Предлагаю обсудить эту тему. Может быть, из нее выйдет что-то большее (на уровне одной больницы), чем просто разговор. А может и не выйдет :)
Dr.
12.08.2007, 17:45
Конкретизирую.
Внебольничная пневмония. Два варианта:
1) По "Скорой"
2) Направление из поликлиники
Как будем "класть"? Исходя из диагноза (пневмония = кладем)? Основываясь на тяжести состояния ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] и т.д.)? Можно ли завернуть обратно больного (с рекомендациями), направленного из поликлиники, но являющегося легким?
Light
12.08.2007, 18:23
Да, тема накипевшая. Работающие в скоропомощных стационарах нас поймут.
Как правило, если привезла "Скорая" или по направлению из п-ки, пневмонию кладут всегда, независимо от тяжести. :cool:
Странно, кстати, что в Pneumonia Severity Index Calculator в числе Comorbid Diseases не фигурирует сахарный диабет. ("кто о чём, а вшивый о бане".):D
Можно ещё обсудить критерии для госпитализации гипертонического криза, привезенного "Скорой".
Dr.
12.08.2007, 18:36
Да, тема накипевшая. Работающие в скоропомощных стационарах нас поймут.
Как правило, если привезла "Скорая" или по направлению из п-ки, пневмонию кладут всегда, независимо от тяжести. :cool:
Странно, кстати, что в Pneumonia Severity Index Calculator в числе Comorbid Diseases не фигурирует сахарный диабет. ("кто о чём, а вшивый о бане".):D
Можно ещё обсудить критерии для госпитализации гипертонического криза, привезенного "Скорой".
Привезенное по "Скорой" - одно, направленное из поликлиники - другое (т.е., дядя из поликлиники написал направление и вызвал СМП). Не совсем ясно, можно ли его с этим делом заворачивать с юридической точки зрения. Сердце подсказывает мне,что можно, поскольку МЕСТА под больного получено не было (как в случае с НАПРАВЛЕНИЕМ НА ПЛАНОВУЮ госпитализацию).
В этой шкале нет диабета, а зачем он там нужен? :) Если человек впал в кетоацидоз на фоне пневмонии (или вообще не имеет пневмонии, а лейкоцитоз - из-за кетоацидоза), то это, как говорят у на, should be based on clinical judgement. А точнее, шкала тут становится не при чем - госпитализировать надо. Правда, в шкале есть отличная графа про pH. К сожалению, КОС в условиях приемного отделения практикуют не так много людей (хотя это прекрасная штука, особенно для отписывания лежаков другим специалистам :D).
Light
12.08.2007, 18:50
Уважаемый Александр (мы не в Ординаторской, поэтому я так официально :) ), мы с Вами отлично знаем, что подавляющее большинство пациентов российских стационаров, в том числе поступившие в экстренном порядке, по тяжести своего состояния могли бы обследоваться и лечиться амбулаторно.
Но дальше нам с Вами надо обратиться к высокопрофессиональной поликлинической помощи... И ихде она?... Мы с Вами убеждены, что "они" будут грамотно вести нетяжёлую пневмонию?..
Ну нет у нас сегодня "надёжных тылов" в лице поликлинического звена. :(
Если только это не поликлиника при больнице.
Dr.
12.08.2007, 18:53
Мы с Вами убеждены, что "они" будут грамотно вести нетяжёлую пневмонию?
Так я справку напишу с рекомендованным лечением и т.д. :confused: Поэтому важнее бюрократические вопросы
Light
12.08.2007, 18:55
В плане - законным ли будет отказ? ИМХО, законным, если хорошо обосновать.
Tarja
12.08.2007, 22:12
Показания к госпитализации с диагнозом "Пневмония"? На нынешнем этапе развития медицины ( не VIP-клиник! ) как в России, так и в Беларуси, пока- "ВСЕГДА!" Еще очень много денег нужно вложить, чтобы терапевты в поликлиниках могли использовать рутинно многие лабораторные исследования из рекомендаций. А еще научить их! Отсюда вывод - госпитализация, "от греха...". А вот в стационаре - строго по протоколам, а не "от наличия средств".
Anna_Shvedova
13.08.2007, 10:45
И что же делать в стационаре амбулаторным пациентам с пневмонией, которым будет достаточно назначения а/б перорально?
Кроме того, врач, отказывая в госпитализации, обязан выдать больному справку с результатами обследования, диагнозом и рекомендациями. И объяснить больному причины отказа и рекомендуемое лечение.
Для правильного лечения на амбулаторном этапе нужно не "много денег вкладывать", а знания вкладывать в головы терапевтов. Ресурсов в поликлиниках для ведения пневмонии вполне достаточно.
ErickRed
13.08.2007, 11:37
Дело не столько в показаниях к госпитализации, сколько в менталитете "наших" пациентов: лежит с пневмонией дома неделю, антибиотики не принимает (как-же, "противожизнетики", вредно!), а когда уже температура за 40 и одышка, вызывает "скорую" (как показывает опыт, часа в 3 ночи). В приемном устраивает скандал, что доктор сразу не посмотрел и вообще явно спал (вредитель), а я мол, тут чуть не умер. То же самое с гиперкризами: дома назначенную терапию не принимают, а пьют какой-нибудь капилар для "прочистки сосудов", ну а когда за 200... да с тошнотой и рвотой...в 3 часа ночи...
Даже при купированном "скорой" гиперкризе попробуй не положи! Вот врачи и не связываются, а держат положенный койко-день.
Так что показания к экстренной госпитализации врачи знают, но жизнь диктует свои законы...
По-моему, эта тема уже поднималась?
Tarja
13.08.2007, 22:50
Знаний у терапевтов поликлиник и врачей "скорой помощи" не так уж мало, как Вы думаете. Просто за смерть от пневмонии на дому так замордуют, что закажет десятому. Как определить в "обычной" поликли-
нике, или где-нибудь в российской или белорусской глубинке насыщение артериальной крови кислородом и пр.? Врач там может определить показания к госпитализации только клинически, т.е.-"описательно"(выраженность интоксикации, бронхо-легочного синдрома), а это может быть о-очень субъективно. А пневмония, знаете ли,коллега, вельми коварной может быть. Может начинаться как нетяжелая, а потом...! И потом слова к делу не пришьешь.
Я ни в коем случае не отрицаю лечение нетяжелых пневмоний амбулаторно, сама веду таких пациентов, а это в среднем где-то четверть. Но для этого у врача должны быть все условия: полноценная КДЛ, возможность быстро и качественно выполнить рентгенограмму, оснащенность аптечной сети, а главное - все тот же менталитет, уверенность в том, что пациент не ампициллин по 0.25 3 раза в день будет принимать,запивая водкой, а то, что ему назначат.
Поэтому я - за госпитализацию в текущем историческом моменте.
Aminazinka
14.08.2007, 06:33
Есть такой чудный документ, утверждаемый Постановлением Правительства РФ, который, по-моему, снимает все вопросы.
ПРОГРАММА
ГОСУДАРСТВЕННЫХ ГАРАНТИЙ ОКАЗАНИЯ
ГРАЖДАНАМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ БЕСПЛАТНОЙ
МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА 2007 ГОД
II. Виды медицинской помощи,
предоставляемой гражданам бесплатно
В рамках Программы бесплатно предоставляются:
(...)
в) стационарная медицинская помощь:
при острых заболеваниях, обострениях хронических болезней, отравлениях, травмах, требующих интенсивной терапии, круглосуточного медицинского наблюдения и изоляции по эпидемиологическим показаниям;
при плановой госпитализации граждан с заболеваниями, требующими круглосуточного медицинского наблюдения, с целью проведения диагностики, лечения и реабилитации, в том числе в санаториях, детских санаториях, а также в санаториях для детей с родителями;
при патологии беременности, родах и абортах;
в период новорожденности.
А в 2008 году еще интереснее:
ПРОГРАММА
ГОСУДАРСТВЕННЫХ ГАРАНТИЙ ОКАЗАНИЯ ГРАЖДАНАМ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ БЕСПЛАТНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ
ПОМОЩИ НА 2008 ГОД
II. Виды медицинской помощи
Медицинская помощь предоставляется в больничных учреждениях и других медицинских организациях или их соответствующих структурных подразделениях в случаях плановой или экстренной госпитализации, требующих применения интенсивных методов диагностики и лечения, круглосуточного медицинского наблюдения и (или) изоляции, в том числе по эпидемиологическим показаниям:
при заболеваниях, в том числе острых, и при обострениях хронических болезней, отравлениях и травмах;
при патологии беременности, родах и абортах;
в период новорожденности.
Мероприятия по медицинской реабилитации (долечиванию) больных осуществляются в больничных учреждениях и других медицинских организациях или их соответствующих структурных подразделениях, а также в санаториях, включая детские санатории и санатории для детей с родителями.
Dr.
14.08.2007, 10:19
Так что, я могу начинать изготавливать шаблонные листы с осмотром и впечатанным заключением:
На момент осмотра показаний к интенсивной терапии и круглосуточному медицинскому наблюдению нет. Экстренная госпитализация в терапевтическое отделение не показана (основание: ПРОГРАММА ГОСУДАРСТВЕННЫХ ГАРАНТИЙ ОКАЗАНИЯ ГРАЖДАНАМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ БЕСПЛАТНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА 2007 ГОД)? :)
Aminazinka
14.08.2007, 10:21
Запроста. Постановление Правительства все-таки.
Aminazinka
14.08.2007, 10:30
Для красоты:
Постановление Правительства РФ от 30 декабря 2006 г. № 885 «О программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2007 год»
Постановление Правительства РФ от 15 мая 2007 г. N 286 «О программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2008 год»
Dr.
14.08.2007, 10:45
Знаний у терапевтов поликлиник и врачей "скорой помощи" не так уж мало, как Вы думаете. Просто за смерть от пневмонии на дому так замордуют, что закажет десятому. Как определить в "обычной" поликли-
нике, или где-нибудь в российской или белорусской глубинке насыщение артериальной крови кислородом и пр.?
А какая взаимосвязь между смертью от пневмонии дома и КОС артериальной крови в поликлинике? От всех клинических неожиданностей пятую точку ведь не прикроешь. Всегда есть шанс попасть в 0,000...01%, в которые обычно никто не попадает. И все же, осложнения пневмонии развиваются не молниеносно и ранее стабильные люди от них мнгновенно не помирают. Держать дома больных с нарушением сознания, глотания и т.д., с высоким риском ТЭЛА я не предлагаю. Для этого КОС не нужен
Врач там может определить показания к госпитализации только клинически, т.е.-"описательно"(выраженность интоксикации, бронхо-легочного синдрома), а это может быть о-очень субъективно. А пневмония, знаете ли,коллега, вельми коварной может быть. Может начинаться как нетяжелая, а потом...! И потом слова к делу не пришьешь.
А потом что?
Я ни в коем случае не отрицаю лечение нетяжелых пневмоний амбулаторно, сама веду таких пациентов, а это в среднем где-то четверть. Но для этого у врача должны быть все условия: полноценная КДЛ, возможность быстро и качественно выполнить рентгенограмму, оснащенность аптечной сети, а главное - все тот же менталитет, уверенность в том, что пациент не ампициллин по 0.25 3 раза в день будет принимать,запивая водкой, а то, что ему назначат.
Поэтому я - за госпитализацию в текущем историческом моменте.
Однако! Вынужден отказаться и от ведения пневмоний в стационаре, пока не будут соблюдены вышеуказанные условия :D
Dr.
14.08.2007, 12:46
По-моему, эта тема уже поднималась?
Не совсем в таком контексте. Эта тема получилась намного лучше :)
Кстати, насчет оснащенности и т.д. Для оценки тяжести больного с пневмонией и определения показаний к госпитализации в целом достаточно анамнеза и осмотра. Никто не требует электролитов и КЩС для каждого больного с пневмонией. Если 18-летний парень бегает без одышки с температурой 38 и очень доволен собой, то это Mortality : 0.1%, класс I (вот здорово было бы, если бы поликлинический врач взял КЩС, попал в вену и тут же госпитализировал по тяжести :)) Воистину, "неправильный результат КОС намного хуже его отсутствия").
А если это 80-летняя дама с ХСН, плевральным выпотом и выраженной лихорадкой - никакие допольнительные обследования не нужны, чтобы констатировать класс IV
Anna_Shvedova
14.08.2007, 13:34
Cистема не дает одобрить. Истину глаголешь. Как раз этих знаний - что КОС вовсе необязательно, а нужен грамотный клинический осмотр - и не хватает терапевтам. В больницах, кстати, тоже не разбежишься с КОС и антибиотиками.
Tarja
14.08.2007, 19:23
Успехов!
Aladdyn
20.08.2007, 22:17
Если 18-летний парень бегает без одышки с температурой 38 и очень доволен собой, то это Mortality : 0.1%, класс I...
если это 80-летняя дама с ХСН, плевральным выпотом и выраженной лихорадкой - никакие допольнительные обследования не нужны, чтобы констатировать класс IVА если это 50-летний потатор с вызывающим уважение стажем? И пускай там один сегмент и интоксикация плёвая! Он ведь и на амоксициллине родного разлива сэкономить может, т.к. другой разлив для него важнее. Да и соблюдать кратность приёма в возможном в любой момент запое как-то затруднительно. Как его по Файну спрогнозировать?
Dr.
21.08.2007, 08:36
А если это 50-летний потатор с вызывающим уважение стажем? И пускай там один сегмент и интоксикация плёвая! Он ведь и на амоксициллине родного разлива сэкономить может, т.к. другой разлив для него важнее. Да и соблюдать кратность приёма в возможном в любой момент запое как-то затруднительно. Как его по Файну спрогнозировать?
Но вернемся к нашему примеру. Встречный вопрос - что делать вышеописанному потатору в больнице? Устраивать делирии, погромы, бродить по отделению и создавать неприятности только потому, что дома его некому поить таблетками? :) Должна ли больница выполнять социальные функции? Прямо скажем - за дежурство легко можно заложить отделение пьяницами и бомжами под завязку ;)
ErickRed
21.08.2007, 09:24
Кстати, еще одна важная функция алкашей - портить статистику стационара "пропущенными" хроническими субдуральными гематомами, атипично протекающими панкреатитами и гнойными осложнениями, заодно, при этом "съедая" средства ОМС на дорогостоящие препараты.
Более того, у потаторов есть еще и сердобольные родственники, всеми силами запихивающие первых в больницу - авось пить перестанет. Наркология - нынче дорого, да и не затащишь, а в соматической больничке так или иначе присмотрят, а если пожаловаться на плохое обслуживание в вышестоящие инстанции - хорошо присмотрят.
Так что рецептов здесь не придумаешь; в каждом конкретном случае приходится действовать по ситуации: подстраивать побег из приемного отделения и писать "самовольно покинул...", выписывать за нарушение режима и т.д. и т.п.
брукса
21.08.2007, 10:10
Да "хорошо" если перелом основания.
Ммм.. Чаще у них никого нет, за ними некому приехать, денег на проезд тоже не имеется, + алкогольная полинейропатия и проч. - иногда они просто не могут ходить хотя ничего серьезного, с чем полагается больных госпитализировать у них нету (ушибы, ссадины лица, алкогольное опьянение к примеру).
Выписать за нарушение не получится :) т. к. это приемное. Если показаний к госпитализации нет, субъект самоходен - ничего подстраивать не надо. Родственников можно спросить "а с чем я его положу?" После госпитализации тоже ничего подстраивать не надо, вариантов 2 основных: 1) нарушение режима (употребление спиртных напитков) - > выписка; 2) Ненарушение режима -> развитие на 3 день делирия -> перевод в РАО -> перевод из РАО -> выписка. И очень многие уходят сами с оформлением отказа или самовольно (что очень радует, если 3 день на подходе.)
Обычно остаются под наблюдением в п/о до утра "до вытрезвления", если утром субъект домой уйти не в состоянии - идет в отделение.
Aminazinka
21.08.2007, 10:15
Коллеги, а что - в Москве тоже медвытрезвителей нету? Зачем держать "до вытрезвления" в приемнике?
Dr.
21.08.2007, 10:17
Кстати, еще одна важная функция алкашей - портить статистику стационара "пропущенными" хроническими субдуральными гематомами, атипично протекающими панкреатитами и гнойными осложнениями, заодно, при этом "съедая" средства ОМС на дорогостоящие препараты.
Более того, у потаторов есть еще и сердобольные родственники, всеми силами запихивающие первых в больницу - авось пить перестанет. Наркология - нынче дорого, да и не затащишь, а в соматической больничке так или иначе присмотрят, а если пожаловаться на плохое обслуживание в вышестоящие инстанции - хорошо присмотрят.
Так что рецептов здесь не придумаешь; в каждом конкретном случае приходится действовать по ситуации: подстраивать побег из приемного отделения и писать "самовольно покинул...", выписывать за нарушение режима и т.д. и т.п.
Об этом и речь! Главный источник :)
ErickRed
21.08.2007, 10:24
Коллеги, а что - в Москве тоже медвытрезвителей нету? Зачем держать "до вытрезвления" в приемнике?
Во-первых, трезвивателей недостаточно, во-вторых, менты при любом удобном случае "спихивают" клиента в больницу.
Aminazinka
21.08.2007, 10:37
Ну так а больнице что мешает написать "показаний к госпитализации нет" и обратно вызвать маленьких голубых друзей?
брукса
21.08.2007, 10:51
Коллеги, а что - в Москве тоже медвытрезвителей нету? Зачем держать "до вытрезвления" в приемнике?
буквально:
Знаете, мы вообще в вытрезвитель везли.. Но он в машине у нас упал - со ссадиной на лице они не возьмут...
Перевозку ждать очень долго и вызываем только в крайнем случае, когда речь идет о пожилых людях, инвалидах, которые не могут добраться домой сами. Но не на алкашей.
Aminazinka
21.08.2007, 11:26
При чем тут СМП? Ааааа... у Вас они в голубом ходят. У нас такой путаницы не возникает, потому что в голубом ездит только милиция. Конечно, 02 имелось в виду. Им обычно требуется бумага, на которой написано "может содержаться в ИВС". Ну то есть если они там начинают всякие раны искать и прочее "вам же его скорая привезла". Расквашеный нос может в вытрезвитель и не возьмут - но он не является препятствием для вытрезвления в условиях ИВС. Вот пусть там и вытрезвляется.
брукса
21.08.2007, 11:41
Аа... а я то про синих человечков, а речь про милицию оказ. К нам обычно милиция больных не привозит и не приводит. Напрягаю память - не могу вспомнить ни разу. (Только больные "под стражей" которые что-нибудь совершили).
Оставлять в п/о до вытрезвления - типа наблюдать, если ничего серьезного, но оно пьяное и спит.
Ой.. тема то про терапевтический стационар.. Опять таки флуд получается. Замолкаю.
У нас есть специально отведенные места, где можно поспать. Не знаю чем это обусловлено, но вызвать милицию на подобное у нас не принято. Тем более - могу представить их реакцию. А потом даже после консультации н/х я побоюсь отправить из больницы настолько пьяное тело, т. к. алкогольное опьянение может маскировать многое, а потом кто знает, насколько оно алкогольное и что он пил? Легче понаблюдать до "прихода в сознание" и пусть уходит на своих двоих.
Dr.
21.08.2007, 11:58
У нас есть специально отведенные места, где можно поспать. Не знаю чем это обусловлено, но вызвать милицию на подобное у нас не принято. Тем более - могу представить их реакцию. А потом даже после консультации н/х я побоюсь отправить из больницы настолько пьяное тело, т. к. алкогольное опьянение может маскировать многое, а потом кто знает, насколько оно алкогольное и что он пил? Легче понаблюдать до "прихода в сознание" и пусть уходит на своих двоих.
А что, если тело помрет в процессе отсыпания в приемном, ругать будут?
ErickRed
21.08.2007, 15:00
А что, если тело помрет в процессе отсыпания в приемном, ругать будут?
А то как же! ЛКП, ПИЛИ, объяснительные, клинико-анатомические конференции, выговора, прожектор перестройки - все приложится (это по минимуму, если не будет жалобы родных).
Aminazinka
21.08.2007, 15:12
У нас есть специально отведенные места, где можно поспать. Не знаю чем это обусловлено, но вызвать милицию на подобное у нас не принято. Тем более - могу представить их реакцию. А потом даже после консультации н/х я побоюсь отправить из больницы настолько пьяное тело, т. к. алкогольное опьянение может маскировать многое, а потом кто знает, насколько оно алкогольное и что он пил? Легче понаблюдать до "прихода в сознание" и пусть уходит на своих двоих.
Если у него с головой что-то не порядке, либо суррогат в крови плюхается - ему хорошо поможет невролог или токсиколог (а лучше оба в лице нейрохирурга и реаниматолога). То есть забота какая-то половинчатая получается: пусть он, болезный, проспится тут из своего "бессознания", а ежли помрет нечаяно, мы еще и огребем по полной? Это мазохизм такой что ли? :D
Dr.
21.08.2007, 17:02
Если у него с головой что-то не порядке, либо суррогат в крови плюхается - ему хорошо поможет невролог или токсиколог (а лучше оба в лице нейрохирурга и реаниматолога). То есть забота какая-то половинчатая получается: пусть он, болезный, проспится тут из своего "бессознания", а ежли помрет нечаяно, мы еще и огребем по полной? Это мазохизм такой что ли?
Da vy nikak zi ameriki!! Рассмотрим полубессознательное тело с диагнозом "педикулез? алкогольное опьянение?" (а что, неплохой экстренный терапевтический диагноз). Обратно-то СМП не отправишь, так? Разве что травматологам со ссадинами лица завернешь (:o). Что делать будем? Вызывать нейрохирургическую бригаду, дерматологов, косметологов, уровенерологов и когнитивных психологов? А варианты такие:
1) Кофеин, кордиамин -> за шиворот -> за КПП (ругался нецензурно, от обследований отказался, самовольно покинул лечебное учреждение в 12:00) (я сам так никогда не делал и не видел тех, кто так делает :eek:)
2) Кофеин, кордиамин, 50-100 руб. в лапу и тело убегает само (знаю только одного человека, который так делает)
3) 2 часа на проспаться, поставить в известность ответственного администратора, через 2 часа выпихнуть домой +/- вариант 2
4) Обследования, ОАК, кровь, рентген груди (оп-па! Мы нашли туберкулез, пора бы и в изолятор) и черепа, ЭКГ, консультации специалистов, кровь на алкоголь и космические токсины, госпитализация в отделение (:eek:)
5) Снять ЭКГ (никаких ОАК и рентгенов) - варианты 1,2 и т.д.
Где же здесь место токсикологу? Может быть, есть какие-то приказы, обязывающие сдавать пьяниц токсикологам? Я бы с удовольствием воплощал их в жизнь :)
Aminazinka
21.08.2007, 17:22
Не, my kaneshna zi Amerika, но в ЧХЛ такому гражданину не станут делать рентген ниже шеи. А потому после исследования выше и посильной помощи - самая дорога ему в приемник общего профиля. Ну а там нашатырь, рубли (посмотреть хочу на этого добряка), пинка или что там еще в арсенале имеется. Спать в лицевом приемнике ему точно не надо.
Dr.
21.08.2007, 17:42
Не, my kaneshna zi Amerika, но в ЧХЛ такому гражданину не станут делать рентген ниже шеи. А потому после исследования выше и посильной помощи - самая дорога ему в приемник общего профиля. Ну а там нашатырь, рубли (посмотреть хочу на этого добряка), пинка или что там еще в арсенале имеется. Спать в лицевом приемнике ему точно не надо.
А в приемнике "общего профиля" (трудно сказать, что это такое) дураков нет :) Принцип таков - тебе поступило, ты и разруливай.
Aminazinka
21.08.2007, 17:48
"Моёво нету", а поскольку "я" - ЧХЛ, узкий специалист, гоу ту терапия :D
брукса
21.08.2007, 18:14
Чета интересный у вас тут получился разговор...
1. я его не для красоты оставляю, а для наблюдать. Смерть под забором больницы.. сами понимаете. Как показывает практика состояние больного может меняться в произвольно даже не смотря на состоявшийся осмотр нейрохирурга, при котором никакой патологии, кроме алкогольного опьянения не выявлено. При ухудшении состояния можно поднять в реанимацию. В самом крайнем случае, когда события разворачиваются совсем неожиданно - можно через нее провести.
2. Дураков не показать нейрохирургу больного, по поводу которого есть хоть малейшие сомнения - нет. Для вызова реаниматолога должны быть более веские причины - нарушения сознания/дыхания/гемодинамики (упрощаю конечно). Да и не факт, что он возьмет. Потому как действительно резиновых реанимаций не бывает, а наша порой вообще вмещает в себя более 30 человек.
2. В городских больницах г. Москвы существует, насколько мне известно, только 2 отделения токсикологии - в НИИ Склифосовского и ГКБ № 33, поэтому разговор о токсикологе - разговор в пользу бедных. Реаниматолог, в крайнем случае если имеет место какое-нибудь "специфическое" отравление - вызов внешнего консультанта.
3. Александр абсолютно прав - дураков нет. Что тебе поступило то и разруливай, поэтому принимает тот, чей диагноз в сопроводительном листе стоит первым. Если после первого следует куча диагнозов для других специалистов, тот кто принял обязан выполнить все исследования, которые могут понадобиться и потом только приглашать консультантов (если конечно нет угрозы для жизни) - хоть всего организьма рентген (тока не КТ, как было правильно замечено круглосуточное оно отсутствует).
Кстати, если речь идет о приемном узкоспециализированных ч/л стационаров - туда больного с диагнозом "запах алкоголя", "ЧМТ" и проч. не повезут, только в многопрофильную больницу, а в ней будет то, что я описала выше.
4. Моево нету не получится - СМП пишет такой диагноз первым, потому что это очевидно - даже если это ушибы и ссадины, их видно за версту.
5. Я не фанат будить больных нашатырем и проч., если я уже разобралась с его состоянием. С ними довольно сложно "сотрудничать". Я лучше подожду пока больной выспится, вернее проспится, и тогда уже буду его исцелять.
А вообще иногда доходит вроде бы до дикого: перед дверью кабинета лежит спящее алкогольное опьянение на полу, на целлофане.
- А чего здесь, а не в шлюзе?
- Пусть перед глазами будет лучше.
- А почему не на каталке?
- Ниже пола не упадет...
filbi
26.08.2007, 21:13
Я как-то пропустила эту тему, есть совсем уж примитивная по пользованию шкала BTS для решения вопроса о госпитализации при пневмонии, вот она:
The most recent modification of the BTS criteria includes 5
easily measurable factors [45]. Multivariate analysis of 1068
patients identified the following factors as indicators of increased
mortality: confusion (based on a specific mental test
or disorientation to person, place, or time), BUN level 17
mmol/L (20 mg/dL), respiratory rate 30 breaths/min, low
blood pressure (systolic, !90 mm Hg; or diastolic, 60 mm
Hg), and age 65 years; this gave rise to the acronym CURB-
65. In the derivation and validation cohorts, the 30-day mortality
among patients with 0, 1, or 2 factors was 0.7%, 2.1%,
and 9.2%, respectively. Mortality was higher when 3, 4, or 5
factors were present and was reported as 14.5%, 40%, and 57%,
respectively. The authors suggested that patients with a CURB-
65 score of 0–1 be treated as outpatients, that those with a
score of 2 be admitted to the wards, and that patients with a
score of 3 often required ICU care. A simplified version
(CRB-65), which does not require testing for BUN level, may
be appropriate for decision making in a primary care practitioner’s
office [54
Dr.
31.10.2007, 18:24
Очередной случай - госпитализация на терапевтический приемник с диагнозом "алкогольное опьянение". Это что, так надо? Я консультировал в другом корпусе и бригаду не застал, но в соответствующие документы записал (в журнал дефектов СМП, который базируется в приемном отделении и в корешок сопроводка "замечания", что помощь больному с острым отравлением не оказана, желудок не промыт, гликемия не известна, ЭКГ не снято, врача не дождались и т.д., но хотелось бы знать, больницы у нас теперь совсем вместо вытрезвителей и даже ничего придумывать не надо? :(
Aminazinka
31.10.2007, 18:30
Надо - надо. Особливо рапорт на бригаду в этом случае придумать надо. Скорая помощь - не бесплатное такси. И там не извозчики сидят.
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПРИКАЗ
26 марта 1999 г.
N 100
О СОВЕРШЕНСТВОВАНИИ ОРГАНИЗАЦИИ СКОРОЙ
МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
(в ред. Приказа Минздравсоцразвития РФ от 16.11.2004 N 197)
Приложение N 9
к приказу Министерства
здравоохранения
Российской Федерации
от 26.03.1999 г. N 100
ПОЛОЖЕНИЕ
О ВРАЧЕ ВЫЕЗДНОЙ БРИГАДЫ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
2. ОБЯЗАННОСТИ
2.3. Обеспечивать щадящую транспортировку с одновременным проведением интенсивной терапии и госпитализацию больного (пострадавшего).
Приложение N 10
к приказу Министерства
здравоохранения
Российской Федерации
от 26.03.1999 г. N 100
ПОЛОЖЕНИЕ
О ФЕЛЬДШЕРЕ ВЫЕЗДНОЙ БРИГАДЫ СКОРОЙ
МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
2. ОБЯЗАННОСТИ
2.2. Оказывать скорую медицинскую помощь больным и пострадавшим на месте происшествия и во время транспортировки в стационары.
2.8. При необходимости транспортировки больного в бессознательном состоянии или состоянии алкогольного опьянения, произвести осмотр на предмет обнаружения документов, ценностей, денег с указанием в карте вызова, сдать их в приемное отделение стационара с отметкой в направлении под роспись дежурного персонала.
Gallen
31.10.2007, 18:57
но в соответствующие документы записал, что помощь больному с острым отравлением не оказана, желудок не промыт, гликемия не известна, ЭКГ не снято, врача не дождались и т.д.,
рапорт на бригаду в этом случае придумать надо. Скорая помощь - не бесплатное такси. И там не извозчики сидят.
А вот с этого места поподробнее, пожалуйста.
Какие "соответствующие документы" нужно записать (сопроводительный СМП?) Чем регулируется "дождаться" бригаде СМП врача приёмного покоя? Основания для написания рапорта (на имя главного? или "председателя" СМП?), кроме личного желания?
Буду искать соответствующие "рідні" вказивки, а то слегка раздражаюсь, когда в 3 часа ночи привезут пяного с побитой мордой из города-спутника за 15 км из неврологического отделения, где он как бы лежит... Исключить сотряс. И это не единичные эпизоды бесплатной "доставки в один конец", порой даже из сёл района...
PS О! Пока выбирал цензурные выражения появился один документ ;)
Aminazinka
31.10.2007, 19:01
Раньше в этом приказе было еще одно приложение. Называлось оно "ПОЛОЖЕНИЕ ОБ ОРГАНИЗАЦИИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ВЫЕЗДНОЙ БРИГАДЫ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ". И там прям было написано, что
2. ОСНОВНЫЕ ЗАДАЧИ И ФУНКЦИИ
2.2. В соответствии с поставленной целью бригада решает следующие задачи:
- передача пациента и соответствующей медицинской документации дежурному врачу (фельдшеру) стационара;
Но потом сие приложение утратило силу. И осталось нам только то, что осталось.
Tarja
02.01.2008, 01:08
От всех клинических неожиданностей пятую точку ведь не прикроешь. Всегда есть шанс попасть в 0,000...01%, в которые обычно никто не попадает. И все же, осложнения пневмонии развиваются не молниеносно и ранее стабильные люди от них мнгновенно не помирают. Держать дома больных с нарушением сознания, глотания и т.д., с высоким риском ТЭЛА я не предлагаю. :D
Вы правы. Не прикроешь. И рекомендации типа "выраженности бронхо-легочного и интоксикационного синдромов" для показаний к госпитализации - чушь собачья. А вот шкала... Оцениваешь ее только после горького опыта.
Пациент 70 лет, после курса химиотерапии (прогрессирование миеломной болезни). Кашель, слизисто-гнойная мокрота, без лихорадки, одышки нет. В периферической крови - без выраженных изменений лейкоцитарной формулы, только СОЭ с его 50 мм\ч поднялась до 70 с копейками. В базальных отделах легких мелко-среднепузырчатые хрипы на фоне ослабленного незначительно дыхания, там же-укорочение перкуторного звука. АД в норме. Рентген [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Диагноз-Двусторонняя пневмония в нижних долях,среднетяжелая на фоне иммунодефицита.ДН 0. Назначен аугментин 1.0 х 2 р.\сут. с рекомендацией контроля через 3 дня (на 3 день выпал очередной праздник).
На 4 день скорой помощью доставлен в ОИТР. Рентген
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Еще через сутки-умер. Вот так. А если бы : 70+10 за пол, да + 30 за онкологию=110. И то что понедельник, и стационар загружен под завязку-не должно волновать врача на приеме в данной ситуации. Что скажете?
riltsov
02.01.2008, 07:07
Причиной неблагоприятного прогноза у этого пациента стала миеломная болезнь и иммунносупрессия от её лечения, возраст тоже стоит учесть. Если у такого пациента выявлена пневмония, пусть даже самая легкая, то его необходимо направить на госпитализацию.
Aladdyn
02.01.2008, 21:52
Просто хочу-таки прочитать 4-ю страницу!
FRSM
03.01.2008, 00:44
Не понял вопроса. Б-й с миеломой. Развил типичный АРДС, который был не лечен. В чём, собственно, проблема?
Tarja
03.01.2008, 00:51
А что скажете про первый снимок, коллеги? Рентгенологи инфильтрацию не описали, а сам снимок врач на приеме не видел и диагоз пневмонии выставлял клинически. Возможно, это и стало решающим моментом в решении вопроса о начале лечения амбулаторно?
Друг-FRSM-не молчите! Мне без Вас как-то грустно!
Уважаемая Анна Сергеевна! А Ваше мнение?
FRSM
03.01.2008, 01:05
Не грустите, пожалуйста! Мне становится стыдно... Первый снимок прекрасно показал, что у б-го помимо миеломы емфизема.
Диагноз (первоначальный) был поставлен на основании аускультации баз - как Вы знаете, при КОПД консолидация всегда нетипична....Кстати, ИМХО, ето был случай для первоначального КТ лёгких.
Был ли б-ой курильшиком?
Tarja
03.01.2008, 01:17
Не грустите, пожалуйста! Мне становится стыдно... Первый снимок прекрасно показал, что у б-го помимо миеломы емфизема.
Диагноз (первоначальный) был поставлен на основании аускультации баз - как Вы знаете, при КОПД консолидация всегда нетипична....Кстати, ИМХО, ето был случай для первоначального КТ лёгких.
Был ли б-ой курильшиком?
Больной не курил.
О КТ думали в перспективе, считали, что экстренных показаний к обследованию нет (на амбулаторном этапе).
Dr.
10.09.2009, 14:32
up up
cve1964
27.11.2009, 15:21
Вообще-то (возвращаясь к первоначальной теме) показания для госпитализации больныхпневмонией определены соответствующим приказом-
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПРИКАЗ от 9 октября 1998 г. N 300
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ СТАНДАРТОВ (ПРОТОКОЛОВ) ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С НЕСПЕЦИФИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ЛЕГКИХ
Пневмония…
Критерии для госпитализации:
- Возраст старше 70 лет
- Сопутствующие хронические заболевания:
* хроническая обструктивная болезнь легких
* застойная сердечная недостаточность
* хронические гепатиты
* хронические нефриты
* сахарный диабет
* алкоголизм или токсикомания
* иммунодефициты
* неэффективное амбулаторное лечение в течение 3-х дней
* спутанность или снижение сознания
* возможная аспирация
* число дыханий более 30 в минуту
* нестабильная гемодинамика
* септический шок
* инфекционные метастазы
* многодолевое поражение
* экссудативный плеврит
* абсцедирование
* лейкопения менее 4000/мл или лейкоцитоз более 10000
* анемия-гемоглобин менее 9 г/мл
* почечная недостаточность - мочевина более 7 мМ
* социальные показания