[Ekaaterina]

Здравствуйте, уважаемые доктора! Позвольте обратиться к вам со следующей проблемой.

В 2006г. - илеофеморальный тромбоз справа на фоне приема ОК (назначение гинеколога в качестве терапии кисты яичника) и выявленных гетерозиготных мутаций Лейдена, протромбина, MTHFR. Данных за флотацию тромба не было. Сейчас мне 27 лет, на данный момент (как и в течение всего времени вообще) перманентный отек бедра +2см, отек голени +1-1,5см, проходящий после сна. В течение всего этого времени ношу компрессионный трикотаж Medi 2 кл, принимаю тромбо асс 200мг\сут, при вынужденном длительном статическом положении (перелет, длительные поездки на автомобиле) - фраксипарин 0,4 однократно перед поездкой. Сейчас беспокоят периодические тупые распирающие боли в больной конечности, возникающие при длительных прогулках, вынужденном фиксированном положении тела. При катании на велосипеде в лесу возникает очень сильное ощущение "бетонной" тяжести в бедре больной конечности, без боли.
На очном приеме у флеболога определили ХВН 2ст. На последнем УЗИ от 07.2013г. - остиальная и стволовая клапанная недостаточность обеих БПВ. ПТФС глубоких вен правого бедра.
Рост 163см, вес 47кг. В данный момент стараюсь избегать длительной статики. Беременностей не было и не планируются. Вредные привычки - курю изредка (пытаюсь бросить), алкоголь не употребляю.
На сайте ассоциации флебологов читала справку о ТГВ, где было написано, что с течением времени у больных, перенесших ранее ТГВ, вероятность рецидива тромбоза увеличивается, особенно при наличии тромбофилии. В связи с вышеизложенным возник ряд вопросов.
1. Возможен ли в моем случае пожизненный прием варфарина для профилактики рецидива тромбоза, учитывая наличие мутаций факторов свертывания крови? Или какие препараты могут обеспечить надежную профилактику рецидива при пожизненном приеме?
2. При моем варианте ПТБ возможна ли какая-либо хирургическая коррекция ХВН?
3. Каковы ориентировочные прогнозы в целом? Насколько вероятностны трофические изменения в моем случае?
4. Адекватна ли в моем случае компрессия 2 ст? Насколько целесообразно было бы перейти на 3ст?
5. Адекватно ли разовое использование фраксипарина перед перелетом\длительными поездками?
6. Необходим ли прием детралекса?
7. Не вредно ли продолжать кататься на велосипеде? Можно ли начать осваивать сноуборд? Не повредит ли ношение тяжелой обуви типа гриндерс?

Заранее благодарю за отклики и внимание к моей проблеме.

Выписки, результаты исследований и фото больной конечности в виде ссылок прилагаю.

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[Iluhin]

1. При любом лечении рецидив возможен. Для продленной терапии могут использоваться варфарин, ривароксабан. Что лучше, как долго вести терапию - решается очно оценкой соотношения польза/риск лечения с учетом дополнительных факторов (предпочтения пациента, стоимость лечения, требования к контролю и т.п.). Время идет, факторы меняются, поэтому обычно не говорят о пожизненном приеме, говорят о бессрочном приеме с периодической оценкой целесообразности продолжения терапии.
2. К сожалению, Вы обрезали в заключениях все, что можно, и расположить их в хронологическом порядке невозможно. Заключения несколько противоречивы, поэтому неясен основной вопрос - был изолированный тромбоз подвздошного сегмента или вен на конечности тоже.
Однако это не ключевой вопрос, без ответа на него можно обойтись. Дело в том, что хирургия при ПТБ полезной бывает редко, пожалуй одна из основных мишеней изолированный стеноз на уровне подвздошных вен при сохранении или полной реканализации "периферии". Тогда при наличии клинической картины (а она у Вас есть) может идти речь о проведении стентирования подвздошного сегмента. Проблема в том что нужна полноценная визуализация подвздошного сегмента - МРТ вен с контрастированием (малодоступно, но доступно в России) или внутрисосудистое ультрзавуковое исследование (недоступно в России). Если же будет понятно, что стентирование целесообразно - лечиться придется ехать за рубеж. Если это невозможно - то нечего и обследоваться.
3. Не понял чего Вы хотите. Что за "прогноз в целом"? Вероятность развития ПТБ от нескольких процентов до нескольких десятков процентов, достоверность статистики низкая. Но что это меняет? Если 5% то Вы не будете проводить профилактику, а если 10% - будете?
4. Фото отвратительного качества, , но явных отеков не вижу. Измерьте лодыжки в самом узком месте. Так как основная клиника проявляется при нагрузках можно попробовать использовать 3 класс в определенных ситуациях (занятия спортом и т.п.). При отсутствии отека 2 степень на повседневное ношение достаточна.
5. Выглядит разумно, если не проводится постоянная антикоагуляция.
6. Не вижу оснований.
7. Травмоопасные виды спорта опасны травмами и рецидивом тромбоза во вполне безобидной для человека без тромбофилии ситуации. Решать Вам.

[Ekaaterina]

Здравствуйте, Евгений Аркадьевич, большое спасибо за подробный и оперативный ответ!

1. Учитывая мои предпочтения, могу ли я возобновить сейчас прием варфарина под контролем МНО от 2-3? И если да, нужно ли сдавать перед этим анализ крови на протеин С\S?
А если я предпочту ривароксабан, то его прием не потребует регулярного лабораторного контроля?
Дело в том, что в данном случае это решение буду принимать я сама, т.к. флебологи, у которых я была на приеме, не считают целесообразным назначение антикоагулянтов вообще. Это вовсе не в пику им, но я с ними не согласна.

2. Прошу прощения за хаотичный разброс выписок, обрезала в них только свои ФИО, сейчас расположила в хронологическом порядке. Еще нашла копию заключения первого узи, что выполнялось при госпитализации, к сожалению, часть информации снимок закрывает, но, может, хотя бы это несколько дополнит картину.
Тромбоз глубоких вен голени тоже был.

Выписка из стационара -
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Заключения узи из стационара, 2006г. Прошу прощения за такую обрывочную информацию.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

узи, июль сего года
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

3. А выполняют ли в Москве или Санкт-Петербурге указанное Вами МРТ вен с контрастированием?
И есть ли какие-либо зарубежные сайты, где можно было бы узнать насчет цен на стентирование подвздошного сегмента?

4. При измерениях ног утром: больное бедро стабильно +1,5-2см по сравнению со здоровой, лодыжки и голени практически одинаковы. К вечеру лодыжки одинаковы по окружности - 19см, голень здоровая - 31см, больная - 32см, бедро здоровое - 50см, больное - 51,5см.

Спасибо большое Вам за вдумчивую и подробную консультацию!

[Dr.Vad]

С какой целью Вам рекомендовали проверить уровень именно протеинов С\S, а не антитромбина или фактора VIII (8)? Какая Ваша группа крови?

[Ekaaterina]

Здравствуйте, Dr.Vad! Благодарю за участие! Протеин С\S указан как критичный в аннотации к варфарину, посему проверить его - моя лишь инициатива. Я планирую в ближайшее время перейти на варфарин или иной, не слишком дорогой, антикоагулянт, целесообразный в моем случае.
Вы рекомендуете перед терапией сдать именно указанные Вами показатели?
Группа крови A (+).

[Dr.Vad]

Это не так: низкие данные показатели - НЕ противопоказание к назначению варфарина; просто они снижаются на фоне его приема и их измерение во время приема варфарина является диагностически неверным. Мне недоступен линк по ссылке, если хотите его мне показать - прикрепите к сообщению или перепишите все цифры с бланка.

Двойная гетерозигота по факторам 5 лейден и протромбину относится к высокорисковым по возникновению тромбоза, но похоже не представляет большой риск развития повторного тромбоза. Нет ли у Вас анемии в об. анализе крови? Наиболее рациональным видится определение Д-димера в крови для оценки риска повторного тромбоза. Наличие анемии и 2-ой группы крови было бы основанием для оценки активности уровня фактора 8: его цифры более 150 указали бы на наличие еще одного фактора риска тромбоза/ретромбоза.

К сожалению, нет ни одного недорогого антикоагулянта, кроме варфарина...

[Ekaaterina]

Большое спасибо за ответ! Я хотела прикрепить повторно бланк с перечисленными мутированными генами, но там не было указанного Вами фактора, и я его открепила, чтобы не грузить доп. информацией.

Анемии никогда не было. Уровень Д-димера я несколько раз измеряла, когда мне начинало казаться, что запустился тромбоз, и всегда данный показатель был в норме. Но хотелось бы все-таки начать принимать варфарин именно в качестве возможной профилактики, поскольку, как я понимаю свою ситуацию, у меня нарушен отток крови из вен, ввиду чего образуется застой крови, который может привести к ретромбозу, если я верно понимаю.
Могу ли я, скажем, с завтрашнего дня начать принимать варфарин с учетом вышеизложенного? Я ни в коей мере не хочу переложить заочным образом, да еще и через интернет, на докторов ответственность, но я имела ввиду - перед его, варфарина, применением, не нужны ли доп. анализы? Планирую начать проверять МНО через 5 дней после старта.

[Ekaaterina]

PS. И касательно вышеизложенного относительно Протеина С\S - нужно ли в начале терапии варфарином его сочетать со, скажем, фраксипарином 0,4 и в какой периодичности (1 или 2 р\сут) и как долго?

[Dr.Vad]

Настоятельно НЕ рекомендовал бы Вам самостоятельно начинать прием варфарина плюс-минус фраксипарин, только потому, что Вам так кажется, что будет лучше. Если Д-димер был в норме без варфарина, то риск повторного тромбоза менее 5% и риск осложнений от приема варфарина выше чем риск тромбоза; профилактически достаточно будет принимать аспирин.

[Ekaaterina]

Большое спасибо Вам за ответ! Простите мне мою настойчивость, но мои соображения основывались на публикуемых специализированных статьях, где говорилось, что при тромбофилии и тромбозе в анамнезе, варфариновая превенция была бы желательной + не хотелось бы попасть даже в 0,0001% + при МНО от 2-3 риска особого не должно быть, как говорится в тех же исследованиях. Не сочтите за упрямство, здоровье одно, а недоучет некоторых фактов уже имел место быть в данном случае. Когда начался тромбоз и бедро сильно отекло, сосудистый хирург в первой градской не квалифицировал сие как тромбоз. Поэтому, не имея мед. образования, приходится изучать тему самостоятельно, как и принимать решения за свою жизнь, консультируясь с профессионалами. Возможно, это действительно не дискутабельный онлайн вопрос хотя бы в профессионально-этическом смысле для врачей.
А насчет приема антиагрегантов, насколько я помню из сообщений с этого форума в похожем контексте, не является достаточной профилактикой ВТЭО, если я верно поняла докторов.

[Ekaaterina]

Уважаемые доктора! А что скажете насчет прадаксы в качестве действенной профилактики ретромбоза?

[Iluhin]

Вы все-таки неверно понимаете смысл антикоагуляции. Она не улучшает венозный отток и не способствует реканализации. лично я вовсе не считаю что по прошествии нескольких лет следует возобновлять антикоагуляцию. В любом случае, оценка польза/риск включает анализ ряда факторов из анамнеза и Вашего статуса, которые мы учесть не можем.
Письмами в общем и целом не отличается от варфарина по эффективности и безопасности, но не требует контроля и сильно дороже.
При рассуждениях о перспективе стентирования надо принимать во внимание, что стань требует антикоагуляции и не является абсолютно эффективной опцией. Он, например, может тромбироваться.
Если на стентирование не расчитывать - мрт не нужно. Если хотите - попробую рассказать о Вашем случае Петеру Неглену (наибольший опыт стентирования в мире, посмотрим, что скажет). Но потрудитесь предоставить о себе полную информацию согласно правилам, плюс значимые заболевания, операции, травмы.

[Iluhin]

В прошлом сообщении вместо "письмами" - "ксарелто" - автозамена подвела. Прадакса не зарегистрирована в России для профилактики рецидива тромбоэмболических осложнений вне ортопедических операций или нарушений ритма сердца.
Вместо "стань" читать "стент" :)

[Ekaaterina]

Уважаемый Евгений Аркадьевич! Большое спасибо Вам за столь ценную информацию и внимание к моей проблеме! Возможно, я неверно выразилась или действительно не совсем четко понимаю смысл превентивной антикоагуляции. Но с течением времени прогрессирующая венозная недостаточность разве не приводит к еще большему венозному застою в конечности и нарушению микроциркуляции, и на фоне имеющейся тромбофилии не повышает с течением времени вероятность ретромбоза?
Может, я неправильно поняла формулировку, взятую из статьи на сайте ассоциации флебологов:

"К сожалению, рецидив тромбоза возможен. Так, например, через 6 месяцев после первого его эпизода ретромбоз возникает у 6 — 10%, через год у 7 — 13%, а через 8 — 10 лет у каждого третьего пациента. Особенно высока вероятность повторения тромбоза, когда сохраняются предрасполагающие факторы. Длительный прием антикоагулянтов (обязательно по назначению лечащего врача) позволяет избежать этого. Наиболее часто с этой целью рекомендуют непрямые антикоагулянты... Следует указать две типичные ошибки. Это недостаточная продолжительность профилактики тромбоза или длительный прием препаратов, но короткими курсами с перерывами. Эти препараты применяют постоянно и длительно"

Если ксарелто не требует лабораторного контроля и более безопасен, чем варфарин, то можно его самостоятельно принимать? Нет ли с этим препаратам т.н. подводных камней, как в случае с варфарином, который в начале терапии может усиливать коагуляцию? Если я верно понимаю дозировку - 20мг\сут, в месяц ксарелто получается ок. 3000р., более\менее терпимо.

Благодарю Вас, что расскажете о моем случае западному доктору, который выполняет стентирование :)

Полная информация о себе лаконично:

Возраст 28 лет, т.е. с момента тромбоза прошло 7лет;
Рост 163см, вес 47кг;
Вредные привычки - фактически нет;
Перенесенные ранее травмы, операции, значимые заболевания, беременности - нет;
Фото выписок приложены в предыдущем сообщении;
Анамнез - в 2006г. по СМП с отеком бедра ок. +3см, доставлена в 1 Градскую, данных за тромбоз не обнаружили, узи на месте не делали. В течение последующих 1,5-2 дней отек нарастал, переходя на голень, в результате окружность больной ноги ок. +5см. В 83 КБ диагностировали илеофеморальный тромбоз справа на фоне приема ОК. Выявили гетерозиготные мутации - Лейден, протромбин, метилен...>.
Сейчас беспокоят периодические тупые распирающие боли в больной конечности, усиливающиеся при статике, и, собственно, перманентный отек бедра +1,5-2см, чувство сильного распирания в нем при плавании, велосипедных поездках.
Сейчас принимаю тромбо асс 200мг\сут (который бесполезен для превенции ВТЭО, но, может (?), это лучше, чем вообще ничего в моем случае). Если переду на ксарелто, его отменю.

[Iluhin]

через 6 месяцев после первого его эпизода ретромбоз возникает у 6 — 10%, через год у 7 — 13%, а через 8 — 10 лет у каждого третьего пациента.
Это неточная формулировка, читать следует не "через", а "в течение".
Еще раз категорически возражаю против самолечения и самоназначения антикоагуляции. Обратитесь в 1 Градскую, Станислав Геннадьевич Леонтьев.
С Негленом свяжусь, но не очень быстро.
На остальные вопросы ответы даны в прошлых сообщениях.

[Ekaaterina]

Большое Вам спасибо, Евгений Аркадьевич!