[PavelPavelPavel]

ДД,

Я врач по первому образованию. Мама - врач.

Полтора года назад при рутинном УЗИ почки найдено образование. После диагностики проведена нефрэктомия, на гистологии светлоклеточный рак. Стадию ставили I, потом решили поставить II (прорастание в капсулу, само образование небольшое).

При выписке сделали КТ головного мозга и рентгенограмму грудной клетки = все чисто. Печень по УЗИ и КТ чистая.

Прошло полтора года. Было уже 2 этапных обследование - ничего не находили. В декабре мама легла 3-ий раз. Перед этим сделали флюорографию - без замечаний. Проверили функцию второй почки - все отлично. Сделали КТ брюшной полости - все идеально. Но в нижнем синусе легкого увидели какое-то небольшое субплевральное образование. Направили на КТ грудной клетки - в итоге нашли 3 небольших субплевральных образование, максимум 8 на 4 мм. Два других еще меньше.

Выписали. Пока у меня на руках нет пленок и заключения, до мамы пока не доехал.

Посоветуйте плз., что сделать, чтобы понять - это метастазы или что-то другое? Раньше КТ грудной клетки не делали, так что сравнить не с чем. Только рентгенограммы - там все чисто было, как написал уже.

Если нужны пленки - то я постараюсь сделать сканы в ближайшие дни.

Спасибо!

Москва. Есть время, есть связи, есть средства. Хочется дать возможность маме прожить как можно дольше.

[PavelPavelPavel]

Пока ждеал ответа, проштудировал интернеты. Думаю, сделаем ПЭТ КТ, которое расставит все на свои места.

[koriatus]

Не факт, что ПЭТ-КТ расставит все точки. Выложите диск КТ.

[PavelPavelPavel]

Коллега, спасибо за Ваше желание помочь!

Диска нет (КТ делали в ГКБ, бесплатно), есть пленка и заключение.

Сегодня мама была у районного онко-уролога. Он дал направление в КДЦ №1 на Бауманской к онкологу-пульмонологу, завтра мама запишется на консультацию к нему.

Пленку отсканировать?

Пока лечащий врач в ГКБ строит такой план (помимо амбулаторных консультаций) - госпитализация через 2 мес., повторное КТ грудной клетки для контроля на том же аппарате + вроде не против сделать сцинтиграфию костей скелета (я настоял, на всякий случай).

[SergeyPlyasunov]

Если ПЭТ/КТ делает/читает специалист, то все точки над i будут расставлены. Но где они, специалисты?

[PavelPavelPavel]

Сергей, неужели в России в ныне существующих 10+ центрах ПЭТ нет специалиста? Даже в Блохина? Может записать диск, показать израилитянам? Ехать туда как-то пока не хочется, но за денежку они смогут посмотреть диск? Или там сама методика проведения ПЭТ может отличаться по качеству проведения?

А там требуется какое-то особое умение? Ведь, как я дилетенски понимаю, очаги повышенного метаболизма будет прекрасны видны, что называется, невооруженным вглядом. Нет?

[SergeyPlyasunov]

Я одного знал в Москве, но его сейчас отстранили от ПЭТ.
Других просто не знаю. М.б. и есть...
Недавно из Питера, из очень уважаемой организации (!) читал безграмотнейшие два заключения по ПЭТ/КТ. Там описаны множественные очаги повышенного обмена, но не объяснено - норма это или нет.

[PavelPavelPavel]

Мама сходила в КДЦ к онкологу-пульмонологу. Она забрала пленки КТ на повторное описание силами их специалиста. По ее мнению, это не метастазы, а спайки после пневмонии. Назначила повторную консультацию на 30 декабря. ПЭТ похвалила, но сказала, что типа пока не стоит его сейчас делать. Пункцию также считает бессмысленной, т.к. образования очень маленькие.

Вот пока такой расклад. В приципе, на март пока в силе повторная госпитализация на "очередное ТО" в ГКБ - контрольное КТ на том же аппарате и сцинтиграфия костей (онколог-пульмоног, но как и онколог-уролог ранее, сказал, что эта идея очень здравая и пройти такой контроль стоит).

[SergeyPlyasunov]

При этом заболевании ежегодная сцинти скелета в течение первых 5-ти лет - стандарт.

[PavelPavelPavel]

Сергей Александрович, спасибо!

Я, вот честно говоря, как человек с высшим медобразованием, хоть и ушедший в бизнес после вуза, немного удивлен тому, как действующие коллеги относятся к предотвращению возможных негативных последствий поcле оперированного Cr. Только моя беседа с личным врачом (вполне вменяемым, к слову) заставила полтора года назад (сразу после нефрэктомии) его направить маму на рентгенографию грудной клетки. КТ головы мама смогла чудом получить, пожаловавшись на боли в шее. В этот раз (через полтора года после оперативного лечения) наконец сделали КТ грудной клетки, при этом нам не с чем сравнить динамику. В этот раз я просил через маму спросить про сцинтиграфию - и о чудо, да, ее тоже можно сделать вообще без проблем! Я спросил об анализах на щелочную фосфатазу и свободный кальций - это врач не поддержал. Стоит сделать самим за деньги (это же копейки)?

Подводя резюме - у нас нет финансовых проблем сделать полноценный контроль дабы на начальном этапе предотвратить более сложную ситуацию. Тот же КТ стоит копейки по сравнению с одной ампулой современных препаратов для лечения последствий!!! Но нам даже этого не предлагают!

Сергей, подскажете плз., где посмотреть адекватный (подозреваю, зарубежный) протокол контроля такого пациента, пожалуйста!

[SergeyPlyasunov]

Наверное, сразу же Вам ответят онкологи. Для них это повседневность. Я - ядерный медик.
Раз Вы медик, то точно, как я, можете поискать сами: наберите в гугле "диагноз" и "Guidelines". Потом поставьте ограничение во времени и выберите последний.

Наша медицина в точности соответствует политико-экономическому устройству нашего общества и его культурному уровню. Наша медицина ни чем не хуже др.отраслей и вместе с ними падает.

[SergeyPlyasunov]

Уважаемая GalinaStolp!
Не могли бы Вы сообщить, кто именно из российских специалистов прошёл подготовку в Израиле?

[SergeyPlyasunov]

Фамилии необязательны, пусть это будут города. В РФ не более 10 ПЭТ-центров.

Не знаю нет ли проблем для поездки в Израиль у топик стартёра. Но у меня проблема даже в Москву съездить - деньги - это такая штука, без которой никуда :)

[PavelPavelPavel]

Израиль - это все конечно мило, но хочется начать с чего-то более доступного и лишь поняв, что все местные возможности исчерпаны - смотреть на внешние. С учетом нынешнего курса валюты, активность за рубежом сейчас стоит внушительных денег.

Сергей Александрович, я с Вами согласен. Думаю, пока мы можем найти более разумное применение деньгам. За гайдлайны спасибо, слово я такое знаю, обязательно посмотрю. Но уверен, что есть умные головы и в Росии, может кто-то эти гайдлайны регулярно отслеживает и может дать некую выжимку.

[PavelPavelPavel]

Вот нашел европейский гайдлайн - [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] - это то самое, верно?

Я так понимаю, меня должна заинтересовать страница 52 и далее:

FOLLOW-UP AFTER RADICAL OR PARTIAL
NEPHRECTOMY OR ABLATIVE THERAPIES
FOR RCC

• The sensitivity of chest radiography for small metastases is poor and ultrasound has limitations. = т.е. это бессмысленно делать
Surveillance should therefore not be based on these imaging modalities. With low-risk tumours,
the surveillance intervals should be adapted relative to radiation exposure and benefit. Magnetic
resonance imaging (MRI) can be used to reduce radiation exposure. = т.е. можно посмотреть еще и на МРТ
• When the risk of relapse is intermediate or high, computed tomography (CT) of the chest and
abdomen is the investigation of choice, although the significant morbidity associated with the radiation
exposure involved in repeated CT scans should be taken into account (14). = т.е. стоит делать КТ груди и брюшной полости с определенной регулярностью
• Surveillance should also include clinical evaluation of renal function and cardiovascular risk factors. = это понятно, это уже делали, там все ок с почечной функцией
• Positron-emission tomography (PET) and PET-CT as well as bone scintigraphy are not the standard of
care in RCC surveillance, due to their limited specificity and sensitivity. = т.е. все же не 100%, но если есть возможность, то сделать стоит

Табличка 12 на стр. 53 говорит, как я понимаю, что при самом плохом раскладе требуется только регулярное проведение КТ.

[PavelPavelPavel]

Сергей Александрович, вы привели гайдлайн по раку легкого. А мне же нужно смотреть гайдлайн по раку почки, верно? Ведь в нем же описываются возможные метастазы, на первом месте там как раз легкие. Я правильно понимаю?

[SergeyPlyasunov]

Сергей Александрович, вы привели гайдлайн по раку легкого. А мне же нужно смотреть гайдлайн по раку почки, верно? Ведь в нем же описываются возможые метастазы, на первом месте так как раз легкие. Я правильно понимаю?

Извините ради бога, просто я сейчас параллельно делаю два дела вот и сбился.

[SergeyPlyasunov]

извините, Вы уже нашли...

[PavelPavelPavel]

Глубокоуважаемый Сергей Александрович,

Буду рад, если Вы найдете время со своей точки зрения прокомментировать эти рекомендации. Правильны ли мои выводы, которые я привел там же?

[SergeyPlyasunov]

Вот нашел европейский гайдлайн - [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] - это то самое, верно?
...
Табличка 12 на стр. 53 говорит, как я понимаю, что при самом плохом раскладе требуется только регулярное проведение КТ.

Вы нашли всё правильно и быстрее меня.
К сожалению, у нас не всегда удаётся соблюсти мировой гайд, т.к. нет или прибора или специалиста. Нужно искать специалиста и подстраиваться под имеющиеся возможности.

Оценить, найденный Вами гайд, лучше онкологам. Думаю, что кто-то скоро придёт.

[PavelPavelPavel]

Американское видение наблюдения за пациентов с раком почки после лечения - [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

GUIDELINE STATEMENTS
Guideline Statement 1: Patients undergoing follow-up for treated or observed renal masses should undergo a history and physical examination directed at detecting signs and symptoms of metastatic spread or local recurrence. (Clinical Principle)

Guideline Statement 2: Patients undergoing follow-up for treated or observed renal masses should undergo basic laboratory testing to include blood urea nitrogen (BUN)/creatinine, urine analysis (UA) and estimated glomerular filtration rate (eGFR). Other laboratory evaluations, including complete blood count (CBC), lactate dehydrogenase (LDH), liver function tests (LFTs), alkaline phosphatase (ALP) and calcium level, may be used at the discretion of the clinician. (Expert Opinion) = вот они тоже рекомендуют посмотреть уровень щелочной фосфатазы и кальций в анализе крови

Guideline Statement 3. Patients with progressive renal insufficiency on follow-up laboratory evaluation should be referred to nephrology. (Expert Opinion)

Guideline Statement 4: The Panel recommends a bone scan in patients with an elevated alkaline phosphatase (ALP), clinical symptoms such as bone pain, and/or if radiographic findings are suggestive of a bony neoplasm. (Recommendation; Evidence Strength: Grade C) = т.е. иследование костей рекомендуют только у пациентов с повышенным уровнем щелочной фосфатазы

Guideline Statement 5: The Panel recommends against the performance of a bone scan in the absence of an elevated alkaline phosphatase (ALP) or clinical symptoms, such as bone pain, or radiographic findings suggestive of a bony neoplasm. (Recommendation; Evidence Strength: Grade C)

Guideline Statement 6: Patients with a history of a renal neoplasm presenting with acute neurological signs or symptoms must undergo prompt neurologic cross-sectional CT or MRI scanning of the head or spine based on localization of symptomatology. (Standard; Evidence Strength: Grade A)

Guideline Statement 7. The Panel recommends against the routine use of molecular markers, such Ki-67, p-53 and VEGF, as benefits remain unproven at this time. (Recommendation; Evidence Strength: Grade C)

Surgery: Low risk patients (pT1, N0, Nx):
Guideline Statement 8: Patients should undergo a baseline abdominal scan (CT or MRI) for nephron sparing surgery and abdominal imaging (US, CT or MRI) for radical nephrectomy within three to twelve months following renal surgery. (Expert Opinion)

Guideline Statement 9: Additional abdominal imaging (US, CT or MRI) may be performed in patients with low risk (pT1, N0, Nx) disease following a radical nephrectomy if the initial postoperative baseline image is negative. (Option; Evidence Strength: Grade C)

Guideline Statement 10: Abdominal imaging (US, CT, or MRI) may be performed yearly for three years in patients with low risk (pT1, N0, Nx) disease following a partial nephrectomy based on individual risk factors if the initial postoperative scan is negative. (Option; Evidence Strength: Grade C)

Guideline Statement 11: The Panel recommends that patients with a history of low risk (pT1, N0, Nx) renal cell carcinoma undergo yearly chest x-ray (CXR) to assess for pulmonary metastases for three years and only as clinically indicated beyond that time period. (Recommendation; Evidence Strength: Grade C)

Surgery: Moderate to High Risk Patients (pT2-4N0 Nx or any stage N+):
Guideline Statement 12: The Panel recommends that moderate to high risk patients undergo baseline chest and abdominal scan (CT or MRI) within three to six months following surgery with continued imaging (US, CXR, CT or MRI) every six months for at least three years and annually thereafter to year five. (Recommendation; Evidence Strength: Grade C)

Guideline Statement 13: The Panel recommends site-specific imaging as warranted by clinical symptoms suggestive of recurrence or metastatic spread. (Recommendation; Evidence Strength: Grade C)

Guideline Statement 14: Imaging (US, CXR, CT or MRI) beyond five years may be performed at the discretion of the clinician for moderate to high risk patients. (Option; Evidence Strength: Grade C)

Guideline Statement 15: Routine FDG-PET scan is not indicated in the follow-up for renal cancer. (Expert Opinion)

[koriatus]

1. Если есть возможность выложите диск кт. Взять его просто - обратитесь в то место где делали. Пленки бессмысленны. Иногда даже по маленьким узелкам в легким можно с брльшей или меньшей степенью вероятности предположить вероятность мтс-кого поражения. Тут все зависит от опыта человека кто сиотрит... Так что без dicom-данных чтото посоветовать трудно. Так же мой совет: какие бы исследования Вы не делали - обязательно просите диски!
2. Я придерживаюсь в своей оаботе стандартов nccn.org - советую выйти на их сайт и прочитать. Нв мой взгляд это одни ищ лучших гайдлайнов. И самое важное, они полностью учитывают рекомендации acr по ведению и наблюдегию за такими брльными. На русском языке можете почитать рекомендации russco, но они слишком куцые. Рекомендации европейского урологического общества тоже можео использовать, но мнк ближе nccn.

[PavelPavelPavel]

Спасибо, дал маме задание выяснить возможность получить диск и стекла.

Приведу фото из маминой выписки, есть ли там что-то ценное?

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Кстати, нашел гайдлайны на русском, хоть и 2010 года.

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[PavelPavelPavel]

Всем большое спасибо за участие, специалисты специализированного онкопульмонологического КДЦ сделали вывод, что это не метастазы, а последствия перенесенных пневмоний. Мама успокоилась. Теперь в плановом порядке при следующей госпитализации сделаем сцинтиграфию.

Огромное спасибо за советы!

[SergeyPlyasunov]

...Теперь в плановом порядке при следующей госпитализации сделаем сцинтиграфию....

Постарайтесь взять изображения на диске и положите здесь, пожалуйста, т.к. сцинти не всегда точно описывают.