lexz
13.08.2002, 07:42
Оборудование для ЭФИ и ЧПС ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
Значение методов электрокардиостимуляции в диагностике и лечении нарушений ритма сердца в настоящее время не вызывает сомнений. Наравне с такими методами, как-велоэргометрия, стресс-эхокардиография, радиоизотопные методики, фармакологические пробы, метод электрокардиостимуляции имеет большое значение в диагностике ИБС. Однако методы эндокардиальной электрокардиостимуляции, как наиболее информативные в диагностике и эффективные в лечении, являются инвазивными, чреваты осложнениями, требуют специально оборудованного кабинета или операционной, могут выполняться лишь в специализированных отделениях стационара при наличии дорогостоящей аппаратуры.
Все вышеизложенное явилось причиной того, что в последние пятнадцать лет для диагностики и выбора лечения некоторых заболеваний сердца стал применяться метод чреспищеводной электрокардиостимуляции. Первое упоминание о применении ЧПЭС в клинической практике относится к 1969 г. (больной с полной АВ-блокадой). В настоящее время метод ЧПЭС широко применяется в клинической практике. В основу этого метода лег принцип провоцирования нарушений ритма сердца и коронарной недостаточности с одновременной интерпретацией электрокардиограммы, а в основу его лечебного эффекта - возможность быстрого купирования пароксизмов тахикардии. Этот метод практически не вызывает осложнений, не требует дорогостоящей аппаратуры и доступен самому широкому кругу кардиологов и терапевтов, включая поликлиники и специализированные бригады скорой помощи.
Показания для проведения чреспищеводной электростимуляции сердца
1. Подозрение на синдром слабости синусового узла (СССУ), с целью верификации диагноза и выбора тактики лечения.
2. Часто рецидивирующие пароксизмы суправентрикулярных тахикардий, с целью определения их вида и выбора адекватного профилактического лечения.
3. Подозрение на латентный или скрытый синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта (ВПУ), с целью верификации диагноза, оценки участия дополнительных путей проведения в развитии пароксизмов тахикардии и выбора тактики лечения.
4. Подозрение на скрытую коронарную недостаточность, с целью верификации диагноза, при невозможности выполнить другие методики диагностики ИБС.
5. Купирование пароксизмов суправентрикулярных тахикардий.
Противопоказания к проведению чреспищеводной электростимуляции сердца
1. Острый или подострый инфаркт миокарда.
2. Нестабильная стенокардия.
3. Недостаточность кровообращения II Б - III ст.
4. Заболевания пищевода и носоглотки.
5. Наличие в анамнезе острой недостаточности кровообращения во время приступов тахикардии.
6. Наличие в анамнезе фибрилляции желудочков.
7. Наличие в анамнезе тромбоэмболических осложнений.
При диагностической ЧПЭС выделяют следующие этапы :
1. Установка пищеводного электрода;
2. Определение порога стимуляции;
3. Подача на электрод стимулирующих импульсов по определенному протоколу;
4. Отбор, оценка и анализ информативных фрагментов ЭКГ;
5. Формирование архива пациентов, которым была выполнена ЧПЭС.
В клиниках используются несколько моделей отечественных и зарубежных чреспищеводных кардиостимуляторов, модификации эндокардиальных кардиостимуляторов и трансторакальные стимуляторы. В нашей клинике используется автоматизированный комплекс “ЭЛКАРТ-ЧПС” (“Электропульс”, Томск).
Для проведения чреспищеводной электростимуляции сердца необходимо иметь:
1. автоматизированный комплекс “ЭЛКАРТ-ЧПС”;
2. пищеводные электроды;
3. аппарат для измерения артериального давления;
4. дефибриллятор;
5. аппарат для проведения искусственного дыхания;
6. стерильные шприцы, иглы, системы для внутривенного вливания;
7. комплект медикаментов:
1. обзидан, анаприлин, финоптин (изоптин), этмозин, этацизин, новокаинамид, кордарон, ритмилен, хинидин, кинилентин, лидокаин и другие доступные антиаритмические препараты;
2 нитроглицерин;
3. наркотические и ненаркотические анальгетики в ампулах;
4. атропин в ампулах;
5. седуксен (реланиум) в ампулах;
6. адреналин, норадреналин, мезатон в ампулах;
7. стерильный изотонический раствор натрия хлорида.
Подготовка больного к проведению чреспищеводной электростимуляции сердца
Необходимо за неделю (кордарон - за 3 недели) до исследования отменить все антиаритмические препараты (у больных с показаниями 1-3, кроме случаев непрерывно-рецидивирующих тахикардий), за 48 часов - антиангинальные, кроме нитроглицерина для купирования стенокардии (у больных с показанием 4). Желательно исключить мочегонные, крепкий кофе, чай, никотин. Исследование проводится натощак. Если у больного был приступ стенокардии, то чреспищеводная электростимуляция сердца (ЧПЭС) проводится не ранее, чем через 2-3 часа после него или на следующий день.
Непосредственно перед исследованием, при выраженном рвотном рефлексе, желательно проведение анестезии корня языка и задней стенки глотки раствором 10% новокаина или 0,5% раствора дикаина (не более 3 мл). Регистрируется исходная ЭКГ во всех отведениях и артериальное давление (АД), затем вводят электрод и приступают к проведению ЧПЭС.
Введение и установка электрода в пищевод
Одним из важных условий успешного проведения ЧПЭС является применение премедикации перед исследованием. До начала исследования производится анестезия слизистой оболочки носоглотки - орошение раствором любого местного анестетика, что позволяет уменьшить дискомфорт при установке электрода. Процедура проводится в положении больного лежа на спине (без подушки).
Электрод должен быть простерилизован. Существует 2 способа введения электрода: через нос и через рот. Предпочтительнее первый, но для него необходим достаточно тонкий электрод (диаметром не более 3-4 мм) и свободная проходимость носовых ходов.
Принцип и методика введения электрода не отличается от методики введения желудочного или дуоденального зонда и хорошо известна. Обычно применяются би- и многополярные электроды для возможности проведения биполярной стимуляции. При использовании монополярных электродов для проведения ЧПЭС положительный выход кардиостимулятора присоединяется к подкожному или накожному электроду (металлическая пластина площадью 48-54 кв.см), помещенному в проекции средней трети грудины. Предположительная глубина введения электрода зависит от роста больного. Обычно оптимальная глубина введения электрода для проведения стимуляции предсердий составляет 35-45 см, для стимуляции желудочков - 50-53 см. Однако, расчетная глубина введения электрода не гарантирует его точной установки на уровне предсердий, поэтому обязательной является регистрация пищеводной ЭКГ. Для этого к одному из контактов электрода присоединяется кабель грудного отведения электрокардиографа, и регистрируется ЭКГ.
Предсердный потенциал (зубец Р, потенциал А) на пищеводной ЭГ, как правило, положительный и остроконечный, в то время как комплекс QRS обычно имеет форму QS, а зубец Т отрицателен.
Оптимальным считается положение электрода, когда с одного из его полюсов регистрируется потенциал предсердий максимальной величины. Поэтому, если после введения электрода на расчетную глубину ни с одного из его полюсов не регистрируется потенциал предсердий величиной менее 1/5 величины желудочкового комплекса, электрод необходимо подтянуть наружу, непрерывно регистрируя при этом пищеводную ЭКГ. Продвижение или подтягивание электрода продолжают до тех пор, пока не будет зарегистрирован потенциал предсердий, величина которого составляет примерно 1/3 величины потенциала желудочков. При необходимости проведения чреспищеводной желудочковой стимуляции электрод от точки максимальной величины А продвигают вглубь еще на 4-6 см, при этом на пищеводной электрограмме величина комплекса QRS в норме должна превышать величину потенциала А в 5-6 раз. После этого проводят пробную электрокардиостимуляцию и при ее устойчивости (когда каждый электростимул вызывает появление зубца Р или комплекса QRS) фиксируют электрод во избежание его смещения. Необходимо иметь в виду, что при регистрации пищеводной ЭКГ изолиния на кардиографе “плавает” из-за непроизвольного сокращения стенок пищевода. Поэтому необходимо перед регистрацией ЭКГ выждать какое-то время для того, чтобы пищевод “привык” к нахождению в нем инородного тела и проводить регистрацию ЭКГ на задержке дыхания.
Методика проведения чреспищеводной электростимуляции сердца
ЧПЭС может проводиться в положениях как лежа, так сидя и стоя. При биполярной ЧПЭС к полюсу электрода, с которого регистрируется максимальной величины зубец Р, подсоединяется отрицательный (катод) выход электрокардиостимулятора, а к другому электроду, отстоящему от первого на 2,5-3 см - положительный (анод) выход стимулятора. При монополярной ЧПЭС к пищеводному электроду подсоединяют отрицательный выход, а к подкожному или накожному электроду - положительный.
Для диагностики СССУ достаточно регистрации наружной ЭКГ в любом отведении, где четко виден зубец Р. Для диагностики формы пароксизмальной тахикардии или синдрома ВПУ необходима регистрация ЭКГ в отведениях V 1-6 или I-III. Во время спонтанного или индуцированного пароксизма тахикардии обязательна регистрация по крайней мере двух отведений ЭКГ: пищеводного и наружного. Для диагностики коронарной недостаточности необходима регистрация ЭКГ во всех 12 стандартных и дополнительных отведениях.
ЧПЭС ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]) :rolleyes:
Значение методов электрокардиостимуляции в диагностике и лечении нарушений ритма сердца в настоящее время не вызывает сомнений. Наравне с такими методами, как-велоэргометрия, стресс-эхокардиография, радиоизотопные методики, фармакологические пробы, метод электрокардиостимуляции имеет большое значение в диагностике ИБС. Однако методы эндокардиальной электрокардиостимуляции, как наиболее информативные в диагностике и эффективные в лечении, являются инвазивными, чреваты осложнениями, требуют специально оборудованного кабинета или операционной, могут выполняться лишь в специализированных отделениях стационара при наличии дорогостоящей аппаратуры.
Все вышеизложенное явилось причиной того, что в последние пятнадцать лет для диагностики и выбора лечения некоторых заболеваний сердца стал применяться метод чреспищеводной электрокардиостимуляции. Первое упоминание о применении ЧПЭС в клинической практике относится к 1969 г. (больной с полной АВ-блокадой). В настоящее время метод ЧПЭС широко применяется в клинической практике. В основу этого метода лег принцип провоцирования нарушений ритма сердца и коронарной недостаточности с одновременной интерпретацией электрокардиограммы, а в основу его лечебного эффекта - возможность быстрого купирования пароксизмов тахикардии. Этот метод практически не вызывает осложнений, не требует дорогостоящей аппаратуры и доступен самому широкому кругу кардиологов и терапевтов, включая поликлиники и специализированные бригады скорой помощи.
Показания для проведения чреспищеводной электростимуляции сердца
1. Подозрение на синдром слабости синусового узла (СССУ), с целью верификации диагноза и выбора тактики лечения.
2. Часто рецидивирующие пароксизмы суправентрикулярных тахикардий, с целью определения их вида и выбора адекватного профилактического лечения.
3. Подозрение на латентный или скрытый синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта (ВПУ), с целью верификации диагноза, оценки участия дополнительных путей проведения в развитии пароксизмов тахикардии и выбора тактики лечения.
4. Подозрение на скрытую коронарную недостаточность, с целью верификации диагноза, при невозможности выполнить другие методики диагностики ИБС.
5. Купирование пароксизмов суправентрикулярных тахикардий.
Противопоказания к проведению чреспищеводной электростимуляции сердца
1. Острый или подострый инфаркт миокарда.
2. Нестабильная стенокардия.
3. Недостаточность кровообращения II Б - III ст.
4. Заболевания пищевода и носоглотки.
5. Наличие в анамнезе острой недостаточности кровообращения во время приступов тахикардии.
6. Наличие в анамнезе фибрилляции желудочков.
7. Наличие в анамнезе тромбоэмболических осложнений.
При диагностической ЧПЭС выделяют следующие этапы :
1. Установка пищеводного электрода;
2. Определение порога стимуляции;
3. Подача на электрод стимулирующих импульсов по определенному протоколу;
4. Отбор, оценка и анализ информативных фрагментов ЭКГ;
5. Формирование архива пациентов, которым была выполнена ЧПЭС.
В клиниках используются несколько моделей отечественных и зарубежных чреспищеводных кардиостимуляторов, модификации эндокардиальных кардиостимуляторов и трансторакальные стимуляторы. В нашей клинике используется автоматизированный комплекс “ЭЛКАРТ-ЧПС” (“Электропульс”, Томск).
Для проведения чреспищеводной электростимуляции сердца необходимо иметь:
1. автоматизированный комплекс “ЭЛКАРТ-ЧПС”;
2. пищеводные электроды;
3. аппарат для измерения артериального давления;
4. дефибриллятор;
5. аппарат для проведения искусственного дыхания;
6. стерильные шприцы, иглы, системы для внутривенного вливания;
7. комплект медикаментов:
1. обзидан, анаприлин, финоптин (изоптин), этмозин, этацизин, новокаинамид, кордарон, ритмилен, хинидин, кинилентин, лидокаин и другие доступные антиаритмические препараты;
2 нитроглицерин;
3. наркотические и ненаркотические анальгетики в ампулах;
4. атропин в ампулах;
5. седуксен (реланиум) в ампулах;
6. адреналин, норадреналин, мезатон в ампулах;
7. стерильный изотонический раствор натрия хлорида.
Подготовка больного к проведению чреспищеводной электростимуляции сердца
Необходимо за неделю (кордарон - за 3 недели) до исследования отменить все антиаритмические препараты (у больных с показаниями 1-3, кроме случаев непрерывно-рецидивирующих тахикардий), за 48 часов - антиангинальные, кроме нитроглицерина для купирования стенокардии (у больных с показанием 4). Желательно исключить мочегонные, крепкий кофе, чай, никотин. Исследование проводится натощак. Если у больного был приступ стенокардии, то чреспищеводная электростимуляция сердца (ЧПЭС) проводится не ранее, чем через 2-3 часа после него или на следующий день.
Непосредственно перед исследованием, при выраженном рвотном рефлексе, желательно проведение анестезии корня языка и задней стенки глотки раствором 10% новокаина или 0,5% раствора дикаина (не более 3 мл). Регистрируется исходная ЭКГ во всех отведениях и артериальное давление (АД), затем вводят электрод и приступают к проведению ЧПЭС.
Введение и установка электрода в пищевод
Одним из важных условий успешного проведения ЧПЭС является применение премедикации перед исследованием. До начала исследования производится анестезия слизистой оболочки носоглотки - орошение раствором любого местного анестетика, что позволяет уменьшить дискомфорт при установке электрода. Процедура проводится в положении больного лежа на спине (без подушки).
Электрод должен быть простерилизован. Существует 2 способа введения электрода: через нос и через рот. Предпочтительнее первый, но для него необходим достаточно тонкий электрод (диаметром не более 3-4 мм) и свободная проходимость носовых ходов.
Принцип и методика введения электрода не отличается от методики введения желудочного или дуоденального зонда и хорошо известна. Обычно применяются би- и многополярные электроды для возможности проведения биполярной стимуляции. При использовании монополярных электродов для проведения ЧПЭС положительный выход кардиостимулятора присоединяется к подкожному или накожному электроду (металлическая пластина площадью 48-54 кв.см), помещенному в проекции средней трети грудины. Предположительная глубина введения электрода зависит от роста больного. Обычно оптимальная глубина введения электрода для проведения стимуляции предсердий составляет 35-45 см, для стимуляции желудочков - 50-53 см. Однако, расчетная глубина введения электрода не гарантирует его точной установки на уровне предсердий, поэтому обязательной является регистрация пищеводной ЭКГ. Для этого к одному из контактов электрода присоединяется кабель грудного отведения электрокардиографа, и регистрируется ЭКГ.
Предсердный потенциал (зубец Р, потенциал А) на пищеводной ЭГ, как правило, положительный и остроконечный, в то время как комплекс QRS обычно имеет форму QS, а зубец Т отрицателен.
Оптимальным считается положение электрода, когда с одного из его полюсов регистрируется потенциал предсердий максимальной величины. Поэтому, если после введения электрода на расчетную глубину ни с одного из его полюсов не регистрируется потенциал предсердий величиной менее 1/5 величины желудочкового комплекса, электрод необходимо подтянуть наружу, непрерывно регистрируя при этом пищеводную ЭКГ. Продвижение или подтягивание электрода продолжают до тех пор, пока не будет зарегистрирован потенциал предсердий, величина которого составляет примерно 1/3 величины потенциала желудочков. При необходимости проведения чреспищеводной желудочковой стимуляции электрод от точки максимальной величины А продвигают вглубь еще на 4-6 см, при этом на пищеводной электрограмме величина комплекса QRS в норме должна превышать величину потенциала А в 5-6 раз. После этого проводят пробную электрокардиостимуляцию и при ее устойчивости (когда каждый электростимул вызывает появление зубца Р или комплекса QRS) фиксируют электрод во избежание его смещения. Необходимо иметь в виду, что при регистрации пищеводной ЭКГ изолиния на кардиографе “плавает” из-за непроизвольного сокращения стенок пищевода. Поэтому необходимо перед регистрацией ЭКГ выждать какое-то время для того, чтобы пищевод “привык” к нахождению в нем инородного тела и проводить регистрацию ЭКГ на задержке дыхания.
Методика проведения чреспищеводной электростимуляции сердца
ЧПЭС может проводиться в положениях как лежа, так сидя и стоя. При биполярной ЧПЭС к полюсу электрода, с которого регистрируется максимальной величины зубец Р, подсоединяется отрицательный (катод) выход электрокардиостимулятора, а к другому электроду, отстоящему от первого на 2,5-3 см - положительный (анод) выход стимулятора. При монополярной ЧПЭС к пищеводному электроду подсоединяют отрицательный выход, а к подкожному или накожному электроду - положительный.
Для диагностики СССУ достаточно регистрации наружной ЭКГ в любом отведении, где четко виден зубец Р. Для диагностики формы пароксизмальной тахикардии или синдрома ВПУ необходима регистрация ЭКГ в отведениях V 1-6 или I-III. Во время спонтанного или индуцированного пароксизма тахикардии обязательна регистрация по крайней мере двух отведений ЭКГ: пищеводного и наружного. Для диагностики коронарной недостаточности необходима регистрация ЭКГ во всех 12 стандартных и дополнительных отведениях.
ЧПЭС ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]) :rolleyes: