то крайне мало имею дело с такими больными, обычно 3-4 ф.к., застойной ХСН и т.д. Конечно, таких больных в Москве существовать не может, но как-то так получается (согласен со Страусом)
"Я-то крайне мало имею дело с такими больными". Так вся соль в этой фразе. В связи с этим, хотелось бы увидеть человека, который много видит больных со СС I-III ФК, без инфаркта, нарушений ритма сердца, НК, PCI и КШ в анамнезе...

Предположения в приведенных выше гайдах, не учитывают больных, которым проводили реваскуляризацию и другие состояния при которых назначение бета-блокаторов было бы целесообразно, отсекая только больных с ИМ.
Не надо также забывать, что большАя часть пациентов со стабильной стенокардей, как-то приноравливаются к такой жизни и не обращаются к врачу вовсе до момента резкой дестабилизации. И что из того, что у больного с ОИМ, удается узнать о стабильной стенокардии в анамнезе?

[acha]

"Я-то крайне мало имею дело с такими больными". Так вся соль в этой фразе. В связи с этим, хотелось бы увидеть человека, который много видит больных со СС I-III ФК, без инфаркта, нарушений ритма сердца, НК, PCI и КШ в анамнезе...
пересмотрел свою базу данных, за почти два года амбулаторной работы таких больных всего двое с I и II ФК соответственно из 2138 проконсультированных.

[Igor73]

Уважаемый dmblok, а зачем пациенту без ИМ и/или ХСН после ТБКА или АКШ давать бета-блокатор? Есть ли сведения, что это полезно?

[dmblok]

Дизайн предполагаемого исследования.

Проглядев дизайн по крутой диагонали, не могу не обратить внимание автора на такие серьезные моменты:

"В каждой из этих групп будут выделено по две подгруппы: принимавших и не принимавших бета-блокаторы"

1)Необходимо заметить, что бета-блокаторов великое множество и они существенно отличаются между собой по свойствам и возможно по эффектам. Как это планируется учитывать?
2) Очевидно, что подбор адекватной индивидуальной дозы бета-блокаторов по разным причинам производится далеко не всем больным. Условно говоря, поступает больной с ИМ и выясняется, что он 5 лет лечил свою стабильную стенокардию 20 мг обзидана один раз в сутки. В какую группу попадает данный пациент? Как предполагается оценивать адекватность ретроспективной терапии бета-блокаторами в принципе?
3)Наверняка большая часть больных исходно получала терапию другими препаратами. В том числе влияющими на прогноз у больных со СС. Как предполагается это учитывать?

И это только начало;)

[Dtver]

В том-то и вопрос, Денис, откуда уровень А? Исследований-то нет...
Знаете, уважаемый Михаил Юрьевич, есть поговорка - "что написано пером...". Я понимаю суть спора, но не очень понимаю его практическое значение. Пока гайды не пересмотрели, лучше все же им следовать, чем мудрствовать, ИМХО.
В тексте на 32 странице (sorry, у меня не копируется цитата) говорится, что кардиопротективная роль бета-блокаторов при ИБС экстраполирована из многочисленных постинфарктных трайлов, а влияние Б-АБ на прогноз у этой категории пациентов не изучалась в плацебо-контрлируемых исследованиях.
Так мы про прогноз и не говорим...

[Igor73]

1)Необходимо заметить, что бета-блокаторов великое множество и они существенно отличаются между собой по свойствам и возможно по эффектам. Как это планируется учитывать?
2) Очевидно, что подбор адекватной индивидуальной дозы бета-блокаторов по разным причинам производится далеко не всем больным. Условно говоря, поступает больной с ИМ и выясняется, что он 5 лет лечил свою стабильную стенокардию 20 мг обзидана один раз в сутки. В какую группу попадает данный пациент? Как предполагается оценивать адекватность ретроспективной терапии бета-блокаторами в принципе?
3)Наверняка большая часть больных исходно получала терапию другими препаратами. В том числе влияющими на прогноз у больных со СС. Как предполагается это учитывать?
И это только начало;)

Согласен со всеми пунктами.
1. Ве 4 группы (A-D) будут получать различные Б-АБ случайным образом. Если это реально будет случайно, то их различия будут нивелированы. Необходимо тщательно поработать над методологическим обеспечением работы.
2. Критерием постоянности приёма может быть какой-либо чётко оговоренный промежуток времени. Например, за 6 мес (12, 36 и т.д. мес) до включения в исследование. В базе данных можно зашифровать и учесть нерегулярный приём. Важно, чтобы между группами не было различий по этому показателю.
3. И здесь тоже необходимо добиться исходной сопоставимости групп по препаратам (аспирин, иАПФ, статины и т.д.), факторам риска (курение, пол, возраст, холестерин и т.д.) и т.д.

Ньюансов много, ретроспективное исследование - оно и в Африке ретроспективное исследование. Просто на сегодняшний день проведение проспективного исследования такого рода - это большая проблема.
Мне видеться главная сложность в наборе пациентов в контрольную группу:
а) пациенты должны быть из той же среди, что и основная группа (в случае РКНПК - это жители Крылатского со стабильной стенокардией без ИМ)
б) минимизация - процесс интересный и вполне научный, но не совсем рандомизация.
в) контрольную группу придётся набирать в поликлинике, а это не так просто, как 10 минут поговорить с пациентом в БИТе.

[acha]

2. Критерием постоянности приёма может быть какой-либо чётко оговоренный промежуток времени. Например, за 6 мес (12, 36 и т.д. мес) до включения в исследование. В базе данных можно зашифровать и учесть нерегулярный приём. Важно, чтобы между группами не было различий по этому показателю.
Мне видится проблематичным решение вопроса об эффективной дозе блокеров в данном исследовании. Ну принимал больной 25 мг метопролола, а ЧСС как был под сотню так и остался, как были эпизоды ишемии так и остались/уменьшились, но не прошли. Как предполагается решить этот вопрос?

[exomen]

Уважаемый dmblok, а зачем пациенту без ИМ и/или ХСН после ТБКА или АКШ давать бета-блокатор? Есть ли сведения, что это полезно?В случае, если он получал их до - не давать просто опасно, не так ли? Отсюда повод для назначения - градуальная отмена:ah:

[dmblok]

Согласен со всеми пунктами.
1. Все 4 группы (A-D) будут получать различные Б-АБ случайным образом. Если это реально будет случайно, то их различия будут нивелированы. Необходимо тщательно поработать над методологическим обеспечением работы.
2. Критерием постоянности приёма может быть какой-либо чётко оговоренный промежуток времени. Например, за 6 мес (12, 36 и т.д. мес) до включения в исследование. В базе данных можно зашифровать и учесть нерегулярный приём. Важно, чтобы между группами не было различий по этому показателю.
3. И здесь тоже необходимо добиться исходной сопоставимости групп по препаратам (аспирин, иАПФ, статины и т.д.), факторам риска (курение, пол, возраст, холестерин и т.д.) и т.д.

Я так понял, что бета-блокаторы будут получать, только больные из групп А и С(?), а не всех четырех...
По моему мнению нельзя проводить подобного рода исследование с разными препаратами, даже из одной группы. Сначала подтверждают эффективность одного лекарства, а потом сравнивают head-to-head с другими. Это тоже самое, что оценивать пользу всех тромболитиков вкупе. Как известно некоторые препараты из этого класса не улучшали прогноз, при том, что отлично растворяли тромбы. Условно говоря, один бета-блокатор гробит больных, другой моментально излечивает, в сумме получается эффект нулевой, при этом понять какой препарат хороший, а какой плохой не представляется возможным.

Учитывая общее состояние дел в нашей медицине (привет коллегам с параллельного форума;)) и сознательность населения, количество больных получающих адекватно подобранную дозу препаратов, крайне невелико.

А если еще ориентироваться на данные д-ра acha: "пересмотрел свою базу данных, за почти два года амбулаторной работы таких больных всего двое с I и II ФК соответственно из 2138 проконсультированных"? набор больных в исследование представляется крайне сложным.

[Dr.]

"Я-то крайне мало имею дело с такими больными". Так вся соль в этой фразе. В связи с этим, хотелось бы увидеть человека, который много видит больных со СС I-III ФК, без инфаркта, нарушений ритма сердца, НК, PCI и КШ в анамнезе...

Мы ведь смотрим каждый со своей колокольни! Вы - с кардиореанимационной, я - с позиции тяжелых терапевтических больных. Естественно, что мы не будем наблюдать больных с легкой стенокардией. В нашей же больнице довольно часто сей диагноз устанавливают у людей, просто-напросто госпитализированных с другими болезнями.

[Igor73]

По моему мнению нельзя проводить подобного рода исследование с разными препаратами, даже из одной группы. Сначала подтверждают эффективность одного лекарства, а потом сравнивают head-to-head с другими.
1. Если пациентов будет много (думаю, больше 500 в каждой группе), то можно будет отследить отдельные Б-АБ. Тем более, что их количество будет, скорее всего, ограничено: атенолол, метопролол и бисопролол. Короткий обзидан, наверное, можно не учитывать.
2. Процентное соотношение различных Б-АБ в группах А (с ИМ) и С (без ИМ) может оказаться одинаковым и тогда это уже не важно.
3. А меня все беспокоит контрольная группа. Как будем ставить диагноз стабильной стенокардии/ишемии у этих пациентов? Какие будут предложения? Можно клинически (будет много ложноположительных диагнозов?) либо пациентов из контрольной группы брать на стресс-ЭхоКГ (дорого и со временем накладно, низкий комплаенс, надо отменять Б-АБ в группе D и т.д.).

[Igor73]

А если еще ориентироваться на данные д-ра acha: "пересмотрел свою базу данных, за почти два года амбулаторной работы таких больных всего двое с I и II ФК соответственно из 2138 проконсультированных"? набор больных в исследование представляется крайне сложным.
А если посмотреть базу данных дерматолога, то у нас просто пандемия сифилиса получится..

[dmblok]

А если посмотреть базу данных дерматолога, то у нас просто пандемия сифилиса получится.. Эту фразу вообще не понял:confused: Мне показалось коллега acha, подтвердил тезис, что больных со стабильной стенокардией, без ИМ не так уж много...

ИМХО Вам надо объединиться с Dr может, что-нибудь получиться.:rolleyes: Если учитывать разные препараты из бета-блокаторов, то по 500 чел. в группе будет мало...

PS Очень много "но" и разных допущений. Это мое мнение.

[Igor73]

Одинокое мнение доктора из Сербии о роли Б-АБ после перенесенного ИМ.
Igor B. Mrdovic. Is the level of evidence for the use of beta-blockers in acute myocardial infarction satisfactory enough? European Heart Journal 2006 27(1):118-119
Institute for Cardiovascular Diseases Emergency Hospital
Coronary Unit A Clinical Centre of Serbia Pasterova 2 Makenzijeva 85/8 11000 Belgrade Serbia and Montenegro
1. Б-АБ в острой фазе ИМ.
The cornerstone of each therapy's recommendation should be the impact on survival. In the August 2004 issue of the European Heart Journal, expert consensus opinion on beta-blockers stated that during the acute phase of myocardial infarction, oral beta-blockers are indicated in all patients without contraindications (Class I, level of evidence A).1 ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]) The consensus group opinion was supported by the data from the pre-reperfusion ISIS-12 ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]) and MIAMI3 ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]) trials and post-reperfusion TIMI-II trial4 ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]) which compared two time protocols of metoprolol administration and, therefore, was not controlled with a non-beta-blocker or another beta-blocker. It is understandable that the results from pre-reperfusion studies cannot be simply incorporated into a modern concept of AMI treatment.
2. Б-АБ после ТБКА.
Retrospective analysis from PCI studies (PAMI-2, Stent PAMI, Air PAMI, PAMI noSOS, and CADILLAC) was used to support the premise of mortality reduction with pre-PCI intravenous and post-PCI peroral use of beta-blockers.5 ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]),6 ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]) However, none of these studies were designed to randomly assess the effects of beta-blockers on mortality.
3. Б-АБ у постинфарктных пациентов.
Oral beta-blockers are further recommended for long-term use and for survival improvement in all patients who recover from AMI and do not present contraindications (Class I, level of evidence A); this recommendation is based on the data from a meta-analysis of 31 randomized trials, Hjalmarson's trial, Cooperative Cardiovascular Project, BHAT and Norwegian trial.7 ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]),8 ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]) However, all these trials are from the pre-reperfusion era or use registry as a database. None of these trials included random assessment of beta-blockers in the post-reperfusion modern algorithm, including PCI, fibrinolysis, ACE-inhibitors, aspirin, and statines. Furthermore, the document states that the benefit of beta-blockers in low-risk patients is questionable.
CAPRICORN, the only randomized post-reperfusion trial in AMI patients with ventricular dysfunction, showed all-cause mortality reduction with carvedilol when compared with placebo.9 ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]) However, CAPRICORN did not reach the pre-specified higher level of statistical significance for the original primary endpoint of all-cause mortality (the primary endpoint was changed for co-primary during the study). Therefore, the statistical power of CAPRICORN is only borderline in favour of mortality reduction with carvedilol in high-risk AMI patients (P=0.031).

[Igor73]

4. В/в Б-АБ при ИМ для профилактики внезапной смерти.
Intravenous beta-blocker administration for primary prevention of sudden death was marked as a Class I, level of evidence B. The document admitted that post hoc analysis of GUSTO-1 trial does not support intravenous use of beta-blockers in the reperfusion era.10 ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]) In TIMI-IIB trial, early intravenous metoprolol administration had no advantage over the peroral treatment (4)
5. Выводы:
Evidence for the use of beta-blockers in the early stage of AMI thus results from studies in the pre-reperfusion era, registries, meta-analyses, and post hoc analysis, not designed for beta-blockers' random assessment in regard to mortality reduction after AMI.
6. Будущее:
In the absence of powerful statistical evidence for mortality reduction in the reperfusion time, we believe the impact of beta-blockers on survival after AMI has not been proved sufficiently. For a better evaluation of the role of beta-blockers in patients with AMI, randomized large trials assessing the impact on survival are obviously missing.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[Igor73]

Нельзя исключить, что положительное влияние Б-АБ/иАПФ на прогноз пациентов после перенесенного ИМ связано с профилактикой/лечением ХСН.
1. Возможно, при раздельном анализе передний, обширный по площади ИМ (высоко рисковых по ХСН/внезапной аритмологической смерти и т.д.) vs нижний ИМ покажет отсутствие влияния Б-АБ на СС смертность. Конечно же эти доказательства следует искать в ретроспективном исследовании.
2. Далее при отсутствии преимуществ Б-АБ при нижнем ИМ можно теоретически задумываться над плацебо-контролируемом исследовании в пост-реперфузионную эру у этой категории пациентов.
3. Не исключено, что иАПФ также работают при больших передних ИМ и мало полезны при нижних неосложнённых ИМ.

[Dr.]

Beta blockers in the management of stable angina pectoris
Joseph P Kannam, MD
Julian M Aroesty, MD
Bernard J Gersh, MB, ChB, DPhil, FRCP



UpToDate performs a continuous review of over 375 journals and other resources. Updates are added as important new information is published. The literature review for version 15.2 is current through April 2007; this topic was last changed on February*05,*2007. The next version of UpToDate (15.3) will be released in October 2007.

INTRODUCTION*—*Beta blockers are first-line therapy in the treatment of chronic stable angina, particularly effort-induced angina. They were recommended for use in such patients by both the American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) and the European Society of Cardiology (show table 1A-1B) [1,2].

The major issues regarding the use of beta blockers in the medical management of the patient with stable angina and the evidence that these drugs are effective will be reviewed here. Their role, compared with other drugs, in the overall management of angina is discussed separately. (See "Overview of the management of stable angina pectoris").

MECHANISM OF ACTION*—*The physiologic effects of catecholamines (norepinephrine and epinephrine) are mediated by activation of specific alpha and beta adrenergic receptors. There are at least three distinct types of beta receptors [3-5]: Beta-1, which are found primarily in heart muscle. Activation of these receptors results in increases in heart rate, contractility, and atrioventricular (AV) conduction, and a decrease in AV node refractoriness. Beta-2, which are present in heart muscle but are more prominent in bronchial and peripheral vascular smooth muscle. Activation of these receptors result in vasodilatation and bronchodilatation. Beta-3, which are found in adipose tissue and the heart. Activation of these receptors may mediate catecholamine-induced thermogenesis and may reduce cardiac contractility [4,5].

Beta blockers act by competitively inhibiting catecholamines from binding to these receptors. Some are more selective for the beta-1 receptor. (See "Cardioselectivity" below).

Upregulation of beta receptors*—*Beta receptor density is a dynamic process that can change under varying physiologic conditions. In particular, chronic beta blocker therapy leads to an increase in receptor density [6]. This can be clinically important, since sudden withdrawal of the beta blocker results in transient supersensitivity to catecholamines, possibly precipitating angina, myocardial infarction, or death [7,8]. These complications can occur even in patients without previously apparent coronary disease [8] (See "Major side effects of beta blockers", section on Beta blocker withdrawal).

Cardiovascular effects of beta blockers*—*The beneficial therapeutic effects of beta blockade in patients with stable angina pectoris are mediated by a reduction in myocardial oxygen demand. Myocardial oxygen demand varies directly with heart rate, contractility, and left ventricular wall stress, each of which is diminished by beta blockade. The decrease in wall stress is mediated in part by the antihypertensive action of these drugs.

The decline in heart rate is determined both by the degree to which the heart rate is sympathetically activated (as with exercise or stress) [9] and to the properties of the beta blocker. Those drugs with intrinsic sympathomimetic activity may actually increase the resting heart rate. They are, however, still effective in the treatment of angina because it is the reduction in the exercise heart rate that is of primary importance. (See "Intrinsic sympathomimetic activity" below).

The negative inotropic effects of beta blockers may, at least theoretically, have a favorable impact on myocardial oxygen consumption in the patient with angina. In the past, beta blockers were avoided in patients with left ventricular dysfunction, from concern that negative inotropic effects could precipitate or worsen heart failure. However, extensive clinical experience and the results of major clinical trials have demonstrated that these agents actually prolong survival in patients with heart failure. In such patients, beta blocker therapy should be initiated at low dose, and volume overload should be corrected prior to the initiation of therapy. (See "Use of beta blockers in heart failure due to systolic dysfunction").

Beta blockers may also affect coronary blood flow, although there are competing effects. Beta blockers inhibit adrenergically mediated coronary vasodilation, thereby increasing coronary vascular resistance and decreasing coronary blood flow [10]. However, this potentially deleterious effect is overcome by the reductions in heart rate (which enhances coronary perfusion by prolonging diastole) and myocardial oxygen demand.

Nonselective beta blockers may exacerbate coronary vasospasm in patients with variant angina and should be avoided. (See "Variant angina").

PHARMACOLOGIC CHARACTERISTICS*—*A number of different beta blockers are available for clinical use. Properties such as pharmacokinetics, cardioselectivity, intrinsic sympathomimetic activity, and alpha adrenergic blocking activity are important characteristics that should be considered when choosing a particular agent.

Pharmacokinetics*—*Although the beta blockers have similar pharmacotherapeutic effects, their pharmacokinetic properties differ significantly in ways that may influence their clinical usefulness and side effects [11]. Among individual drugs, there are differences in completeness of gastrointestinal absorption, amount of first-pass hepatic metabolism, lipid solubility, protein binding, extent of distribution in the body, penetration into the brain, concentration in the heart, rate of hepatic biotransformation, pharmacologic activity of metabolites, and renal clearance of the drug and its metabolites [11-13].

On the basis of their pharmacokinetic properties, the beta blockers can be classified into two broad categories [12]: Those eliminated by hepatic metabolism Those excreted unchanged by the kidney

Drugs in the first group (such as propranolol and metoprolol) are lipid-soluble, almost completely absorbed by the small intestine, and largely metabolized by the liver. They enter the central nervous system (CNS) in high concentrations, possibly resulting in an increased incidence of CNS side effects. They tend to have highly variable bioavailability and relatively short plasma half-lives.

In contrast, drugs in the second category (such as atenolol and sotalol) are more water soluble, incompletely absorbed through the gut, eliminated unchanged by the kidney, and do not as readily enter the central nervous system [12,13]. They show less variance in bioavailability and have longer plasma half-lives.

Cardioselectivity*—*Cardioselectivity refers to the ability of a drug to preferentially block the beta-1 receptors. Nonselective beta blockers have equal affinity for the beta-1 and beta-2 receptors, while cardioselective agents will primarily inhibit the beta 1-receptors. Cardioselectivity is a relative property and substantial beta-2 receptor blockade can also occur at the higher doses that are often required to treat angina [14].

Intrinsic sympathomimetic activity*—*Some beta blockers (such as pindolol and acebutolol) have intrinsic sympathomimetic activity (ISA), also called partial angonist activity, providing low-grade beta stimulation at rest but acting as typical beta blockers when sympathetic activity is high [15].

Alpha-adrenergic blocking activity*—*Labetalol and carvedilol block both beta and alpha receptors. As a result, they reduce peripheral and coronary vascular resistance. They are both non-selective beta blockers without ISA.

ADVERSE EFFECTS OF BETA BLOCKERS*—*Beta blockers are generally well tolerated in patients with stable angina, but have a well recognized set of potential side effects that can limit their use. The major side effects of beta blockers are discussed fully elsewhere. (See "Major side effects of beta blockers").

[Dr.]

The most frequent adverse effects include: Decreases in heart rate, contractility, and AV node conduction. Bronchoconstriction, due to beta-2 receptor blockade, can be induced by nonselective agents and high doses of cardioselective agents. As a result, many clinicians have assumed that chronic obstructive pulmonary disease (COPD) or asthma is a contraindication to beta blocker therapy. However, beta blockers are safe and effective in patients with mild COPD/asthma who are not taking a beta-2 adrenergic agonist. Furthermore, some patients carry a diagnosis of COPD that has not been confirmed. The data supporting these observations primarily come from studies of patients with an acute coronary syndrome and are discussed elsewhere. (See "Beta blockers in acute myocardial infarction", section on COPD/asthma). Worsening of symptoms of peripheral arterial disease or Raynaud phenomenon. However, there appears to be no adverse effect on mild to moderate claudication symptoms when beta-1 selective blockers are used. (See "Medical management of claudication", section on Hypertension, and see "Clinical manifestations and diagnosis of the Raynaud phenomenon"). Fatigue may be due to the reduction in cardiac output or to direct effects on the central nervous system. Central side effects that can occur include nightmares, insomnia, and hallucinations. Although depression is often mentioned as a side effect of beta blockers, this association was not seen in randomized trials. Central side effects may be more common in the elderly. Erectile dysfunction is often a problem [16].

EFFICACY OF BETA BLOCKERS IN STABLE ANGINA — All of the beta blockers, regardless of pharmacologic properties, appear to be equally effective in the treatment of stable angina pectoris. They improve exercise capacity, reduce exercise-induced ST depression, decrease the frequency of anginal episodes, and diminish the requirement for sublingual nitroglycerin. No randomized trials have examined the effect of beta blockers on survival in patients with stable angina. (See "Improved survival in high-risk patients" below).

Nonselective agents — Propranolol was the first beta blocker introduced clinically. It is a nonselective agent that has been used extensively for stable angina.

Evidenced of long-term efficacy was provided in a study of 63 patients with severe stable angina who were treated with propranolol for five to eight years [17]. A 50 percent or greater reduction in anginal episodes occurred in 84 percent of patients (show figure 1). Those with a lesser or no response had a four-fold increase in mortality. There was no evidence of tachyphylaxis to beta blockade.

Drug dose is an important determinant of response in patients with angina. Daily doses of 160 and 320 mg of propranolol, but not 80 mg, appear to be required [18].

Cardioselective drugs — As noted above, cardioselective beta blockers (the most commonly used being atenolol and metoprolol) offer the potential advantage of not interfering with bronchodilatation or peripheral vasodilatation. The clinical applicability of this effect is uncertain since cardioselectivity may be lost at the high doses needed to treat angina [14]. Nevertheless, cardioselective drugs are used in most patients with stable angina.

Atenolol, metoprolol, and nadolol are as effective as propranolol (and more effective than placebo) and nitroglycerin in reducing anginal attacks and increasing exercise capacity [19-21]. In addition, once daily dosing of atenolol is as effective (and more convenient) as twice daily dosing [20]. Metoprolol is available in a short acting form (metoprolol tartrate) for twice daily dosing and in a long acting form (metoprolol succinate) for once daily dosing.

The efficacy of metoprolol was demonstrated in the International Multicenter Angina Exercise (IMAGE) study in which 280 patients with chronic stable angina were randomly assigned to six weeks therapy with long-acting preparations of metoprolol (200 mg daily) or nifedipine (20 mg twice daily) [22]. Metoprolol reduced the frequency of angina and increased the mean exercise time to 1-mm ST segment depression. Furthermore, the increase in exercise time was significantly greater than that seen with nifedipine (70 versus 43 seconds).

Use of an appropriate dose is important. One report compared 25, 50, 100, and 200 mg once daily dosing of atenolol with placebo in patients with angina [23]. All doses were more effective than placebo in reducing angina and the need for sublingual nitroglycerin; however, only the 100 and 200 mg doses increased exercise capacity (show figure 2).

Agents with intrinsic sympathomimetic activity — Pindolol and acebutolol are as effective in treating angina as other beta blockers but have the potential advantage of causing less depression of cardiac function. One report, for example, compared the efficacy of propranolol and pindolol in 52 patients with stable angina [24]. Both agents were equally effective in relieving angina, but pindolol caused less pronounced resting bradycardia or impairment in left ventricular function. In another study, pindolol (when compared to propranolol) was associated with a higher resting heart rate and, at low levels of exercise, a higher heart rate, cardiac output, oxygen consumption was higher in the pindolol group [15]. These differences disappeared at higher rates of exercise.

Despite some potential benefits, these drugs are rarely used in the treatment of stable angina except possibly in patients with underlying resting bradycardia. They may not decrease heart rate and blood pressure at rest and should not be given to patients with a prior myocardial infarction or heart failure in whom beta blockade improves survival.

Agents with alpha blocking activity — Carvedilol is a nonselective beta blocker that has vasodilating properties as a result of selective alpha-1 antagonism. One study of 122 patients with chronic stable angina found that carvedilol, at doses of 25 or 50 mg twice daily, was superior to placebo, significantly increasing the time to angina and to one mm ST segment depression during exercise testing [25]. There was no difference in the frequency of side effects when compared to placebo. In another randomized trial, carvedilol was at least as effective as verapamil [26].

Data are more limited with labetalol but demonstrate significant reductions in heart rate and angina frequency and an increase in exercise time [27].

Improved survival in high-risk patients — In addition to control of angina symptoms, beta blockers improve survival in certain subgroups of patients with stable coronary disease: Patients who have had a myocardial infarction. (See "Beta blockers in acute myocardial infarction"). Patients with systolic heart failure. (See "Use of beta blockers in heart failure due to systolic dysfunction").

In contrast, beta blockers have never been shown to improve survival or reduce the incidence of myocardial infarction in patients with chronic stable angina in the absence of myocardial infarction or heart failure.

[Dr.]

THERAPEUTIC GOALS — The primary therapeutic goal of beta blockers in chronic stable angina is to reduce the frequency and severity of angina and to improve exercise capacity without significant side effects. As noted above, the efficacy of beta blockers in relieving angina is dose-dependent. It is therefore important to be certain that adequate beta blockade has been attained.

Reasonable goals when titrating the dose include: Resting heart rate between 50 and 60 beats/min. The 2002 ACC/AHA guidelines on stable angina recommend adjusting the beta blocker dose to achieve a resting heart rate of 55 to 60 beats/min [1]. Among patients with more severe angina, the goal may be less than 50 beats/min assuming the absence of symptoms due to bradycardia or heart block. In addition, the exercise heart rate should not exceed 75 percent of the heart rate associated with the onset of ischemia.

Patients with resting bradycardia prior to therapy can be treated with a calcium channel blocker (such as diltiazem or nifedipine), nitrates, or, if a beta blocker is necessary, a drug with intrinsic sympathomimetic activity. Similar considerations apply to patients with atrioventricular conduction delay. Blunting of peak heart rate and blood pressure during exercise which can be measured by the patient or during exercise testing, if performed. Reduction in the frequency and severity of angina as well as the use of sublingual nitroglycerin. Absence of significant side effects.

CHOOSING AN AGENT — Given the general efficacy of most beta blockers in the management of stable angina, ancillary properties, such as dosing interval and cost, become important considerations when determining which beta blocker to use (show figure 3). We generally use a cardioselective agent (atenolol or metoprolol). There are no major advantages of a nonselective agent, other than the low cost of propranolol, and there are potential disadvantages in patients with certain underlying diseases such as obstructive lung disease, asthma, peripheral arterial disease, diabetes, and depression.

Beta blockers with intrinsic sympathomimetic activity are rarely used in the treatment of stable angina except possibly in patients with underlying resting bradycardia. They may not decrease heart rate and blood pressure at rest and should not be given to patients with a prior myocardial infarction or heart failure in whom beta blockade improves survival.

We agree with the 2002 ACC/AHA guidelines on the management of chronic stable angina, which reached the following conclusions on the role of beta blockers: Beta blockers are recommended as initial therapy in the absence of a contraindication to its use in all patients. Although other drug classes have similar efficacy, long-acting nitrates are associated with the problem of nitrate tolerance and long-acting calcium channel blockers may be associated with worse outcomes in patients with left ventricular systolic function. (See "Nitrates in the management of stable angina pectoris", section on Nitrate tolerance and see "Calcium channel blockers in the management of stable angina pectoris", section on Are calcium channel blockers safe?). Long-acting calcium channel blockers and long-acting nitrates are recommended when beta blockers are contraindicated or poorly tolerated and in addition to beta blockers when angina persists with beta blocker monotherapy.

SUMMARY AND RECOMMENDATIONS — Beta blockers are highly effective in the reduction of symptoms of angina and the development of myocardial ischemia in stable patients. However, they have never been shown to decrease mortality in these individuals in the absence of myocardial infarction or heart failure associated with a reduction in left ventricular systolic function.

There are many different beta blockers approved for use for cardiovascular disorders. Since it is difficult to remember the ancillary properties, pharmacokinetics, and doses of all these agents, the physician should become familiar with one or two agents in each class (eg, atenolol or metoprolol, propranolol, and pindolol) for cardioselective, nonselective, and ISA, respectively (show figure 3). The choice of agent depends upon the clinical setting since all beta blockers are equally effective in treating angina. Unless contraindicated, we recommend that all patients with stable angina pectoris receive a beta blocker as first-line antianginal therapy (Grade 1A). We suggest using a cardioselective agent, such as atenolol or metoprolol (Grade 2C).

[Igor73]

Метопролол при несердечной хирургии снижает число ИМ, СС смертность, но увеличивает 30-дневную смертность от любых причин, ОНМК.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Title: Perioperative Ischemic Evaluation (POISE - Presented at AHA 2007)
Trial Sponsor: AstraZeneca
Year Presented: 2007
Topic(s): Prevention/Vascular
Summary Posted: 11/7/2006
Writer: Ms. Sabina A. Murphy ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

Description
The goal of the trial was to evaluate the effect of treatment with the beta-blocker metoprolol compared with placebo on major CV events in patients undergoing noncardiac surgery.
Drugs/Procedures Used
Patients were randomized in a double-blind manner to treatment with metoprolol (n = 4174) or placebo (n = 4177). A dose of study drug (metoprolol 100 mg controlled release or placebo) was given 2 to 4 hours prior to surgery and again 0 to 6 hours after surgery. Daily doses of study drug (metoprolol 200 mg or placebo) were then taken for the next 30 days.
Principal Findings
At study entry, 43% of patients had coronary artery disease, 41% had peripheral vascular disease, and 15% had a prior stroke. Type of surgery performed was vascular in 42% of patients, intraperitoneal in 22%, orthopedic in 21%, and other types in 15%.

The primary endpoint of CV death, MI or cardiac arrest was reduced in the metoprolol group compared with placebo (5.8% vs. 6.9%, hazard ratio [HR] 0.83, 95% CI 0.70-0.99, p = 0.04), driven by a reduction in non-fatal MI (3.6% vs. 5.1%, HR 0.70, p = 0.0007). There were also reductions with metoprolol in revascularization (0.3% vs. 0.6%, p = 0.01), atrial fibrillation (2.2% vs. 2.9%, p = 0.04). However, total mortality was increased in the metoprolol group (3.1% vs. 2.3%, HR 1.33, p = 0.03) as was stroke (1.0% vs. 0.5%, HR 2.17, p = 0.005). The metoprolol group also had increased rates of significant hypotension (15.0% vs. 9.7%, p < 0.0001) and significant bradycardia (6.6% vs. 2.4%, p < 0.0001).
Interpretation
Among patients undergoing noncardiac surgery, treatment with the beta-blocker metoprolol was associated with a reduction in the primary endpoint of CV death, MI or stroke at 30 days compared with placebo, but total mortality was higher in the metoprolol group.

Prior studies have evaluated prophylactic beta-blocker use for patients undergoing vascular surgery and have shown mixed results, with the MaVS and DIPOM trial finding no benefit on clinical events but an earlier trial using bisoprolol finding a reduction in cardiac death and MI. However, as with the present study, hypotension and bradycardia increased with metoprolol in MaVS and DIPOM. Additionally, in the present trial total deaths and strokes were more frequent in the metoprolol arm, with the reduction in the primary endpoint driven by non-fatal MIs. While the post-surgical CV event rate was high, even in this population of patients undergoing noncardiac surgery, given the increased risk of death, stroke, and severe hypotension with metoprolol, routine prophylactic therapy does not appear to be a safe approach to reducing CV events in this population.

[Igor73]

В новом Update от ACC/AHA по стабильной стенокардии Б-АБ показаны только после ИМ, ОКС и ХСН (I A).

2007 Chronic Angina Focused Update of the ACC/AHA 2002 Guidelines for the Management of Patients With Chronic Stable
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Angina 2002 Chronic Angina Recommendations:
Start in all post-MI and acute patients (arrhythmia, LV dysfunction, inducible ischemia) at 5 to 28 days. Continue 6 months minimum. Observe usual contraindications. Use as needed to manage angina, rhythm, or blood pressure in all other patients.

2007 Chronic Angina Recommendations (2007 COR and LOE):
It is beneficial to start and continue beta-blocker therapy indefinitely in all patients who have had MI, acute coronary syndrome, or left ventricular dysfunction with or without heart failure symptoms, unless contraindicated. I (A)

Comments:
Modified recommendation (changed text and COR LOE added)

[dmblok]

В новом Update от ACC/AHA по стабильной стенокардии Б-АБ показаны только после ИМ, ОКС и ХСН (I A).


Там же: Table 2. Cardiovascular Risk Reduction for Patients With Chronic Angina (...)
Blood Pressure Control

For hypertensive patients with well established coronary artery disease, it is useful to add blood pressure medication as tolerated, treating initially with beta blockers and/or ACE inhibitors, with addition of other drugs as needed to achieve target blood pressure.
New recommendation (IC)

[Igor73]

Доступны результаты исследования POISE, опубликованного в Lancet.
The Lancet Early Online Publication, 13 May 2008
Effects of extended-release metoprolol succinate in patients undergoing non-cardiac surgery (POISE trial): a randomised controlled trial

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[Igor73]

Perioperative Use of Beta-Blockers in Noncardiac Surgery Questioned
Findings from a Lancet meta-analysis raise questions about the use of beta-blockers in intermediate- or high-risk patients undergoing noncardiac surgery, as current guidelines recommend.
Researchers pooled data from 33 randomized trials comparing beta-blockers with control therapy among some 12,300 surgical patients. In analyses of 30-day outcomes, beta-blockers were associated with:

similar risks for all-cause mortality, cardiovascular mortality, and heart failure, compared with control therapy;
reduced risks for myocardial ischemia (5% vs. 10% with control) and nonfatal MI (3% vs. 5%);
increased risks for nonfatal strokes (0.7% vs. 0.3%), bradycardia, and hypotension. The authors conclude that beta-blockers have "no clear benefit" in noncardiac surgery.
However, in Journal Watch Cardiology, Beat J. Meyer says the meta-analysis was "confounded by ... methodologic weaknesses." He concludes that the benefits of treatment still outweigh the risks when the "type and dose of beta-blocker are carefully selected according to individual patients' risk profiles" and "patients are properly monitored for perioperative hypotension and bradycardia."
Lancet article ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] 3Fq%3D227%253B67072729%253BQJ6030istBSuzwen8elf%25 2BuZlJ8AV3T5oVhalwnjEInY%253D&ids=9040000000308106719&fs=spam) (Free PDF)
Lancet comment ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] 3Fq%3D227%253B67072729%253BQJ6030istBSuzwen8elf%25 2Bh9THIk7XjoGVhalwnjEInY%253D&ids=9040000000308106719&fs=spam) (Free PDF)
American College of Cardiology/American Heart Association guidelines on perioperative management of patients undergoing noncardiac surgery ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] 3Fq%3D227%253B67072729%253BQJ6030istBSuzwen8elf%25 2BvQ%252Fkdltk0bCVhalwnjEInY%253D&ids=9040000000308106719&fs=spam) (Free)

[Igor73]

β-Blocker Use and Clinical Outcomes in Stable Outpatients With and Without Coronary Artery Disease
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Context β-Blockers remain the standard of care after a myocardial infarction (MI). However, the benefit of β-blocker use in patients with coronary artery disease (CAD) but no history of MI, those with a remote history of MI, and those with only risk factors for CAD is unclear.

Objective To assess the association of β-blocker use with cardiovascular events in stable patients with a prior history of MI, in those with CAD but no history of MI, and in those with only risk factors for CAD.

Design, Setting, and Patients Longitudinal, observational study of patients in the Reduction of Atherothrombosis for Continued Health (REACH) registry who were divided into 3 cohorts: known prior MI (n = 14 043), known CAD without MI (n = 12 012), or those with CAD risk factors only (n = 18 653). Propensity score matching was used for the primary analyses. The last follow-up data collection was April 2009.

Main Outcome Measures The primary outcome was a composite of cardiovascular death, nonfatal MI, or nonfatal stroke. The secondary outcome was the primary outcome plus hospitalization for atherothrombotic events or a revascularization procedure.

Results Among the 44 708 patients, 21 860 were included in the propensity score–matched analysis. With a median follow-up of 44 months (interquartile range, 35-45 months), event rates were not significantly different in patients with β-blocker use compared with those without β-blocker use for any of the outcomes tested, even in the prior MI cohort (489 [16.93%] vs 532 [18.60%], respectively; hazard ratio [HR], 0.90 [95% CI, 0.79-1.03]; P = .14). In the CAD without MI cohort, the associated event rates were not significantly different in those with β-blocker use for the primary outcome (391 [12.94%]) vs without β-blocker use (405 [13.55%]) (HR, 0.92 [95% CI, 0.79-1.08]; P = .31), with higher rates for the secondary outcome (1101 [30.59%] vs 1002 [27.84%]; odds ratio [OR], 1.14 [95% CI, 1.03-1.27]; P = .01) and for the tertiary outcome of hospitalization (870 [24.17%] vs 773 [21.48%]; OR, 1.17 [95% CI, 1.04-1.30]; P = .01). In the cohort with CAD risk factors only, the event rates were higher for the primary outcome with β-blocker use (467 [14.22%]) vs without β-blocker use (403 [12.11%]) (HR, 1.18 [95% CI, 1.02-1.36]; P = .02), for the secondary outcome (870 [22.01%] vs 797 [20.17%]; OR, 1.12 [95% CI, 1.00-1.24]; P = .04) but not for the tertiary outcomes of MI (89 [2.82%] vs 68 [2.00%]; HR, 1.36 [95% CI, 0.97-1.90]; P = .08) and stroke (210 [6.55%] vs 168 [5.12%]; HR, 1.22 [95% CI, 0.99-1.52]; P = .06). However, in those with recent MI (≤1 year), β-blocker use was associated with a lower incidence of the secondary outcome (OR, 0.77 [95% CI, 0.64-0.92]).

Conclusion In this observational study of patients with either CAD risk factors only, known prior MI, or known CAD without MI, the use of β-blockers was not associated with a lower risk of composite cardiovascular events.

[rsp]

Еще одна статья о месте ББ в современном лечени ОИМ, на этот раз в American Journal of Cardiology:Impact of Beta Blockade Therapy on Long-Term Mortality After ST-Segment Elevation Acute Myocardial Infarction in the Percutaneous Coronary Intervention Era ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи](12)02311-9/abstract)