Мужчина 23 года, жалобы на кровоподтеки, синяки на нижн. конечностях, теле, температуру 38+, першение в горле. 8 апреля - резан рана пальца кисти. Обработана в травмпункте, введена п/столбнячная сыв-ка. Через пару дней - отметил синяки на н/к, ко врачу обратился числа эдак 19-го. При осмотре - Сост-е отн.удовл. Полож-е активн. Созн-е ясн. Кож покровы бледн, субиктеричн. Гематомы н/к - 50% поверхности. Гематомы на животе, как после гепарина, ток в прав/лев подвздошн областях - будто штанами натер). Десны гиперемиров, с геморраг. компонентом. Температура 38 на НПВС.
В ОАК: гемоглобин 129, лейкоц- 2,5, тромбоциты - 48. СОЭ 4.
Больной отправлен в стационар по СМП не скажу с каким диагнозом.
Вопрос соотв-но - диагноз/тактика?
Dr.Vad
25.04.2007, 19:11
Для уточнения диагноза необходимы коаг. исследования: АЧТВ, ПТВ, фибриноген, РКМФ/Д-димер
Коновал
25.04.2007, 20:24
ясно. Меня интересует тактика участкового врача, в мозгу которого при взгляде на все это великолепие судорожно пытается сформироваться направительный диагноз для СМП. Ибо больной в Бирюлево, а гематолог, к которому по традиции направляются плановые консультации, в б-це им. Боткина. А больной, мало что бледно-желтый в крупную гематому, к томуже еще и не особо сознательный и состояню своему не критичный)
Dr.Vad
25.04.2007, 20:55
Может и ошибаюсь, но некоторые показатели (гемоглобин и СОЭ) не вяжутся с описанием пациента. Наверное, нужно в первую очередь думать/исключать ДВС на фоне сепсиса, как наиболее грозное. Поэтому правильнее было бы написать "ДВС? Сепсис?" и пусть везут в больницу, сделают нормальное лаб. дообследование.
Коновал
25.04.2007, 21:05
Спасибо. Были такие мысли, но недозрели. Пациент в результате уехал с диагнозом "Тромбоцитопеническая пурпура". Узнаю результаты стац. обследования - отпишу.
Dr.Vad
25.04.2007, 21:39
такое тоже может быть, но как правило спонтанные кровотечения, обусловленные низкими тромбоцитами, начинаются при их числе менее 15-20 (хотя если тромбоциты считали с такой же точностью как СОЭ, то не исключено...)
Коновал
25.04.2007, 22:36
кровотечения - в том числе гематомы?
Ну да, не особо у нас лаборатория точная, тем паче что в другую поликлинику пробирки возим, клинический анализ 3 дня делается в лучшем случае. Но значительные погрешности - редкость.
Dr.Vad
25.04.2007, 22:53
Риск любого вида кровоточивости (гематом, из неповрежденных слизистых, включая потенциально фатальные внутричерепные кровоизлияния) повышается при тромбоцитопении менее 10-15. В присутствии сепсиса и др. видов коагулопатий эти цифра повышается до 20 и случит показанием для трансфузии тромбоцитарной массы.
При ручном подсчете ошибка определения тромбоцитов составляет 20-25%, она может увеличиться из-за неточного подсчета эритроцитов.
Dr.
27.04.2007, 13:25
Мужчина 23 года, жалобы на кровоподтеки, синяки на нижн. конечностях, теле, температуру 38+, першение в горле. 8 апреля - резан рана пальца кисти. Обработана в травмпункте, введена п/столбнячная сыв-ка. Через пару дней - отметил синяки на н/к, ко врачу обратился числа эдак 19-го. При осмотре - Сост-е отн.удовл. Полож-е активн. Созн-е ясн. Кож покровы бледн, субиктеричн. Гематомы н/к - 50% поверхности. Гематомы на животе, как после гепарина, ток в прав/лев подвздошн областях - будто штанами натер). Десны гиперемиров, с геморраг. компонентом. Температура 38 на НПВС.
В ОАК: гемоглобин 129, лейкоц- 2,5, тромбоциты - 48. СОЭ 4.
А что в месте ранения происходит (st. localis)? Печень, селезенка, лимфоузлы?
по СМП не скажу с каким диагнозом.
Педикулез? Алкогольное опьянение?
Стр-ный т-кой сепсис в отн. удовл. сост :). Учитывая тромбоцитопению, лейкопению, удовлетворительное (? ну, как минимум, на сепсис не тянет? Сепсис с ДВС, лейкопенией и такими экхимозами не бегает и от госпитализации ведь не косит? Это ведь не старик, клиника предполагается не смазанная. Или инфекция декомпенсировала какой-нибудь алейкемический лейкоз?) состояние больного я бы госпитализировал многопрофильную больницу с гематологией на борту. Типа 52-й
Коновал
27.04.2007, 20:37
Dr.
Как я уже говорил, больной был госпитализирован с DS: Тромбоцитопеническая пурпура.
Попал он в Боткинскую, где в настоящий момент обследуется с рабочим диагнозом "острый лейкоз".
Dr.
27.04.2007, 20:43
с рабочим диагнозом "острый лейкоз".
Так и я про это :). Насчет относительно удовлетворительного состояния - ИМХО, крайне плохо выставлять такое больному с лейкопенией, тромбоцитопенией и экхимозами 50% нижних конечностей. Т.е., если бы он умер в ближайшее время, Вас бы пожурили за "недооценку тяжести"
Коновал
27.04.2007, 22:27
Согласен, состояние ближе к среднетяжелому. Смутила абсолютная некритичность пациента и его родителей к заболеванию. Хотя смущения тут излишни)))
Dr.IrMa
27.04.2007, 23:58
А с чего больному критичным быть?
Ничего особо не болит. Ну, подумаешь, синяки по всему телу. Ну, температура держится. С кем не бывает!..
Результатов пункции костного мозга нет еще?
Коновал
28.04.2007, 05:46
все результаты - со слов родственников. Пункцию делали дважды - диагноз "острый лейкоз" без уточнений пока. Можно попробовать в Боткинскую звякнуть, захотят ли меня по телефону информировать о диагнозе - кто знает)