[atomar]

Добрый день, уважаемые врачи!

28 лет, мужчина, 175/92.

Ситуация следующая.
17.01.15 в результате неудачного армрестлинга произошел закрытый косой перелом в н/3 диафиза правой плечевой кости со смещением.
Сразу после перелома и до операции кисть сгибалась и разгибалась. Пальцы сжимались в кулак. Большой палец медленно с неполной амплитудой, но отводился в сторону.
Снизилась чувствительность на тыльной части кисти и большого пальца. Холод и тепло, а также уколы я по-прежнему ощущал. Врачи поставили диагноз: посттравматическая нейропатия правого лучевого нерва.
Через пять дней ношения гипса была проведена операция: накостный остеосинтез титановой пластиной.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
Снимок на следующий день после операции.

Также были выполнены ревизиия и транспозиция лучевого нерва.
Врач утверждает, что нерв - целый. По крайней мере, видимых повреждений он не обнаружил. Нерв был прижат отломком кости. Возможно, ушиб или перерастяжение нерва и как следствие - нейропатия. Сейчас нерв располагается на пластине.
После операции был очень сильный отек. Назначили лечение: дибазол по 1/4, никотинка 3т./сут., витамин B12 в/м, прозерин, диакарб. Затем лфк, массаж и лазеротерапия. Кисть не слушалась 8 дней. Потом постепенно начали появлятся признаки восстановления. Стал немного отводиться большой палец. Кисть, сжатая в кулак, стала разгибаться до горизонтального положения. При разжатии опускалась вниз.
После выписки из больницы я продолжил лечение: нейромультивит 2т./сут., трентал 2т./сут., массаж кисти и предплечья, дарсонваль, иглорефлексотерапия(с током и без), тиоктовая кислота - капельница, никотиновая кислота в/м, нейромидин в/м. Месяц носил ортез для поддержания кисти.

25.02.15 была сделана ЭНМГ с накожными электродами.(Единственная)
Заключение: Блок проведения по правому лучевому нерву 2 степени в области н/3 правого плеча с сегментарной демиелинизацией и снижением скорости проведения импульса.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

27.02.15 Рентген-контроль. Идет сращение, смещений не обнаружено. К сожалению, этого снимка на руках нет, т.к. он остался в электронном виде в травмапункте.

На данный момент ситуация такова.
Кисть сгибается и разгибается(сжатая в кулак, а также с вытянутыми пальцами) в объеме, равном 95% от здоровой руки. Большой палец отводится на 95% от нормы. Вращательные движения кистью восстановлены полностью. Локоть разгибается на 95% от нормы, сгибается на 100%. Движения в плечевом суставе - 100%. Чувствительность стала немного лучше, но не вернулась полностью.
Невролог назначил лечение: 10 уколов мильгаммы, 1 месяц приема нейромидина и 4 месяца берлитиона.

Стоит ли предпринять какие-либо действия в связи с заключением ЭНМГ или просто продолжать прием препаратов, лфк и ждать? Ваш прогноз?

Благодарю.

[EMG]

Тактика следующая - или продолжить консервативное лечение (прежде всего, реабилитация), или идти на ревизию поврежденного n.radialis.
1. по данным ЭНМГ дистальная амплитуда М-ответа поврежденного лучевого нерва хорошая (тем не менее, её бы неплохо было сравнить со здоровой стороной + оценить чувствительную порцию n.radislis, т.е. по объему исследование было выполнено недостаточно). Следовательно, имеет место лишь локальная демиелинизация, тип поражения нейрапраксия, прогноз восстановления хороший.
2. предлагаю сделать ЭНМГ в динамике (прошел месяц), оценить тенденцию - прежде всего, уменьшение/увеличение степени блока проведения + уменьшение/увеличение дистальной амплитуды М-ответа поврежденного лучевого нерва. И уже от этого "плясать" - будет улучшение по ЭНМГ, продолжите консервативное лечение; будут признаки вторичного аксонального повреждения - пойдете на ревизию нерва.
Принцип понятен?

[atomar]

Все понятно, спасибо.
В ближайшие 2 недели запишусь на ЭНМГ, а там посмотрим.

[Golosa]

или идти на ревизию поврежденного n.radialis.С какой целью, когда, показания?2. предлагаю сделать ЭНМГ в динамике (прошел месяц),Зачем в такие сроки? оценить тенденциюТенденция явно положительная. Тогда зачем еще и ЭНМГ? И уже от этого "плясать" - будет улучшение по ЭНМГ, продолжите консервативное лечение; будут признаки вторичного аксонального повреждения - пойдете на ревизию нерва.Принцип понятен?Мне принцип непонятен. "Плясать" надо не от цифирек на бумаге, а от клиники. И в какие сроки Вы предлагаете делать ревизию лучевого нерва у ТС-ра? Прогноз восстановления нерва после ревизии будет лучше? Что можно найти при ревизии, если Вы говорите, что повреждение нерва - на уровне неврапраксии? Что-то можно будет увидеть и как-то помочь с помощью операции на нерве?

[EMG]

Идеальным объемом повторного ЭНМГ исследования будет:
- исследование моторной и сенсорной порций лучевых нервов с двух сторон (!);
- описательная оценка динамики параметров поврежденного нерва;
- исследование наличия спонтанной активности с помощью игольчатого электрода в общем разгибателе пальцев поврежденной стороны.

[Golosa]

Идеальным объемом повторного ЭНМГ исследования будет:
- исследование моторной и сенсорной порций лучевых нервов с двух сторон (!);
- описательная оценка динамики параметров поврежденного нерва;
- исследование наличия спонтанной активности с помощью игольчатого электрода в общем разгибателе пальцев поврежденной стороны.А по положительной клинике ориентироваться нельзя? Что важнее для больного: положительная клиника или положительная или другая ЭНМГ? И в какие сроки? С какой целью у конкретного больного проводить электродиагностические исследования, когда у него все быстро восстанавливается? И как там по поводу ревизии нерва?:ah: Как можно помочь операцией при неврапраксии или даже при аксонотмезисе?

[atomar]

Golosa, спасибо, что нашли время для ответа.
Я так понимаю, что Вы предлагаете ограничиться консервативным лечением и занять выжидательную тактику до наступления улучшения? Нет ли в таком случае ограничения по срокам ожидания?
Сколько можно ждать, если не будет улучшения и что делать в таком случае, т.к. с Вашей точки зрения от ревизии пользы не будет? Видимо, жить с тем результатом, какой будет или все должно восстановиться? А то ведь у меня есть подозрение, что восстановится только до определенного предела(не полностью) и на этом остановится или такого не бывает?
В принципе, уже сейчас я могу писать шариковой ручкой правой рукой как и прежде. Только снижена скорость разгибания, не считая того, что я изложил в 1-ом посте.

[alex2006mobile]

Стоит ли предпринять какие-либо действия в связи с заключением ЭНМГ или просто продолжать прием препаратов, лфк и ждать? Ваш прогноз?

Не нужны никакие препараты, не нужна миография. Если нерв видели, и он цел, и сейчас не прижат, то функция его восстановится за 3-5 мес.
Все, что надо - поддерживать амплитуду разгибания кисти и пальцев.

[Golosa]

Я так понимаю, что Вы предлагаете ограничиться консервативным лечением и занять выжидательную тактику до наступления улучшения?Да. Потому что у Вас прекрасно и довольно быстро восстанавливаются движения.