[Bosik]

Уважаемые коллеги!

Буду очень благодарен, если Вы прокомментируете следующую клиническую ситуацию:

Больная К., 28 лет. Диагноз: Беременность 38-39 недель, рубец на матке. Текущая беременность вторая. Запланировано родоразрешение путем кесарева сечения. Метод обезболивания: ЭДА.
Женщина сохранна. Метод анестезии при первом кесаревом сечении: ТВВА+ИВЛ+миоплегия (анест. пособие без особенностей, однако у женщины остались негативные впечатления). Anamnesis vitae без особенностей. Текущая беременность протекала нормально. Эмоциональная сфера без особенностей. Соматически здорова. Масса тела = 82 кг, рост = 176 см. Рабочее АД = 110/60 мм рт. ст. Клинических признаков гиповолемии нет. Отеков нет.

Больная в операционной. Исходное АД = 140/70 мм рт. ст., пульс = 88 в мин. Выполнена катетеризация кубитальной вены. Премедикация: атропин 0,1% 0,7 мл, димедрол 1% 1,0 мл. Начата капельная инфузия NaCl 0,9%, рефортана 6%. С профилактической целью рутинно внутривенно введено: Гидрокортизона 100 мг, преднизолона 30 мг.

В асептических условиях выполнена пункция ЭД пространства в промежутке LI-LII. Аспирационная проба отрицательная. Введена тест-доза: лидокаин 2% 40 мг. Состояние женщины стабильно. АД = 130/70 мм рт. ст. Пульс = 92 в мин. В ЭД пространство краниально на 4 см установлен катетер. Катетер фиксирован, наложена повязка.

Введена первая доза: лидокаин 2% 240 мг, адреналин 2 капли, фентанил 0,1 мг, глюкоза 40% 2,0 мл. Спустя 7 минут зона анестезии: на 3 см выше пупка, нижняя 1/3 бедер. Самочувствие пациентки остается удовлетворительным. АД = 100/60 мм рт. ст. Пульс = 90 в мин. Левая сторона стола опущена с целью профилактики аорто-кавальной компрессии.

Через 10 минут после первой, введена вторая доза: 60 мг лидокаина 2% (общая доза = 340 мг). К этому моменту выполнена инфузия: Sol. NaCl 0,9% 200 мл, рефортан 6% 400 мл. Спустя 5 минут отмечено критическое падение АД. АД, пульс на периферических сосудах не определяется. Аускультативно: единичные глухие сердечные сокращения с частотой 20-30 в минуту. Женщина в сознании, жалуется на слабость, головокружение, "хочется спать".

После внутривенного болюсного введения адреналина АД стабилизировалось, однако до конца операции наблюдалась тенденция к гипотензии (АДсист = 70 мм рт. ст.). В течение операции проведена инфузия (общий объем): Sol. NaCl 0,9% 800 мл, рефортан 6% 500 мл, стабизол 500 мл.

Хотелось бы услышать Ваше мнение о возможных причинах развития гипотензии в данном случае. Может быть кто-нибудь сталкивался с подобной критической гипотензией при ЭДА?

[Bomgard]

К сожалению не могу полноценно оценить ситуацию, тк в роддоме не работал.
Но возник ряд вопросов. Если посчитать тест-доза+280мг+еще60мг, то получится не 340, а 380мг. Но это скорее неточность изложения.
Общий объем получился 22 мл, не много ли для беременной, мне казалось, что доза должна быть ниже, чем у небеременной?
Зачем ввели через 10минут еще 60 мг, если для скорости наступления блока, то тогда лучшим вариантом была б спинальная анестезия; если посчитали, что блок недостаточный, то не рано ли оценили, прошло ведь всего 10 минут; если работаете дробным введением препарата для оценки возможного внутрисосудистого введения, то не великоват промежуток в 10 минут ?
Если предположить, что не было ни аллергической реакции, ни других проблем, а действие имела симпатическая блокада, то такой эффект усугубляла гиповолемия, вы уверены, что ее совсем не было?
Где-то читал, что адреналин, вводимый в эпидуральное пространство в микродозах, в данном случае 2 капли, способствует вазодилятации, что теоретически тоже могло способствовать гипотонии.
В общем, такое сложилось первое впечатление, может я в чем то и не прав, хотелось бы услышать мнение тех, кто имеет опыт работы с беременными

[Gilarov]

Учитывая брадикардию, падение АД, я бы думал о предозировке/токсическом действии лидокаина.

[Valeriy]

Спустя 5 минут отмечено критическое падение АД. АД, пульс на периферических сосудах не определяется. Аускультативно: единичные глухие сердечные сокращения с частотой 20-30 в минуту. Женщина в сознании, жалуется на слабость, головокружение, "хочется спать".

После внутривенного болюсного введения адреналина АД стабилизировалось, однако до конца операции наблюдалась тенденция к гипотензии (АДсист = 70 мм рт. ст.). В течение операции проведена инфузия (общий объем): Sol. NaCl 0,9% 800 мл, рефортан 6% 500 мл, стабизол 500 мл.

Хотелось бы услышать Ваше мнение о возможных причинах развития гипотензии в данном случае. Может быть кто-нибудь сталкивался с подобной критической гипотензией при ЭДА?
Уважаемый коллега!
Причины развития гипотензии при нейроаксиальных блоках многократно описаны в учебниках, стоит ли повторяться. А собственный опыт (как, впрочем, и те же учебники) подскажет Вам, что абсолютно надежных предикторов гипотензии и ее степени нет. Всех факторов не учтешь, тем более что мониторинг при обычном кесаревом в наших отечествах не всеобъемлющий, а в Вашем варианте - и вовсе, кажется, скудный. Это не в упрек Вам, просто констатация реалий. Хотя, думается, Ваш заведующий вправе требовать от администрации лучшего обеспечения.
Возможно (я не утверждаю, а допускаю), тогда падение АД представилось бы не столь одномоментным, на 15-й минуте. А ЧСС оценивалась бы не только аускультативно. (Впрочем, у меня в роддомовской операционной из мониторов тоже только пульсоксиметр.) Кстати, судя по клинике - "женщина в сознании, жалуется на слабость, головокружение, "хочется спать" - АД все же какое-никакое было.
С ситуацией Вы справились. Кстати, после болюса адреналина Вы продолжали вводить вазопрессоры или так и поддерживали "АДсист = 70 мм рт. ст."? Умолчали, видимо, для краткости.
Версия передозировки/токсического действия лидокаина мне представляется менее правдоподобной, чем банальный симпатический блок. К нему мы всегда готовы и вводим адреномиметик при первых признаках гипотензии.

[Bosik]

Кстати, после болюса адреналина Вы продолжали вводить вазопрессоры или так и поддерживали "АДсист = 70 мм рт. ст."? Умолчали, видимо, для краткости.

Уважаемый Валерий! После однократного болюсного введения адреналина вазопрессоры больше не вводились. Безусловно после адреналина АД сначала подскочило, но спустя несколько минут "стабилизировалось" на 70 мм рт. ст. Далее восполняли ОЦК.

[Bosik]

Учитывая брадикардию, падение АД, я бы думал о предозировке/токсическом действии лидокаина.

Михаил Юрьевич, как Вы считаете, насколько быстро может сказаться токсическое влияние препарата, если исключить возможность внутрисосудистого введения?

[Bosik]

Если посчитать тест-доза+280мг+еще60мг, то получится не 340, а 380мг. Но это скорее неточность изложения.
Да, это действительно неточность. Было 340 мг. Спасибо.

Общий объем получился 22 мл
Общий введенный объем был 17 мл (раствор 2%).

Если предположить, что не было ни аллергической реакции, ни других проблем, а действие имела симпатическая блокада, то такой эффект усугубляла гиповолемия, вы уверены, что ее совсем не было?
Гиповолемия, безусловно, имела место, но это, мне кажется, не причина внезапно "валить" АД до нуля. Во всяком случае, не единственная. По моему мнению здесь может играть роль сочетание факторов: гиповолемия, аорто-кавальная компрессия, возможные вегетативные реакции со стороны организма женщины. Но почему так внезапно? Все шло своим чередом, и вдруг - 0?! И это при "валике" под бедром, инфузии рефортана и профилактическом введении гормонов..

[Bomgard]

Общий введенный объем был 17 мл (раствор 2%).
А куда вы тогда ввели фентанила 0.1мг(2мл) и 40% глюкозу? Общий объем все равно суммируется, снижается в этом растворе концентрация лидокаина.
А в плане скорости развития гипотензии, мне кажется, все закономерно. Учитывая массу факторов, способствовавших гипотензии, и получается та ситуация, какая есть. Даже у "долитого больного" будет снажаться АД за счет вазоплегии. А тут и вазоплегия, и дефицит ОЦК, и брадикардия на фоне блока, и не исключено токсическое влияние лидокаина на миокард, пусть даже это не ведущая причина гипотензии, и нарушение венозного возврата к сердцу; за счет какого механизма в такой ситуации наступит компенсация, что должно обеспечить стабилизацию АД?

[peebody]

Уважаемый Алексей! Возникла масса встречных вопросов:
Alexei4 писал(а):
С профилактической целью рутинно внутривенно введено: Гидрокортизона 100 мг, преднизолона 30 мг.
С целью профилактики чего?
Цитата:
В асептических условиях выполнена пункция ЭД пространства в промежутке LI-LII. Аспирационная проба отрицательная. Введена тест-доза: лидокаин 2% 40 мг. Состояние женщины стабильно. АД = 130/70 мм рт. ст. Пульс = 92 в мин. В ЭД пространство краниально на 4 см установлен катетер. Катетер фиксирован, наложена повязка.

Вы не описались? Действительно, сначала тест-доза, а затем - проведение катетера на 4 см?????
Цитата:
АД. АД, пульс на периферических сосудах не определяется. Аускультативно: единичные глухие сердечные сокращения с частотой 20-30 в минуту. Женщина в сознании, жалуется на слабость, головокружение, "хочется спать".

Но на такой частоте АД и не будет определяться в связи с низким минутным объемом. Неужели в такой ситуации Вы не записали ЭКГ, ладно монитора не было, так на ручном?
Цитата:
После внутривенного болюсного введения адреналина АД стабилизировалось, однако до конца операции наблюдалась тенденция к гипотензии (АДсист = 70 мм рт. ст.).

А что было дальше с частотой?, Какой ритм, какой PQ? Сколько адреналина болюсно ввели, если была тенденция к гипотензии почему не поднимали? Тот же адреналин или мезатон? Нет насоса, развести в бутылку на 250 и капать

[Bosik]

А куда вы тогда ввели фентанила 0.1мг(2мл) и 40% глюкозу? Общий объем все равно суммируется, снижается в этом растворе концентрация лидокаина.
Чтобы поставить точку по части медикамента. Приготовлен раствор: лидокаин 10% 4 мл + фентанил 0,005% 2 мл + глюкоза 40% 2 мл + NaCl 0,9% 12 мл + адреналин 2 кап. Общий объем 20 мл (в растворе лидокаин 2%, согласны?), а введено 17 мл = 340 мг.

[Bosik]

Гидрокортизона 100 мг, преднизолона 30 мг.
С целью профилактики чего?
Скажем так, эмпирически. Думаю, что в данной ситуации они сыграли свою (положительную) роль. Считаете, что преднизолон с гидрокортизоном могли способствовать гипотензии?


Вы не описались? Действительно, сначала тест-доза, а затем - проведение катетера на 4 см?????
Да, именно так.


Но на такой частоте АД и не будет определяться в связи с низким минутным объемом. Неужели в такой ситуации Вы не записали ЭКГ, ладно монитора не было, так на ручном?
В роддоме, представьте себе, ЭКГ нет. Нужно вызывать врача из функц. диагностики. ЭКГ в послеоперационном периоде без особенностей. ЧСС=84 в мин.

[reopoliglucin]

АД падало "вдруг" или при мониторинге "имело тенденцию"?
Максимальные границы блока?
(случай не очень приятный, но мне кажется вполне ожидаемый и отчаиватся не стоит. Ябы просто вводил чуть меньшие объемы анестетика, ну и при тенденции к гипотензии подключил симпатомиметики). С уважением.

[Bomgard]

Чтобы поставить точку по части медикамента. Приготовлен раствор: лидокаин 10% 4 мл + фентанил 0,005% 2 мл + глюкоза 40% 2 мл + NaCl 0,9% 12 мл + адреналин 2 кап. Общий объем 20 мл (в растворе лидокаин 2%, согласны?), а введено 17 мл = 340 мг.
Тогда с объемом разобрались. А когда вы готовите такой раствор? Заранее, непосредственно на введение? В чем разводите? Не думаю, что причиной могло послужить загрязнение раствора, его нестерильность. Просто интересен такой подход.
Почему не отдали предпочтение спиналке? В чем заключаются положительные моменты подобной тактики: и профилактическое введение гидрокортизона, и преднизолона, и специальное приготовление смеси, и в принципе осложнений избежать все равно не удалось. То есть пока нет аргументов за большую безопасность и целесообразность такой тактики.

[Gilarov]

Михаил Юрьевич, как Вы считаете, насколько быстро может сказаться токсическое влияние препарата, если исключить возможность внутрисосудистого введения?С ситуацией, подобной Вашей, я не сталкивался, но при ошибочном введении 10% лидокаина в качестве местного анестетика схожие явления разиваются минут через 10.

[peebody]

Уважаемый Bosik!
1) Все-таки, "эмпирическое" введение кортикостероидов в высоких дозах, да и выбор этих кортикостероидов заставляеет задавать вопросы безотносительно к описанному Вами случаю. Убей Бог, не пойму: какую цель Вы преследовали?

2) Вводя тест-дозу местного анестетика Вы проверяете, не стоите ли Вы в сосуде. Таким образом, Вы оттестировали положение иголки, а проведя затем катетер оказались в сосудистом русле.

3) Резкое падение АД было связано, в первую очередь, с брадикардией и связанным с нею падением минутного объема.

4) Вопрос о продолжении прессорной терапии остался обойденным.

5) Извините меня, но я никогда в жизни не пошел бы на плановую анестезию без монитора. (Или без письменного приказа начмеда или главврача или зав отделением на ее проведение в таких условиях). Мне кажется, что Вы в данной ситуации были даже не в двух шагах от истории, подобной истории Рекунова.

С уважением, И.П.

[Bosik]

АД падало "вдруг" или при мониторинге "имело тенденцию"?
Максимальные границы блока?
(случай не очень приятный, но мне кажется вполне ожидаемый и отчаиватся не стоит. Ябы просто вводил чуть меньшие объемы анестетика, ну и при тенденции к гипотензии подключил симпатомиметики). С уважением.
Давление упало совершенно неожиданно. Границы блока: мечевидный отросток и нижняя 1/3 бедер. Клиники субдурального блока не было.

[Bosik]

Уважаемый И.П.,
Помимо тест-дозы проводилась и аспирационная проба, которая при попадании в сосуд тоже показательна. Аспирационная проба была отрицательна как "на игле", так и после установки катетера.
Использовался болюсно адреналин в разведении физ.раствором. Общая доза введенного адреналина составила 270 мкг. От дальнейшего капельного введения симпатомиметиков воздержались.
А что касается монитора, то его нет и ничего с этим не сделаешь. На каждую операцию начмед приказы писать не станет
:)

[reopoliglucin]

. Клиники субдурального блока не было.
это как?

[ivan portniagin]

Простите, но про аспирационную пробу после постановки катетера не было сказано ни слова.

To Rheopoliglucin: работа в операционной без монитора - неправомочна. Очень жаль, если вы считаете иначе.

Жаль, не влезла статтья, только ссылка:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[Кондратьев Олег]

Бывает эпизодически. Вроде и дозу анестетика посчитаешь правильно и катетер в нужном месте, а что- то не срастается. Давление с упорством продолжает ехать вниз.
То, что Вы насовали целую тележку препаратов в премидикацию, с моей позиции, вреда не принесло (пользы впрочем, тоже). Через некоторое время Вы пересмотрите свои позиции с премедикацией (может быть).
То что монитора нет – плохо. Долбите главного вместе с акушерами и хирургами. Если в Вашем случае женщина погибнет, виновным останетесь Вы и только Вы. А пока при наличии желания работать и ожидании когда же грянет гром, замените монитор медсестрой. Которая раз в три –пять минут меряет АД. И держит руку на пульсе.

[Bomgard]

работа в операционной без монитора - неправомочна. Очень жаль, если вы считаете иначе.
Дело тут скорее не в желании-нежелании. Если отказываться работать без соответствующей аппаратуры, то в моем городе встанут все экстренные стационары. Просто мы застыли на уровне 30-40 летней давности и снабжать и финансировать наши учреждения никто не хочет.
В этом случае, как мне кажется, можно обойтись письменным обращением к главному врачу о приобретении оборудования, которое будет официально регистрировано, что такое пиисьмо было, главврач прочел, а воз и ныне там. Тогда ,если не дай бог разовьется осложнение, за которым последует судебное разбирательство, можно будет предоставить сей документ. Не слышал, что в обязательства врача входит покупка медоборудования на собственные средства, ответственность ляжет на плечи администрации.

[peebody]

Может быть, мне повезло, но даже в поликлиническом центре амбулаторной хирургии нам купили монитор бебз всяких на то возражений.
Сейчас стоимость банального совдеповского монитора (ЭКГ/SpO2/неинвазивное АД) составляет 2-3 тысячи у.е., что не сопоставимо с бюджетом даже поликлиники, не говоря уже о ЦРБ средней руки.

[reopoliglucin]

To Rheopoliglucin: работа в операционной без монитора - неправомочна. Очень жаль, если вы считаете иначе.



я так не считаю- скорее наоборот избалован условиями работы. Безусловно, отустствие монитора повышает опасность анестзии.

[peebody]

"Года три назад ФОМС нас тем же самым осчастливил. Два раза написал в истории родов отказ в ЭА (обоснование – нежелание получать осложнения на таких принадлежностях, не соответствующих требованиям безопасности пациенток) – через два дня у нас уже были ХХХ-ы."
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Это еще один аргумент в пользу борьбы с администрацией.

[nick131313]

1.Вычурная премедикация, кот в данном случае ничего не изменила
2. 40 мг тест доза - ПОСЛЕ введения катетера - исключение субарахноидального введения, затем 100 мг 2%лидокаина - исключение внутривенного
3. Инфузия - 200 мл физраствора и 500 крахмала? При плановом кесаревом сечении с голодной ночью и утром - у нас давление снижаеся чаще и глубже
4. Клиника похожа на манифест аорто-кавальной компресии на фоне быстрого развития эпидурального блока
- усилить поворот на левый бок
- кислород
-атропин 0,5-1мг
-на фоне струйной инфузии кристаллоидов 800-1200 мл
-мезатон 1-2 мг на 400 мл физраствора
5. Согласен, ужасно неприятно на это смотреть и получить такое.
6. а я бы выбрал спинальную анестезию

[Е.Спиридонов]

Да, именно так.

Я думаю, речь вполне может идти о высоком спинальном блоке, развившемся при микроперфорации иглой или катетером.
В своем описании вы даете технологию ЭДА, не соответствующую общепринятом, да и просто логике.
Самое важное, на мой взгляд - это как раз тест-доза после проведения катетера. А вы ввели ее только после пункции.
А если в процессе манипуляций по установке катетера и удалению иглы вы повредите dura mater? А потом без тест-дозы бабахнете туда полную эпидуральную дозу?

[Dr. Giggles]

Хотелось бы услышать Ваше мнение о возможных причинах развития гипотензии в данном случае. Может быть кто-нибудь сталкивался с подобной критической гипотензией при ЭДА?
Учитывая время развития данного состояния, вид, дозу используемого анестетика (+ адъюванты). Соглашусь с ниже следующим:
4. Клиника похожа на манифест аорто-кавальной компресии на фоне быстрого развития эпидурального блока
Токсичность м/а в данном случае вызывает сомнение. Все же введение не было в/сосудистым и нет характерных неврологических симптомов, да и доза не была превышена.
Клиники высокого блока нет - ни спинального, ни эпидурального (что по сути отсроченный спинальный, и уровень блока был Th6). Есть клиника синдрома аорто-кавальной компрессии, но почему не было тахикардии? Вероятно, быстрое снижение СВ и распространяющаяся симпатическая блокада реализовалась через рефлекс Бецольда-Яриша! Такое состояние можно было бы наблюдать почти у любой беременной, которая полежит на операционном столе без должных мер профилактики, в условиях развивающейся эпидуральной блокады минут 15-20.
Меры профилактики просты и общеизвестны:
1. Монитор - АД, ЧСС, Сатурация кислорода+плетизмограмма, (ЭКГ не всегда, но желательна). Интервал измерения АД 2-3 минуты.
2. Кислород через маску (канюли) - еще до введения тест дозы
3. Преинфузия - у нас - это пакет рингера+1-я единица аутоСЗП (400 мл).
4. Стол наклон влево + валик - иногда приходится полность уложить беременную на левый бок (редко).
5. Если приходится работать с перидуралкой м/а ввожу дробно ч/з 3-5 мин по 100 мг если лидокаин (мне так как-то больше нравится)
6. Атропин, Мезатон, Адреналин - в пределах быстрой досягаемости, как и другие "драгсы и девайсы" для СЛР.

Адрено-симпатомиметики приходилось вводить не более 2-3 раз.
Для большинства из Вас это азбучные истины, но именно они и позволяют работать без лишней нервотрепки.
To BOSIK: все, что написано выше "работает" и позволяет не применять "премедикацию", используемую Вами. Подумайте о том человеке, который еще пока не родился, не заставляйте его страдать, хотя бы от ваших действий.

Всем Удачи!

[peebody]

Извините, но для плазматрансфузии осталось только единственное показание - дотация факторов свертывания крови. Со всем остальным согласен.

[Dr. Giggles]

Извините, но для плазматрансфузии осталось только единственное показание - дотация факторов свертывания крови.

Да! Приказы стараемся чтить! Используется плазма самих женщин, от которых и осуществляется ее забор - часть применяемой в нашей конторе стратегии по уменьшению и снижению количества трансфузируемых донорских сред. Забор осуществляется у беременных между 32 и 36 неделями беременности в два этапа - объем получается 380-440 мл за сеанс (всего примерно около 800 мл) Именно ее и начинаем переливать к началу операции клиентам.
Best Regards!

[Bosik]

Меры профилактики просты и общеизвестны:
1. Монитор - АД, ЧСС, Сатурация кислорода+плетизмограмма, (ЭКГ не всегда, но желательна). Интервал измерения АД 2-3 минуты.
2. Кислород через маску (канюли) - еще до введения тест дозы
3. Преинфузия - у нас - это пакет рингера+1-я единица аутоСЗП (400 мл).
4. Стол наклон влево + валик - иногда приходится полность уложить беременную на левый бок (редко).
5. Если приходится работать с перидуралкой м/а ввожу дробно ч/з 3-5 мин по 100 мг если лидокаин (мне так как-то больше нравится)
6. Атропин, Мезатон, Адреналин - в пределах быстрой досягаемости, как и другие "драгсы и девайсы" для СЛР.

To BOSIK: все, что написано выше "работает" и позволяет не применять "премедикацию", используемую Вами. Подумайте о том человеке, который еще пока не родился, не заставляйте его страдать, хотя бы от ваших действий.


Все эти меры, за исключением монитора (монитора нет и в перспективе) и СЗП (зачем?), были приняты, а премедикация, согласитесь, не могла стать причиной развившегося состояния. О кислороде не сказал. Это правило. Всем женщинам проводится инсуффляция кислорода через маску. Поэтому замечания типа "Подумайте о том человеке, который еще пока не родился, не заставляйте его страдать, хотя бы от ваших действий" лучше оставить при себе. А вот в отношении Безольда-Яриша, возможно, Вы правы. Вазовагальная реакция, это, пожалуй, наиболее вероятная причина.

Всего хорошего

[peebody]

Используется плазма самих женщин, от которых и осуществляется ее забор - часть применяемой в нашей конторе стратегии по уменьшению и снижению количества трансфузируемых донорских сред. Забор осуществляется у беременных между 32 и 36 неделями беременности в два этапа - объем получается 380-440 мл за сеанс (всего примерно около 800 мл) Именно ее и начинаем переливать к началу операции клиентам.
Best Regards! Респект! Но почему Вы сразу то об этом не говорите? Всего делов написать "аутоплазма", и смысл меняется. :)

[Dr. Giggles]

СЗП (зачем?)
Читайте внимательно аутоСЗП=аутоплазма - реально позволяет снизить кол-во трансфузий донорской плазмы, надеюсь понятно почему?
замечания типа "Подумайте о том человеке, который еще пока не родился, не заставляйте его страдать, хотя бы от ваших действий" лучше оставить при себе.
Поверьте, трудно воздержаться от замечаний прочитав Ваш пост, честно говоря, мне так же как и многим на этом форуме непонятны Ваша эквилибристика ни с премедикацией ни с "коктейлем" для эпидурального введения. Чем Вам помог атропин? Может быть он помог ребенку который перенес кратковременный эпизод в/у гипоксии? ГКС - Вы и правда думаете, что они чем-то помогли? Димедрол? Если бы был назначен ранитидин я бы понял, а так извините.
В любом случае, желаю Вам и вашим клиентам удачи!

[mihail_t]

Уважаемые коллеги!

Буду очень благодарен, если Вы прокомментируете следующую клиническую ситуацию...
...Хотелось бы услышать Ваше мнение о возможных причинах развития гипотензии в данном случае. Может быть кто-нибудь сталкивался с подобной критической гипотензией при ЭДА?
Похоже по описанию на эпидурально-спинальный блок при перфорации ТМО при пункции при последующей эпидуральной локализации катетера. Границы блока , степень и скорость развития симпатической блокады не соответствуют дозе о объему анестетика, даже с поправкой на беременность. Вероятно, часть анестетика на этапе увеличении объема анестетика по градиенту давления просочилась в ликвор, вызвав резкий "обвал" гемодинамики. Вообще, откуда взят такой странный протокол выполнения ЭА? Сплошные вопросы (даже не в плане мониторинга), типа почему:
-лидо а не бупивакаин,
-зачем к анестетику глюкоза,
-зачем в премедикации ГКС и такая громоздкая преинфузия,
-почему коррекция гипотонии кроме инфузии адреналином, а не эфедрином и(или) мезатоном, и т.д.
Дружеский совет - работайте нормальными протоколами, меньше будет непрогнозируемых инцидентов и личной головной боли.

[51055]

Если расчитать дефицит обьема у этой женщины при каренции в 10 часов то он составляет 1220 мл жидкости, и это без какой либо вазодилятации...