[Dr.]

Имею вопрос, вероятно, нигде не регламентированный и в основном решаемый условиями местного прэктиса, но давно меня мучающий.

Сначала пример.

Экстренная консультация специалиста в приемном отделении (невролога, хирурга).


1) Формулируются ли показания к консультации? Грубо говоря: "боли в животе, острый живот и т.д." Или достаточно: "мы своего не нашли, попробуйте найти свое"?

Должны ли показания формулироваться в тексте консультанта? Пример:

Повод к консультации хирурга: инфильтрат кисти
st. localis ...

Или:

Повод к консультации терапевта: исключение пневмонии
С анамнезом ознакомлен.
Жалобы на боли в эпигастральной области справа. В легких аускультативно жесткое дыхание, хрипов нет. На рентгенограмме органов грудной клетки патологических теней нет.
Заключение: данных за пневмонию нет


2) Всегда ли в тексте консультации должен быть сформулирован диагноз или достаточно невразумительного заключения :)? Допустим, неврологи очень часто грешат фразой: "данных за очаговую неврологическую патологию нет". Или еще круче - "за ОНМК нет" (как будто другой неврологической не бывает :confused:), хирурги - "за острую хирургическую...", и один я, как идиёт, формулирую диагноз и лечение (если на то есть время) :D Что же нам, терапевтам, писать? "за острую терапевтическую? У нас она в основном хроническая :confused:

На самом деле, смысл этих вопросов таков - насколько краткой может быть экстренная консультация? Не отрицаю, что в сложных случаях приходится писать такие обходы, что их одобрил бы и Стражеско (с целью прикрытия мягкого места на "случай чего"), но вот когда вызываютна изжогу в хирургический корпус с целью исключения ОКС, когда еще и своих скорых 10 в очереди - нужно выяснить пределы краткости.

P.S. Но особый перл я увидел сегодня, после плановой консультации психиатра. Я послал ему заявку с поводом к консультации: "депрессивный синдром. опийная наркомания". Получил заключение: "вне психоза" :D

[Gallen]

И, если позволите, вопрос-дополнение.
Должен ли хируг бежать в приёмник по зову медсетры-регистратора, смотреть больного, с направительным диагнозом СМП "О. аппендицит" или "О. живот" или по самообращению с болями в животе, если в приёмном дежурит терапевт, впрочем называющийся "деж. терапевт", а не "деж. врач или врач приёмного покоя"? Или всё же терапевту следовало бы осмотреть больного, прежде чем назначать консультацию хирурга?
Хотя чувствую, вопрос скорее риторический...

[Dr.KoMet]

Тема архи интересная, но мне кажется, что как верно заметил Владислав Валерьевич..вопросы риторические.
Я очень часто сталкивался с ситуациями, когда меня звали на консультацию, но история была заполнена только на титульном листе (и то радость), хотя больной находился в отделении седьмой, а то и десятый день.
Максимально: в истории писалось, что для решения вопроса о переводе в РАО...
Но...увы...изменить я это не смог.
Нас реаниматологов звали кто угодно и куда угодно и не прийти и не оставить запись я не мог. Однако количество вызовов значительно уменьшилось после написания всей ПРАВДЫ и мыслей в истории...но обратной стороной медали оказалось, что на меня стали косо смотреть и называть "сдавальщиком" (за глаза...но неприятно).

[Dr.]

И, если позволите, вопрос-дополнение.
Должен ли хируг бежать в приёмник по зову медсетры-регистратора, смотреть больного, с направительным диагнозом СМП "О. аппендицит" или "О. живот"


Конечно, а кто же? По логике, присутствующий в приемнике хирург должен смотреть инфаркты по СМП :)


или по самообращению с болями в животе


По-моему, считается, что все самотеки - на терапевтов

[Dr.]

количество вызовов значительно уменьшилось после написания всей ПРАВДЫ и мыслей в истории...но обратной стороной медали оказалось, что на меня стали косо смотреть и называть "сдавальщиком" (за глаза...но неприятно).

Вот молодцы, а переводить неосмотренного, необследованного и нелеченного больного в реанимацию на 7-й день это приятно? :D "Нас оскорбляют разные вещи" (с)!

[Кондратьев Олег]

Случай из жизни.
Знаком с доктором, который считает дни до пенсии, ставя при этом в известность всех, кто к нему обратился, сколько этих самых дней осталось.
Так вот он дежурит по больнице. Скорая привозит больного, усаживает его в приемнике. Доктор, посмотрев на него (не путать с осмотрев) решает пригласить реаниматолога. При этом на дворе глубокая ночь, реаниматолог со «счастливым лицом» осматривает больного. Больной не реанимационный, брать в ОАР отказывается.
- Ну что ж. Говорит дежурный доктор. В реанимацию Вас не берут, тогда домой.
А том, что может быть промежуточная стадия между домом и реанимацией не подумалось.
:p

[брукса]

хм.. Имхо вопрос поставлен несколько странно: экстренная/плановая консультация - понятия больше применимые к больному уже госпитализированному, у которого уже есть клинический диагноз, по поводу чего он находится в профильном отделении. А дальше, я так понимаю, если ситуация не ждет, пока заявка пройдет все необходимые "стадии" - консультация экстренная.

В п/о ситуация несколько иная, я так понимаю. Больной без диагноза, его надо поставить.. Повод для консультации как раз "мы своего не нашли, попробуйте свое", или "мы нашли свое, но не исключаем вашего" - это собственно обследование, в результате которого будет поставлен диагноз и больной в больной будет госпитализирован в проф. отделение. Консультации реаниматолога и хирурга в данном случае можно отнести туда же :)

А неотложные состояния в приемном ИМХО тоже редко требуют "консультаций". Больные как правило поступают сразу на реанимацию или к хирургу... Да и в отделениях так часто бывает :)

Я думаю так: если есть подозрение на патологию, которая без лечения специалиста может привести к ухудшению состояния больного или требует специализированной помощи в текущие сутки - консультация экстренная.
Заключение психиатра достаточное для экстренной консультации, но не для плановой вовсе :)
Так вот мне кажется...

[Bomgard]

В тему консультаций, на ваш взгляд правомерность заключения терапевта после осмотра перед операцией: "оперативное вмешательство возможно", или "противопоказаний к оперативному лечению не выявлено".
И также никакого конкретного диагноза. В экстренных случаях,также как и в плановых, хотелось бы иметь формулировку терапевтического диагноза, чтоб ориентироваться на возможные риски и трудности связанные с проведением вмешательства. А если речь идет о вмешательстве по жизненным показаниям, то подобная запись,как мне кажется, полностью утрачивает всякий смысл. Естественно, что окончив институт, я могу сформулировать не самый сложный терапевтический диагноз, но например, классификацию аритмий навскидку не воспроизведу.И это мне кажется таким же неуместным, если терапевт на консультации будет определять степень анестезиологического риска, классификация абсолютно не сложная, но каждый должен заниматься своим делом и задача подобных консультаций-предоставить максимум информации о больном.

[Anna_Shvedova]

В тему консультаций, на ваш взгляд правомерность заключения терапевта после осмотра перед операцией: "оперативное вмешательство возможно", или "противопоказаний к оперативному лечению не выявлено".


А что от нашего взгляда изменится? Как терапевт, осматривающий иногда больных перед оперативными вмешательствами, скажу следующее: я себе такого не позволяю. Может быть, потому что больные у меня обычно перед экстренными, а не плановыми операциями - я вообще не знаю, что за терапевтические противопоказания к оперативному вмешательству я могу найти у больного с деструктивным аппендицитом, нпрм. Мое дело - посмотреть, описать увиденное и установить диагноз - иногда большой и красивый, иногда и вовсе никакого, если не нашлось ничего.

ЗЫ От наших неврологов не жду ничего, кроме двух возможных вариантов - ОНМК или ХДЭП. Больше ничего не видела никогда. Причем "Д" в ХДЭП может означать либо дисциркуляторную, либо дисметаболическую - в зависимости от возраста больного.

2 Константин: По поводу семидневного пребывания неописанного и нелеченного больного, да к которому еще реаниматолога зовут - это вообще нонсенс. Нет слов. Искореняйте подобную практику, пусть называют как хотят.

[Bomgard]

А что от нашего взгляда изменится? .
В плане оперировать- не оперировать при наличие жизненных показаний ничего. Но и в плановой и в экстренной хирургии от терапевтического диагноза зависит выбор анестезиологического пособия, выбор анестетика, тактика респираторной поддержки. Я в состоянии провести осмотр, собрать анамнез и поставить диагноз, но я не успеваю следить за изменением формулировок и классификаций. И если дойдет дело до прокурора, то в глазах людей далеких от медицины я буду выглядеть плохим доктором, который даже правильно диагноз сформулировать не может. Естественно, что у такого возникло осложнение!
Я не сомневаюсь, что вы так не пишете, просто каждый должен заниматься своим делом, быть специалистом, по крайней мере стремиться к этому. Иначе мы станем жертвой ВОПовства, ведь хочется иметь врача, который "все знает", тем более, что специалист ничего кроме "данных за ОНМК" или " данных за острую хирургическую патологию не выявлено" написать не может. Зачем тогда нужны специалисты?

[Likar]

1) Формулируются ли показания к консультации? Грубо говоря: "боли в животе, острый живот и т.д." Или достаточно: "мы своего не нашли, попробуйте найти свое"?

Должен быть сформулирован Д-з сопутствующей патологии, в связи с чем вызван консультант

2) Всегда ли в тексте консультации должен быть сформулирован диагноз или достаточно невразумительного заключения :)? Допустим, неврологи очень часто грешат фразой: "данных за очаговую неврологическую патологию нет". Или еще круче - "за ОНМК нет" (как будто другой неврологической не бывает :confused:), хирурги - "за острую хирургическую...", и один я, как идиёт, формулирую диагноз и лечение (если на то есть время) :D Что же нам, терапевтам, писать? "за острую терапевтическую? У нас она в основном хроническая :confused:

Конечно должно быть заключение осмотра врача, т.е. Д-з. В случае отсутствия заболевания пишется Д-з: здоров ( в жизни - у больного всегда что-то находится).

На самом деле, смысл этих вопросов таков - насколько краткой может быть экстренная консультация? Не отрицаю, что в сложных случаях приходится писать такие обходы, что их одобрил бы и Стражеско (с целью прикрытия мягкого места на "случай чего"), но вот когда вызываютна изжогу в хирургический корпус с целью исключения ОКС, когда еще и своих скорых 10 в очереди - нужно выяснить пределы краткости.

Сам поступаю так же, в случае явного отсутствия своей патологии пишу кратко, но по сути, выставляя "не свой" Д-з.

[alexdr]

на ваш взгляд правомерность заключения терапевта после осмотра перед операцией: "оперативное вмешательство возможно", или "противопоказаний к оперативному лечению не выявлено".
И также никакого конкретного диагноза. В экстренных случаях,также как и в плановых, хотелось бы иметь формулировку терапевтического диагноза, чтоб ориентироваться на возможные риски и трудности связанные с проведением вмешательства.
В порядке флейма. Думаю, что и консультанту было бы тяжелей выкручиваться, и прецедент для дальнейших разговоров (разбор полетов) с вышестоящим начальством консультанта был бы более предметен, если бы при подаче заявки на консультацию или после записи в истории о необходимости консультации, вызывающий доктор яснее формулировал бы вопросы к консультанту, на которые вызывающий врач ждет ответа. Тогда бы и вызывающий врач лучше задумывался о необходимости и целях предполагаемой консультации, и консультант бы менее формально подходил к записи в медицинской документации. В качестве аналогии такой good practice, можно было бы привести направление на диагностическое исследование, практикуемые в некоторых западных клиниках, когда лечащий врач четко формулирует вопросы ко врачу-диагносту, на которые тот должен дать ответ в результате диагностического исследования.

[брукса]

ИМХО ничего не остается, как стоять над душой консультанта и требовать нормальной записи :)
У реаниматологов это особенно хорошо получается (как правило по отн. к хирургам): "Ну нашего ничего здесь нет" - "А вы пишите, пишите" - "а может напишете совместный, а я подпишусь???" :D :D :D
прошу прощения :)

[Bomgard]

В качестве аналогии такой good practice, можно было бы привести направление на диагностическое исследование, практикуемые в некоторых западных клиниках, когда лечащий врач четко формулирует вопросы ко врачу-диагносту, на которые тот должен дать ответ в результате диагностического исследования.
Мне кажется,это оптимально, ведь речь идет о лечении больного, а не о поиске заболевания и того,кто его лечит.

[Anna_Shvedova]

В плане оперировать- не оперировать при наличие жизненных показаний ничего.

Я имела в виду, что изменится от того, что мы осудим практику ваших терапевтов и написание ими бодрых фраз типа "противопоказаний к операции нет"?

По поводу показаний к экстренной консультации: во всех случаях, когда врач способен сформулировать показания к консльтации, ИМХО, он должен их формулировать. Но в приемном бывают такие ситуации с тяжелыми и непонятными больными, что приходится и "на всякий случай посмотреть и вместе подумать "...

[Dr.]

А что от нашего взгляда изменится? Как терапевт, осматривающий иногда больных перед оперативными вмешательствами, скажу следующее: я себе такого не позволяю. Может быть, потому что больные у меня обычно перед экстренными, а не плановыми операциями - я вообще не знаю, что за терапевтические противопоказания к оперативному вмешательству я могу найти у больного с деструктивным аппендицитом, нпрм.

А зачем вызывать терапевта к больному с аппендицитом? А если в 2 часа от момента установления диагноза (экстренная операция) не укладываются, чтобы в этом был кто-то виноват ;)

[alexdr]

"на всякий случай посмотреть и вместе подумать "...
А почему бы так не формулировать цели консультации в данном случае? Дежурную формулировку придумать не проблема. Проблема, чтобы дежурные формулировки не подменяли все другие.

[Anna_Shvedova]

А зачем вызывать терапевта к больному с аппендицитом?

Чтобы посмотреть на ЭКГ. Кто ж еще на нее посмотрит? Она для всех зашифрована. И пять раз сказать хирургу, что глюкоза 5,5 - не "слишком низкая" для больного сахарным диабетом.

[Dr.]

Чтобы посмотреть на ЭКГ. Кто ж еще на нее посмотрит? Она для всех зашифрована. И пять раз сказать хирургу, что глюкоза 5,5 - не "слишком низкая" для больного сахарным диабетом.

"если в 2 часа от момента установления диагноза (экстренная операция) не укладываются, чтобы в этом был кто-то виноват"

Т.е., пока терапевта ждали, пока то, пока се (с)

[Dr.]

А кстати сказать, флуд! Ответов на вопросы нет :D В общем, объем записи коррелирует с бредовостью повода к консультации. Но независимо от повода требовать и описывать ЭКГ и рентен надо. Остальное все приложится, наше дело - инфаркт

P.S. У нас есть практика и просто описания ЭКГ - если кому-то оно "не нравится", можно описать его в истории и расписаться (хз насколько это правильно. Скорее всего, никак не правильно)

[Bomgard]

Сейчас вспомнил еще одну интересную формулировку. Когда к тяжелому больному на консультацию перед операцией вызвали терапевта, чтоб в истории был озвучен диагноз сопутствующей терапевтической патологии, в заключении последовало: диагноз прежний. Предыдущая запись терапевта так и не была обнаружена.
Случай больше анекдотический, просто как и в любом деле есть люди добросовестные, и нет, и есть обстоятельства. Но если мы всеже не "буратин" лечим, то должна быть преемственность, а не каждый сам за себя.

[alexdr]

Ответов на вопросы нет :D
Саш, а ты какого ответа ожидал? Дескать, на основании статьи такой-то закона такого-то?
На мой взгляд, если какие-либо вопросы не регламентированы на уровне законодательства, они отдаются на откуп местному "менеджменту". В таком случае все упирается в профессионализм этого менежмента, его компетентность и его желание вникать в "бизнес-процессы" управляемого учреждения.
Другой вопрос, а что они, менеджмент, будут иметь от правильной организации "бизнес-процессов"? Короче, ради чего суетиться?

[Dr.]

Саш, а ты какого ответа ожидал?

Каких-нибудь по теме ;). Кроме того, интересно, в каких учреждениях какая практика.

[denis_doc]

У меня все проще: повод для вызова консультативной бригады в область, за 200 - 300 км от Питера как правило формулируется "заберите его от нас" :)

...на самом деле, количество выездов, особенно в ночное время, резко сократилось после того, как консультирующих по телефону хирургов в приказном порядке обязали писать обоснование - зачем они немедленно хотят видеть у себя отделении пациента, свежепрооперированного в области, и что такое волшебное они собираются сделать из того, что не может позволить себе хирург ЦРБ.

[alexdr]

Каких-нибудь по теме ;). Кроме того, интересно, в каких учреждениях какая практика.
А на мой взгляд - все по теме. Практика - не узаконена. Управление "бизнес-процессами" никого не интересует. Разве что, ВВС придет и скажет свое веское слово...

[michmed]

1. Экстренный случай: Направление содержит предмет исключения, по профилю.
Заключение - ответ на поставленный вопрос(не более, кроме кома, криз, инфаркт, перитонит.. :eek: ).
2. Плановый: тоже самое, + допускается возможность устной формулировки задачи для консультанта лечащим врачом.
Никогда!, не консультирую в приемнике по скорой, пока не уточню предмет консультации. :mad:

[Extr]

Да вот мы книжку написали 2 года назад. Сейчас подновили, "Методология консилиума". Сугубо по правовым и нормативным актам.
Ага, вернули из УМО. У них реорганизация.

Есть ответы на ваши вопросы. Но...
Пишите в личку.
С уважением, Андрей.

[Dr.]

А на мой взгляд - все по теме. Практика - не узаконена. Управление "бизнес-процессами" никого не интересует. Разве что, ВВС придет и скажет свое веское слово...

Ну, не узаконена - так пусть будет обмен опытом. Кому-то это может быть интересно (не каждый может позволить себе личного гуру, который будет обучать тонкостям работы :)). Привожу пример.

Повод к консультации: лейкоцитоз
Заключение: лейкоцитоза нет (норма до 11,0).

Это нормально? Нормально! Но только в том случае, если больного ты все равно немного посмотрел и это - дама 22 лет с ВСД по смешному типу (с). Для лежачего и неговорящего неврологического персонажа такая запись невозможна, поскольку у него многое может быть, и еще многое - случиться в профильном отделении. Т.о. осмотр должен быть записан так, чтобы точно было ясно - на момент осмотра инфаркта не было, пневмонии не было, больной ничего не аспирировал и мокротой не задыхался.