[NanikaS]

Добрый вечер, уважаемые врачи!
Заранее очень благодарна за время, которое вы потратите на мое обращение.

Итак:
Мальчик, 5 лет, рост 112 см, вес 17 кг.

Анамнез, постараюсь подробно:
До 2011 г (3 лет) изредка переносил ОРВИ в легкой форме.
С 3 лет посещает детский сад.

2011 г.:
сентябрь, октябрь, ноябрь - перенес 3 ланринготрахеобронхита с обструктивным компонентом.
Каждый раз получал лечение: Беродуал, Пульмикорт, Зиртек, Эреспал, Лазолван. 1 раз антибиотик - Вильпрофен Солютаб. При насморке промывания Аквамарис + Називин на ночь.
В ноябре 2011 г. прошел обследование у пульмонолога.
Результы: Хламидия пн. IgM - положительно 2,5 (n<1,1); Микоплазма пн. IgM - положительно 1,9 (n<1,1).
Общий уровень иммуноглобулина класса Е (IgE) - 9 Ме/мл (n<60).
Ингаляционные аллергены, 20 позиций - специфические IgE не определяются
Дигноз: респираторный хламидиоз и микоплазмоз. Лечение: Ровамицин, 12 дней.
Болеть перестал.

Апрель 2012 г: Аденовирусная инфекция. Назначен анаферон + симптоматическое лечение.

Июль 2012 г: Фолликулярная ангина. Лечение: Аугментин, Примадофилус, Супрастин, полоскания.

Далее буду писать подробнее, т.к. надеюсь с вашей помощью понять, в какой момент подцепили ВЭБ. Да и болеть стал заметно тяжелее, дольше и вообще всем подряд.
Март 2013 года: ОРВИ с сильным приступообразным кашлем, насморк. Снимали приступы Беродуалом, симптомы прошли за неделю. Сразу после ОРВИ – катаральный отит слева. Назначен Отипакс, физиопроцедуры.

Июль 2013: ОРВИ, о. Бронхит. Красное горло, жаловался на боль в горле. Без температуры (возможно субфибрилитет)
Этот эпизод длился около 2 месяцев, симптомы то спадали, то вновь усиливались. За 2 месяца меняли следующие препараты: Аскорил, Лазолван, Эреспал, Мукалтин + дважды подключали Беродуал по 5 дней. Все под контролем врача.
Через 2 недели от начала бронхита - двухсторонний катаральный отит, двухсторонний тубоотит, насморк, температура 39, сбивалась медленно, но довольно надолго (сбивали 2 р. в день), увеличились подчелюстные (ближе к ушам) и шейные лимфоузлы (особенно возле ушей) В уши – отипакс. Антибактериально (при отите) – Аугментин. Физиопроцедуры.
В течение этого периода времени дополнительно перенес энтеровирусную инфекцию (как диагностировали) – приступообразные боли в области кишечника, несколько раз разжиженный стул, без рвоты, без температуры. За 2-3 дня симптомы угасли. Лечение: Энтерофурил, Смекта, обильное питье.

Октябрь 2013: ОРВИ, о. Ларинготрахеобронхит с обстр. компонентом, насморк, фарингит. 2 дня температура 38,5 – 38,7 сбивалась легко, далее нормализовалась. Беродуал, Пульмикорт, Зиртек, Лазолван, Эреспал. Через неделю от начала заболевания – катаральный отит. Лечили Отипаксом.

За все это время (с июля) дыхание носом до сих пор не нормализовалось. Постоянное хлюпанье, бульканье, шмыганье, похрапывание во сне. Лимфоузлы также не нормализовались. На вопрос «Почему», ответ – «после ОРВИ могут какое-то время сохраняться».

Прошли платное обследование у ЛОРа и Иммунолога. Результаты:
Эндоскопия носа: аденоиды, 3 степень – показание к удалению.
Тимпанограмма: Нормальный тип тимпанограммы с обеих сторон. Пороги ипсиакустических рефлексов соответствуют норм. значениям, пороги контраакустических рефлексов повышены.

Ниже все анализы от 20.11.2013
ОБЩИЙ АНАЛИЗ КРОВИ
Гемоглобин 116 г/л (111 – 143)
Эритроциты 4.31 x10*12/л (4.0 - 4.4)
Гематокрит 34.2 % (32 – 42)
Средний объем эритроцитов (MCV) 79 фл (77 – 83)
Среднее содержание гемоглобина в эритроците (МСН) 26.9 пг (22.7-32.7)
Средняя концентрация HB в эритроцитах (МСНС) 339 г/л (336 – 344)
Тромбоциты 268 x10*9/л (208 – 332)
Лейкоциты 9.8 x10*9/л (5.5 - 15.5)
Нейтрофилы сегментоядерные % 69 ++ % (35 – 55)
Эозинофилы % 2 % (1 – 5)
Базофилы % 0 % (0 – 1)
Моноциты % 10 ++ % (3 – 9)
Лимфоциты % 18 -- % (33 – 53)
Цветовой показатель 0.81 – (0.85 – 1)
Миелоциты 0 % (0 – 0)
Метамиелоциты 0 % (0 – 0)
Нейтрофилы палочкоядерные 1 % (1 – 5)
Плазматические клетки 0 (0 – 0)
СОЭ (по Вестергрену) 4 мм/час (0 – 10)

(В день сдачи анализа температура 37,3 красное горло, усилился насморк с желто-зеленым отделяемым)

СЕРОЛОГИЯ
Цитомегаловирус IgG 0.2 Ед/мл (<0.5 - антитела не обнаружены 0.5-1.1 - результат сомнительный, >1.1 - антитела обнаружены)
Вирус простого герпеса 1 IgG 1.9 Ед/мл (<16.0 - антитела не обнаружены 16.0-22.0 - результат сомнительный, >22.0 - антитела обнаружены)
Вирус простого герпеса 1 IgM 0.1 (<0.8 - антитела не обнаружены
0.8-1.1 - результат сомнительный, >1.1 - антитела обнаружены)
Вирус простого герпеса 2 IgG 2.1 Ед/мл <16.0 - антитела не обнаружены 16.0-22.0 - результат сомнительный, >22.0 - антитела обнаружены)
Вирус простого герпеса 2 IgM 0.1 (<0.8 - антитела не обнаружены
0.8-1.1 - результат сомнительный,>1.1 - антитела обнаружены)
Цитомегаловирус IgM 0.2 (<0.7 - антитела не обнаружены 0.7-1.0 - результат сомнительный, >1.0 - антитела обнаружены)
Хламидия пневмонии IgG 0.1 (<0.8 - антитела не обнаружены 0.8-1.1 - результат сомнительный, >1.1 - антитела обнаружены)
Хламидия пневмонии IgM 0.2 (<0.8 - антитела не обнаружены 0.8-1.1 - результат сомнительный, >1.1 - антитела обнаружены)
Микоплазма пневмонии IgG 0.6 (<0.8 - антитела не обнаружены 0.8-1.1 - результат сомнительный, >1.1 - антитела обнаружены)
Микоплазма пневмонии IgM 0.4 (<0.8 - антитела не обнаружены 0.8-1.1 - результат сомнительный, >1.1 - антитела обнаружены)
Вирус Эпштейна-Барр IgG к капсидному АГ(VCA) 2.6 ++ (<0.8 - антитела не обнаружены 0.8-1.1 - результат сомнительный, >1.1 - антитела обнаружены)
Вирус Эпштейна-Барр IgM к капсидному АГ(VCA) 0.0 (<0.8 - антитела не обнаружены 0.8-1.1 - результат сомнительный, >1.1 - антитела обнаружены)
Вирус Эпштейна-Барр IgG к ядерному АГ(EBNA) 0.4 (<0.8 - антитела не обнаружены 0.8-1.1 - результат сомнительный, >1.1 - антитела обнаружены)
Вирус Эпштейна-Барр IgG к раннему АГ 0.23 (<0.8 - антитела не обнаружены 0.8-1.1 - результат сомнительный, >1.1 - антитела обнаружены)

ИММУНОЛОГИЯ
Иммуноглобулин IgA 0.79 г/л (0.48 - 3.45)
Иммуноглобулин IgG 6.3 г/л (5.0 - 13.0)
Иммуноглобулин IgM 1.0 г/л (0.2 - 2.0)
Иммуноглобулин Е (IgE) общий 11.2 МЕ/мл (0.0 - 52.0)

БИОХИМИЯ
Аланинаминотрансфераза (АЛТ) 8.0 Ед/л (< 50)
Aспартатаминотрансфераза (АСТ) 32.0 Ед/л (< 50)

По результатам обследования иммунологом поставлены следующие диагнозы:
Рецидивирующее ОРВИ, ВИДС, Аденоиды 3 ст., Атопический дерматит подострое течение, Дисбактериоз кишечника, Железодефицитная анемия.

(мои комментарии к диагнозу:
1. обычно аллергиями не страдаем, если сын не объестся шоколада, но иммунолог сказала, что у него сухая «атопическая» кожа – не знаю, высыпаний нет и не бывает обычно.
2. Кал на дисбактериоз не сдавали
3. По поводу ВИДС – иммуноглобулины мне показалось, что в норме, но иммунолог очень выразительно нам сообщала про ВИДС, наверное, видит, то чего не вижу я, не удивительно,конечно).

Назначено лечение:
Виферон 500 000 2 раза в день, затем перерыв 10 дней, затем еще 2 курса по 10 дней, в которые свечи положено через день.
Ацикловир по ½ табл (200мг) х 3 раза в день 3-4 недели
Кетотифен по 1 табл х 2 раза в день 2 мес
Вит. Аэвит по 1 капс (10 000 ед) 1 мес
Рузам по 0,2 мл подкожно (в плечо) х 1 раз в неделю №7
Мезим форте по ½ табл х 3 раза в день 2 недели.
Назонекс – 1 мес
Диета без коровьего молока и говядины.

В настоящее время ребенок чувствует себя хорошо, не жалуется. Выделения из носа продолжаются, несильно. Промываем Аквамарисом, на ночь Назонекс. Лимфоузлы поспокойней, но сохраняются. Подчелюстные (ближе к уху) по маленькой фасолине с каждой стороны, на шее по несколько штук с каждой стороны мельче гороха. С утра иногда может прокашливаться (ЛОР говорит из-за аденоидов).

Резюмирую свои вопросы к вам, уважаемые врачи:
1. В какой стадии ВЭБ и что с ним делать в нашем случае? (если что-то делать вообще надо)
2. В какой момент, судя по анамнезу и анализам, пропустили начало ВЭБ? (этот вопрос мучает лично меня)
3. Действительно ли есть признаки ВИДС?
4. Оправдано ли лечение и не требует ли оно корректировки?
5. Когда можно удалить аденоиды и можно ли с этим вообще подождать и «посмотреть»?
6. есть ли свысл сдать еще какие-то анализы, если да, то какие?

Большое спасибо всем тем, кто заглянет в эту тему и заинтересуется проблемой!
И огромное спасибо за статью про ВЭБ – очень познавательно :)

Простите за объем!
Очень жду ответов :)

С уважением,
Вероника.

[antibiotik]

1. ВЭБ в стадии латентной инфекции, инфицирование было до 6 мес назад, в каком-то лечении состояние не нуждается.
2. Что значит пропустили? Вирусом рано или поздно инфицируется большая часть населения, предотвратить этот процесс невозможно. Инфицирование в среднем от 3 до 6 мес назад.
3. Нет
4. Из лечения оправдано назначение назонекса, только курс стоит продлить до 3 месяцев.
5. Пока можно подождать и оценить эффективность назонекса.
6. Можно сдать риноцитограмму.
Вообще, наличие рецидивирующих трахеобронхитов с бронхообструкцией, требующих терапии бронхолитиками и ингаляционными стероидами у 5 летнего ребенка с большой долей вероятности позволяет заподозрить течение бронхиальной астмы.

[NanikaS]

Большое спасибо, что так быстро ответили!
Очень рада, что Вы не подтверждаете ВИДС, а то совсем грустно было :)

Если позволите, хотелось бы несколько уточнений:

1. ВЭБ в стадии латентной инфекции, инфицирование было до 6 мес назад, в каком-то лечении состояние не нуждается.

значит ли это, что он в латентной форме продолжает протекать или это что-то вроде "переболели и забыли" ?

2. Что значит пропустили? Вирусом рано или поздно инфицируется большая часть населения, предотвратить этот процесс невозможно. Инфицирование в среднем от 3 до 6 мес назад.

Врач нам сказала, что дети, инфицируясь ВЭБ, переносят его в форме инфекционного мононуклеоза. Я имела в виду, когда мы пропустили это состояние с увеличением печени и селезенки, или не факт, что такое было?

Вообще, наличие рецидивирующих трахеобронхитов с бронхообструкцией, требующих терапии бронхолитиками и ингаляционными стероидами у 5 летнего ребенка с большой долей вероятности позволяет заподозрить течение бронхиальной астмы.

у нас подозревали начало астмы, когда в 3 года он перенес череду обструкций. Но тогда мы проличили хламидию с микоплазмой, и пульмонолог нам порекомендовал забыть о несостоявшейся астме и спать спокойно, т.к., по его словам, эти бактерии как раз и склонны вызывать такое течение бронхитов. Да, собственно, и состояние ребенка нас 2 года не беспокоило в этом плане. Он, конечно, иногда болел с кашлем, но переносил очень легко, без бронхитов, на одном Проспане, а то и вовсе без. Обструкция вернулась к нам этой осенью, я полагала, что вместе с хламидиями нашими, но...

Что стоит предпринять, чтобы исключить астму или начать ее лечение?

[anikaa]

Инфицировались и забыли. Человек нестерилен. В 85% всех людей живет и здравстует ВЭБ.
Или врач ошиблась или Вы не поняли. Далеко не у всех людей первичное инфицирование протекает в форме ИМ. Многие перносят ето бессимптомно либо как обычную ОРВИ.

[NanikaS]

antibiotik, anikaa, спасибо! В последнее время много шума вокруг этого ВЭБ. Я рада, что это не то, о чем стоит сильно беспокоиться :)

[NanikaS]

Здравствуйте! Вынуждена снова поднять тему, буду признательна, если уделите внимание.

После обсуждения на этом форуме, мы сходили по рекомендации к другому, опытному иммунологу, и по результатам анализов, приведенным в первом посте, было назначено лечение: имунорикс - 1 мес, Назонекс - 1 мес с контролем показателей ВЭБ через месяц.

На данный момент наблюдаю улучшение в состоянии ребенка: ночной храп полностью прошел, по результатам повторной эндоскопии - аденоидные вегетации 2 ст (2 мес назад была 3 ст). На ощупь лимфоузлы уменьшились (с размера фасолины до размера гороха, но все же отчетливо прощупываются). За последние 2 мес дважды переболел ОРВИ в очень легкой форме: несильный насморк 3-5 дней.
Ребенок активный, веселый, аппетит хороший.

Привожу результаты:
(в день сдачи анализов появились признаи ОРВИ -- насморк)
ОАК:
Гемоглобин 129 г/л (111 - 143)
Эритроциты 4.89 ++ x10*12/л (4.0 - 4.4)
Гематокрит 38.2 % (32 - 42)
Средний объем эритроцитов (MCV) 78 фл (77 - 83)
Среднее содержание гемоглобина в эритроците (МСН) 26.4 пг (22.7-32.7)
Средняя концентрация HB в эритроцитах (МСНС) 338 г/л (336 - 344)
Лейкоциты 10.4 x10*9/л (5.5 - 15.5)
Нейтрофилы сегментоядерные % 63 ++ % (35 - 55)
Эозинофилы % 3% 1 - 5
Базофилы % 0% (0 - 1)
Моноциты % 9% (3 - 9)
Лимфоциты % 24 -- % (33 - 53)
Цветовой показатель 0.79 -- (0.85 - 1)
Миелоциты % 0% (0 - 0)
Метамиелоциты 0% (0 - 0)
Нейтрофилы палочкоядерные 1% (1 - 5)
Плазматические клетки 0 (0 - 0)
СОЭ (по Вестергрену) 2мм/час (0 - 10)

ВЭБ:
IgG к ядерному АГ(EBNA) 3.2 ++ (<0.8 - антитела не обнаружены, 0.8-1.1 - результат сомнительный, анализ рекомендуется повторить через 10-14 дней>1.1 - антитела обнаружены)

IgG к капсидному АГ(VCA) 1.3 ++ (<0.8 - антитела не обнаружены, 0.8-1.1 - результат сомнительный, анализ рекомендуется повторить через 10-14 дней>1.1 - антитела обнаружены)

IgM к капсидному АГ(VCA) 0.1 (<0.8 - антитела не обнаружены, 0.8-1.1 - результат сомнительный, анализ рекомендуется повторить через 10-14 дней>1.1 - антитела обнаружены)

IgG к раннему АГ 0.28 (<0.8 - антитела не обнаружены, 0.8-1.1 - результат сомнительный, анализ рекомендуется повторить через 10-14 дней>1.1 - антитела обнаружены)

ПЦР:
слюна - 8822 копий/10*5 эпителиальных клеток
кровь - 0 копий/мл

На основании данных результатов сделано следующее заключение:
Хр. активная инфекция вирусом Эпштейна-Барр, стадия репликации.

И назначено лечение:
Назонекс, Изопринозин (500 мг 3 раза в день, 2 курса), Имунорикс (1 флакон 2 р в день - еще 1 мес), Виферон 500 2 раза в сутки 10 дней).

В общем, хочу сказать, что диагноз не вполне вписывается в мое представление о ВЭБ. Я полагала, что наличие IgG ядерному свидетельствует о перенесенном ранее заболевании, а IgG к капс (в нашем случае за месяц показатель снизился вдвое) это подтверждает, также как и отсутствие копий в крови методом ПЦР. Соответственно, отсутствие IgG к раннему также НЕ говорит в пользу реактивации - данный показатель у нас присутствует в значении прилично ниже референтного.
Насколько я знаю, существует мнение о том, что наличие копий в слюне не является достаточным фактором для диагностики, и ДНК вируса могут сохраняться в слюне довольно продолжительное время (1-2 года и более). Или же все же это мое заблуждение, и присутствие ДНК ВЭБ в слюне является признаком хронической активной инфекции?

Будьте любезны, объясните мне, в каком месте своих суждений я заблуждаюсь? Или во мне больше говорит нежелание признать, что у ребенка хроническая активная форма вируса?

Также хотелось бы прояснить следующее:
1. что означает повышенное содержание эритроцитов? (ребенок перед сдачей анализов не ел и не пил, и вообще пьет, как мне кажется, маловато - не больше 500 мл в день + суп, другая еда, пара фруктов)
2. цветовой показатель крови снижен второй анализ подряд. Не является ли это признаком железодефицитной анемии?
3. снова понижены лимфоциты и повышены нейтрофилы. Но и ОРВИ снова первый день. Это больше похоже на совпадение или тут что-то другое?

Большое спасибо!

[NanikaS]

Нас не заметили.. ответьте, пожалуйста :sorrys:

[ОльгаШа]

1. Возможно, сгущение крови, особенно, если перед сдачей анализа ребенок не только не ел, но и не пил.
2. Нет, это за счет повышенных эритроцитов.
3. Эти изменения не имею никакого значения в отрыве от конкретной клиничской ситуации, о котрой нам не известно (поскольку ребенка не видели на от момент).

Назонекс не имеет ни малейшего отношения к "лечению" носительства ВЭБ. А вот аллергический отек он снимает великолепно.
Вот это все: "Изопринозин (500 мг 3 раза в день, 2 курса), Имунорикс (1 флакон 2 р в день - еще 1 мес), Виферон 500 2 раза в сутки 10 дней)." - в мусорное ведро.