[Alyona1426]

Добрый день, уважаемые специалисты!

Мужчина, 44 года, 178см, 105кг.

Жалобы:
Ориентировочно с 2007 года снижение потенции, увеличение веса с 2007 по 2010 гг со 100 кг до 116 кг, слабость, утомляемость, сонливость.

В мае 2011 года
- консультирован андрологом, эндокринологом
- пролактин- 42000 мМЕ/л;
- консультация офтольмолога - поля зрения в норме;
- выполнено МРТ ГМ - гигантская аденома гипофиза с анте-, супра-, ретро- и инфраселлярным ростом размерами 38*48*32мм, менингиома;
-консультирован нейрохирургом.

Назначения:
1. Терапия достинексом с ежемесячным контролем уровня пролактина и коррекцией дозы (начинал с 1 табл. в нед.)
2. Каждые 2 месяца контроль полей зрения
3. Каждые 3 месяца контроль МРТ и консультация нейрохирурга

По состоянию на сентябрь 2012
- достинекс - 6 табл в нед. (максимальная доза за прошедщее время 14 табл в нед. Постепенное снижение дозы после установления уровня пролактина в пределах нормы);
- пролактин - 290 мМЕ/л;
- МРТ ГМ - кистозное перерождение опухоли с компрессионным воздействием на хиазму, конвекситальная менингиома левой теменной области;
- консультирован нейрохирургом (уважаемым Черебилло В.Ю.), рекомендовано хирургическое вмешательство, первым этапом удаление аденомы гипофиза , вторым - менингиомэктомия

Оперативное лечение проведено 12.12.2012.
Трансназальное транссфеноидальное удаление аденомы гипофиза. Выписался через 5 суток в стабильном состоянии. Контрольные клинические анализы крови в пределах физиологической нормы.

Назначен достинекс по 2табл. в нед.
- пролактин от 14.01.13 – 3773,1 мМЕ/л ;
- пролактин от 18.01.13 - > 4500 мМЕ/л ; Достинекс увеличен до 4т. в нед.
- пролактин от 26.01.13 - 2275 мМЕ/л (105-540); Достинекс продолжен по 4т. в нед.
- пролактин от 09.02.13 - 1139 мМЕ/л (105-540); Достинекс продолжен по 4т. в нед.
- пролактин от 01.03.13 (центр Алмазова) – 115,4 нг/мл;

06.03.2013 проведено оперативное лечение.
КПТЧ в левой лобно-височной области, микрохирургическое удаление менингиомы под нейрофизиологическим контролем. Выписан в стабильном состоянии на 7-е сутки

Достинекс увеличен до 6т. в нед. с 14.03.13
- пролактин от 30.03.13 - 1401 мМЕ/л ; Достинекс увеличен до 8т. в нед.
- макропролактин - отсутствует;
- пролактин от 07.05.13 - 990 мМЕ/л; Достинекс увеличен до 9т. в нед.
- пролактин от 17.06.13 - 1075 мМЕ/л; Достинекс увеличен до 10т. в нед. (1 нед); 11т. в нед. (2 нед)
- пролактин от 06.07.13 - 399 мМЕ/л Достинекс продолжен по 11т. в нед.

Консультация нейрохирурга по результатам МРТ
"Признаков менингиомы нет. Аденома с признаками кистозно-рубцовой трансформации"

- пролактин от 13.08.13 – 362 мМЕ/л (105-540); Достинекс снижен до 10т. в нед.
- пролактин от 14.09.13 - 276 мМЕ/л (105-540); Достинекс снижен до 9т. в нед.
- пролактин от 19.10.13 - 819 мМЕ/л (105-540); Достинекс продолжен по 9т. в нед.
- пролактин от 19.12.13 - 724 мМЕ/л (105-540); Достинекс продолжен по 9т. в нед.
- пролактин от 04.02.14 - 293 мМЕ/л (105-540); Достинекс снижен до 8т. в нед.
- пролактин от 15.05.14 - 902 мМЕ/л (105-540) Достинекс продолжен по 8т. в нед.
Пересдал по настоянию эндокринолога в др. лаборатории
- пролактин от 27.05.14 - 490 мЕ/мл (53-360) Достинекс продолжать по 8т. в нед.
- пролактин от 06.08.14 - 473 мЕ/мл (53-360) Достинекс продолжать по 8т. в нед.
- пролактин от 12.11.14 - 490 мЕ/мл (53-360)
Также сдал в другой лаборатории
- пролактин от 12.11.14 - 831 мЕ/мл (105-540)

Объективно после удаления аденомы общее состояние улучшилось, повышение жизненного тонуса, исчезли утомляемость и сонливость.
Нахожусь под наблюдением эндокринолога, периодическое исследование крови ТТГ, тестостерон, АКТГ, кортизол общий, биохимия.

Последние результаты:
ТТГ - 2.65 мкМЕ/мл
АКТГ - 48,5 пг/мл
Кортизол общий - 794 нмоль/л (150-700)
Кортизол впервые повышен, на протяжение всего времени был в норме (уровень 462-509 нмоль/л)

Уважаемые специалисты, хотелось бы услышать ваши комментарии по поводу высокого уровня пролактина на такой дозировке достинекса.
Наблюдающий эндокринолог видит своей задачей снижение уровня пролактина до нижней границы нормы и рекомендует увеличить дозу препарата. В то время как при выписке лечащий врач предупреждал о необходимости приема достинекса на протяжении нескольких лет, но в гораздо меньшей дозировке (2 табл. в неделю).

Заранее спасибо.

[Melnichenko]

1/ Вы мужчина или женщина ?
2/ пролактин нормальный или слегка превышает референс, игра в разные лаборатории может включать разные наборы , по разному цепляющие макропроалктин - а ётот -то последний смотрели ?
3/ кортизол смотрели в поисках НИЗКОГО - а слегка повышенный не проблема, или же искали ПОВЫШЕНИЕ ?
4/как Вы понимаете цель лечения ?

[Alyona1426]

Добрый вечер,Галина Афанасьевна! Спасибо Вам за внимание к проблеме и оперативный ответ!
1. Мужчина.
Использую логин жены,кт зарегистрировалась на форуме сразу после дигностирования у меня опухоли в 2011 году.
Решившись обратиться к Вам за консультацией, в течение нескольких дней не могу зарегистрироваться на сайте, решили использовать зарегистрированный логин:)
2. Макропролактин отсутствует (результат от 30.03.2013, больше не исследование не направлялся).
Владислав Юрьевич объяснял,что уровень пролактина до 1500 мМе/л в моем случае сейчас вариант нормы,наблюдающего эндокринолога повышенные значения смущают.
3. Цель исследования кортизола затрудняюсь пояснить, кроме того,что контролировать этот показатель стали после операции. На консультацию записан на понедельник.
Оговорюсь,что накануне исследования принимал Нимесил в течение 3-х дней от боли в спине.
4. Целью своего лечения вижу дальнейшее улучшение своего состояния (в тч снижение веса,восстановление потенции),избавление от остатков опухоли и отмену приема достинекса или максимально возможное снижение дозы препарата.

[Melnichenko]

А почему смущают ? В принципе прекрасно, чточувствительность к достинесу есть, раз уже выяснили, что макропролактина нет, больше не повторяем.
По логике контролирвали именно с позиций боязни нзкого кортзола. О низком тестостероне вы не сообщали

[Melnichenko]

Что -то мы не туда ушли.
По делу : Вы оперированы по сути не из-за пролактиномы , а из -за наличия требующей обязательного удаления менингиомы + пролактинома, требовавшая достаточно большого количества достинекса.
Что хорошо бы узнать ( но не факт , что есть данные - Кi 67 и иммуногистохимию опухоли ), МРТ на нынешнее время ( остатки опухоли -где ? ) , св Т4 и тестостерон - буде уж это основная жалоба

[ghrh44]

Пролактиному такого размера удалить до нормализации Пролактина невозможно.

Цель лечения не нормальный Пролактин любой ценой, а хороший КЛИНИЧЕСКИЙ исход. На 2 мг/неделю пролактин был ~100 НГ/мл. Чем он Вам мешал?

Догон его до нормы потребовал дозы в 4-5 мг/неделю, увеличивающую риск поражения клапанов сердца в ~ 5 раз как минимум. Что Вы на этом выиграли? Низкий тестостерон можно заместить. Вероятность стабильности опухоли такая же.
Я бы дал не больше 1 мг 2 раза в неделю и сделал бы МРТ через 6 месяцев с перемеркой Пролактина. Если опухоль не растет - или уменьшилась хоть на немного - снизить до 0.5 мг 2 раза в неделю и опять МРТ через 6 месяцев, а потом, если стабильно, раз в год-два. Такие бандуры часто сморщиваются до предела за 2-3 и больше года.
Терпение нужно. Нечего прыгать из-за каждого анализа ( к тому же в разных лабораториях!) каждую неделю.

[Anton1426]

Добрый день, уважаемые доктора!

Использую логин жены,кт зарегистрировалась на форуме сразу после дигностирования у меня опухоли в 2011 году.
Решившись обратиться к Вам за консультацией, в течение нескольких дней не могу зарегистрироваться на сайте, решили использовать зарегистрированный логин:)

Решил технические проблемы с регистрацией, теперь буду писать от своего имени.

По делу:
1. В центре Алмазова мне объяснили, что необходимость удаления пролактиномы вызвана ее размерами и структурой, которые могли дать осложнения при оперировании менингиомы.

2. Уважаемая Галина Афанасьевна, у меня, действительно, нет данных по Ki-67 и иммуногистохимии опухоли.
По поводу Ki-67 проконсультируюсь с доктором в понедельник, тк самостоятельно не смог найти данный вид исследования в лабораториях города.
По поводу иммуногистохимии. Может, мне обратиться в Центр Алмазова с этим вопросом. Я не знаю проводилась она или нет.

3. Последнее МРТ было проведено 26.05.2014. Результаты направил Владиславу Юрьевичу. Ответил, что все отлично:). Контроль через год.
Согласно протоколу описания "...В селлярной области, преимущественно с инфраселлярным распределением определяется объемное образование с четкими неровными контурами 46*32*30 передне-задний*поперечный*вертикальный размеры), неоднородной структуры, с наличием крупных кистозных включений. После введения парамагнитного контрастного препарата отмечено умеренное контрастное усиление мягкотканного компонента вышеописанного обрахрвания. Воронка отклонена влево, хиазма подтянута вниз и влево..."
Знаю, что приведение описаний может быть недостаточным, если нужно, прикреплю файлы.
По результатам МРТ июня 2013 Владислав Юрьевич пояснил, что "...остались 2 фрагмента опухоли в правом и левом кавернозных синусах, размерами около 7 - 8 мм каждый, что собственно и видно на контрольных МРТ. Основной узел опухоли из пазухи, седла и супраселлярного пространства удален. Сейчас там сформировалась послеоперационная киста с рубцами. Это нормально. Из синусов же удаление образований невозможны в принципе, по поводу этих остаточных фрагментов Вам необходимо продолжить курсовое лечение агонистами дофамина."

4. Свободный Т4
от 11.12.12 - 14,7 пмоль/л (12-22)
от 01.03.13 - 13,7 пмоль/л (12-22)
от 17.06.13 - 11,1 пкмоль/л (10-23,2)
Больше на исследование не направлялся

5. Тестостерон
дооперационных результатов анализов на руках нет, был ниже нормы;
от 11.12.12 - 2,56 нмоль/л (8,64-29)
от 09.02.13 - 9,34 нмоль/л (12,1-38,3)
Был назначен Небидо в/м 1 раз
от 01.03.13 - 25,43 нмоль/л (8,64-29)
от 07.05.13 - 13,2 нмоль/л (12.1-38,3)
от 14.09.13 - 9,06 нмоль/л (12,1-38,3)
Назначен Небидо в/м 1 раз
от 19.10.13 - 17,6 нмоль/л (12.1-38.3)
от 14.02.14 - 11.5 нмоль/л (12,1-38,3)
Назначен Небидо в/м 1 раз
от 15.05.14 - 24нмоль/л (12,1-38,3)

[Anton1426]

Пролактиному такого размера удалить до нормализации Пролактина невозможно.

Цель лечения не нормальный Пролактин любой ценой, а хороший КЛИНИЧЕСКИЙ исход. На 2 мг/неделю пролактин был ~100 НГ/мл. Чем он Вам мешал?
Увеличение дозы достинекса рекомендовано наблюдающим доктором. Насколько я понял ее задачу - минимизировать пролактин в уровень нижней границы нормы и ниже. Тогда и опухоль будет эффективно уменьшаться.


Догон его до нормы потребовал дозы в 4-5 мг/неделю, увеличивающую риск поражения клапанов сердца в ~ 5 раз как минимум. Что Вы на этом выиграли?
Именно прием высокой дозы меня и беспокоит. Периодически делаю ЭХО-КГ по направлению врача. "Сократительная способность миокарда ЛЖ удовлетворительная"
Низкий тестостерон можно заместить.
Т.е. систематически получать Небидо?

Я бы дал не больше 1 мг 2 раза в неделю и сделал бы МРТ через 6 месяцев с перемеркой Пролактина. Если опухоль не растет - или уменьшилась хоть на немного - снизить до 0.5 мг 2 раза в неделю и опять МРТ через 6 месяцев, а потом, если стабильно, раз в год-два.
С момента последнего МРТ прошло 5 месяцев. Я правильно понимаю, что Вы рекомендуете в декабре МРТ повторить?

Такие бандуры часто сморщиваются до предела за 2-3 и больше года.
Терпение нужно. Нечего прыгать из-за каждого анализа ( к тому же в разных лабораториях!) каждую неделю.
Готов ждать и получать лечение. Спасибо!

[ghrh44]

Ваша врачиха беспокоится о Вас, или о цифирьке?
На тестостероне половая функция приличная?
Ни Вас, ни снимков не видел, но читается как будто основная масса опухоли была в сфеноидальном синусе, где она никому не мешала.
Хирургическое лечение показано только как последняя возможность, если опухоль на достинексе растёт.
Образование кист в пролактиномах ( спонтанное или особенно на достинексе) явление рутинное. Если не было острой потери зрения, то я бы её вообше не трогал, а продолжал бы достинекс. Кисты исчезают.
А насчёт " пролактин не ноль, значит опухоль не сморшится" - муть. Если пролактин идёт вниз, значит и опухоль скорее всего уменьшится. А если и нет, так кому ети маленькие кусочки мешают?

Сократительная функция на достинексе не летит: развивается недостаточность клапанов, особенно трехстворчатого. Они не на то смотрят.

[Anton1426]

На тестостероне половая функция приличная?
нет :(
Хотя, когда врачи узнают, что младшему ребенку 1,5 года, шутят, что все не так уж плохо :)


Ни Вас, ни снимков не видел, но читается как будто основная масса опухоли была в сфеноидальном синусе, где она никому не мешала.
Хирургическое лечение показано только как последняя возможность, если опухоль на достинексе растёт.
Образование кист в пролактиномах ( спонтанное или особенно на достинексе) явление рутинное. Если не было острой потери зрения, то я бы её вообше не трогал, а продолжал бы достинекс. Кисты исчезают.

Первоначально была рекомендована терапия достинексом, прогнозов для операции не было.Поля зрения в норме. Потери зрения не наблюдалось. Вопрос об удалении возник перед операцией по удалению менингиомы. Мне объяснили, что аденома имеет большую провисшую кисту, которая грозит возможностью кровоизлияния при удалении менингиомы. Возможно я не совсем верно понял суть, но как-то так. Понял лишь одно, если бы не было необходимости в проведении операции по удалению менингиомы, пролактиному тоже бы не трогали, лечили медикаментозно.

А если и нет, так кому ети маленькие кусочки мешают?

А они не увеличивают вероятность рецидива?

Сократительная функция на достинексе не летит: развивается недостаточность клапанов, особенно трехстворчатого. Они не на то смотрят.
Нашел копию последнего ЭХО-КГ (ранее привел цитату из выписки из амбулаторной карты)
Отделы сердца: дилатация ЛЖ
Митральный клапан (МК): не изменен
Аортальный клапан (АК): не изменен
Трикуспидальный клапан (ТК): не изменен
Клапан легочной артерии (КЛА): не изменен
ДЛА ср: 12 мм рт.ст.
Локальная сократительная способность не нарушена

[ghrh44]

1. Теряйте вес: меньше тестостерона будет преврашаться в естроген. Если надо, - Виагра. Не Вы единственный на пятом десятке :-)
2. Долго думал, но связи никакой не вижу. В огороде бузина, в Киеве дядька. Кстати, какого размера была менингиома?
3. Нет, не увеличивают. В любом случае, с опухолью такого размера останутся кусочки. Они контролируются достинексом.
4. Ну и слава Богу.

Спите спокойно.

[Anton1426]

Долго думал, но связи никакой не вижу. В огороде бузина, в Киеве дядька. Кстати, какого размера была менингиома?

Возможно, я неверно понял.

Согласно первоначальному протоколу описания МРТ в июне 2011 г "В конвекситальных отделах левой теменной области визуализируется округлое объеное образование с ровными четкими контурами, умеренно гиперинтенсивное в Т2ВИ, мезоинтенсивное в Т1ВИ, диаметром 2,1 см, накапливающее МР-контраст по немедленному типу и имеющее связь с твердой мозговой оболочкой"
В дальнейшем контроль МРТ каждые 3 мес. В заключениях динамика роста не отмечалась. Снимки также отправлялись профессору Черебилло, который отметил постепенное увеличение менингиомы и в марте 2012 озвучил необходимость в проведении операции.
Согласно МРТ в сентябре 2012 размеры менингиомы 22*25*20 мм

Про вес все понял.

[ghrh44]

Ах, то есть менингиома росла?
Что ж Вы сразу не сказали? :-)

Но всё равно не понимаю зачем надо было пролактиному профилактически оперировать...

[Anton1426]

Ах, то есть менингиома росла?
Что ж Вы сразу не сказали? :-).
Не сообразил


Но всё равно не понимаю зачем надо было пролактиному профилактически оперировать...
Думаю, для этого были основания. По своей мед.неграмотности могу неверно объяснить причины(

[Anton1426]

Галина Афанасьевна, добрый день!
Сегодня выяснил, что Ki-67 в Кемеровской области не делают нигде. Если нужно, буду озадачиваться Новосибирском, Томском.

[Melnichenko]

Антон, речь шла о Ki67 в удаленной опухоли, не суть
Смысл того, что Ариэль доносит до Вас - исходно опухоль не могла быть удалена полностью, следовательно, вопрос о тн debulking - удалении некоей ее части - был проблемен, но Вас оперировал Владислав Юрьевич и он сможет присоединиться к беседе.
В Вашей ситуации добиваться ценой больших доз достинекса низкого пролактина не надо ( лучшее враг хорошего) и здравый смысл подсказывает разумность некоего не супертщательного старания и повторной консультации в клинике, где первоначально лечили .
Все вполне прилично

[Anton1426]

Галина Афанасьевна,понял Вас,спасибо!

Владиславу Юрьевичу очень благодарен. Он заочно консультировал меня практически с самого начала этой истории, согласился прооперировать и сейчас не отказывает в консультациях по результатам МРТ, вселяет своими заключениями оптимизм и уверенность.

Мне было важно услышать мнение опытных эндокринологов и с Вашего позволения я познакомлю с ним своего доктора.

Понятно, что в рамках нашего города опыт работы с такими заболеваниями гораздо ниже, чем в Москве и Питере. В связи с этим в мае 2013 года мне удалось попасть на консультацию к доктору В.Ваксу, который приезжал В наш город.
Он рекомендовал:
- Прололжить лечение агонистами дофамина в индивидуально подобранной дозировке под контролем пролактина в течение 4-х лет. При улучшении чувствительности опухоли снижать дозы достинекса через 2 года.
- При наличии необходимости приема высоких доз ка...лина (не могу разобрать слово) > 4 мг в неделю решать вопрос о проведении о-терапии.

Возможно в связи с этим мой доктор назначает мне высокую дозу препарата,и учитывая последние результаты по пролактину,предложит повысить дозировку.

[Melnichenko]

КАБЕРГОЛИНА ( это тот же достинекс ), лучевой терапии
Забурел Вакс в Лондоне , неразборчиво стал писать....
Ариэль выше по чину чем Вакс и я , так что показываем доктору переписку.

[Anton1426]

КАБЕРГОЛИНА ( это тот же достинекс ), лучевой терапии
Забурел Вакс в Лондоне , неразборчиво стал писать....
Ариэль выше по чину чем Вакс и я , так что показываем доктору переписку.
Все понял. Спасибо!

[Anton1426]

Уважаемые Галина Афанасьевна, д-р Ариэль!
Если можно, вопрос по снижению дозировки для обсуждения с доктором.
Правильно я понимаю, что на достинексе с 8 таблеток сразу на 2 не " прыгают". Нужно постепенное снижение дозировки, напр-р, по 1 табл. в месяц?

[ghrh44]

Как говорится, есть много способов с кошки шкуру содрать :-)
Время у Вас есть, торопиться некуда, если так Вам будет спокойней, то снижайте по 2 таблетки в месяц. Или еше как нибудь. Главное, - дайте время устояться: каберголин может действовать очень долго ( помню работу, где одна таблетка у здоровых подавляла его на 41 день). Перемеривать его надо максимум раз в месяц: помните , как он медленно спускался в январе-марте 2013?

Не портьте себе нервы: лекарство работает, дайте ему время. А то как тот китаец, который морковку каждый день выдёргивал, чтобы её померять. А она почему-то не росла:-)

МРТ на данном етапе делать раз в 6 месяцев. Если через год опухоль стабильна, перейти на раз в год, через 2-3 годовых МРТ со стабильностью или уменьшением размеров перейти на раз в 2 года, и т.д.

[Anton1426]

Все четко и доходчиво!
В понедельник буду решать вопрос по снижению дозировки. В декабре сделаю контрольную МРТ для сравнения с майской.
Спасибо!

[Melnichenko]

На самом деле можно и прыгнуть - но уж точно быть удовлетворенным результатом и не наращивать - а убрать таблетку вполне можно ( не увидела , что ответ уже дан )

[Anton1426]

Галина Афанасьевна, понял! Буду обсуждать с доктором дальнейшую тактику. На 05.12. Записался на мрт. Сравним с майским и будет точка отсчета для сниженной дозировки.
Спасибо Вам!

[Cherebillo]

Поясню для коллег, да и для пациента еще раз: менингиому оперировали, поскольку были признаки ее роста, а пациент молодой. Ее удалили радикально. Показания для операции по поводу аденомы были отсутствие динамики инволюции крупной макропролактиномы на фоне максимальной терапии агонистами дофамина (до 14 табл. в неделю). Целью операции было не радикальное удаление, а безопасное уменьшение объема опухоли для более адекватной терапии. Выполнено субтотальное удаление, освобождены от опухоли хиазма и зрительные нервы. Оставлены фрагменты новообразования в обоих кавернозных синусах, куда пролактинома прорастала. Учитывая характер контрольных снимков МРТ, гоняться за "идеальным" анализом пролактина не надо, достаточно принимать 2 таб. в неделю. Это и будет контролировать оставшийся узел опухоли, и даст возможность избежать ненужных побочных осложнений, и в бытовом отношении удобнее (не надо горстями грызть препараты, да и экономически в 7 раз дешевле).

[Anton1426]

Владислав Юрьевич,спасибо за Ваш комментарий!
Мне даже воспроизвести сложно то,что Вы сказали).
Еще раз от души благодарим Вас за то,что все эти годы Вы рядом! За вашу работу и отзывчивость!

[Anton1426]

Уважаемые Галина Афанасьевна,д-р Ариэль! Еще раз благодарю Вас за внимание к моему вопросу и помощь.
Был на консультации. Буду снижать прием достинекса до 2 табл.в неделю. Снижение постепенное в течение месяца с еженедельным уменьшением дозировки.
Через месяц контроль пролактина.
5 декабря контроль МРТ.
Получил направление на очередное обследование ЭХО-КГ.
В-общем, все хорошо)

[Anton1426]

Добрый день, уважаые доктора!
С 24.11.2014 начал снижать дозировку Достинекса на 2т в неделю,т.о.
С 08.12.2014 перешел на 2 т в неделю

К МРТ от 05.12.2014 у Владислава Юрьевича претензий нет

Сделал ЭХО-КГ,все в норме,без изменений

Пролактин от 16.01.2015 -3200 мЕ/мл (53-360)
На консультации еще не был

Правильно я понимаю,что резкое повышение пролактина не дает оснований для паники в условиях нормальных результатов МРТ, продолжаю принимать достинекс по 2т в неделю?
Спасибо

[Melnichenko]

Да, так и держим

[Anton1426]

Галина Афанасьевна, спасибо, понял.