Безопасность в интервенционной кардиологии, ангиологии и радиологии [Архив]

drserg

08.03.2007, 17:21

«…и опыт – сын ошибок трудных …» А.С. Пушкин

На создание этой темы меня подтолкнула статья:
Donald L. Miller, Safety in Interventional Radiology:J Vasc Interv Radiol 2007 18: 1-3 ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

Некоторая адаптация.

Не новость, что каждый из нас совершил и совершает ошибки, в результате которых больному наносится непоправимый вред, иногда приводящий к смертельному исходу. К большому сожалению, такая статистика в России не ведется, но как пример можно процитировать отчет Американского (Вашингтонского) Института Медицины 1999 года (Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS, eds. To err is human: building a safer health care system. Washington, DC: National Academy Press; 1999). В этом отчете показано, что от 44000 до 98000 госпитализированных американцев умерли в течение 1997 года в результате медицинских ошибок. В России к безопасности пациента обращаются на множестве уровней нашей системы здравоохранения, тем не менее, ясно, что медицинские ошибки встречаются в недопустимой частоте по всем направлениям медицинской науки или практической медицины.
В нашем направлении (рентгенохирургия), к которому принадлежат кардиология, сердечно-сосудистая хирургия, онкология, общая хирургия, урология и многие другие медицинские специальности собрано крайне мало информации по печальному опыту ошибок интервенционных кардиологов, ангиологов и радиологов (рентгенохирургов). Возможно, это связано с чувством вины и последующем сокрытии содеянного!?

Но не все ятрогении возникают из-за медицинской ошибки, и не все ошибки приводят к ятрогении.

Увидев в статье то громадное количество вроде бы банальных ошибок, я понял, что совершал или видел как совершают большинство ошибок из этого списка.
Вот неполный список проблем и ошибок с которым мне пришлось столкнутся в работе (большинство из статьи).

1.Необходимое оборудование или инструментарий не готовы для операции (срок годности, поломки и т.д.)
2.Неполная информация по больному
a.История болезни
b.Предыдущие рентгенохирургические исследования и операции
c.Аллергоанамнез
d.Анамнез гемостаза (нестероидные противовоспалительные препараты, непрямые антикоагулянты и т.д)
3.Неправильная подготовка пациента перед операцией (не пустой желудок и т.д.)
4.Не тот пациент
5.Операция не на том органе
7.Операция на неправильной стороне (право-лево)
8.Неправильно подготовленные оборудование или инструментарий – например: баллонный катетер 2,0X4,0 вместо 4,0X2,0, 0,018-дюймовый проводник вместо 0.035-дюймового и т.д
9.Неправильно маркированный лекарственный препарат или доза препарата
10.Назначение препарата пациенту с известной аллергией к лекарственному средству
11.Перегрузка жидкостью из-за больших доз контрастного препарата
12.Чрезмерное количество гепарина в растворе для промывания
13.Разрыв катетера или соединительной линии вследствие чрезмерной скорости введения контрастного вещества
14.Введение контрастного вещества без получения изображения
15.Получение изображения без введения контраста
16.Неправильные технические параметры получения изображения
17.Травматизация пациента при перекладывании на опер. стол или во время операции
30.Неполное диагностическое исследование
31. Потеря катетера или проводника
32. Недостаточное получение диагностической информации во время исследования (неселективная катетеризация, не все проекции и т.д.)
33. Неверное истолкование артериальной анатомии
34. Доза облучения, больше чем оптимум
35. Чрезмерная сверхкалибровка баллона или стента в артерии, с риском ее разрыва
36. Потеря стента перед имплантацией
37. Перфорация артерии проводником или катетером
38. Неправильная ориентация кава-фильтра
39. Неправильный инструктаж пациента после арериального доступа
40. Неправильная маркировка изображения или неправильная сторона
41. Пациенту не сообщают о высокой дозе облучения

Предлагаю всем дополнить этот список, еще лучше в виде клинических случаев (с картинками или без).

"Наша задача – в жесткой замене культуры «вины» на культуру безопасности, в накоплении, пусть печального, но ОПЫТА!" - из статьи.

С Уважением, Терёхин С.А.

PS В понедельник представлю некоторые наши случаи с картинками.

Abugov

08.03.2007, 17:35

Я не уверен, что стоит увлекаться обсуждениями ятрогений на открытом форуме.

acha

08.03.2007, 17:45

Я не уверен, что стоит увлекаться обсуждениями ятрогений на открытом форуме.
мне кажется речь должна идти не о ятрогениях как таковых, а о типичных ошибках, и, что для меня особо важно, о должной подготовке и отборе пациентов с точки зрения интервентов.

Igor73

10.03.2007, 12:30

Ruth Lesnewski. Mistakes. JAMA, September 20, 2006—Vol 296, No. 11
Очень интересная статья (в свободном доступе). Основная идея - необходимость обсуждения с пациентом врачебной ошибки.
Выводы:
1. Для студентов (и для опытных врачей тоже!!, прим. переводчика:) ) невсегда просто сказать даже гипотетическому пациенту о врачебной ошибке. "Медицинский статус значит больше, чем честность - вера пациента в своего врача основана на иллюзии его совершенства и неприкосновенности".
2. Необходимы дальнейшие открытые обсуждения ошибок в медицинской практике как в медицинских школах, так и за их пределами.

Мне кажется, что ареол таинственности и магичности медицины - хороший способ сэкономить время и заняться чем-то более приятным, чем по 256 разу рассказывать "элементарные" вещи. Это верный путь в суд. Возможно, адекватные брошюры, таблицы, плакаты и т.д. помогут врачу экономить время с пользой для пациента:). В любом случае, необходимо вместе с пациентом обсуждать и взвешивать относительный риск/пользу ЛЮБОГО вмешательства. И если возникают осложнения/ошибки, обязательно обсуждать их с пациентом и/или его родственниками.

Igor73

10.03.2007, 12:34

acha

10.03.2007, 12:44

drserg

10.03.2007, 19:04

... В любом случае, необходимо вместе с пациентом обсуждать и взвешивать относительный риск/пользу ЛЮБОГО вмешательства. И если возникают осложнения/ошибки, обязательно обсуждать их с пациентом и/или его родственниками.

Абсолютно согласен, но только с ЭТИМ пациентом и с его родственниками.
Поэтому, хорошенько подумав, предлагаю перенести обсуждение этом темы в "Ординаторскую", правда не знаю, когда я получу туда доступ.

С Уважением, Терёхин С.А.

audovichenko

10.03.2007, 19:26

хорошенько подумав, предлагаю перенести обсуждение этом темы в "Ординаторскую"
Надо сказать, что есть некоторые вопросы, которые достаточно разумно можно обсуждать и в открытом доступе.

Например, какие самые частые осложнения встречаются? Думаю, что это окажутся осложнения со стороны места пункции. Как мы (в широком смысл этого слова - и интервенциологи, и кардиологи-терапевты) можем уменьшить количество этих осложнений?

Чем грозит пациенту "тропонин-положительная PCI"? И грозит ли чем-то вообще?

Насколько обоснована боязнь "лишнего" облучения во время PCI?

Это только навскидку, для "оживления дискуссии", так сказать.

Abugov

11.03.2007, 11:33

Насколько обоснована боязнь "лишнего" облучения во время PCI?
На эту тему лучше всего вообще не заикаться. Наши нормы учитывают лишь обычные рентгеновские исследования. Ангиографические превышают их в десятки ( нередко в сотни ) раз. А специалистов по лучевой безопасности я на форуме не заметил.
Значительно интереснее. Терехин завел тему, по-видимому, на свою голову. Он вчера показал мне case от которого я до сих пор в задумчивости. Если он его покажет, то в этой теме будет о чем поговорить.

Abugov

11.03.2007, 11:48

Уважаемые коллеги, как вы относитесь к страхованию от врачебных ошибок? Возвращаясь к страхованию ТБКА, добровольный полис мог бы покрывать не только повторные вмешательства, но и врачебные ошибки.
Полностью согласен. Любая страховая компания с удовольствием застрахует пациента от врачебных ошибок, т.к. вероятность официального их признания приближается к нулю.
Другое дело - страховка врача.

audovichenko

11.03.2007, 11:50

А специалистов по лучевой безопасности я на форуме не заметил.
Есть специалист по "nuclear medicine" и парочка рентгенологв, можем пригласить. Поскольку они живут не в России, могут дать интересные данные.

drserg

11.03.2007, 11:54

Картинки заделаю и выложу Case, попробую добавить видео.

Abugov

11.03.2007, 11:57

Есть специалист по "nuclear medicine" и парочка рентгенологв, можем пригласить. Поскольку они живут не в России, могут дать интересные данные.
Было бы очень интересно, но не решит наших проблем, т.к. нормы у нас свои. Вообще, радиологический отдел СЭС заходит к нам без восторга, на наши вопросы отвечает уклончиво. Классический пример: стандартный вопрос к нам - сколько у вас было за год рентгеноскопий? :D :D :D :D :D

audovichenko

11.03.2007, 12:00

Картинки заделаю и выложу Case, попробую добавить видео.
Видео можно разместить на [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

audovichenko

11.03.2007, 12:02

Было бы очень интересно, но не решит наших проблем, т.к. нормы у нас свои. Вообще, радиологический отдел СЭС заходит к нам без восторга, на наши вопросы отвечает уклончиво.
В то же время, они ведь проверяют наши "жучки" и не ужасаются :D. Т.е., с чем-то все-таки сравнивают!

Abugov

11.03.2007, 12:09

В то же время, они ведь проверяют наши "жучки" и не ужасаются :D. Т.е., с чем-то все-таки сравнивают!
Анна Евгеньевна! Наши жучки под фартуком, а не кожную дозу больного.

audovichenko

11.03.2007, 12:19

Анна Евгеньевна! Наши жучки под фартуком, а не кожную дозу больного.
ПААААЗВОЛЬТЕ :D !
Но наши жучки - каждый день, а больной - 1 раз! Ну ладно, 2 раза (отдельно КА, отдельно PCI)/
Ну, в общем, я конечно имею в виду дозу на больного.
Нормы специально искала - не нашла :o.

drserg

11.03.2007, 12:38

Пациентка 1947 года рождения.
Анамнез (к сожалению, сегодня не могу дать полные данные).
Умеренная артериальная гипертензия.
Неясная кардиалгия.

Коронарография в 9.45
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Abugov

11.03.2007, 12:38

ПААААЗВОЛЬТЕ :D !
Но наши жучки - каждый день, а больной - 1 раз! Ну ладно, 2 раза (отдельно КА, отдельно PCI)/
Ну, в общем, я конечно имею в виду дозу на больного.
Нормы специально искала - не нашла :o.
Нормы не найдете - их нет.
Как только врач начинает работать действительно каждый день ( по 5-6 б-х с проблемными катетеризациями и PCI ) мы снимаем с него жучок (просим периодически снимать и надевать). Дозы существенно перепрыгивают через конвенциональные рентгеновские нормы. Мы имели, в свое время, серьезные проблемы с дозиметрией rsp.
Когда я служил в одном из производственных комплексов, мы провели дозиметрическое исследование. Мы обвешались дозиметрами по кругу, в том числе и перстни на левой руке. Дозы вне защиты, особенно на левой половине тела, кисти, лбе, левом глазу - напоминали посещение курорта Хиросима не в самый лучший день.

drserg

11.03.2007, 12:52

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

и ПКА

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

drserg

11.03.2007, 13:02

Коронарография 1 (9.45) ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
В дополнение, пресекая вопросы: автор коронарографии - достаточно опытный интервенционист (стаж 2 года, более 1000 коронарографий, около 50 PCI).
В настоящий момент подключается к обсуждению.

Abugov

11.03.2007, 13:07

По поводу случая, представленного drserg. Я видел все записи. Поверьте, классическое стояние катетера. Он даже не очень упирается в верхнюю стенку. ЧСС около 50, диаметр обычный ==> обычная инъекция. Вдруг, на 3-ей инъекции - диссекция ствола с переходом на ДИСТАЛЬНЫЙ отдел ПНА. Я такого не видел никогда.
Предполагаю наличие медианекроза. Очень трудно представить такую диссекцию здоровой стенки.
Нахожусь в шоке, зондировать боюсь, на работу не хожу :D

drserg

11.03.2007, 13:13

Кто-нибудь напишите - видео проходит?

drserg

11.03.2007, 13:21

Далее, в течение часа - клиника с развитием передне-бокового инфаркта.

Коронарография 2 (11.00) ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

myum

11.03.2007, 13:27

Здравствуйте! Представлюсь - автор коронарографии. До сих пор в шоке. Перелопатил массу литературы. Похожий случай нашел в гугле, но там удалось все удачно стентировать. Сереж, видео проходит.

myum

11.03.2007, 14:38

Похожий случай...ссылка ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] )

Sergnt

11.03.2007, 14:51

Нечто подобное представлял Эрик Экхут пару лет назад на ПСРе - тоже диагностика, тоже женщина, тоже спиральная диссекция, быстро стентировали на протяжении. Механизм развития неизвестен, некоторые предполагают что способствует этому "энергичные движения" катетером. Диссекция ствола ЛКА с переходом на аорту (этот случай не такой) при коронарографии встречается в 0,02% (Vega MR. Aortic dissection: exceedingly rare complicating coronary intervention. Cathet Cardiovasc Diagn 1997; 42;416)
Мне интересно, что за инструмент использовался (профиль, производитель), какой контраст, как вводился (рука\шприц, если шприц -скорость введения и объем) и типаж женщины - "худая, высокая ?"

Abugov

11.03.2007, 14:51

Похожий случай...ссылка ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] )
Что радует - такие случаи распространены в России и Турции. Несмотря на схожесть случаев, обращаю внимание,что в Турции диссекции короткие. Механизм диссекции от устья до дистального сегмента - для меня загадка.

rsp

11.03.2007, 15:00

Я все-таки склоняюсь к версии механического повреждения. Встречный вопрос к myum: как определяете заклинивание катетера - по инвазивному давлению или по свободному подсасыванию контраста и крови обратно в шприц? Поправляли ли намеренно позицию катетера между инъекциями?

drserg

11.03.2007, 15:08

Вопрос для рентгенохирургов - Кто на диагностике измеряет инвазивное давление с кончика катетера? А на PCI?

rsp

11.03.2007, 15:15

Вопрос для рентгенохирургов - Кто на диагностике измеряет инвазивное давление с кончика катетера? А на PCI?
мы не мониторируем

audovichenko

11.03.2007, 15:15

Ребята, а что с больной-то??? Что делали, каков результат?
Ну и, извиняюсь, сакраментальный вопрос: какие были веские показания для КАГ?

audovichenko

11.03.2007, 15:17

мы не мониторируем
Ну и мы, соответственно, тоже.

Sergnt

11.03.2007, 15:17

Вопрос для рентгенохирургов - Кто на диагностике измеряет инвазивное давление с кончика катетера? А на PCI?
Честно - сейчас никогда :eek:
Баловался в 1995 году :o

myum

11.03.2007, 15:20

1. Диагностический катетер JL 4,0. По сравнению с другими диагностическими катетрами - этот более дубовый.
В других случаях часто наблюдали при катетеризации ПКА его провал на границу проксимальной и средней третей.
2. В устье ствола ЛКА встал сразу без поиска и вращения.
3. Инъекция контраста на уровне тактильных субъективных ощущений - стандартная.
4. Заклинивание катетера определяю по свободному подсасыванию контраста и крови обратно в шприц.
5. Позицию катетера между съемками не менял.

rsp

11.03.2007, 15:23

Диагностический катетер JL 4,0 чей именно, если не секрет?

dmblok

11.03.2007, 15:25

Мне кажется, что в представленном случае очень важной деталью является то что, катетер стоял классически, ангиография проводилась опытным специалистом,шла рутинно без особенностей и каких-то явных признаков сatheter-induced dissection не было. Вместе с тем очевидно, что не связать процедуру и возникшее осложнение было бы странно...
Возможно в данном случае речь идет о спонтанной диссекции коронарной артерии, а КАГ явилась просто пусковым механизмом для реализации этого заболевания. В связи с этим, было бы очень полезно знать результаты не инвазивного обследовния и данные анамнеза этой больной. Иногда спонтанной диссекции предшествуют различные малоспецифические жалобы, которые ретроспективно приобретают значение. В принципе в литературе данная проблема отражена достаточно широко, включая и возможный патогенез. Вспоминается случай примерно 10-летней давности в ВКНЦ, когда в блок поступила 38-летняя больная с большим передним ИМ. Пациентка скончалась примерно через 2 ч от поступления при нарастающих явлениях кардиогенного шока. На секции была выявленна обширная винтообразная диссекция ЛКА. Случай готовился к клиническому разбору акад. Чазова. Возможно в нынешних условиях широкого применения PCI у нее был хоть минимальный шанс на то, чтобы остаться на этом свете.

PS Пару ссылок по теме
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
PPS "Кто на диагностике измеряет инвазивное давление с кончика катетера? А на PCI?" В ВКНЦ рутинно мониторируется. При вентрикулографии обычно меряется КДДЛЖ.

Sergnt

11.03.2007, 15:26

1. Диагностический катетер JL 4,0. По сравнению с другими диагностическими катетрами - этот более дубовый.
.
Размер, производитель?

myum

11.03.2007, 15:27

myum

11.03.2007, 15:28

5F - MeritMedical

audovichenko

11.03.2007, 15:31

Острый передне-боковой инфаркт. Приняли решение о изолированном стентировании ствола. Картина существенно не изменилась.
АКШ: два аутовенозных шунта ПМЖВ и крупная ВТК.
От ИК отошла нормально. ВАБК в режиме 1:1. Высокие дозы прямых и непрямых кардиотоников.
Да-а-а-а.....
в таком случае - вопрос к хирургам: почему не маммарный шунт? Тетка-то молодая, венозные шунты зарастут :(

myum

11.03.2007, 15:34

Да-а-а-а.....
в таком случае - вопрос к хирургам: почему не маммарный шунт? Тетка-то молодая, венозные шунты зарастут :(
Ответ кардиохирургов: на выделение маммарии больше времени.

audovichenko

11.03.2007, 15:39

dmblok

11.03.2007, 15:49

Эх...
Уважаемый saab! Где же обещанный Вами уважаемый ИВЖ???
Ребята, я в кардиохирургии НИЧЕГО не понимаю, но все-таки, отдельно брать венозный шунт с ноги БЫСТРЕЕ???
Если я туплю или глуплю - кидайте в меня гнилыми помидорами...В этом вопросе можно не дожидаясь кардиохирургов сказать: венозный шунт ставится быстрее, так как не тратится время на выделение маммарной артерии и АИК можно начать раньше параллельно выделяя вену на ноге, что особенно актуально у больных с нестабильной гемодинамикой.

audovichenko

11.03.2007, 16:06

rsp

11.03.2007, 16:17

Мое предположение, исходя из собственно опыта. Правда у моего пациента ствол исходно был не совсем интактен, и катетер, наверно, был более ориентрован в стенку ЛКА.
Как это ни странно может показаться на первый взгляд, но именно при косвенном определении подклинивания катетера способом свободного подсасывания в шприц контраста и крови можно достаточно легко повредить интиму артерии и ,наверно ,этого даже не заметить. Попробуйте приложить кончик шприца или катетера к коже руки и оттянуть поршень на себя – что увидите? Кожа присасывается к кончику шприца, однако видимого повреждения не происходит, чего нельзя сказать о нежной интиме. Теперь вспомните, что бывает такое при КАГ, когда подсасываешь в шприц и вроде бы не идет, а потом раз и пошло. Или подсасываешь, но как-то слегка через силу нежели в первый раз. Вероятней всего это происходит вследствие присасывания кончика катетера к интиме, что при определенных стечениях обстоятельств вполне может послужить ее повреждению. Ну, а далее чуть помощней инъекция контраста (мы ж не роботы в конце концов) , или собственно кровотоком данные микроповреждения вполне могут реализоваться как в локальную, так и в протяженную диссекцию.

dmblok

11.03.2007, 16:28

И все-таки я опять не понимаю, чем работа с маммарией мешает началу АИКа? И почему нельзя сначала наложить дистальный анастомоз с маммарией, а потом спокойно клипировать все ветви... Потому что выделение вены на ноге и стернотомия с канюляцией проводятся параллельно по времени, а не последовательно, как происходит при выделении маммарной артерии. Это сокращает продолжительность операции. В экстренных случаях это имеет большое значение.

drserg

11.03.2007, 16:32

И все-таки я опять не понимаю, чем работа с маммарией мешает началу АИКа? И почему нельзя сначала наложить дистальный анастомоз с маммарией, а потом спокойно клипировать все ветви...
В общем, мне хочется технических подробностей :confused:.
Хирурги, где вы?? Ау!

Про технические подробности (даже не применительно к этому случаю) может сказать сам myum, по образованию.

Abugov

11.03.2007, 16:34

Попробуйте приложить кончик шприца или катетера к коже руки и оттянуть поршень на себя – что увидите? Кожа присасывается к кончику шприца, однако видимого повреждения не происходит, чего нельзя сказать о нежной интиме.
Гениально! Так и представляю себе участников форума,подсасывающих собсвенную кожу. Вообще - засосиндуцрованная диссекция - это здорово.

Abugov

11.03.2007, 16:38

Эх...
Уважаемый saab! Где же обещанный Вами уважаемый ИВЖ???
...
ИВЖ будет. Но сейчас занят, по-видимому дрессирует кота.

rsp

11.03.2007, 16:42

засосиндуцрованная диссекция :D класс!!! а я никак не мог подобрать определение

audovichenko

11.03.2007, 16:42

Но сейчас занят, по-видимому дрессирует кота.
Странно, у ИВЖ вроде оба глаза зеленые... Или один почему-то черный? :p

drserg

11.03.2007, 16:43

... Кожа присасывается к кончику шприца, однако видимого повреждения не происходит, чего нельзя сказать о нежной интиме. ...
Здоровая интима (а также все слои артерии) не такая уж нежная. Попробуйте поковырять интиму артерии Post mortem ...

А применительно ко всей теме - из Мактуба, Пауло Коэльо - очень подходит:
"Учитель сказал: "Когда мы чувствуем, что пришло время перемен, мы начинаем - бессознательно - проматывать пленку сначала, чтобы рассмотреть каждое поражение, которое мы испытали до этого. "И конечно с возрастом, увеличивается число наших трудностей. Но в то же самое время, опыт дает нам возможность наилучшим способом преодолеть этих поражений, и найти пути, который позволит нам идти вперед. И также мы должны просматривать эту вторую пленку на нашем умственном видеомагнитофоне. "Если мы просматриваем только запись наших поражений, мы становимся парализованными. Если мы наблюдаем только запись наших успехов, мы начинаем думать, что мы мудрее, чем есть на самом деле. "Нам нужны обе этих ленты"."

Abugov

11.03.2007, 16:50

Возможно в данном случае речь идет о спонтанной диссекции коронарной артерии, а КАГ явилась просто пусковым механизмом для реализации этого заболевания. .

Кстати возможно. Беспокоит одно, обычно спонтанная диссекция сопровождается ( или вызывается ) спазмом. Здесь ни малейших признаков спазма не было. Интересно, что на повторных КАГ кончик катетера стоит дистальнее диссекции. Начало диссекции носит ретроградный характер.
PPS "Кто на диагностике измеряет инвазивное давление с кончика катетера? А на PCI?" В ВКНЦ рутинно мониторируется. При вентрикулографии обычно меряется КДДЛЖ.
АТЦТОЙ!!!!!!!!!.АФТАР ЖЖЕТЬ :p

Delsol

11.03.2007, 16:56

Безопасность в радиологии
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

audovichenko

11.03.2007, 16:57

Delsol, спасибо!
Полезу посмотрю.

dmblok

11.03.2007, 17:00

"PPS "Кто на диагностике измеряет инвазивное давление с кончика катетера? А на PCI?" В ВКНЦ рутинно мониторируется. При вентрикулографии обычно меряется КДДЛЖ." АТЦТОЙ!!!!!!!!!.АФТАР ЖЖЕТЬ :pА в чем прикол? Я тоже посмеюсь.... Всем больным которым делается вентрикулография в лаб проф. Савченко, НЕПОСРЕДСТВЕННО перед вентрикулографией измеряется давление в ЛЖ.
PS "АФТАР ЖЖЕТЬ" пишется без мягкого знака. Учи албанский:p

myum

11.03.2007, 17:04

У меня вопрос: сейчас так много фирм, производящих катетеры, проводники и т.д. Существует ли у каждой фирмы четкая стандартизация при производстве?

Abugov

11.03.2007, 17:10

А в чем прикол? Я тоже посмеюсь.... Всем больным которым делается вентрикулография в лаб проф. Савченко. НЕПОСРЕДСТВЕННО перед вентрикулографией измеряется давление в ЛЖ.
Как человек, поработавший в этой лаборатории, могу напомнить что норма КДД там до 22мм рт.ст. Кстати, как Вам помогают эти ценные данные в клинической практике?
Уверяю, что мониторирование АД с кончика катетера - полезно для начинающих. При PCI всегда либо не полностью закрыт адаптер, либо в катетере такое кол-во баллонов, что кривая демфируется. Она также демфируется при "прилипании" катетера к верхней стенке и т.д.

myum

11.03.2007, 17:14

Потому что выделение вены на ноге и стернотомия с канюляцией проводятся параллельно по времени, а не последовательно, как происходит при выделении маммарной артерии. Это сокращает продолжительность операции. В экстренных случаях это имеет большое значение.
С другой стороны: можно подключить ИК и начать выделение маммарии. Но увеличится время ИК.

Sergnt

11.03.2007, 17:26

Мужчина 1949 года (дело было в 2004 году), с перенесенным не Q ИМ боковой стенки. Протяженное поражение ВТК
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Имплантация двух сайферов с неплохим косметическим результатом:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Все как обычно, НФ гепарин, клопидогрель, технических особенностей процедуры - никаких. Увозят в ОРИТ, ждут снижения АВС для удаления интродюсера (6F).
Через пару часов зовут в реанимацию, посмотреть на пациента, что-то нехорошо ему. Прихожу – бледный, немного вспотел, АД 80/40 мм.р.ст. (исходно 110/60), ЧСС-38-40 у/мин. Снаружи ничего не обычного, гематомы нет, при пальпации умеренная болезненность в левой подвздошной области...
Действия?

dmblok

11.03.2007, 17:32

Как человек, поработавший в этой лаборатории, могу напомнить что норма КДД там до 22мм рт.ст. Кстати, как Вам помогают эти ценные данные в клинической практике?
Уверяю, что мониторирование АД с кончика катетера - полезно для начинающих. При PCI всегда либо не полностью закрыт адаптер, либо в катетере такое кол-во баллонов, что кривая демфируется. Она также демфируется при "прилипании" катетера к верхней стенке и т.д.С Вашим мнением полностью согласен...Однако, вопрос был поставлен конкретно и ответ был дан конкретный... Вопрос о ценности метода не обсуждался. Для меня лично эти данные принципиального значения не имеют, так как у экстренных больных нам требуется не однократное измерение параметров центральной гемодинамики, а динамическое. С этой целью мы используем катер Свана-Ганса, катетер в лучевой артерии и ЭХО-КГ непосредственно в блоке. В большинстве случаев в экстренных ситуациях мы вообще отказываемся от вентрикулографии по очевидным причинам. Вместе с тем, не могу не заметить, что присутствуя при пластиках у ургентых больных, удобно отслеживать инвазивное АД непосредственно с монитора, особенно если по параллельной артериальной линии идет ВАБК. Демфируемость кривой всегда можно оценить при промывании системы и сделать соответствующие выводы. По нашему мнению измерение неинвазивного АД с манжеты на плече у больного менее информативо, чем прямое, с учетом вышесказанных замечаний.

dmblok

11.03.2007, 17:35

С другой стороны: можно подключить ИК и начать выделение маммарии. Но увеличится время ИК.Что крайне нежелательно.

dmblok

11.03.2007, 17:42

Через пару часов зовут в реанимацию, посмотреть на пациента, что-то нехорошо ему. Прихожу – бледный, немного вспотел, АД 80/40 мм.р.ст. (исходно 110/60), ЧСС-38-40 у/мин. Снаружи ничего не обычного, гематомы нет, при пальпации умеренная болезненность в левой подвздошной области...
Действия? Клинических данных мало... и что, например, на ЭКГ? В любом случае изначально показано экстренное ЭХО-КГ и УЗИ сосудов повздошно-бедренного сегмента.
PS Кстати интродьюсер удален?

Abugov

11.03.2007, 17:44

Вместе с тем, не могу не заметить, что присутствуя при пластиках у ургентых больных, удобно отслеживать инвазивное АД непосредственно с монитора, особенно если по параллельной артериальной линии идет ВАБК. Демфируемость кривой всегда можно оценить при промывании системы и сделать соответствующие выводы. По нашему мнению измерение неинвазивного АД с манжеты на плече у больного менее информативо, чем прямое, с учетом вышесказанных замечаний.
Мониторирование абсолютных цифр давления с кончика гайда при PCI
затруднительно в силу вышеприведенных причин. Для контроля за больным полезнее мониторирование давления через боковой отвод интродьюсера, хотя и здесь возможны проблемы.
Через пару часов зовут в реанимацию, посмотреть на пациента, что-то нехорошо ему. Прихожу – бледный, немного вспотел, АД 80/40 мм.р.ст. (исходно 110/60), ЧСС-38-40 у/мин. Снаружи ничего не обычного, гематомы нет, при пальпации умеренная болезненность в левой подвздошной области...
Действия?
Забрюшинная гематома? УЗИ, удаление интродьюсера, общий анализ крови, тщательный гемостаз. Пытаться воздержаться от трансфузии крови.

Sergnt

11.03.2007, 18:07

Интродюсер не убран, берем в R-операционную (так быстрее :cool: ):
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Abugov

11.03.2007, 18:46

отдавливание мочевого пузыря? Гематомой?

Sergnt

11.03.2007, 18:57

Делаем еще левую косую проекцию:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Действительно забрюшинная гематома, видна струя сброса из противоположной стенки БА. В дальнейшем протамина сульфат, удуление интродюсера, осмотр сосудистым хирургом. С учетом некой стабилизации состояния решили вести консервативно. Дальше все благополучно – пробыл еще неделю, гематома рассосалась (по УЗИ). Через год осмотр с КАГ все О.К.
P.S. Пациент весьма худой, пункция с первого раза в обычном месте (не высокая) без каких либо трудностей. К сожалению тогда пациентов не фотографировал...
P.P.S. "страшных" случаев немного, но завтра выложу: что бывает, когда доктор плохо спал и сильно устал :(

Sergnt

12.03.2007, 15:27

"— Разумеется, у вас есть шанс, — продолжал врач. — Иначе ни я, ни кто либо другой не взяли бы на себя ответственность рекомендовать вам эту поездку. Их врачи умеют делать такие вещи..." «Валё П. Стальной прыжок. В cб.: «Сборник скандинавской фантастики».»: Мир; Москва; 1971

Январь 2006 года...
Пациент 50 лет с передне-боковым инфарктом после лизиса (успешного по ЭКГ) берется на КАГ через 12 часов:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Коронарные артерии все проходимы, ТЛТ успешна, имеется значимое однососудистое поражение - проксимальный стеноз огибающей артерии до 80% (инфаркт-связанная). Интервенционный доктор - самочувствие "не очень", после бессонной ночи (с медициной не связанной) решает "по быстрому" стентировать пациента, благо все выглядит вполне буднично...
Итак проводниковый катетер JL4 6F (Launcher), коронарный проводник 0,014 (Light Support), ,баллон 3,0-20,0 (Sprinter), стент Dexameth 3,5-18,0 (остатки) - "плохая рентгеноконтрастность"

Предилатация удовлетворительная, доктор "засовывает" стент, позиционирует, вот вроде на месте.... но что-то ему не нравится... еще коррекция... так, вроде здесь - отпускает ручку индефлятора, щелк... но опять сомнения. Тут - неловкое движение рукой и проводниковый катетер "выходит" из устья ЛКА, за ним "вылетает" коронарный проводник со всеми причиндалами :eek:
Короче вытащил доктор из организма 50 летнего инфарктного мужчины все (проводниковый, проводник и систему доставки стента..."тока" без самого стента) :confused:
Быстро проснулся!
Где стент?!
Другой проводниковый (EBU 3,75 7F) - контроль: вот он "родной" - стоит в аккурат в стволе и частично в огибающей...
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Пациент лежит ничего не подозревая...
Только испарина на лбу оператора...
Что делать? (где то подобный прием я уже видел, но все же..)
1. Звать хирургов
2. "Краш" стента со стентированием ствола+ОА
3. Попытка извлечь стент (варианты?)
4. Смещение его дистально в ОА ("благо" инфаркт уже перенес, авось и не заметит...)
5. Принять алкоголь и ничего не делать...
6. Другое (что?)

Abugov

12.03.2007, 15:41

1. Звать хирургов
2. "Краш" стента со стентированием ствола+ОА
3. Попытка извлечь стент (варианты?)
4. Смещение его дистально в ОА ("благо" инфаркт уже перенес, авось и не заметит...)
5. Принять алкоголь и ничего не делать...
6. Другое (что?)[/B]
Впечатляет. Пункт 5 выглядит наиболее разумно.
Можно пробовать 2 или 3 проводника с попыткой переплетения стента и вытянуть вместе с проводниковым ( сложно, опасно ).
Более простой вариант - crush, далее пункт 5 частично.
Похожая ситуация у самого была с правой. Выбрал crush, с последующим стентировнием всех сегментов.

audovichenko

12.03.2007, 15:52

Сергей Александрович, crash потерянного стента в правой существует в виде презентации :rolleyes: Желаете-с?

Abugov

12.03.2007, 15:56

Сергей Александрович, crash потерянного стента в правой существует в виде презентации :rolleyes: Желаете-с?
Конечно хочу.

audovichenko

12.03.2007, 16:13

Есть, сэр!
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Щас полезу искать. Не уверена только, что она дома - если что, до четверга придется ждать :o

Gilarov

12.03.2007, 18:13

Не придется...

Gilarov

12.03.2007, 18:14

Сергей Александрович, простите наивный вопрос. А краш в стволе не слишком опасен?

Abugov

12.03.2007, 18:37

Сергей Александрович, простите наивный вопрос. А краш в стволе не слишком опасен?
Уваемый Михаил Юрьевич! Любая интервенция в стволе несет риск, больший, чем обычно. Но если мы собираемся стентировать ствол, то краш несущественно утяжеляет процедуру.

Gilarov

12.03.2007, 18:42

Тогда другой наивный вопрос... Там был вариант с продвижением стента. Он хуже, технически сложнее?
ЗЫ: С вариантом про алкоголь мне, в общем-то, все понятно.

Abugov

12.03.2007, 19:17

Тогда другой наивный вопрос... Там был вариант с продвижением стента. Он хуже, технически сложнее?
ЗЫ: С вариантом про алкоголь мне, в общем-то, все понятно.
Я не очень себе представляю, как можно контролированно передвигать такой стент. По-видимому, можно попытаться сдвигать его гайдом, или баллонным катетером. Однако, существует вероятность, что стент зацепится острым краем и толкательные движения будут приводить к его сгибанию и скручиванию приближая стент к спирали Джиантурко. Еще существует сумасшедший вариант: попробовать ( учитывая проксимальную локализацию ) натянуть гайд на стент, рядом вывести баллонный катетер, раздуть баллон для фиксации стента и вытащить всю конструкцию. Подозреваю, что sergnt так и сделал. Если это так, снимаю шляпу и действую по пункту 5.

Sergnt

12.03.2007, 20:17

"- Приходит время, и это случается само собой, сынок, - сказал мой старик сквозь синий туман сигаретного дыма." Ирвин УЭЛШ. "КЛЕЙ": ЭКСМО; Москва; 2006

...Подозреваю, что sergnt так и сделал...
Sergnt так не делал... он просто наблюдал за действом... ;)

...Коротко посовещавшись оператор выбрал пункт 3, к этому времени он окончательно проснулся...
Часть 2 "извлечение"
ЕБУ3,75; спринтер 2,0-15,0; Асахи софт 0,014
Доктор провел коронарный проводник через просвет нераскрывшегося стента в дистальный сегмент огибающей артерии, затем аккуратно провел баллонный катетер по проводнику за стент, раздул баллон до 6 атм. и под контролем R-скопии вытащил всю эту конструкцию (проводниковый катетер+коронарный проводник+стент+баллон) из коронарного русла), далее было делом техники ;)
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Пациент так ничего и не понял, хотя ему сказали о "некоторых трудностях при стентировании"...

В дальнейшем пациент был выписан в стабильном состоянии, без жалоб. Оператор счел, что хватит с него баллонной ангиопластики...

Однако в июле 2006 года (через 6 мес.) у пациента случился "клинический" рестеноз и sergnt его "простентировал" без каких либо приключений ;)
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Пациент наблюдается у нас до сих пор, асимптоматичный

Abugov

12.03.2007, 20:32

Наш случай потери стента ( совместно с Анной Евгеньевной ).
Выкладываю рисунки в первый раз, поэтому заранее прошу прощения есил что.
Пожилая женщина, клиническая история имеет малое значение - случай исключительно технический. Единственная особенность, высоко отходящая правая, сложная катетеризация левым амплатцом - нестабильное стояние гайда.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
После предилятации попытка проведения стента неудачна, извлекаем стент - баллон есть, стента нет. Смотрим - за кончиком гайда.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

Abugov

12.03.2007, 20:36

рекроссинг, краш баллоном
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
попытка проведения второго стента - застревает, ставим где застрял - диссекция по краю
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

audovichenko

12.03.2007, 20:36

Одобрялка забастовала в самый интересный момент :(.
С почином Вас, Сергей Александрович!!!

Abugov

12.03.2007, 20:40

с трудом проводим еще стент - имплантируем
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
сравнительно легко имплантируем дистальный стент, переходим на левую артерию
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
Клиническому результату больше года, он более чем удовлетворителен.
Рассматриваем закрашенный стент, как целебный источник паклитаксела.

Abugov

12.03.2007, 20:44

...Коротко посовещавшись оператор выбрал пункт 3, к этому времени он окончательно проснулся...
Я восторге, очень технично, хотя довольно опасно.

drserg

12.03.2007, 21:23

Аггааа. Тема то пошлааа. :D
А мы сегодня ничего не делали, боялись, в операционную не ходили.

Sergnt

19.03.2007, 09:07

Неприятная история

Чего-то надоело про людей писать. Все про людей и про людей. Дозвольте написать о неодушевленных предметах. Для примеру – о баллонах. А то если опять начать про людей, то чего-нибудь нехорошее загнешь. А дело к весне.
Я, например все время баллоны покупаю, который год. На днях приехали коробейники – предложили новый баллон, специально разработанный по лучшим заграничным образцам. «Вигор 2». Такой голландский баллон. Баллон о двух концах, его можно в сердечный сосуд запихать и раздуть. Только и всего. Ах, эти голландцы, всегда придумают чего-нибудь эдакое! Тем более бесплатно дают, для пробы так сказать. Ну, я и взял.
Начал я намедни совать баллон одному человеку с инфарктом и на тебе –сломал…
Утешаюсь только тем, что кардиологам еще хуже. Вон переживают, секси или не очень !

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Abugov

19.03.2007, 20:59

Неприятная история
Начал я намедни совать баллон одному человеку с инфарктом и на тебе –сломал…
Очень необычный надлом. Сережа, расскажи подробнее, как было дело. У нас тоже было несколько переломов шахты у Сайферов. Однако, там были отчаянные попытки их вколотить, сначала возникали Z-образные заломы, а при учащении фрикций с легкой ротацией - полный перелом участка шахты между левой рукой оператора и у-адаптером.

Sergnt

20.03.2007, 07:55

Никаких отчаянных засовываний не было, одна предилатация, контрольная съемка (баллон выводился в гайд) - повторное проведение вызвало изгиб (небольшой) проксимальной шахты, попытка выпрямить (одна) вызвала перелом... Если пофантазировать, то при проведении "изогнутой" шахты перелом мог возникнуть в проводниковом катетере (распрямление) - это было бы неприятнее.

ЗЫ: естественно никаких покупок этих баллонов не будет
ЗЗЫ: я думаю "страна" должна знать "героев" в "лицо"

Sergnt

21.03.2007, 12:56

"Плавикс" эффект :eek:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

audovichenko

21.03.2007, 18:02

"Плавикс" эффект
Серега, ну ты это... Можно подумать, это от одного плавикса случилось... Артериальная пункция, все-таки, как не крути.

Sergnt

21.03.2007, 18:27

Это реальность - одно из осложнений активной антитромботической терапии...(к счастью не частое)
Пациентка 76 лет, после первичной ангиопластики (пункция с первого раза, интродьюсер 6F, без процедурных компликаций), гепарин+плавикс+аспирин, гемостаз без проблем, слишком активна на вторые сутки = развитие обширной гематомы бедра (на вторые сутки) с падением гемоглобина (до 70) и т.д. = гиповолемический шок, ИВЛ, дважды Эр-масса, кристаллоиды и т.д.= через неделю Hb - 110, опять "скачет" (правда без плавикса) :o

audovichenko

21.03.2007, 18:33

У нас тоже бывали такие отсроченные гематомы, причем ВСЕГДА у женщин.

birdname

21.03.2007, 22:35

У нас тоже бывали такие отсроченные гематомы, причем ВСЕГДА у женщин.
Ага. ИМХО у нас тоже любые мало-мальски значимые гематомы - у женщин. Равно как и ложные аневризмы. :mad:

Sergnt

21.03.2007, 22:39

... Равно как и ложные аневризмы... :mad:
Ложные аневризмы чаще при "нижней" пункции...или плохом гемостазе.
Интересно - много хирургам отдаете?

birdname

21.03.2007, 22:51

Ложные аневризмы чаще при "нижней" пункции...или плохом гемостазе.
Интересно - много хирургам отдаете?
Нет, не много. Но поскольку немного, всех их помню. Как одна, дамы.

Sergnt

21.03.2007, 22:52

////// :o

Gilarov

22.03.2007, 08:19

У нас еще была артерио-венозная фистула. У женщины, само собой.

medax

22.03.2007, 12:17

Ложные аневризмы чаще при "нижней" пункции...или плохом гемостазе.
Интересно - много хирургам отдаете?
Нечастое, но очень неприятное осложнение (особенно, когда казалось, что всё уже позади и можно выписывать). А самое главное, насколько я знаю, единой точки зрения на то, как правильно бороться, каков должен быть алгоритм, как менять терапию - нет.
Может кто-то поделится опытом. Мы по-старинке стараемся "задавить" и в 90% удается (есть ребята с крепкими руками :) ). Если неудалось - хирургам. Но должны же быть прогрессивные методы...

Sergnt

22.03.2007, 13:45

Насколько мне известно, существуют шесть методов лечения этого осложнения (ложная аневризма).
1. Компрессия под контролем ультразвука
2. Введение тромбина под УЗИ контролем
3. Иньекция коллагена
4. Покрытые стенты (графты)
5. Эмболизация спиралями
6. Хирургия

Мы используем только первый способ. За последние три года, трех (из примерно 30, все после PCI) пациентов отдали хирургам.

medax

22.03.2007, 15:05

Sergnt

22.03.2007, 17:00

Пару лет назад пытались найти тромбин, найти то нашли, только в России он официально не был зарегистрирован :(

Gilarov

22.03.2007, 17:22

А эмболизация спиралью?

Sergnt

22.03.2007, 17:41

А эмболизация спиралью?
Можно - но дороже хирургии (во всяком случае в России). Спираль может быть "доставлена" прямой пункцией псевдоаневризмы или через шейку (нужен контралатеральный доступ). Основные недостатки - спираль может вызывать локальный дискомфорт и иногда некрозы кожи...

Abugov

22.03.2007, 17:42

Несколько лет назад у нас резко возросло число ложных аневризм. Во всех случаях оперативного лечения отмечали пункцию бифуркации общей бедренной.
В настоящее время используем очень высокую пункцию. Об аневризмах почти забыли. Интересно, что аневризмы возникали в основном на диагностических катетеризациях, а не у больных на аспирине и клопидогреле. Хотя, мы садисты, заставляем на следующие сутки после PCI первую половину дня лежать, вторую половину дня - режим палатный, повязка не снимается (навеяло неприятными аневризмами).
Аневризмы лечили постельным режимом и тугим бинтованием места пункции со стандартным валиком. Насколько я помню, консервативный подход принес 100% закрытие (сам не верю в цифру 100%).

Anton Verbine

22.03.2007, 18:22

Abugov

22.03.2007, 18:31

...в региональном кардиоцентре в ПА, где я делал резидентуру, количество псевдоаневризм уменшилось после предварительной разметки места пункции- при помоши железного предмета под рентгеном отмечалось место пересечения наружной бедренной артерии и верхней лобковой ветви костей таза. Тогда артерию после пункции гораздо проше прижать (и поддерживать в "прижатом виде")к кости, особенно у толстых пациентов.
Совершенной справедливо. Когда мы начали широко использовать зашивающие устройства, то выяснилось, что бедро мы пунктируем неправильно. Тренер отправил нас на сайт Abbott, где мы (с изумлением) узнали, что технику пункции надо менять. Там, кстати приводят и рекомендации о рентгеновском контроле. У очень толстых бывает весьма полезно. Вообще, для сшивающих устройств весьма актуально уменьшение расстояния между вколом на коже и в артерии.
Кстати, дамы и господа, неплохая тема для беседы - механическое закрытие места пункции. Обсудим?

drserg

22.03.2007, 20:24

Начав заниматься устройствами закрытия доступа и немного поездив по стране, я увидел проблему именно в правильности пункции, в 9 из 10 лабораторий пунктируют низко, а в некоторых очень низко -> проблемы при мануальной компрессии и проблемы при применении сшивающих или клипирующих устройств.
На настоящий момент у нас закрывается 90% доступов после PCI или периферических вмешательств. Точную статистику сейчас дать не могу, но по опыту количество осложнений (гематом, отсроченных кровотечений) не уменьшается, уменьшается нагрузка на врачей и пропускная способность аппарата.

По пункции сейчас дам несколько картинок из своей презенташки.

drserg

22.03.2007, 20:56

Ориентиры при пункции.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
На что ориентируются врачи при пункции.
Парадоксально, но основной ориентир это кожная складка, что ошибочно в корне, складка всегда ниже.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
Основной ориентир это центр головки бедренной кости.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

Хороший пример Zoltan на одном больном.
Справа как не надо, слева как надо.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

Рекомендации.
Пункция под флюороскопическим контролем – на уровне центра головки бедренной кости.
Меньший размер интродьсера (особенно при диабете)
Лучевой доступ?
Бедренная артериограмма!!!
Новые перчатки при мануальной компрессии
Мануальная компрессия не менее 5 минут!!! (даже после остановки кровотечения)
При низкой пункции – более длительная компрессия
Ранняя диагностика забрюшинной гематомы и других осложнений
Учитывать факторы риска!!!

Выводы по устройствам.
Мануальная компрессия пока остается «золотым стандартом»
Применение устройств требует тщательного обучения и «наработки количеством»
Устройства имеют высокую цену

Abugov

22.03.2007, 21:24

Попросим конкретные ссылки выложить drserg (главного специалиста в этой области), а у меня в голове осталось, что по результатам исследований, существенной разницы между заш. устройством и мануальной компрессией нет. Что, с моей точки зрения, говорит о существенной пользе устройств. Давайте вспомним, что устройства не только освобождают мед. персонал, но и позволяют существенно раньше активизировать больного. Кроме того,даже в койке больной получает возможность сгибать ноги и принимать удобное положение. Это бывает очень важно у толстых, рыхлых женщин. Многие мужчины не в состоянии мочиться лежа на спине. И устройства позволяют им избежать катетеризации мочевого пузыря.
Стоимость, конечно, убивает все эти преимущества. Но есть достаточное количество больных, которые могут себе это позволить. У уж на фоне 3-4-х Сайферов.............

Sergnt

23.03.2007, 08:41

Мы практически не пользуемся мануальной компрессией.
Более 10 лет использую следующий "девайс" (практически "вечный"):
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

Пример использования:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
Главное правильно использовать!
Руки врача свободны!

Если кому-то интересно, алгоритм проведения гемостаза после ЧКИ в нашем заведении - в приложенном файле. Критические замечания принимаются с радостью.

Abugov

23.03.2007, 10:57

Мы практически не пользуемся мануальной компрессией.
Более 10 лет использую следующий "девайс" (практически "вечный"):

Сережа! Где взял? Хочу такую.

Gilarov

23.03.2007, 11:25

Новые перчатки при мануальной компрессии
Сергей, а это какую роль играет в тщательности гемостаза? Или это из соображений асептики?

Sergnt

23.03.2007, 12:44

По девайсу - разработали сами с инженерами-конструкторами КБ НТМК (Нижний Тагил) в 1995 году. Первый вариант был неудачный, неудобный. Это второй - доработанный (практически без изменений с 1995 года - нечего менять :rolleyes: ). До сих пор ребята в Тагиле первыми устройствами пользуются. У них еще лучше исполнение по материалам (использован титан т.к. не проблема :p - рядом "титановая долина" в г. В. Салда с ВСМПО/поставщиком Боинга). Можно использовать практически любое давление и плавно усиливать и снимать "давления" (винт сверху и контрвинт снизу), основание снизу не позволяет проваливаться "телу". Руки свободны.
Чертежи где-то имеются...

Зарубежные подобия видел из пластика, недолговечные, дорогие, другой конструкции (принцип тот же), снимают "давление" не плавно ----> м.б. рецидив кровотечения.
У Ради есть тоже "фемостоп" - но "груши" быстро выходят из строя...

drserg

23.03.2007, 14:35

Сергей, а это какую роль играет в тщательности гемостаза? Или это из соображений асептики?
Асептика, и еще раз асептика!

drserg

23.03.2007, 15:29

По девайсу - ...

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

Это устройство у нас, примерно, с конца 90-х.
Очень похоже. Не один ли конструктор?
Много раз пробовали, неудобно, над больным надо все равно стоять и пристально следить. Пациент сам вылезает из под устройства - давит, больно и т.д. Большое значение имеет то, на чем лежит пациент - на каталке или на мягком матрасе проблематично.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
Наш выбор в пользу устройств с коллагеном или шовно-клипирующих.

drserg

23.03.2007, 15:37

Попросим конкретные ссылки выложить drserg (главного специалиста в этой области), а у меня в голове осталось, что по результатам исследований, существенной разницы между заш. устройством и мануальной компрессией нет...
Ссылки подготовлю вечером.

ЗЫ Я уже не главный, в особенности по количеству, Федорченко, наверно, сделал уже несколько тысяч...

medax

23.03.2007, 20:07

Наш выбор в пользу устройств с коллагеном или шовно-клипирующих.
А всё-таки, Сереж, коллаген или сшивать?

drserg

23.03.2007, 23:43

Только мое субъективное мнение, основанное не на статистике (еще не считали :().
- коллаген проще в обучении, менее требователен к качеству пункции и здоровью общей бедренной артерии. Требователен к количеству подкожного жира, времени повторного доступа, размеру дюсера и имеет большее количество гематом.
- шовные устройства не требовательны ко времени повторного доступа и размеру дюсера (8F по документам, хотя шили и 9F), чем меньше жира тем лучше, меньше гематом. Но требуют качества пункции, здоровья обшей бедренной артерии и тщательного обучения количеством.

medax

24.03.2007, 00:07

drserg

24.03.2007, 00:19

Хороший раздел на сайте tctmd.
Vascular access center ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
По моему больше и не надо.

drserg

24.03.2007, 00:22

Выходит, что в идеале: больная бедренная - коллаген, здоровая - шить.

Акцент не только на здоровье ОБА (идеала не бывает), но мы придерживаемся этого.

Sergnt

25.03.2007, 19:23

drserg... Это устройство у нас, примерно, с конца 90-х.
Очень похоже. Не один ли конструктор?
Много раз пробовали, неудобно, над больным надо все равно стоять и пристально следить. Пациент сам вылезает из под устройства - давит, больно и т.д. Большое значение имеет то, на чем лежит пациент - на каталке или на мягком матрасе проблематично...

Sergnt одобрил :) Как говоритсЯ на вкус и цвет... о происхождении я догадываюсь... Но, нам удобно, Сергей, будешь у нас на "Колыме"...

drserg

25.03.2007, 22:39

Буду, буду. Через месяц или через два. ;)

Straus

27.03.2007, 15:46

Sergnt

27.03.2007, 15:51

...они оставляют на сутки в бедренной артерии проводник. Это имеет обоснование?...
Это имеет обоснование для тромбоза артерии места доступа :o

Straus

27.03.2007, 15:58

Это имеет обоснование для тромбоза артерии места доступа :o
В том то и дело, что они обосновывают это уменьшением риска кровотечения! :eek: :confused:

Abugov

27.03.2007, 16:09

Sergnt

27.03.2007, 16:17

В том то и дело, что они обосновывают это уменьшением риска кровотечения! :eek: :confused:
Ну да, тромбоз уменьшает риск кровотечения

Имеется в виду интродюсер?
Интродюсер слишком просто

Если серьезно, завтра поищу в архивах тромбоз БА после длительного "стояния" интродьюсера (годы 90-стые)

Abugov

27.03.2007, 16:31

У нас начали делать стентирования. В качестве консультантов приезжают спецы из Иваново. У них есть такая фишка: после стентирования они оставляют на сутки в бедренной артерии проводник. Это имеет обоснование?
Ребята из Иваново - очень квалифицированные специалисты. Было время, они выполняли больше всех в России пластик при ИМ. Большой привет их лидеру - Вале Плеханову.
В "достентовую" эпоху из-за агрессивной антикоагулянтной терапии в постоперационном периоде, было очень модно оставлять интродюсер на 24 часа. Во-первых, не удалять инструменты на ACT = 250-300. Во-вторых, готовый доступ при остром тромбозе, который, ох как нередко, встречался в те годы. Может быть, эта тактика - рецидив.
Второй вариант - после болюса гепарина многие убирают интродюсер через 4-6 часов. Ждать столько после пластики - лень. Может быть проще подождать до утра?
В любом случае - тактика не имеющая широкого распространения. Может не приниматься к обязательному копированию.

Abugov

22.04.2007, 11:06

rsp

22.04.2007, 13:20

К вопросу об ужасной диссекции ствола, которую выкладывал DrSerg. На TCT ятрогенная диссекция ПКА ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]) (требует простой регистрации). Не совсем то же самое, но страшно. Позиция катетера не совсем правильная, но очень часто встречающаяся.Все-таки будущее за коронарной МСКТ, при которой подобная ятрогения должна исчезнуть. Правда пока МСКТ не может победить артефакты в виде кальциноза.

Gorgadze

07.10.2007, 21:00

мы не мониторируем

Уважаемые доктора, я присоединилась к форума не так давно. По этой причине некоторые темы обсуждаемые Вами ранее просматриваю с большим опозданием. Решила ответить на Ваш вопрос т.к. в обсуждении упоминалась лаборатория в которой я работаю. В ответ на Ваш вопрос отвечаю, что мы измеряем давление с кончика катетера как во время диагностики так и во время пластики. Мы работаем на "закрытых" системах (как при диагностике так и при пластике), согласитесь, проверять обратный ток в шприце через "манифолд" не очень удобно.
Глубоко мной уважаемый профес. Абугов вероятно прав, когда говорит, что мерить давление полезно для начинающих. С такими людьми не спорят! К сожалению я пока знакома со стилем работы небольшого числа ангиографистов. Однако я знаю очень опытного и уважаемого интервенциониста, который всегда мерит давление при проведении диагностики.
P.S. за верхнюю границу нормы КДД в нашей лаборатории (кажется как и везде) в течении последних нескольких лет считается 14 мм.рт.ст
(хотя должна признать, что данных о большой клинической значимости этого показателя у меня нет)

Просмотр полной версии : Безопасность в интервенционной кардиологии, ангиологии и радиологии