Добрый вечер! Я начинающий врач терапевт в сельской поликлинике. Не знаю как правильно поступить в данной ситуации. На больничном листе с декабря 2014 года находится пациентка 53 лет с диагнозом ИБС:Стенокардия напряжения 2 ФК. Нарушение ритма по типу желудочковые экстрасистолы. Гипертоническая болезнь. Консультирована кардиохирургом, рекомендована коронароангиография с дальнейшим решением об оперативном лечении. КАГ была назначена на 3 апреля, но при ЭГДС выявлена острая эрозия желудка, в связи с чем КАГ перенесена на 20 апреля. 25 апреля будет 120 дней нахождения на больничном. Т.е.я не успею вовремя направить пациентку на МСЭ. Позвонила сегодня в бюро МСЭ, мне сказали, что если я отправлю пациентку до КАГ, то они закроют больничный, так как нет показаний для группы сейчас, а вот после КАГ возможно будут показания для третьей группы. Главврач считает, что так как в институте где будут делать КАГ, откроют новый больничный, мы свой закроем, и случай будет законченный. НО ведь пациентка не вылечена, и на работу выйти не сможет. Не знаю как на это посмотрит страховая компания. Я уже один раз попала с тем что вовремя не направила пациента на МСэ в связи с его дообследованием, и не знаю что делать сейчас. А в поликлинике подсказать не могут, так как сами не знают как быть. Очень надеюсь на помощь. Спасибо.
Skirr
07.04.2015, 22:12
Простой вопрос. Имеются ли в настоящее время у пациента признаки временной нетрудоспособности?
skept
08.04.2015, 18:37
А в поликлинике подсказать не могут, так как сами не знают как быть.(с) а врачебная комиссия в поликлинике есть? у нас такие вопросы комиссия решает
Marina2727
08.04.2015, 20:08
На настоящий момент у пациентки сохраняются жалобы на перебои в работе сердца. При эмоциональном стрессе учащаются экстрасистолы, появляется чувство страха, тревожность. Так как пациентка эмоционально лабильна и должность у нее руководящая, я расцениваю ее жалобы как признаки нетрудоспособности.
В поликлинике есть председатель ВК, но как я понимаю, она просто подписывает рецепты и продлевает больничный, не вдаваясь в подробности, почему я продлеваю. Когда я подошла с вопросом про эту пациентку, ответ был "Не знаю". И вот я думаю, закрыв ей больничный на 113 день, а потом ей открывают новый в другом учреждении где будет операция, считается ли мой случай законченным, если улучшения в состоянии пациентки не наступило и не придирется страховая, что я не направила пациента на МСЭ?
Skirr
09.04.2015, 00:20
Вы не поняли вопроса. То состояние, которое Вы описываете - является ли оно признаком временной нетрудоспособности, то есть такого состояния, которое после лечения позволит пациенту вернуться к труду, или является признаком постоянной нетрудоспособности, невозможности вернуться к трудовой деятельности по занимаемой должности?
Если первое - то Вы имеете право продлевать л/н до 10 месяцев (благоприятный клинический и трудовой прогноз), если второе - то обязаны направить пациента на МСЭ не более чем через 4 месяца (пункты 13 и 27 приказа 624н).
Да, "побочный" вопрос. Если Вы закрываете л/н с выпиской к труду, а кто-то открывает новый л/н - это разные случаи, отсчёт дней ведётся с нуля.
skept
09.04.2015, 16:54
а вот после КАГ возможно будут показания для третьей группы.(с) если не затруднит- потом отпишитесь- каким образом результат КАГ(какой-бы ни был) так повлиял на мнение МСЭК?
А больная с такими симптомами-"При эмоциональном стрессе учащаются экстрасистолы, появляется чувство страха, тревожность. Так как пациентка эмоционально лабильна"(с) ИМХО- это пациент психотерапевта в первую очередь..я бы на вашем месте как терапевт закрыл ЛВН уже давно
Marina2727
09.04.2015, 19:34
Мне врач на МСЭК когда я звонила описывала ситуацию, сказала, что если там будут выраженные стенозы, то они могут натянуть на третью группу. Отпишусь,когда будет известен точный результат
ELENA_VLAD
10.04.2015, 18:35
После КАГ стены ставят и прогноз хороший.
Трудоспособна уже сейчас! начальница, наверное?
skept
11.04.2015, 10:06
начальница, наверное?(С)
ну так
так как пациентка эмоционально лабильна и должность у нее руководящая(с)
:)
Там вообще-то стенокардия есть? Холтер. вело- подтверждают? ИБС у женщины в 53года встречается не так чтобы очень часто
Marina2727
11.04.2015, 12:22
Вело у нас не делают. На холтере выявляются желудочковые экстрасистолы 13 тысяч, а значимых изменений ST не выявлено. Диагноз кардиолога - ИБС;атеросклеротический кардиосклероз. Нарушение ритма сердца по типу желудочковых экстрасистол. Пока до 16 апреля жду повторной ЭГДС, если все нормально, закрываю больничный и отправляю пациентку в Бакулева, и тогда по срокам успеваю. А если нет, то направляю ее на МСЭК.
Irene_Dr
11.04.2015, 12:49
Если честно, мне кажется, что в данном случае признаки временной нетрудоспособности описаны как-то не совсем убедительно.
Но мое мнение имеет ценность более чем скромную, так как далека от кардиологии.
Тем не менее, коллегам в таких случаях очень рекомендую аккуратно записывать в меддокументации обоснование ВН, по возможности советуясь с опытным экспертом.:ah:
Marina2727
11.04.2015, 13:00
К сожалению, в моей поликлинике советоваться мне не с кем. Вот с помощью интернета и ищу ответы на свои вопросы..
skept
12.04.2015, 06:47
ИБС;атеросклеротический кардиосклероз.(С) У эндокринолога женщина консультирована? Хм, представил. как отправляю на МСЭК женщину только с экстрасистолией...услышал бы о себе много приятного :)
Anna_Shvedova
12.04.2015, 18:20
А что должен сделать эндокринолог?
Сказать три заветные буквы - ТТГ? :)
skept
12.04.2015, 20:36
Сказать три заветные буквы - ТТГ? (с) ну.да, у нас так- бесплатно на тиреоидные делают только по направлению эндокринолога...может. конечно. терапевт отправить на платное исследование, но тогда остается шанс скандала. который пациент закатит. узнав, что мог сиё сделать бесплатно
Anna_Shvedova
13.04.2015, 19:23
ну.да, у нас так- бесплатно на тиреоидные делают только по направлению эндокринолога...может. конечно. терапевт отправить на платное исследование, но тогда остается шанс скандала. который пациент закатит. узнав, что мог сиё сделать бесплатно
Наверное, это стоит озвучить пациентке. Потому что человек может не захотеть прилагать усилия для записи на прием к эндокринологу, ждать этого приема, а потом получить направление на определение уровня ТТГ, результата которого придется ждать еще месяц, а иногда и дольше (у нас это так происходит). Большинство пациентов, в т.ч. пенсионеры, предпочитают заплатить 300-400 руб, чтобы избежать этих действий.
Marina2727
13.04.2015, 20:01
У нас бесплатно ТТГ не делают. Но пациентке их назначил аритмолог в Бакулева, и пациентка их платно сдает.
ELENA_VLAD
14.04.2015, 04:04
В Вашей поликлинике есть зам гл врача по экспертной работе? У вас проводится контроль социального страхования?
Уровень ТТГ не определяет состояние нетрудоспособности. Это просто цифра.
Marina2727
14.04.2015, 20:11
В нашей поликлинике есть председатель ВК, но пациентов он не разбирает, просто подписывает рецепты и продлевает больничные, если приносим. По поводу контроля социального страхования слышу впервые.
Skirr
14.04.2015, 21:02
Резюме.
За почти 4 месяца пребывания "на больничном" пациент недообследована и не имеет четко выраженных признаков временной нетрудоспособности. Врачебная комиссия своих функций не выполняет, председатель ВК не глядя ставит подписи куда попало, контроля со стороны ФСС не ведётся...
Marina2727
14.04.2015, 21:07
Я наверно не совсем правильно поняла вопрос. ПРоверки со страховой бывают. только после, например через полгода после выписки пациентки.
Marina2727
14.04.2015, 22:01
Чувствую, снова попаду с этим больничным. Когда пациентка приходит и постоянно жалуется что ей плохо, на приеме желудочковая экстрасистолия и давление, я продлеваю больничный лист. и в итоге передерживаю пациента.
skept
15.04.2015, 15:30
и в итоге передерживаю пациента(с) угу...в данном случае -"передерживаю"- весьма мягко сказано ...у вас очень либеральное начальство. вам везет ;)
Marina2727
16.04.2015, 20:28
В общем, при контрольной ЭГДС у пациентки динамика отрицательная. На операцию ее не возьмут. Решила выписать ее к труду. Таким образом, получится 112 дней, и на МСЭК я так понимаю могу не направлять.
IT_2000
16.04.2015, 22:43
В общем, при контрольной ЭГДС у пациентки динамика отрицательная. ... Решила выписать ее к труду а затем открыть л/н с диагнозом эрозивный гастрит?
Marina2727
16.04.2015, 23:00
нет. выписать на работу.
Marina2727
16.04.2015, 23:02
Я хотела ее направить на КАГ. С эрозиями ее не возьмут. на МСЭК ей все равно больничный закроют. А гастрит ее не беспокоит. Лечение получает. В следующий раз буду стараться не держать так долго пациентов.
Anna_Shvedova
17.04.2015, 00:52
Я хотела ее направить на КАГ. С эрозиями ее не возьмут. на МСЭК ей все равно больничный закроют. А гастрит ее не беспокоит. Лечение получает. В следующий раз буду стараться не держать так долго пациентов.
Скорее всего, на КАГ ничего не найдется. А ТТГ хотелось бы знать до принятия решения о КАГ. Она не курит?
Marina2727
17.04.2015, 18:55
Уровень ТТГ 1,6. Пациентка не курит.
В итоге решила все таки на МСЭ направить, так как меня смущает длительность дней нетрудоспособности, чтоб вопросов не было, почему не направляла. А там как будет.
ELENA_VLAD
18.04.2015, 05:22
Неужели не проводится контроль за необоснованным направлением на МСЭ? Настаивает ли на этом пациентка? ВЫ САМА-ТО СЧИТАЕТЕ , ЧТО ОНА СТОЙКО НЕТРУДОСПОСОБНА? ЧИНОВНИЦЕЙ?
Marina2727
18.04.2015, 13:59
В данный момент я не считаю что она стойко нетрудоспособна. Держала ее долго, так как думала, что доведу ее до операции. А так как все откладывается, я думаю что надо закрывать больничный. Но получится 115 дней. Не начнет ли страховая придираться? Поэтому решила направить.
Marina2727
18.04.2015, 14:18
У меня был пациент с остеохондрозом, тоже его продержала долго, направила на МСЭ на 147 день больничного, ему дали третью группу, а страховая потом придралась, что так поздно направили. У нас в поликлинике считают что надо строго на 120 день направлять. Когда я сказала про 10 месяцев, мне сказали,что такого у них никогда не было. Посоветоваться не с кем, и я не знаю, как лучше поступить. Выписать ее с дальнейшим контролем ЭГДС и направлением на КАГ, или нет. Сама пациентка хочет выписаться.
Marina2727
18.04.2015, 22:27
Возможно, до меня туго доходит. Но я поняла, что надо пациентку выписывать, обосновав тем, что клинический и трудовой прогноз благоприятный, пациентка выписывается к труду, в дальнейшем планируется контроль ЭГДС с направлением пациентки на КАГ. И на МСЭ, несмотря на 115 дней, не направлять.
ELENA_VLAD
19.04.2015, 12:32
Вас никогда не проверяло социальное страхование- фонд, чьи деньги идут на оплату больничных листов?
Marina2727
19.04.2015, 13:38
за все время что я работала, проверка именно по больничным была один раз
Dr. Vadim
19.04.2015, 20:46
Из 35 сообщений этой темы форума, за которой я внимательно наблюдаю, только одно достойно внимания - то, которое содержит ссылки на нормы права. Все остальное - "ИМХО", "а у нас" и "что скажет ФСС?"- прямого отношения к делу не имеет. К сожалению, не все усвоили правила этого форума.
Предлагаю обмен частными мнениями закончить и дождаться продолжения истории от автора темы. Появятся новые обстоятельства - попытаемся дать им правовую оценку.
skept
24.04.2015, 13:01
ссылки на нормы права(с)существуют рекомендации по ориентировочным срокам временной нетрудоспособности от 18.08.2000г. И значительные отклонения от тех рекомендованных сроков принято хорошо аргументировать ..хотя на то и существуют ВК , на которые врач больного обязан регулярнопредставлять , чтобы контролировать сроки и их аргументацию
Marina2727
27.04.2015, 21:12
В итоге я все таки направила пациентку на МСЭ сегодня, так как председатель ВК мне говорит, что 120 дней и все, мы пациентов направляем, так ей сказал проверяющий по ВК. Еще обратный талон не видела, общалась с пациенткой по телефону. Ей больничный закрыли, со словами - вам нужно наблюдение аритмолога, и обращаться в поликлинику с таким диагнозом не раз в 5 лет, а несколько раз в год. Ну собственно все.