[kozorezova]

Здравствуйте. Пациентка, 34 года. Узел щитовидной железы около 5 лет. К сожалению не помню точно размер и описание узла, но он около 1 см. Отправила пациентку на кальцитонин и результат оказался выше референса 7,1 а норма до 5,5 . В таком случае тест проводить или тест проводят , когда кальцитонин выше 10 несмотря на референс лаборатории?

[Samitin]

По текущим представлениям, кальцитонин должен определяться достаточно надежыми методами во избежание интерференции с прокальцитонином:

Over the past decade commercial assays for measuring Ctn have progressed to the newest immunochemiluminometric assays (ICMAs) that are highly sensitive and specific for monomeric Ctn. With ICMAs, cross-reactivity with procalcitonin or other calcitonin-related peptides is largely eliminated. This is important because sepsis or other general inflammatory conditions may cause profound elevations of procalcitonin in tissues that do not normally transcribe the Ctn gene (130, 131). Serum Ctn levels may be increased in patients with chronic renal failure, and other ailments, such as HPTH, autoimmune thyroiditis, small cell and large cell lung cancers, prostate cancer, mastocytosis, and various enteric and pulmonary neuroendocrine tumors (132-139)., Revised American Thyroid Association Guidelines for the Management of Medullary Thyroid Carcinoma, 2015 (ссылка ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])).

При этом дальше по тексту поясняется, что в конкретном ЛПУ желательно достигнуть консенсуса с лабораторией по использованию методики, дающей наиболее воспроизводимые результаты.

А прежде чем решать, делать ли тест стимуляции, на мой взгляд, стоит внимательно рассмотреть УЗИ (вдруг УЗИста можно заставить описать узел по THIRADS) и взглянуть на даные ТАБ (вдруг цитолог научился работать по Бетесде).
Впрочем, все это ИМХО. Не исключаю, что более сведуще коллеги со мной не согласятся.

[kozorezova]

У нас в городе одна лаборатория, которая определяет кальцитонин , но и та делает ежедневные отправки в Москву ( ситилаб) может кто- то знает об этой лаборатории. По Бетесду наверное даже цитологи и не слышали.

[kozorezova]

Коллеги, подскажите как же лучше поступить в данной ситуации?

[Samitin]

Что ж, если нельзя получить протокол УЗИ, ни побеседовать с цитологом, ни выяснить в лаборатории, какой методикой делают кальцитонин - "... тогда уж я не знаю, что и делать!".
Если в нарушение логической последовательности принятия решения по узлу щитовидной железы мы начинаем с минимально превышающего референс кальцитонина (во всяком случае, ситуация представлена так) - в чем проблема сделать тест стимуляции? Генетика, вероятно, будет менее доступна.

Calcitonin (Alina G Sofronescu et al), Медскейп ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]):

Diagnosis and monitoring of medullary thyroid carcinoma (MTC) is the main application of the serum calcitonin assay. Basal calcitonin levels are high in most patients with sporadic MTC but are normal in 30% of those with familial MTC (FMTC) or multiple endocrine neoplasia (MEN) type 2.

In these patients, a calcium infusion provocative test (short calcium infusion with blood drawing at 0, 5, and 10 min) was commonly required to demonstrate the abnormality; however, such testing has been largely superseded by RET mutation screening, to the point where calcium infusion tests are now considered necessary only in suspected familial cases involving the 5-10% of MEN/FMTC families that do not have detectable RET mutations.[2, 3]

Из АпТуДейт'а:
Calcium stimulation test — The calcium stimulation test uses a rapid infusion of calcium gluconate (2.5 mg/kg over 30 seconds) administered to a fasting patient. Blood samples for calcitonin are obtained at baseline and 2 and 5 minutes after the stimulus. The test is considered positive if the peak plasma calcitonin concentration after stimulation is more than three times the basal concentration or ≥300 ng/L [17]. All infusion procedures sometimes give false-negative results. It is sometimes not possible to recognize very early MTCs, ie, to discriminate between C cell hyperplasia and micro MTC.

[kozorezova]

Да... У меня нет возможности обсудить три вопросы... Цитолог за 325 км от меня, мы отправляем в Воронеж , УЗИ делают в другой больнице... Так что остается тест. Подскажите как интерпретировать результаты и был ли опыт проведения теста в амбулаторных условиях? Как пациенты переносят этот тест?

[kozorezova]

Не заметила, что об интерпретации информация уже дана. Спасибо

[kozorezova]

По поводу генетики, если имеется в виду тест на рет мутацию, то возможность есть сделать в ситилаб

[kozorezova]

Мне удалось узнать метод определения кадьцитонина - иммунолюминисцентный. Прокомментируете данный метод пожалуйста.

[Samitin]

Да, метод - тот, кторый нужен.

[kozorezova]

Отлично. Вот с цитологами не смогу связаться, но попытаюсь. У меня ужасный переводчик.... Не поняла.... В таких случаях лучше тест проводить иди рет мутацию определить? И по поводу теста сперва делаем забор кадьцитонина, потом вводим кальций и смотрим через 2 и 5 минут , и если кальцитонин в какой - нибудь точке будет в 3 раза выше базального, то это медуллярный рак. Я правильно поняла?

[Samitin]

Определение RET-мутации считается предпочтительным.
Протоколов теста стимуляции с кальцием есть несколько вариантов. В приведенном - забор крови базальный, на 2 и 5 минутах. Точка разделения - увеличение уровня в 3 раза или превышение 300 нг/л. Но в рекомендациях по медуллярному раку указан уровень 100 пг/мл для базального или стимулированного кальцитонина как диагностический. (нг/л = пг/мл).

[kozorezova]

А я правильно понимаю, что нужно вводить 1,5 мл глюконата если пациентка весит 60 кг? Просто в российских рекомендациях написано, что можно рассчитать 0,27мл на кг , но получается тогда нужно вводить 16 мл и всё же как правильно?

[Samitin]

Нет, 2,5 мг/кг - это элементарный кальций в составе кальция глюконата. Если пересчитать на 10% раствор - получится как раз 0,27 мл/кг.
Прекрасный кальциевый калькулятор - тут ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]).

[kozorezova]

Здравствуйте. Тест Проведен. Вот результаты. Базальный кальцитонин 11 референс до 5,5 )стимулированный 74 на 2минуте и 88 на 5 минуте подскажите как оценивать этот тест. По российским рекомендациям это , как я понимаю норма.

[kozorezova]

Прокомментируете пожалуйста

[Samitin]

Мы по-прежнему ничего не знаем о пациентке. Если же отталкиваться только от известных лабораторных данных (прямо структуральная лингвистика какая-то :mad:), то получается всё-таки "серая" зона, хотя с шансами, скорее, в пользу отсутствия медуллярного рака.

С сайта endocrinesurgeon.co.uk ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]):
INTERPRETATION
In medullary carcinoma of the thyroid there is often a raised fasting serum calcitonin (>90 ng/l) but this may be in the normal range. Provocative tests improve the sensitivity of calcitonin measurement. Normal range for peak calcitonin following calcium infusion is 100 to 200 ng/l
SENSITIVITY AND SPECIFICITY
In the study quoted below 8/12 subjects with medullary thyroid carcinoma had increased responses to calcium infusion. Two of the four who failed to respond had a raised baseline calcitonin. There is a high false positive rate especially in young men. The pentagastrin test is better in this situation.

REFERENCES
Charib H. et al., Mayo Clinic Proc., 62, 373 (1987).

Хотя достаточно широкое определение RET-мутаций добавляет ещё одну возможность (doi:10.1186/1756-6614-6-S1-S4 ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])):

Indications of calcitonin stimulation tests
The role of stimulated Ct for the diagnosis and follow-up of MTC has recently been pointed out since the classical pentagastrin test is no more available in some European countries.

The stimulation test remained very useful to exclude an MTC in an unaffected individual when basal Ct was in the grey zone (15-50 ng/L) as observed in autoimmune thyroiditis with CCH or in neuroendocrine tumours. Another indication for the stimulation test was to detect residual disease or recurrence after surgery for MTC in patients with low basal Ct levels. Patients who have non-detectable and non-stimulable post-operative Ct at two consecutive follow-up visits are considered disease-free, although they still require yearly follow-up assessments as late recurrence of disease can occur, and there might thus be a need for future complementary surgery. However, it must be remembered that the volume of residual disease is usually very low when only the stimulated Ct level is detectable, and unlikely to be found by imaging until basal Ct is over 150 ng/L [10]. In case of metastatic disease, the response and the peak value could also be indicative of the prognosis. Finally, in genetically predisposed patients with intermediate or low-risk RET proto-oncogene mutations, a prophylactic thyroidectomy is usually advised if basal Ct is lower than 10 ng/L and peak Ct (following pentagastrin stimulation test) is between 50 and 100 ng/L.

Подождём ещё комментариев более умных коллег.

[kozorezova]

Мы еще УЗИ проведем. Василий, где мне найти шкалу thirads с которой я пойду к узистам? Спасибо вам большое за помощь. Подскажите еще нужно сейчас всем определять кальцитонин даже с фокальными изменениями?

[Melnichenko]

При медуллярке размер не имеет значения и TIRADS не для медуллярки придумали ...
А про эту шкалу и в КЭТ и в Эндокринной Хирургии мы уже написали. Я сгоряча даже на очень спорном сайте Врачи РФ написала( проверить, как будет воспринято)

[kozorezova]

Большое Спасибо. Галина Афанасьевна, скажите как же трактовать данные теста? И я так понимаю все - таки всем нужно определять кальцитонин? А то я всех с образованиями в щит. Железе отправляю на кальцитонин

[ELENA_VLAD]

"Фокальные образования" - такая помойка! Среди них нужно дифференцировать гипертрофированные фолликулы, кистозно -коллоидные "пипки", как правило , они множественные и имеют четкие контуры, анэхогенные, гипоэхогенные. Вы погрязнете в ненужных исследованиях.

[kozorezova]

Помогите разобраться в проведенном тесте.я не пойму по тесту нет медуллярки или всё же данные вызывают сомнения?

[Samitin]

Коллега, я с третьей попытки всё же спрошу прямо: почему Вы не расскажете о пациентке как положено?
Почему консультанты должны гадать, нет ли там наследственности специфической? И не пьёт ли она омепразол? И не страдает ли тяжелым панкреатитом? И нет ли выраженного снижения функции почек? И что там, наконец (хотя логичнее, подчеркну, с этого начинать), с описанием УЗИ (какое есть) и пункцией? Usw.

Оценка уровней кальцитонина бывает сложна - посмотрите европейские комментарии ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]) к прошлой версии американских рекомендаций:

To distinguish these situations, subjects with elevated basal serum Ct should be submitted to a stimulation test which should clarify the origin of the detected Ct, especially when the basal value is low-mild elevated (i.e. between 10 and 100 pg/ml). The Ct deriving from MTC usually increases 3-4 times above the basal value after stimulation while artifactual Ct values due to technical problems or serum Ct produced by non thyroid cells usually do not increase after stimulation (Figure 1). Until few years ago the Ct stimulation test was performed with the injection of pentagastrin (Pg) (Peptavlon, Nova Laboratories, LTD, Leichester U,K 0.5 mg/kg ev) and this represented a very important limit for American colleagues because Pg was, and still is, unavailable in USA. Recently, it has been clearly demonstrated that a similar and even stronger stimulation can be obtained with a rapid infusion of calcium (2.3 mg/Kg of calcium ion or 25 mg/Kg of calcium gluconate) [16-19]. Thus, with the possibility to use calcium infusion instead of pentagastrin this limit has been overcome but it is still unresolved the problem of the stimulated Ct operative cut-off. There are several studies in which it has been attempted to clarify this issue [20-22]. However, while approaching this issue it is important to take into account that also normal subjects can have a positive response of serum Ct after stimulation but it never increases over 60 pg/ml [ng/L][17], thus a stimulated Ct between 60 and 100 pg/ml is a grey zone that deserves to be monitored. Furthermore, the rate of increase should also be considered and the clinicians should be aware that only a 3-4 time increase of stimulated Ct with respect to basal Ct should be considered as a positive response [23]. On this regard it is useful to say that these considerations are valid for sporadic cases of suspected MTC while when a hereditary case is under investigation any level of increase of either basal or stimulated Ct should be considered as positive [24].

Так что да - "серая" зона...

[ghrh44]

Биохимия себя исчерпала. Вы плотно сидите в "серой зоне" и оттуда не вылезете.
Медуллярная карцинома с 5 годами без роста как -то не клеится. Так что биопсия или сцинтиграфия не помогут.
Этот диагноз крайне маловероятен, скорее всего ложно-положительный.
Но раз уже так глубоко влезли, и каждый последующий тест только ухудшает ситуацию, то решите для себя: наблюдать или что-то делать?
А делать осталось только операцию с полной тиреоэктомией и полным сознанием ( и объяснением больной), что может никакого рака и нет. Так что, даже с 1% вероятности рака, если он прогрессирует при наблюдении, вы будете ответственны за смертельный исход, а если уберете, то Вы можете спасти жизнь. А брать тироксин всю жизнь просто как витамины.

Как говорят хирурги, If in doubt, take it out. Если сомневаешься , то вырежь.
Вот такие расчеты. Медицина не дает 100% гарантий.

[kozorezova]

Я еще протокол УЗИ обязательно напишу. Просто у меня его нет. Описание у пациентки на руках. Никаких лекарств пациентка не принимает и хронических заболеваниями не страдает, но вот только одно но... У пациентки идиопатическая гиперпролактинемия по поводу которой она принимает 0,5 берголака. Может как то эта ситуация дает ложноположительный результаты? За 8 месяцев моей работы уже 2 медуллярки выявили. Но там кальцитонин больше 700 был. У одной пациентки сейчас все ок, а вот у другой все очень печально. Поэтому я очень переживаю и без всяких объяснений начала спрашивать об этих циферках ....

[Melnichenko]

Думаю, что тезис об идиопатической гиперпролактинемии заслуживает расшифровки.

[kozorezova]

Пациентка предъявляла жалобы на отсутствие менструаций, выделения из груди, увеличение веса, невозможность забеременеть... Пролактина повышен незначительно, на мрт головного мозга патологии не выявлено. Оак, оам, б/х крови без патологии, лекарств никаких не принимает. Вот и был выставлен диагноз идиопатическая... При приеме берголака цикл восстановился в течении месяца, выделения прекратились. На макропролактин не сдавали, в городе нигде не делают , да и настаивать я не стала, ведь клиника яркая была...

[kozorezova]

Пролактина был повышен даже меньше, чем в 2 раза. И сейчас за 4 месяца лечения вес на 5 кг снизился

[kozorezova]

Здравствуйте. Вот протокол УЗИ....
Объем щитовидной железы 12,5 контуры ровные, эхоструктура однородная, эхо плотность не изменена. В нижней трети правой доли округлое образование пониженной эхогенности, размерами 5"4"6 мм с ровным, четким контуром и единичными локусами перинодулярного кровотока, неоднородное за счёт гиперэхогенного включения, не дающего тень( до этого УЗИ был описан смешанный тип кровотока в узле- другой врач смотрел на другом аппарате) а так в течении 5 лет одно и тоже описание без роста узла. Прокомментируйте пожалуйста

[Melnichenko]

В нормальном мире УЗИ щитовидной железы БЕЗ показаний НЕ назначают
Какие показания к УЗИ были у сей дамы ?

[kozorezova]

Вот на этот вопрос ответить не могу. Я работаю только год, а ухи она делает 5 лет подряд, ежегодно. Но как показывает практика, говоришь вам УЗИ делать не нужно, а они всё равно идут и платно проходят, ведь их там что- то душит .... А она ко мне обратилась с готовыми обследованиями, я ей сказала делать ничего не нужно вот только кальцитонин сдайте уж коль что- то нашли ну и понеслось.....

[kozorezova]

А жалобы мне она предъявляла связанные с гиперпролактиемией

[Melnichenko]

Вот и результат

[kozorezova]

Мда... Ситуация не из приятных. Скажите а то, что я ей кальцитонин сказала сдать это моя ошибка или ок не нужен был?

[Melnichenko]

Если семейный анамнез чист, смысла в исследовании не было - вы и пациентка делаете все , чтобы не делать того , что нужно .
Узла в клиническом смысле не было - а найти фигню в 5мм можно у любой женщины РФ, не всякий повышенный кальцитонин медуллярка ( есть еще много лабораторных проблем - те же НАМА )

[kozorezova]

Ну я просто читала, что всем нужно брать кальцитонин и даже кто- то из консультантов писал, что если нашли фокальной изменение сдать ттг и кальцитонин и диагноз будет- патологии щитовидной железы не выявлено.

[ghrh44]

От многих анализов много печали. Особенно от ненужных. Теперь Вы за это расплачиваетесь. И она тоже: небось ночами не спит из-за страха жуткого рака, коего очевидно нет.
С этой больной как-то разберитесь, благо Вы ее видите, а мы нет, а потом запомните этот урок на будущее. Обследование назначается по клиническим подозрениям, а не по общим рекомендациям.

[Melnichenko]

Давайте я скажу , что вы читали - при узловом зобе нет данных ни за , ни против оценки кальцитонина ( АТА )
При узловом зобе дополнительную информацию может принести оценка кальцитонина ( редакция будущая нашего гайда )
Проблема втом , что у Вашей больной НЕТ узлового зоба
Что еще вы читали - медуллярная карцинома может быть очень мала и медуллярная карцинома проходит стадию гиперплазии с - клеток
Вот из этого вы и склеили некую рекомендацию по кальцитонину при фокальных изменениях - это просто чтение отрывочное ( это не упрек Вам- упрек себе как преподавателю )
Точно из такого же сора складывается НОМА и инсулин при СПКЯЮ тироидная панель по поводу и без повода и пр. Нет больших растратчиков , чем нищие

[kozorezova]

Да... Это точно мне урок на всю жизнь. Спасибо вам всем за помощь. Спасибо создателям этого сайта... За пациентку очень переживаю сама и сама же не сплю ночами, гадаю как же лучше поступить в данной ситуации... Я подумала о консультации в северо- западном центре, но не знаю.... Не знаю....

[Melnichenko]

Ну почему бы и нет - проблема не в стенах , а в людях... Если покажете нормальному человеку- все будет ОК.
НО эта ситуация не заслуживает траты даже секунд сна.

[kozorezova]

А можно уточнить .... К кому мне пациентку направить. Я кроме слепцова ни о ком не знаю, или может в энц? Пациенту всё равно теперь в какой город ехать , лишь бы непросто так....

[Melnichenko]

Cлепцов - человек порядочный...

[kozorezova]

А в энц к кому можно поэтому поводу обратиться?

[ELENA_VLAD]

Не переживайте - это рабочая ситуация. Вот если бы Вы пропустили рак - было бы от чего не спать. Любая онконастороженность на пользу. Вот наши врачи, к сожалению, не приучены смотреть кальцитонин, зато при гипопаратиреозе все ищут и ищут низкий паратгормон.
Найдите нормального врача УЗИ - того, чьи описания Вам будут понятны и с кем вы сможете обсуждать любые проблемы. работать нужно командой.

[kozorezova]

Большое спасибо... Но всё равно очень неприятная услуга. Протокол УЗИ , который я приводила выше от врача у которого описание более подробное, больше не к кому обратиться

[kozorezova]

Услуга-Ситуация

[Melnichenko]

Не переживайте - это рабочая ситуация. Вот если бы Вы пропустили рак - было бы от чего не спать. Любая онконастороженность на пользу..
По отношению к папиллярной микрокарциноме настороженность есть скорее зло - непрерывное УЗИканье увеличило в десятки раз количество ненужных операций по повоуд этих самых микрокарцином , но на иоту не уменьшив и без того крошечную летальость

[kozorezova]

Созвонилась с пациенткой. Ей проще в Москву попасть. Подскажите к кому записаться и можно ли записываться на прием по телефону?

[Melnichenko]

500-00-90 дмн ДГ Бельцевич. кмн МЮкина, любой другойврач - только пусть скажет доктор мне

[ELENA_VLAD]

Я имела в виду именно данный случай и данного доктора. Полностью согласна с Вами. Но прибавились еще девушки, которые требуют лечить РАЗМЕРЫ турецкого седла. А сегодня пришла бедняга, которой по поводу легкой угревой болезни гинекологи назначили флутамид. Объемы ненужного обследования (причем бесплатного, ОМС) поражают.