Дело было так. В прошлую субботу по поводу мерзкой погоды, препятствующей катанию на лыжах и отсутствия супруги, сидели в гостях у знакомого педиатра-интенсивиста-румына. Выпивали мало: по большей части красное вино (французское из Quebec City). Вдруг звонит пейджер... Дорин (так зовут педиатра) звонит в приемник (ER). Выясняется, что поступает парень 13 лет с одышкой и тахикардией. Что именно видно на ЭКГ врач приемного покоя не уверен. Пока Дорин в спешном порядке одевается и заводит машину я получаю по факсу эту самую пленку. К сожалению не могу представить скан, может быть потом... Так, вот на пленке этой самой действительно тахикардия с частотой 170 в минуту. Комплекс QRS расширен до 130 мс, отмечается морфология блокады правой ножки и смещение электрической оси в лево. Тахикардия регулярная и вроде как видна AV диссоциация (?), однако точно сказать сложно. Предыдущие ЭКГ отсутствуют, так как пациент практически здоров. В биохимии все нормально за исключение повышенного тропонина (первый тропонин 0.3 (больше 0.1 считается повышен)).
Пока Дорин ехал в ER врач приемного уже ввел аденозин без эффекта. Пациент гемодинамически стабилен. Вопрос, что за зверь и как и ним бороться? Я на свякий случай на применул напомнить ему о пользе прокаинамида при WPW, однако решение было много проще. Скажу честно, что я такого никогда не видывал и пленку пришлось выслать электрофизиологам в Портланд кои после некоторых сомнений раскусили этот кейс с привлечением человека из Детской Больницы Бостона.
dmblok
18.03.2007, 22:56
, вот на пленке этой самой действительно тахикардия с частотой 170 в минуту. Комплекс QRS расширен до 130 мс, отмечается морфология блокады правой ножки и смещение электрической оси в лево. Тахикардия регулярная и вроде как видна AV диссоциация (?), однако точно сказать сложно. Предыдущие ЭКГ отсутствуют, так как пациент практически здоров. В биохимии все нормально за исключение повышенного тропонина (первый тропонин 0.3 (больше 0.1 считается повышен)).
Пока Дорин ехал в ER врач приемного уже ввел аденозин без эффекта. Пациент гемодинамически стабилен. Вопрос, что за зверь и как и ним бороться? Скажу честно, что я такого никогда не видывал и пленку пришлось выслать электрофизиологам в Портланд. Жалко пленки нет... ЧПЭКГ не снимали?
alex_md
18.03.2007, 23:00
Жалко пленки нет... ЧПЭКГ не снимали?
Стыдно сказать, но я ее никогда в жизни не делал (и даже не видел), равно как и мой друг-интенсивист. Кроме этого педиатрических электродов у нас все равно нет (равно как и взрослых). По поводу пленки - повешу. Сканера у меня тоже нет, ни дома, ни в офисе...
denis_doc
18.03.2007, 23:05
Самая частая причина - WPW. Если мне не изменяет память, то гемодинамически незначимые тахикардии с широким QRS хорошо купируются Прокаинамидом (2 mg/kg).
Чем дело кончилось?
Фрагмент ЭКГ 5-месячного ребенка с WPW на фоне приступа:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Похоже?
(простите за качество, снимал мобильником пленку из домашней коллекции)
alex_md
18.03.2007, 23:09
Самая частая причина - WPW. Если мне не изменяет память, то гемодинамически незначимые тахикардии с широким QRS хорошо купируются Прокаинамидом (2 mg/kg).
Чем дело кончилось?
В точности мои слова напутствия Дорину. Оказывается в педиатрии, даже в интенсивке, не так часто приходится иметь дело с "настоящими" аритмиями, тем более, что 13 лет - уже почти взрослый? WPW у парня НЕ оказалось.
dmblok
18.03.2007, 23:15
Самая частая причина - WPW. Если мне не изменяет память, то гемодинамически незначимые тахикардии с широким QRS хорошо купируются Прокаинамидом (2 mg/kg).
Чем дело кончилось? Если подозревать ЖТ, то может быть эффективен новокаинамид или лидокаин или кордарон. Есть верапамил чувствительные ЖТ. Если АД позволяет, можно в/венно ввести бета-блокатор, может и диагноз легче будет поставить . Теоретически может быть AF с проведением 2:1, тогда только нибентан. Всегда есть альтернатива ввиде ЭИТ;)
alex_md
18.03.2007, 23:40
Если подозревать ЖТ, то может быть эффективен новокаинамид или лидокаин или кордарон. Есть верапамил чувствительные ЖТ. Если АД позволяет, можно в/венно ввести бета-блокатор, может и диагноз легче будет поставить . Теоретически может быть AF с проведением 2:1, тогда только нибентан. Всегда есть альтернатива ввиде ЭИТ;)
Нибентан - это антиаритмик российского производства, который "торсады" вызывает? Тахикардия была купирована 2.5 мг верапамила внутривенно струйно. Диагноз Balhassen's VT. Причина - реэнтри в левом желудочке. Лечение - радиочастотная абляция. Редкая штука, но я всегда говорил, что в нашей местности у каждого есть какое-либо редкое заболеание, просто оно еще не диагностировано :).
Стучать пацана не хотелось.
В продолжение темы на следующий день у пацана депрессия ST в II, III, AVF, тропонин вырос до 5, MB тоже положительная.
Gilarov
18.03.2007, 23:53
Ну вместо нибентана наверное есть корверт (ибутилид)? Кстати вроде такие тахикардии (по типу блокады правой ноги, верапамил-зависимые) относительно благоприятны? А вот зачем ему некроз миокрада...
alex_md
19.03.2007, 00:02
А вот зачем ему некроз миокрада...
Миокардита или васкулита у него нет (as far as we know). Все маркеры воспаления негативные. Эхо нормальное. Послали панель на гиперкоагуляцию (V Leiden, Protrombin, Factor C, Factor S, antiphospholipid, lupus anticoagulant). Может потому, что стучал под 180 часов так 20 - не сразу обратился. Рост на следующий день просто wash out? Отправили его кардиологами посмотреться - ничего толкового они сказать не смогли кроме глубокомысленных размышлений о неспецифических изменениях реполяризации. Вернется назад сделаем ему MIBI для полноты картины.
alex_md
19.03.2007, 00:05
Ну вместо нибентана наверное есть корверт (ибутилид)?
Нет его у нас нету. Сам проголосовал против него на последнем формулярном митинге :).
Gilarov
19.03.2007, 00:36
Может и потому что стучал... Хотя странно.
audovichenko
19.03.2007, 11:30
Вернется назад сделаем ему MIBI для полноты картины.
Диагноз Balhassen's VT. Причина - реэнтри в левом желудочке. Лечение - радиочастотная абляция.
Если его посылать на ЭФИ, все равно КАГ сделают...
alex_md
19.03.2007, 14:22
Если его посылать на ЭФИ, все равно КАГ сделают...
нет пока только на консультацию
Gilarov
19.03.2007, 16:52
Учитывая то, что у него фасцикулярная верапамил-зависимая тахикардия, ЭФИ ему показано. И абляция тоже. Насчет КАГ - не уверен. Аномалию развития будем искать?
audovichenko
19.03.2007, 18:16
Аномалию развития будем искать?
Да, в том числе.
Кроме того, поскольку тахикардия исходит из ЛЖ, артериальный доступ все равно понадобится. Поэтому сделать КАГ не составит никакого труда.
Gilarov
19.03.2007, 18:19
Кстати КАГ еще иногда делают, чтобы выяснить коронарную анатомию. А то можно прижечь случайно, стенка-то тонкая. Науке случаи такие известны.
livsy
05.11.2007, 19:32
Позволю себе не согласиться с мнением электрофизиолога.
Это WPW-тахикардия(антидромный вариант - т.е. возбуждение из предсердий сливается в желудочки по ДПП,а возвращается через av-соединение) - наличие P , близкое расположение его к измененному дельта-волной (в 111 отведении) комплексу QRS - ПБПНПГ свидетельствует о лево расположенном Кенте (скорее всего в свободной стенке).
Купирование возможно аденозином,верапамилом, изоптином (что собственно и произошло),прокаинамидом (неплохо,но возможна последуюшая гипотнезия),либо сверхчастой чрезпищеводной ЭКС предсердий.
Однако: :bb: - верапамил,изоптин имеют свойство укорачивать ЭРП ДПП - следует опасаться возникновения мерцания предсердий и возможной последующей фибрилляции желудочков (единичные случаи описаны).В целом при верификации чрезпищеводной ЭКГ я бы попытался:
1)Вагусные пробы (редко,но помогают)
2)Болюсное струйное введение верапамила 10-20 мг
3)При неэффективности при поставленном пищеводном электроде залп (10-20 импульсов с частотой 190-210) по левому предсердию
По поводу аблации - скорее всего необходима при повторяющихся,продолжительных,
плохо переносимых приступах - только аблация пучка Кента.
dmblok
05.11.2007, 20:15
Позволю себе не согласиться с мнением электрофизиолога.
Это WPW-тахикардия(антидромный вариант - т.е. возбуждение из предсердий сливается в желудочки по ДПП,а возвращается через av-соединение) - наличие P , близкое расположение его к измененному дельта-волной (в 111 отведении) комплексу QRS - ПБПНПГ свидетельствует о лево расположенном Кенте (скорее всего в свободной стенке).. Уважаемый коллега. Честно говоря не вполне понял, с чьим мнением конкретно Вы не согласны? И какую тахикардию Вы называете WPW? ЭКГ данного случая вроде не была представлена:bn:
Купирование возможно аденозином,верапамилом, изоптином (что собственно и произошло),прокаинамидом (неплохо,но возможна последуюшая гипотнезия),либо сверхчастой чрезпищеводной ЭКС предсердий.
Однако: :bb: - верапамил,изоптин имеют свойство укорачивать ЭРП ДПП
По поводу аблации - скорее всего необходима при повторяющихся,продолжительных,
плохо переносимых приступах - только аблация пучка Кента. Еще один вопрос, возможно дурацкий: Вы несколько раз упомянули в перечне антиаритмиков и верапамил и изоптин. В этом есть какой-то подспудный смысл? В России известны еще как минимум пять синонимов....
PS Так как непонятно почему Вы решили, что речь идет о WPW, то не очень ясно откуда известно про п. Кента
С уважением.
livsy
05.11.2007, 21:37
Сорри,так впечатлился описанием случая,что ошибочно расценил представленную ЭКГ (та что представлена как фото мобильником - за ЭКГ, представленные автором - поторопился каюсь!!! :ac:)- так что несогласие с мнением электрофизиологов прошу считать моей ошибкой (технической)
Что касается перечисления внутривенных коротких антагонистов кальция - подспудного смысла в их перечислении нет,как ни странно в настоящее время они перешли в разряд большого дефицита перчислил то чем удалось работать в течении последнего года.