[rodon]

Мужчина, Беларусь, возраст - 42 года, рост – 176 см, вес – 90 кг (+/- 3 кг стабильно в течении последних 5 лет) .

В 2010 году обратился к терапевту с жалобой на легкие ноющие ощущения в правом подреберье, сделали УЗИ – диагностировали полипоз желчного пузыря. С тех пор ежегодно делаю УЗИ – полипы в размерах не увеличиваются /все время меньше 10 мм/.
В 2010 году после первого УЗИ делал анализы на билирубин, АлАТ, АсАт, другие не помню – но все анализы были в норме, терапевт пальпировал печень – тоже все в норме.

С тех пор легкие ноющие ощущения в правом подреберье наблюдались все время с разной интенсивностью.

В этом году случайно был обнаружен повышенный билирубин – перед Новым годом решил провериться на холестерин и сахар, в результатах также указали билирубин 30,9. Сходил уточнить в лабораторию – сказали, что специально сделали анализ на билирубин, так как обратили внимание, что сыворотка крови желтоватого цвета.
Пересдал – подтвердилось повышенно до 30.

Сдал анализы на гепатиты – обнаружен HBsAg, повторный анализ подтвердил наличие HBsAg в октябре (т.е. срок более 6 месяцев после первого обнаружения) /в сканах анализов этого нет/. В настоящее время самостоятельно сдаю анализы на маркеры HBV, так как в поликлинике пока отсутствуют реактивы. Параллельно принимаю урсокапс (кислота урсодеоксихолевая 250 мг белорусского производства) /3 капсулы на ночь/.

В конце сентября были очень неприятные ощущения после употребления 2 литров свежевыжатого сока из яблок и винограда. Я всегда думал, что это в районе правого подреберья или из-за полипов в желчном или в печени. Но уже 2 врача, которые делали УЗИ, и терапевт сказали, что это желудок и идти на зонт.

В этоже время впревые анализы показали повышение АсАт и АлАт, билурубин также повышен.

Сейчас лучше, обычные для меня несильные (но постоянные в течении дня) ноющие ощущения в правом подреберье (или в верхней части живота с правой стороны).

Изжоги нет, и никогда не было.

АсАт и АлАт, билурубин вернулись в норму.

В приложениях – сканы.

В ближайшее время обязательно сдам на anti-HDV (суммарные) и вернусь к разговору об HBV.

Пока вопрос такой -
Можно ли для лечения гастрита использовать Омепразол – 1 капсула через день на ночь с учетом HBsAg более 6 месяцев (в инструкции вычитал «Побочные действия - у больных с предшествующим тяжелым заболеванием печени — гепатит, нарушение функции печени»?

Моя тема о гастрите
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

И еще вопрос - вложение в виде архива zip, это неудобно для Вас?
Просто вложение в .tif при сохранении в jpg увеличивает размер файла в 5 раз (а на форуме формат .tif для изображений не предусмотрен).
Если для Вас удобнее - я выложу сканы анализов в виде отдельных файлов в .jpg, а не одним .zip, как в теме о гастрите ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]) .

[easl]

Лучше в виде отдельных файлов. Речь не обо мне - форум публичный, информация может быть полезна другим пользователям.
Кроме того, консультанты форума не всегда пользуются ПК, заходим иногда и с телефона.

[rodon]

Анализы крови и маркеры HBV:

1) Стабильно повышенный общий (и соответственно прямой) билирубин
26.12.13 - 30.9
13.01.14 - 30.7
04.02.14 - 27.2
31.03.14 - 23.5
21.05.14 - 11.4
01.10.14 - 25.5
06.11.14 - 17.2

2) Повышенная АлАТ (один раз за весь год, из 6 проверок на данный момент)
01.10.14 - 75
По состоянию на 05.11.14 в норме (=38)

3) АсАТ
Очень часто - 38-39
01.10.14 - 49 (при АлАТ = 75)

4) HBsAg
13.02.14 - положительно
07.04.14 - положительно
октябрь 2014 - положительно (сканов нет - делал в поликлинике на маркеры HBV и HDV, из-за отсутствия реактивов подтвердили только HBsAg + еще раз подтвердили отсутствие HCV)

5) АФП 05.11.14 = 1,4 ME/мл

6) маркеры HBV 05.11.14
HBe - отрицательно
anti-HBe (iG) - положительно
anti-HBcor (iG) - положительно
anti-HBcor (iM) - отрицательно

6) Количественно ДНК HBV методом PCR
05.11.14 - не обнаружено (чувствительность 50 ME/мл)

В ближайшее время сделаю на anti-HDV (total), в лаборатории где делал на маркеры HBV на HDV не делали.

141006 Выписка

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

141105 маркеры HBV

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

141105 hbv кол pcr

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])


131226 Анализ крови

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])


140113 Анализ крови

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

140204 Анализ крови

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

140331 Анализ крови

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

141001 Анализ крови

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

141105 Анализ крови

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

[rodon]

УЗИ - с 2010 обнаружены полипы в желчном до 10 мм, делаю УЗИ каждый год для контроля изменения размеров.
Все остальное вроде бы в норме (в меру моего понимания).

141013 УЗИ

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])


140204 УЗИ

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])


130530 УЗИ

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])


120525

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])


101224

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

[rodon]

141013 ЭФГДС

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

141013 гистологическое исследование

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]


У Вас ИМЕЕТСЯ хронический НР-ассоциированный атрофический антральный гастрит в активной фазе с явлениями кишечной метаплазии.
НАДО проводить эрадикацию с целью канцеропревенции ( профилактики рака желудка).

[easl]

В данном случае (возраст > 40 лет, АЛТ 1.5-2 нормы, срок болезни не известен) показана биопсия печени ( или, как минимум, скинингово - эластометрия).
Ждем HDV Ab.

[rodon]

HDV Ab уже в работе, жду результат.
Заодно сделал HBV pcr качественный и anti-HBsAg количественный.
(Я знаю что anti-HBsAg появляются только через несколько месяцев после исчезновения HBsAg, но решил сделать для общей статистики).

Пока добавлю результаты более расширенного анализ крови.

141118 Анализ крови-1

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

141118 Анализ крови-2

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

141118 Анализ крови-3

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

[rodon]

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

К сожалению дельта обнаружена (антитела), печаль,
хотя после отсутствия pcr hbv количественно, я подозревал такую возможность,

pcr hbv качественно подтверждена.

Пока планирую эрадикацию HP, затем буду думать на счет HDV
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Не нашел лабораторию в Беларуси, где бы делали pcr РНК HDV качественно,
понятно, что количественно (или полуколичественно) точно не делают.

Пойду с анализами к инфекционисту в поликлинику и получу направление
в минский консультативно-диспансерный кабинет вирусных гепатитов,
у них уже узнаю делают ли где-нибудь у нас pcr РНК HDV качественно.
Но на сайте у них таких анализов нет
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Интересно, как в этом случае контролировать ПВТ?
Надеюсь, что должны все-таки где-то делать.

Они делают эластографию печени (но не на фиброскане, а на чем-то похожем на УЗИ
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
), но прежде чем делать хотелось бы похудеть на 5 кг.

Пока к биопсии не готов, может со временем решусь. Хотя понимаю, что биопсия в моем случае сейчас наиболее правильное решение.

Думаю контролировать АЛТ и билирубин каждые 3 месяца.
Наверное, есть смысл сдать антитела класса IgM и IgG к HDV отдельно,
но учитывая, что HBsAg более 6 месяцев - есть ли смысл?

Я в курсе, что "(ПЭГ-)ИФН — единственный эффективный препарат для лечения HDV-инфекции (уровень доказательности A1)", но финансово ПЕГИ мне не доступны.
Если что начну ПВТ на коротких интерферонах (РЕАФЕРОН ЕС -Интерферон альфа-2a) инъекц 5 млн. ед . через день.

1) В этом случае надежда на стойкий ответ (РНК HDV в минусе) около 25%?

2) Какие анализы необходимо еще сдавать,

3) Как определить необходимость начала ПВТ.

Ответ на 2 и 3, наверное, биопсия. (

4) Что в моих размышлениях ошибочно?

[easl]

Как на тему съездить в Москву - Питер - Львов?

[rodon]

Пока - не очень, а цель поездки - определить количество HDV?

Пока думал над поездкой в Смоленск (анализ pcr РНК HDV качественно, фиброскан), в любом случае, если решусь ехать в Москву или Питер, то сначала решусь сделать биопсию у нас, посмотрю степень фиброза.

[easl]

Советую обговорить возможность определения HDV Ag в биоптате, если уж пойдете на биопсию. Тогда ПЦР пока не требуется. Может быть есть возможность отправить биоптат для исследования в Германию, например?

[rodon]

Прорабатываю вопрос поездки в Смоленск, хотелось бы услышать Ваш совет.

Есть филиалы 2-х лабораторий (Инвитро и Гемотест), которые делают pcr РНК HDV качественно
(в Смоленске это просто забор крови, затем ее отправляют на анализы в Москву)

Дополнительно, в одной есть возможность также сдать
HBsAg, количественный тест -
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

В другой,
Вирус гепатита D (колич.)
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
На мой вопрос ответили, что используется
"реагент Вектор Бест.прибор CFX.программа Real Time"

Я знаю Ваше недоверие к анализам на количество HDV, которые делают у нас, а не в Германии, плюс на форумах пишут, что результаты часто странные, например,
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Но выбора особо нет.

Вопросы:
1) Если исходить из предположения, что pcr РНК HDV качественно будет положительный, то какой из второго анализа актуальнее сейчас.
Учитывая стоимость дороги мне проще сразу сдать один из этих анализов,
чем ехать повторно после результата на pcr РНК HDV кач.

2) Есть ли смысл сейчас сдать оба анализа в один день (сдать кровь из разных рук).

3) В случае ПВТ интерфероном при HBV+HDV какой из этих 2-х анализов важнее контролировать?

4) Влияет ли на решение о начале ПВТ при HBV+HDV результаты одного из этого анализа (при положительном pcr РНК HDV) или важно только степень фиброза и уровень АЛТ.

[easl]

Ранее всего определитесь с биопсией. И еще одно соображение - повторите анализ на HDV Ab.

[rodon]

HDV Ab завтра пересдам в гос. поликлинике, есть направление - если будут реактивы, то сделают.

Биопсию пока делать не буду, сделаю эластографию. У нас используют аппарат
(сканер) Acuson S2000 фирмы "Сименс" (технология - эластография сдвиговой волны). По результатам буду думать о биопсии.

[rodon]

Пусть будет в теме

Получил заключение аллерголога - запретили антибиотики пенициллинового ряда.

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

[rodon]

В гос. поликлинике реактивов на антитела дельты не оказалось, съездил в Смоленск,
наличие РНК HDV в крови подтверждено,
сделал также HBsAg (колич.) = 3920.79 МЕ/мл

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

[easl]

Биопсия.

[rodon]

А можно попросить Вас прояснить для меня общую картину.

Я читал Вашу тему "Вирусный гепатит Д в картинках ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])"

"Таким образом представляется, что биопсия остается лучшим средством оценки болезни печени пациентов с гепатитом D"

Все равно для меня остается неясной связь биопсии и начала ПВТ.
Понятно, что при среднем фиброзе/активности ПВТ показана,
а были ли в Вашей практике примеры неактивного носительства HDV, когда Вы рекомендовали не начинать ПВТ?
Или рассуждая по-другому, учитывая низкую эффективность ПВТ при HDV, может оказаться, что если биопсия покажет низкие уровни фиброза/активности, то будет смысл не начинать ПВТ в данный момент.

В общем меня волнует вопрос: могут ли результаты биопсии при HDV повлиять на необходимость ПВТ при HDV,
или независимо от результатов биопсии, ПВТ будет необходима при любом заключении.

Извините за запутанность в изложении вопроса.

[easl]

Гистологически могут быть обнаружены более значимые данные, нежели при эластометрии. И знать это важно.

[rodon]

Опишу развитие ситуации за последние полгода

В январе по направлению участкового инфекциониста побывал в
Минском городском центре инфекционной гепатологии - консультативно-диспансерном кабинете вирусных гепатитов,
в заключении было указано на необходимость проведения

исследований для оценки степени фиброза

и по возможности ИФА крови на HDVAg IgM, ПЦР РНК HDV количественная реакция /в РБ таких анализов не делают - по возможности съездить в РФ/.

26/01 провел эрадикацию HP (10 дней) по схеме с учетом заключения аллерголога
Кларитромицин 500 мг (1 т.) 2 раза в день.
Метронидазол 500 мг (2 т. по 250 мг) дважды в день.
Омепразол 2 раза в день.
По окончании курса - 30 дней Омепразол 1 раз в день
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

На 10 день приема началось высыпание /крапивница/ по животу, затем по груди, плечам, рукам, немного по спине.
2 недели принимал фенкарол 0,25 сначала 3 таблетки в день, затем 2. Постепенно все прошло.

Сканы результатов анализов крови от 15.03.15 (возможно повышение АЛТ связано с курсом эрадикации HP)

ОАК

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

Биохимия (если плохо видно, то
Билирубин 28,7 / 5,9
АлАт 83
АсАт 53
ЩФ 31
)

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

[rodon]

23/03/15 прошел в Минской городской инфекционной больнице эластометрию печени.
Там его делают на аппарате для УЗИ (сканером) Acuson S2000 фирмы "Сименс" с функцией эластографии.

Результат по мнению врача оказался странным - разброс в разных точках от F0 до F3, что по его мнению противоречит хорошему состоянию печени по результатам обычного УЗИ.

Врач уточнил не волнуюсь ли я, так как это может влиять на результаты.
Я был спокоен, но все равно сказали, придти через 3 дня в четверг повторить.

Повторил 26/03/15, причем сначала сделала тот же врач,
а затем ее сменила другой (Яговдик-Тележная Е.Н. - к.м.н., доцент кафедры инфекционных болезней БГМУ; руководитель центра инфекционной гепатологии на базе инфекционной клинической больницы г. Минска), у обоих оказались одинаковые результаты.

Заключение - F2.

Я перемерил свой рост возле стены - 172 см (в первом сообщении темы я написал 176, вес мой на момент эластометрии был 88 кг. Соответственно ИМТ = 29.75

Сканы

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

По мнению врачей ситуация довольно странная, потому что печень на обычном УЗИ не выглядит так как она должна выглядить для данных степеней фиброза.

На мое предложение сделать биопсию, ответили отказом, и сказали, чтобы записывался к ним на консилиум и сильно не затягивал, так как возможно это признаки начинающегося цирроза.

[rodon]

Наверное оффтопик :ac:, и здесь это сообщение можно было не писать,
извините если что.

Я погуглил пытаясь разобраться с данным аппаратом и как соответствует мое Vs = 1.83 м/с степени фиброза.

В результате выяснил, что существуют разные методы эластографии печени - обзор
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

то что у нас (в Минске) имеет аббревиатуру ARFI (coustic radiation force impulse)
обычный фиброскан - ТЕ (transient elastography)
есть еще аппараты с компрессионной эластографией RTE (real time elastography)

Следующее, что меня интересовало это перевод среднего значения сдвиговой волны эластометрии ARFI в степень фиброза. Для обычного фиброскана такая шкала есть - зависимость от kPa.

Большая статья на русском
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Значительная корреляция (r = 0,654) наблюдалась между ARFI измерениями и фиброзом (p<0,0001).
Прогностические значения ARFI для различных стадий фиброза составляли:
F≥1 – минимальное пороговое значение > 1,19 м/с (AUROC=0,779),
F≥2 – минимальное пороговое значение > 1,33 м/с (AUROC=0,792),
F≥3 – минимальное пороговое значение > 1,43 м/с (AUROC=0,829),
F≥3 – минимальное пороговое значение > 1,55 м/с (AUROC=0,842).
Ну и в этом исследование фиброскан (ТЕ) показал лучшие результаты, чем ARFI.

Я так понимаю, что если у тебя среднее значение волны (м/с) меньше минимального порогового значения, то и фиброз гарантировано ниже. А вот если больше, то что это значит? У меня Vs = 1.83 м/с :(

Исследование на английском - тоже сравнение TE vs ARFI
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Comparison of transient elastography and acoustic radiation force impulse for non-invasive staging of liver fibrosis in patients with chronic hepatitis C.
Как я понял здесь результаты противоположны - ARFI более точен чем TE, особенно при небольших степенях фиброза.

By area under receiver operating characteristic curve (AUROC), the best cutoff values for TE and ARFI

for significant fibrosis (≥F2) were ≥6.5 kPa (AUROC: 0.78) and ≥1.3 m/s (AUROC: 0.86), respectively.

For severe fibrosis (F3-F4), these cutoff values were 8.8 kPa (AUROC: 0.83) for TE and 1.7 m/s (AUROC: 0.94) for ARFI.

For cirrhosis, TE had its best cutoff at ≥11 kPa (AUROC: 0.80) and ARFI at ≥2.0 m/s (AUROC: 0.89).


Вывод (примерный перевод - как я понял):
При совместном использовании TE с ARFI получаются высокоточные результаты для прогнозирования значительного фиброза; Поэтому, когда эти два метода дают одинаковые результаты, биопсию печени можно избежать.

В общем мои 1,83 м/с оптимизма не навевают.

[rodon]

Результаты биохимии 11/06/15

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])


29/07/2015
Результаты по дельте (HDVAg IgM, ПЦР РНК HDV количество) - российская лаборатория "Гемотест"

10^5 :(

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])



Ответ "Гемотеста":
Оборудование и реактивы которые используются для анализа "19.95. Вирус гепатита D (колич.)" - реагент Вектор Бест. Прибор CFX. Программа Real Time

[rodon]

Юсиф Мусаевич!
Хотелось бы услышать Вашу рекомендацию в данной ситуации - если смысл сейчас провести дополнительные исследования по оценке фиброза - обычный фиброскан в Смоленске или у нас в РБ сдать анализы крови на фибротест.

Или учитывая все эти данные - других исследований нетребуется и необходимо начинать ПВТ пегелированными интерферонами.

[easl]

Я придерживаюсь мнения о целесообразности биопсии.
При абсолютной невозможности этой опции выполните обычную эластометрию.
Фибротест не валидирован для В+Д в такой степени, как для моно-инфекций С или В.

[rodon]

Сходил к участковому инфекционисту, попросил направление на биопсию, дали направление в 9 больницу Минска к хирургу-гепатологу, но на консультацию - "для решения вопроса биопсии печени по настоянию пациента для принятия решения о необходимости ПВТ".

В больнице отказали - мы сделаем биопсию, но заключение о необходимости должны дать инфекционисты, если они так считают.

Анализы в поликлинике по АЛТ и АСТ получились странно высокими, но я чуть позже пересдал в коммерческой - результаты не такие высокие.

Анализы в поликлинике от 21.09.15

ОАК:
Гемоглобин (Hb) 165
СОЭ 2
Тромбоциты 196
Глюкоза - 4,7

Лейкоциты 5,3
(Эозинофилы - 1%, Нейтрофилы (Палочкоядерные) - 3%, Нейтрофилы (Сегментоядерные) - 64 %, Лимфоциты - 26%, Моноциты - 6%)

Биохимия
мочевина - 4,61
креатинин - 0,103
Общий белок - 78,9
Альбумин - 41
Билирубин общий - 21,3
АЛТ - 141,2
АСТ - 100,6
Альфа-амилаза - 69
Фосватаза щелочная - 69,9
ГГТ - 44,9
холестерин - 4,31

[rodon]

Результаты коммерческой лабы, АЛаТ, АСаТ - не такие высокие как в поликлинике, билирубин вообще в норме оказался, что нетипично для меня.

На витамин B12 решил провериться, потому что уже лет 20 как вегетарианец. Не знаю важно ли это для данной темы.

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

[rodon]

Результат на количество ДНК HBV - как и год назад (там была другая лаборатория), не обнаружено.

Ответ на мой запрос о пороге детекции

Порог чувствительности по гепатиту В - 40 МЕ/мл при выделении из 250мкл плазмы

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

[rodon]

Фиброскан Смоленск

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

На словах врач сказал, 5,5 KPa может относиться как к F0, так и F1,
мы обычно пишем F0, но так как для точек (04), (05) результаты высокие, то заключение F0-F1.

[rodon]

Ну и заодно сделал в Смоленске HBsAg количественно, год назад результат был 3920.79 МЕ/мл

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

[rodon]

Вопросы

1) Можете как-то прокомментировать результаты фиброскана

2) Я так понимаю необходимость биопсии по-прежнему актуальна

3) У меня есть 2 варианта дальнейших действий

А) Сразу записаться на консилиум в Минскую городскую инфекционную больницу, и просить у них направление на биопсию. Но как я понимаю могут и отказать. Но могут и согласиться.

Б) Есть возможность записаться на прием (УЗИ с консультацией) к Федоруку А.М. и выслушать его мнение /заведующий отделением гепатологии и малоинвазивной хирургии 9-й городской клинической больницы Минска/, считается одним из лучших специалистов в нашей стране по УЗИ, да и 9-я больница специализируется на болезнях печени (в т.ч. трансплантация).

Если можно, хотелось бы услышать Ваше мнение.

[easl]

Сходите на прием к доктору Федоруку. Мы знакомы.
Мое мнение - необходимо определиться с причиной повышения АЛТ / АСТ.
Обострение гепатита или что-то иное.
При прочих равных, я все-таки очень хотел бы видеть результаты биопсии.

[rodon]

Мое мнение - необходимо определиться с причиной повышения АЛТ / АСТ.
Обострение гепатита или что-то иное.


Может ли это быть ошибка лаборатории поликлиники.
Ведь через 3 недели в коммерческой лаборатории
АЛТ 59, АСТ 47 - это уже типичная для меня ситуация.

Ну и к вечеру того дня, когда я сдавал анализы в поликлинике у меня поднялась температура и держалась пару дней (ОРВИ).

Федорук сейчас в отпуске, попробую записаться на 2-ю половину ноября, и перед приемом у него сдам еще раз анализы на АЛТ/АСТ.

Спасибо, что помогаете рекомендациями.

[rodon]

Побыл на консультации у Федорука. Заключение в прилагаемом файле.

УЗИ он не стал делать, просто изучил все документы, что у меня были.

На счет результатов обычного фиброскана в Смоленске и ARFI в Минске выразился так - наш метод ARFI более точен, и мое значение сдвиговой волны соответствует F2-F3.

На счет биопсии он сказал, что не видит в ней смысла. Он приводил много терминов, я не все запомнил, возможно часть из них в прилагаемых рекомендациях в разделе "Диагноз".

Рассуждал он примерно так: ну покажет, она, у тебя стеатоз ... , характерный для вирусных гепатитов, ... , ну покажет инфильтрацию лейкоцитами, тоже характерную для вирусных гепатитов, ... -
но что это тебе даст?

Да, конечно, золотой стандарт диагностики.
Ну, может быть степень активности? Здесь он задумался, но добавил - что все равно не видит смысла. Ты говорит все рекомендации соблюдаешь, режим не нарушаешь, твои повреждения печени вызваны вирусными гепатитами и нет смысла откладывать решение о начале терапии, чтобы потом жалеть.

Я говорю, ну ведь УВО не более 25%. Федорук - и что? попробуешь 12 недель, не будет ответа - отменишь.

В любом случае отправил на консилиум в Минскую городскую инфекционную больницу. "Я их всех знаю, они меня знают. У них есть мой телефон". Если консилиум решит, что тебе надо биопсия, то мы ее сделаем.

Ну и в рекомендациях написал:
1. Консультация в ИКБ для консилиумного решения вопроса о сроках начала терапии.
2. Биопсия мало целесообразна.

В этой связи я планирую записаться на консилиум. И я конечно хотелся бы добиться от них направления на биопсию. Я рассчитываю на может быть в РФ закончатся клинические испытания Мирклюдекса. Поэтому если есть возможность тянуть с началом ПВТ на пег-ИНФ, то хотелось бы эту возможность использовать.

В этой связи не могли бы Вы сформулировать причину о необходимости биопсии в моем случае для консилиума инфекционистов? Или посоветовать что-нибудь еще.

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

[easl]

Еще раз.
Лечение при вашем диагнозе показано в случае, если есть фиброз 2 и выше и имеется воспалительная активность.
Таким образом, лечение начинать надо.
Биопсия - действительно более информативна, нежели только эластометрия/эластогафия, но теперь уже на принятие решения о начале терапии не повлияет.

Нужно определить вирусную нагрузку перед началом ПВТ и отслеживать динамику.

[rodon]

Но ведь по данным обычного фиброскана у меня 5,5 KPa и F0-F1.
Как быть с этим противоречием.

[rodon]

А вообще на ПВТ мониторинг показателей идет таким образом:
1) ОАК + биохимия 1 раз в неделю (когда - перед следующим уколом?)
2) количество HBsAg + РНК HDV 1 раз в 3 месяца?

[easl]

Но ведь по данным обычного фиброскана у меня 5,5 KPa и F0-F1.
Как быть с этим противоречием.
Это противоречие разрешается биопсией. Но я ориентируюсь на представленное вами мнение врача, в компетентности которого я не сомневаюсь.

А вообще на ПВТ мониторинг показателей идет таким образом:
1) ОАК + биохимия 1 раз в неделю (когда - перед следующим уколом?)
2) количество HBsAg + РНК HDV 1 раз в 3 месяца?

Это вам определит лечащий врач.

[rodon]

Готовлюсь к ПВТ, повторил количество РНК HDV в "Гемотесте" в Смоленске :
30.11.15 - 1.1х10^4 коп/мл

3 месяца назад было 1,7*10^5 коп/мл

Свод анализов крови за 2 года, норма усредненная. В принципе АЛТ/АСТ - 1,5 - 2 нормы, билирубин бывает волнообразно повышен до 30, остальное все в норме.

Биохимия
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
по АЛТ и АСТ в анализах от 21.09.15 думаю, что все-таки ошибка лаборатории (учитывая показатели от 12.10.15 и 18.11.15).

ОАК
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

Свод по маркерам гепатита:

HBsAg выявлен в феврале 2014.

ДНК HBV (pcr) минус:05.11.14 < 50 МЕ/мл, 12.10.15<40 МЕ/мл
HBsAg: 22.12.14 - 3920.79 МЕ, 19.10.15 – 3244,82 МЕ/мл
HBeAg-, anti-HBe+

РНК HDV: 29.07.15 - 1,7*10^5 коп/мл, 30.11.15 - 1.1х10^4 коп/мл

F2/F3 - 26.03.15 Минск (ARFI), F0/F1 - 19.10.15 Смоленск (фиброскан)

[easl]

Принято к сведению.

[rodon]

Заранее извиняюсь за длинноватый пост, но хотелось бы услышать Ваше мнение по тактике моего дальнейшего лечения, учитывая низкие значения количества HBsAg.

18.02.2016 начато лечение пегелированным интерфероном. Иду на российском альгероне (1,5 мкг/кг), в документах ниже указан пегасис, т.к. альгерон у нас не зарегистрирован для лечения дельты. На сегодня 45 уколов.

Первые 2 укола под контролем в Минской ГКИБ.
Заведующая отделением хронических вирусных гепатитов Крапивина Светлана Владимировна, когда изучала мои материалы (в том числе с этого форума) сказала, что хорошо знакома с Вами.

В больнице при обследовании показало вирусную нагрузку по HBV 6450ME/мл (до этого всегда было ниже предела детекции) и фиброз F0 на том же аппарате, на котором ранее было F2-F3.

Подробнее в документах (картинки кликабельны).

Консилиум

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])


[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])


Эпикриз

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])


УЗИ/эластография ARFI

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])


После больницы лечение идет под наблюдением врачей консультативно-диспансерного кабинета вирусных гепатитов при минской ГКИБ (меня наблюдает профессор Жаворонок Сергей Владимирович).

Переносимость уколов терпимая, но усталость от ПВТ присутствует.

Показатели во время терапии

ОАК

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])


Биохимия

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ( [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])


Гормоны щитовидной железы (все в пределах нормы)

05.12.15 (- 2 месяца до ПВТ) ТТГ - 1,69, Т4св - 14,9
13.05.16 (12 уколов) ТТГ - 1,79, АТ-ТПО - 5,06
17.08.16 (24 укола) ТТГ - 3,4
26.10.16 (36 уколов) ТТГ - 2,26



ДНК HBV (ME/мл): 05.11.14<50, 12.10.15<40,
11.02.16 (начало ПВТ) - 6450,
12.05.16 (12 уколов) -290,
02.08.16 (24 укола) < 100,
26.10.16 (36 уколов) - не обнар.

РНК HDV (копий/мл) : 29.07.15 (-6 месяцев до ПВТ) -1,7*10^5 коп/мл,
30.11.15 (-2 месяца до ПВТ) -1.1х10^4,
11.05.16 (12 уколов) – 0 (ноль, количественный анализ);
28.07.16 (24 укола) - не обнар. (качественное определение),
26.10.16 (36 уколов) - не обнар. (качественное определение).

Кол-во HBsAg (ME/мл) : 22.12.14 (-2 года до ПВТ) - 3920.79,
19.10.15 (-3 месяца до ПВТ) – 3244,82,
11.05.16 (12 уколов) -1179,21;
28.07.16 (24 укола) -3,77;
21.10.16 (36 уколов) – 1,26,
10.12.16 (43 укола) – 1,26


По согласованию с лечащим врачом принято решение о продлении терапии до 60 недель. Но он исходит не из моих надежд по сероконверсии HBsAg, а из факта, что дельта плохо поддается лечению. Думаю, если я предложу идти 72 недели, то он тоже одобрит.

Я обдумываю для себя следующие варианты:

1) учитывая, что за последние полгода нет особого снижения кол-ва HBsAg (с 3 ME/мл до 1,26 ME/мл), закончить ПВТ на 60 уколах, а в дальнейшем действовать по ситуации

2) продлить ПВТ до 72 уколов

Ну и еще 2 варианта – думаю, что Вы их отвергнете, но тоже спрошу
3) во время ПВТ сделать прививку от гепатита Б
4) продлить ПВТ интерфероном и добавить виреад.


В одной из свежих статей/исследований по гепатиту дельта
Aliment Pharmacol Ther. 2016 Sep;44(6):620-8.
doi: 10.1111/apt.13734. Epub 2016 Jul 22.
HBsAg kinetics in chronic hepatitis D during interferon therapy: on-treatment prediction of response.
G. A. Niro, A. Smedile, R. Fontana, A. Olivero, A. Ciancio, M. R. Valvano, F. Pittaluga, N. Coppola, H. Wedemeyer, K. Zachou, A. Marrone, M. Fasano, G. Lotti, P. Andreone, A. Iacobellis, A. Andriulli & M. Rizzetto
была высказана такая мысль

Obviously, the clearance of the HBsAg would be desirable and the question is whether these patients may be candidates for retreatment to push the elimination of the remaining HBsAg.

The efficacy of long-term therapies is controversial; several anecdotal or uncontrolled studies reported the eradication of HDV-HBV,while controlled trials showed no benefit of therapy prolonged for 2 years vs. 1 year; however, no patient given prolonged therapy was considered or selected on the basis of residual HBsAg after HDV-RNA clearance.

It would, therefore, seem reasonable to attempt retreatment or pursue longer primary treatments in patients who clear the HDV-RNA but remain HBsAg positive, in particular in those with low titres of this antigen in serum. To be useful in clinical decision making, this hypothesis should be confirmed in a validation cohort or in a prospective study.

Юсиф Мусаевич! Если можно, хотелось бы услышать Ваши рекомендации.

[easl]

Если можно, хотелось бы услышать Ваши рекомендации.

Hepatology. 2014 December ; 60(6): 1902–1910. doi:10.1002/hep.27357.
Understanding early serum hepatitis D virus and HBsAg kinetics during pegylated interferon-alfa therapy via mathematical modeling
Jeremie Guedj1,2,3, Yaron Rotman4, Scott J. Cotler5, Christopher Koh4, Peter Schmid6, Jeff Albrecht6, Vanessa Haynes-Williams4, Jake T. Liang4, Jay H. Hoofnagle4, Theo Heller4,*, and Harel Dahari1,5,*

...HBsAg-productive-infected cells being the main source of production of HDV...

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
HBsAg kinetics in chronic hepatitis D during interferon therapy: on-treatment prediction of response.
G. A. Niro, A. Smedile, R. Fontana, A. Olivero, A. Ciancio, M. R. Valvano, F. Pittaluga, N. Coppola, H. Wedemeyer, K. Zachou, A. Marrone, M. Fasano, G. Lotti, P. Andreone, A. Iacobellis, A. Andriulli & M. Rizzetto

BACKGROUND:
Therapy of chronic hepatitis D with Interferon is successful when testing for HDV-RNA turns negative. This end-point is disputed.
METHODS:
Sixty-two patients with CHD, treated with Peg-IFN, were considered. The patients belonged to three groups: 14 patients cleared the HBsAg and HDV-RNA (responders, R), 12 cleared the HDV-RNA remaining positive for HBsAg (partial responders, PR) and 36 cleared neither the HBsAg nor the HDV-RNA (nonresponders, NR).

Я полагаю, что полный ответ на лечение лучше частичного. Но, вы пока не имеете негативного ответа по HBsAg.
В связи с тем, что единого мнения в мире нет, имею право высказать свое: я продолжал бы до точки получения полного ответа и еще как минимум три месяца с подтверждением стойкости достигнутого результата прежде отмены препарата.

[rodon]

Спасибо, Ваше мнение для меня важно!

[rodon]

ПВТ была закончена полгода назад на 70 уколах, вопросов нет.
Просто опишу ситуацию.

52 укола (08.02.17)
HBsAg кол-во 1,26 ME/мл
РНК HDV и ДНК HBV - не обнаружены
Гормоны щитовидки в норме
АЛТ 21


64 укола (10.05.17)
HBsAg кол-во 1,22 ME/мл
РНК HDV и ДНК HBV - не обнаружены
Гормоны щитовидки в норме
АЛТ 13
АФП - менее 10 ME/мл (норма)

После этого ПВТ была продолжена и завершена на 70 уколах (15.06.17), но HBsAg и пцр-ки я уже не проверял.
Из побочек - проблемы с пищеварением (начавшиеся где-то ближе к 40 уколу и постепенно нарастающие) - чувство распирания и тяжесть после еды и т.п.,
проблемы с психикой - постоянное переключение внимания, астения? («усталость, не ищущая покоя»), повышенная раздражительность и агрессивность.
Последний месяц ПВТ постоянно принимал адаптол в капсулах по 300мг, последние 2 недели в максимальной суточной дозировке.

Учитывая, что за 9 последних месяцев HBsAg почти не снизился (с 1,26 до 1,20 Me/мл), общее ухудшение состояния, ПВТ по согласованию с лечащим врачом решил не продлевать.

Обдумывая это решения в конце мая также проверил
anti-HBs (колич.) 0.31

АЛТ на конец ПВТ 19,7



1,5 месяца после финиша ПВТ (август 2017)
АЛТ 11,1
ОАК и биохимия почти в норме
На маркеры вирусных гепатитов не проверялся



Через 3 месяца после ПВТ (сентябрь 2017)
ИФА HBsAg не обнаружено !!!
anti-HBs (колич.) < 3
ПЦР ДНК HBV и РНК HDV не обнаружено,
гормоны щитовидки в норме,
АЛТ 19


5 месяцев после ПВТ
HBsAg не обнаружено
anti - HBs (колич.) 10.70 мЕд/мл


6 месяцев после ПВТ
HBsAg не обнаружено
anti-HBs (колич.) 41.6
ПЦР ДНК HBV и РНК HDV не обнаружено,
АЛТ 17

[rodon]

Юсиф Мусаевич!
Вы консультировали меня с момента выявления вирусной инфекции, постановки диагноза и на протяжении ПВТ.
На сегодняшний день я получил максимально возможный результат лечения.
Во многом это и Ваша заслуга!
Спасибо Вам огромное за ваши консультации, за ваш труд,
спасибо за то, что лечите, и спасибо за то, что с нами!

Всего хорошего Вам, всем врачам этого форума и вашим близким в новом году!

[easl]

Спасибо большое!
Я рад достигнутым вами и вашим доктором результатам. Взаимные поздравления вам обоим.