Женщина 66 лет, поступила 17.01.07 с затяжным ангинозным приступом (начавшийся за 2 часа до госпитализации), купированным наркотическими анальгетиками. На ЭКГ СМП:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
В анамнезе без хронических заболеваний (со слов), в т.ч. без ИБС.
Впервые боли за грудиной были 16.01.07 - два приступа по 30-40 минут. купировашиеся самостоятельно, в дальнейшем не болела. При поступлении состояние тяжелое, бледная, несколько заторможена. АД - 130-120/70, ЧСС 80 у/мин.
В анализах: Hb-136 г/л., лейк. -7,СОЭ 38, п-10. КФК-1272 сахар 7,4 ммоль/л, в остальном без особенностей. ЭХО КГ - акинезия передне-боковой стенки. МР-2 ст.
Взята экстренно в Р-операционную через 2ч 30м с начала затяжного приступа (информированное согласие). Перед этим получила - обзидан 20 мг. внутрь, аспирин 325 мг., плавикс 600 мг.
На ангиографии исходно:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
двухсосудистое поражение - умеренный стеноз проксимального сегмента ОА, критическое протяженное поражение проксимального сегмента ПМЖА до бифуркации с диагональной ветвью с признаками пристеночного тромбоза. Правая артерия без поражения. ФВ-28%, дискинезия апикального и передне-латерального сегментов....
Sergnt
18.01.2007, 18:33
Выполняется первичная ангиопластика (два стента, один в бифуркацию, другой в проксимальный сегмент) ПМЖА с хорошим ангиографическим результатом - без остаточного стеноза. кровоток TIMI3, дистальной эмболии не видно:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
На процедуре однократно короткий ангинозный приступ во время предилатации.
АД в конце процедуры (все заняло минут 40) АД-100-90/60 мм.рт.ст.
Введено 10 т.е. гепарина. перлинганит 500 мкг. в\коронарно.
ЭКГ после процедуры:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
Вывезли без болей, умеренная слабость и подташнивание.
Через 15 минут после транспорта в ОРИТ, внезапно "роняет" АД до 50 мм.рт.ст - без ангинозных болей. Беспокоит тошнота, выраженная слабость. ЧСС - 78-80 у/мин. Подключаются прессоры...
Sergnt
18.01.2007, 20:04
...Далее в течении получаса: сохраняется выраженная гипотония (несмотря на прессоры), слабость, ангинозных болей нет, тошнота, рвота (желчью) после которой потеря сознания, остановка дыхания. на ЭКГ:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
Реанимация без успеха.
Причина смерти? Варианты?
dmblok
18.01.2007, 21:32
...Далее в течении получаса: сохраняется выраженная гипотония (несмотря на прессоры), слабость, ангинозных болей нет, тошнота, рвота (желчью) после которой потеря сознания, остановка дыхания.
Реанимация без успеха.
Причина смерти? Варианты?Очень нужны результаты ЭХО или на худой конец аускультативные данные. Важную информацию может дать ЭКГ именно во время внезапного падения АД. Обращает на себя внимание высокое КФК при поступлении, несмотря на относительно короткие сроки от начала затяжного приступа. Возможно больная поступила уже с рецидивом ИМ.
Возможные варианты.
1)Разрыв коронарного сосуда
2)Внутренний разрыв или разрыв/дисфункция папиллярной мышцы.
3) Наружный разрыв временно прикрытый тромбом.
Теоретически может быть ретромбоз, на фоне наркотиков и нарушении сознания клиническая картина может быть смазана и реакция на контраст.
Sergnt
18.01.2007, 21:55
ЭКГ во время падения АД - без (-) динамики, ST "спустился" почти на изолинии (на ретромбоз не походило). Аускультативно, со слов реаниматолога, выслушивался "шум трения перикарда" :confused:. Дело было ночью, эхо не сделали (хотя в ОРИТ аппарат имеется, рук не хватило), хотели обратно в рентгеноперационную...увы :mad:
dmblok
18.01.2007, 22:06
ЭКГ во время падения АД - без (-) динамики, ST "спустился" почти на изолинии (на ретромбоз не походило). Аускультативно, со слов реаниматолога, выслушивался "шум трения перикарда" :confused:. Дело было ночью, эхо не сделали (хотя в ОРИТ аппарат имеется, рук не хватило), хотели обратно в рентгеноперационную...увы :mad: Насчет шума трения перикарда:confused: - маловероятно...
Sergnt
18.01.2007, 22:15
Сегодня утром тщательно пересмотрели ангиограммы и увидели нечто... (на наш взгляд :rolleyes: ) это "поздние кадры" после прохождения контраста по КА
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
Sergnt
18.01.2007, 23:02
На вскрытие направили с "разрывом"
Оказалось следующее:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
Стенты полностью проходимы.
Гемоперикард 500 мл.
Линейный разрыв по передне-боковой стенке (расположение "сходится" с ангиокартинкой)
На третьем фото виден тромб прикрывающий разрыв изнутри.
Инфаркту явно более суток (по видимому от 16.01, когда были первые два приступа).
Ангиографию и стентирование проводили на фоне "идущего разрыва".
Можно ли было как то помочь?
dmblok
19.01.2007, 12:41
Ангиографию и стентирование проводили на фоне "идущего разрыва".
Можно ли было как то помочь?Это был один из трех наиболее вероятных вариантов.
Тема разрывов мигрирует из одной ветки в другую.:confused: Видимо актуальность имеется.
Картина безрадостная.
Наш опыт печальный - за 15 лет четыре выживших больных (примерно 3%). У трех формирование ложной аневризмы, у одного разрыв прикрывшийся тромбом. Все прооперированы.
Вспоминается один случай двухлетней давности. Пациентка 75 лет, 5 сутки переднего ИМ. Вызов на реанимацию в палату. Типичная клиника, острого разрыва свободной стенки ЛЖ + наличие свободной жидкости в полости перикарда. Больной под ЭХО - контролем удалили 250 мл крови. На этом фоне гемодинамика стабилизировалась. Больной вернулось сознание. Были вызваны хируги. Однако, через 3 часа у больной на фоне внезапного повышения АД с 80/40 до 140/90, повторная клинка тампонады. Смерть.
Единственный шанс для больного, которому подфартило не умереть сразу же - это хирургия. Дотянуть до нее возможно только в максимально щадящем режиме - медикаметозный сон, ИВЛ, низкое АД и тд. Антитромботическая терапия исключается. Возможно установка катетера в полость перикарда. Это представляется логичным. Однако, собственного опыта в 1,5 условно успешных случаев явно недостаточно.
Sergnt
19.01.2007, 13:09
Антитромботическая терапия исключается. Возможно установка катетера в полость перикарда
Собственный план примерно такой же: протамин, пигтейл в полость перикарда, седация, ИВЛ. Главное вовремя определить :o (ЭХО сразу)