[Наталья П.]

Выдержки из Письма от 22 ноября 2006 г. N 0100/12449-06-32
ОБ ИНФОРМАЦИОННОМ БЮЛЛЕТЕНЕ ПО БЕШЕНСТВУ

Распределение случаев заболеваний людей гидрофобией
в Российской Федерации в 2000-2005 годах, по времени
заражения вирусом бешенства

Собаки и кошки оказались источником вируса бешенства для 64,1% заболевших гидрофобией (59 человек), дикие животные - для 33,7% (31 человек), сельскохозяйственные животные - для 1,08% (один человек) и у одного заболевшего источник инфекции не был установлен.
Среди диких животных (лисица, волк, енотовидная собака, барсук) в 17,4% случаях (16 человек) источником инфекции являлись лисицы, в 9,8% случаях (9 человек) - волки, в 5,43% (5 человек) - енотовидные собаки, в 1,1% (один случай) - барсук.
Собаки оказались источником инфекции в 46,7% случаях заболевания людей гидрофобией (43 человека). Домашние (или владельческие) собаки составили 25,0% (23 человека) и безнадзорные (бродячие) собаки - 21,7% (20 человек).
Кошки в 17,4% случаях заболевания людей гидрофобией (16 человек) оказались источником инфекции, в том числе домашние кошки - в 9,8% случаях (9 человек и безнадзорные кошки - в 7,6% случаях (7 человек).
В одном случае (1,1%) источником инфекции явилась корова. Проведенный анализ показал, что в 31,5% случаев (29 человек) животные наносили укусы в области головы и лица (нос, щека, губа). У 27,2% заболевших (25 человек) были укусы пальцев рук, у 21,7% (20 человек) - укусы кистей рук, у 11,9% (11 человек) - стопы и голени, у 4,34% (4 человека) - предплечья. Двое заболевших (2,17%) в анамнезе разделывали туши лисиц.
Инкубационный период у заболевших гидрофобией варьировал от 10 до 370 дней. У 5,43% заболевших гидрофобией (5 человек) инкубационный период составил от 10 до 20 дней, у 22,8% заболевших (21 человек) инкубационный период составил от 21 до 30 дней, у 30,43% (28 человек) - от 31 до 60 дней, у 19,5% (18 человек) - от 61 до 90 дней, у 7,61% (7 человек) - от 91 до 120 дней, у 5,43% (5 человек) - от 121 до 150 дней, у 3,26% (3 человека) - от 151 до 200 дней, у 2,17% (2 человека) - более 300 дней.
Установлено, что 52,2% заболевших гидрофобией (48 человек) не обращались за антирабической помощью. В двух случаях (2,17%) отмечено позднее обращение за антирабической помощью.
У 20,6% заболевших (19 человек) выявлены дефекты в оказании антирабической помощи, а именно, у 9,8% заболевших (9 человек) лечение не было назначено; у 5,43% (5 человек) - не был назначен антирабический иммуноглобулин; у 3,26% (3 человека) - лечение не проводилось, так была представлена ветеринарная справка о том, что животное, покусавшее пострадавшего, здорово; в одном случае антирабическая вакцина вводилась подкожно; еще в одном случае лечение не было назначено из-за беременности пострадавшей.
У 8,7% заболевших (8 человек) летальный исход заболевания отмечен на фоне лечения.
В 14,1% случаях заболеваний (13 человек) пострадавшие сами способствовали развитию гидрофобии, так как после обращения за антирабической помощью они в 5,43% случаев (5 человек) отказались от прививок; в 6,52% случаев (6 человек) - самовольно прервали начатый курс антирабического лечения; в 2-х случаях - не явились на лечение к хирургу или травматологу.
У двух заболевших начатое лечение не дало положительный результат, так как у пострадавших были раны от укусов, несовместимые с жизнью.


Примеры, когда антирабическое лечение не было назначено.
1. В 2001 году, 24 марта, в д. Нестерово Рузского района Московской области, 20-летняя студентка П.А. была укушена за кисть левой руки дворовой собакой. Эта собака в начале марта загрызла лисицу, забежавшую в деревню. В этот же день обратилась в участковую больницу, где из-за беременности, по настоянию врача, антирабические прививки не назначены. Экстренное извещение не подано. Через 65 дней женщина заболела и умерла на 9-й день заболевания.
2. В 2005 году, 30 июля, в с. Старая Заимка Заводоуковского района Тюменской области 43-летний мужчина Л.А. был укушен за левую бровь лисицей, забежавшей во двор частного дома, которую поймал. В этот же день обратился на ФАП. К хирургу не был направлен. Антирабическое лечение не назначено. Экстренное извещение не подано. 1 августа лисица сдохла. Через 30 дней мужчина заболел и умер на 10-й день заболевания.

Примеры, когда было назначено неправильное антирабическое лечение.
1. В 2002 году, 6 сентября, в ст. Троицкая Сунженского района Республики Ингушетия 34-летняя женщина К.Л. была покусана домашней собакой за стопу правой ноги. Обратилась в хирургическое отделение Центральной районной больницы. С 13 сентября, на 7-й день после укуса, было начато антирабическое лечение КОКАВ, 14 сентября ввели антирабический иммуноглобулин. КОКАВ вводили подкожно!. Через 67 дней женщина заболела и умерла на 7-й день заболевания.
2. В 2005 году, 1 октября, в г. Карталы Карталинского района Челябинской области 31-летний мужчина А.Р. был укушен за нижнюю губу и подбородок домашней собакой. 2 октября мужчина обратился в Дорожную клиническую больницу, откуда был направлен в городской травматологический пункт, где получил первую хирургическую помощь. Ему было начато антирабическое лечение КОКАВ, антирабический иммуноглобулин не был назначен. Через 17 дней мужчина был госпитализирован с пневмонией. На фоне пневмонии, 27 октября, появились признаки гидрофобии, умер на 8-й день заболевания.

Пример позднего обращения за антирабической помощью. В 2005 году, 10 февраля, в пос. Володарский Володарского района Астраханской области 33-летняя женщина А.Э. была укушена за кисть правой руки лисицей, которую отец поймал на своем дворе. 11 февраля лисица сдохла. Труп лисицы был выброшен. Только на 5-й день после укуса женщина обратилась за медицинской помощью. Но начатое специфическое лечение антирабическим иммуноглобулином и вакциной КОКАВ не дало результата и на 20-й день после укуса женщина заболела и умерла 7 марта.

Пример отказа от антирабического лечения. В 2002 году, 27 февраля, в с. Адамовка Переволоцкого района Оренбургской области 40-летняя женщина Л.В. была укушена за левую бровь лисицей, которая напала на нее в селе. Обратилась за медицинской помощью в ЦРБ, где после оказания ей хирургической помощи от антирабического лечения отказалась. Через 35 дней заболела и умерла 13 апреля, на 11 день заболевания.

Пример, когда пострадавший прекратил начатое антирабическое лечение. В 2003 году, 30 октября, в д. Шахово Урицкого района Орловской области 57-летний мужчина Б.В. был укушен в лицо лисицей (пытался разнять дерущихся собаку и лисицу). В этот же день в ЦРБ ему было начато лечение антирабическим иммуноглобулином и вакциной КОКАВ. Получил 3 прививки и самовольно прекратил курс лечения. Через 31 день мужчина заболел гидрофобией и умер на 4-день заболевания.

Примеры, когда антирабическое лечение не проводилось по представлению ветеринарной справки.
1. В 2000 году, 14 ноября, на хут. Криушинский Урюпинского района Волгоградской области 6-летняя девочка Б.Т. была укушена за нижнюю треть правого предплечья домашней кошкой. Обратились на ФАП, направлены в ЦРБ, где травматолог оказал хирургическую помощь. Антирабическое лечение не назначено, так как была представлена ветеринарная справка о том, что кошка здорова. В последствии кошка исчезла. Через 45 дней девочка заболела и умерла на 5-й день заболевания.
2. В 2001 году, 14 августа, в с. Гизель Пригородного района Республики Северная Осетия 42-летний мужчина А.Т. был укушен за пальцы правой руки домашней собакой. В этот же день в ЦРБ ему оказана первая хирургическая помощь и начато антирабическое лечение. Антирабический иммуноглобулин не был назначен. 28 августа была представлена ветеринарная справка о том, что собака здорова и лечение было прекращено. Через 45 дней мужчина заболел и умер на 10-й день заболевания.

Примеры, когда развилась гидрофобия на фоне проводимого специфического антирабического лечения.
1. В 2001 году, 28 августа, в хут. Зазерский Тацинского района Ростовской области 53-летний мужчина Л.М. был покусан забежавшим в хутор волком (множественные укусы лица, шеи, верхних и нижних конечностей). Госпитализирован в ЦРБ, после оказания хирургической помощи начато лечение антирабическим иммуноглобулином и вакциной КОКАВ. Через 29 дней у него появились признаки гидрофобии и на 4-й день заболевания он умер. Этот же волк покусал еще 5 человек, они получили антирабическое лечение - никто не заболел.
2. В 2002 году, 7 октября, в д. Русский Шуган Муслюмовского района Республики Татарстан, рано утром, по дороге на ферму на 49-летнюю женщину Б.Т. напал волк, который нанес ей множественные укусы лица, головы, кистей рук, предплечья, бедра. Госпитализирована в ЦРБ, где ей проводилось специфическое лечение антирабическим иммуноглобулином и вакциной КОКАВ. Через 28 дней у женщины на фоне проводимой терапии развилась гидрофобия и на 6-й день болезни она умерла. Этот же волк покусал еще 8 человек. Волк был застрелен, у него подтвердилось бешенство. Все пострадавшие были госпитализированы, им было назначено соответствующее лечение - никто не заболел.

Приведенные примеры свидетельствуют, что приказ Минздрава России от 07.10.1997 г. N 297 "О совершенствовании мероприятий по профилактике заболеваний людей бешенством", которым предусматривалась организация в субъектах Российской Федерации территориальных центров антирабической помощи для оказания организационно-методической, консультативной и практической помощи лечебно-профилактическим учреждениям по вопросам антирабической деятельности выполняется не в полном объеме.

[Наталья П.]

Бешенство среди различных видов животных за указанный период регистрировалось на территории 67 субъектов Российской Федерации, во всех климато-географических зонах.
В Центральном федеральном округе Российской Федерации бешенство регистрировали в 17 из 18 субъектов. Сохранила благополучие лишь Костромская область. В Северо-Западном федеральном округе - в 5 из 11 территорий регистрировалось бешенство у животных; в Южном федеральном округе - во всех 13-субъектах; в Приволжском федеральном округе - в 14 субъектах; в Уральском федеральном округе - в 5 из 6 субъектов (кроме Ханты-Мансийского автономного округа); в Сибирском федеральном округе - в 10 из 16 субъектов (случаи бешенства не выявляли в Республике Бурятия, Эвенкийском автономном округе, Иркутской области, Усть-Ордынском автономном округе, Читинской области и Агинском Бурятском автономном округе); в Дальневосточном федеральном округе - в 4 из 10 субъектов (не регистрировалось бешенство у животных в Хабаровском крае, Амурской, Камчатской и Сахалинской областях, Корякском и Чукотском автономных округах).
На территории субъектов Центрального, Приволжского и Южного федеральных округов интенсивность эпизоотического процесса была наивысшей. За период с 2000 по 2005 годы на территории Центрального федерального округа было выявлено 7650 заболевших бешенством животных различных видов, что составило 37,15% от суммарной заболеваемости по стране в целом (диаграмма 1 - не приводится). В Приволжском федеральном округе выявлено 5876 случаев бешенства животных (28,54%), в Южном федеральном округе - 3397 случаев (16,41% суммарной заболеваемости по стране в целом).

Бешенство диких животных занимает особое место, поскольку дикие животные являются основным резервуаром вируса бешенства в природе и основными распространителями инфекции на новые территории с вовлечением в эпизоотический процесс других видов животных. За период с 2000 по 2005 годы бешенство среди диких животных регистрировалось в 56 субъектах Российской федерации, во всех федеральных округах

Распределение заболевших бешенством
сельскохозяйственных животных, по видам животных,
в Российской Федерации в 2000-2005 годах (%)

Мелкий рогатый скот - 7,79%
Лошади - 4,59%
Свиньи - 1,56%
Крупный рогатый скот - 86,05%

Подавляющее число случаев заболевания крупного рогатого скота в 2000-2005 годах регистрировалось на территориях субъектов Приволжского федерального округа, где было выявлено 1589 голов заболевшего КРС, или 33,92% всех зарегистрированных случаев бешенства этого вида животных. В Центральном федеральном округе заболели 1393 головы КРС (29,78%), в Южном - 1038 голов (22,03%), в Сибирском - 413 голов (8,82%), в Уральском - 168 голов (3,59%), в Северо-Западном - 76 голов (1,62%) и в Дальневосточном округе - 11 голов (0,23%).
Случаи бешенства оленей регистрировали в 5 субъектах Российской Федерации: Республики Коми, Калмыкия и Саха (Якутия), Ненецкий и Таймырский автономные округа.
Случаи бешенства верблюдов регистрировали в Республике Калмыкия и Астраханской области.
Интенсивность распространения бешенства домашних животных находится в прямой зависимости от численности безнадзорных собак и кошек. Высокая концентрация безнадзорных, бродячих собак и кошек в городах и сельских населенных пунктах привела к распространению болезни и увеличению в Российской Федерации количества неблагополучных пунктов, связанных с бешенством собак и кошек

[Наталья П.]

Заболевания людей гидрофобией не регистрировались только среди населения Северо-Западного федерального округа.
Наибольшее число случаев гидрофобии отмечается среди населения Южного федерального округа, где в 11 из 13 территорий было зарегистрировано 49,5% всех случаев зарегистрированных в Российской Федерации в 2000-2005 годах (47 случаев). Наибольшее число заболевших гидрофобией приходится на Республики Дагестан и Северную Осетию (Алания), Чеченскую Республику, Краснодарский край и Астраханскую область.
В Республике Дагестан за 2000-2005 годы от гидрофобии умерло 9 человек. Заболевания людей регистрировались в течение 5 лет, кроме 2004 года. В Астраханской области последние 5 лет ежегодно регистрируются случаи гидрофобии (кроме 2000 года), всего умерло 8 человек, причем только за 2005 год от гидрофобии погибло 4 человека. В Чеченской Республике в 2001, 2002, 2004 и 2005 годах умерло от гидрофобии 7 человек. В Республике Северная Осетия (Алания) только в 2001 году было зарегистрировано 6 случаев смерти людей от гидрофобии. В Краснодарском крае в 2000, 2001 и 2004 годах от гидрофобии умерло 4 человека.
Среди населения 10 из 18 территорий Центрального федерального округа было зарегистрировано 29,5% всех случаев гидрофобии зарегистрированных в стране в 2000-2005 годах (28 случаев). Наибольшее число заболеваний гидрофобией приходится на Московскую область (8 случаев). По 3 случая гидрофобии зарегистрировано в Курской, Брянской, Тверской, Калужской и Смоленской областях.
В Приволжском федеральном округе из 15 территорий в 6 было зарегистрировано 12,6% всех случаев гидрофобии, зарегистрированных в стране в 2000-2005 годах (12 случаев). В Республике Мордовия и Оренбургской области зарегистрировано по 3 случая гидрофобии, в Республике Татарстан и Самарской области зарегистрировано по 2 случая, в Республике Башкортостан и Нижегородской области - по одному.
В Сибирском, Уральском и Дальневосточном федеральных округах за 2000-2005 годы было зарегистрировано соответственно 4, 3 и 2 случая гидрофобии.
Обращает на себя внимание, что за последние 6 лет только в 2005 году появились заболевания людей гидрофобией в Республике Калмыкия, Владимирской и Тюменской областях, а в Омской и Челябинской областях - в 2004-2005 годах.
Эпидемиологический анализ гидрофобии в Российской Федерации в период с 2000 по 2005 годы проводился по имеющейся медицинской документации на 92 случая заболевания людей.
Анализ показал, что 21,7% заболевших гидрофобией составили дети в возрасте до 14 лет (или 20 человек).
Среди заболевших гидрофобией мужчины составляют 60,9% от числа всех умерших от гидрофобии (56 человек), женщины - 39,1% (36 человек).
Среди 20 детей, умерших от гидрофобии, мальчики составили 65,0% от числа заболевших детей (13 человек), а девочки - 35,0% (7 человек).
Сельские жители, заболевшие гидрофобией, составили 69,5% (64 человека), городские жители - 30,4% (28 человек).
Сельских детей в возрасте до 14 лет заболело 13 человек, городских детей - 7 человек.
Среди сельских жителей, заболевших гидрофобией, мужчины составили 38,0% (35 человек), мальчиков умерло 7 человек (или 35,0% от числа всех умерших от гидрофобии детей).
Сельские женщины, заболевшие гидрофобией, составили 31,5% от числа всех заболевших гидрофобией (29 человек), девочек умерло 6 человек (или 30,0% от числа всех умерших от гидрофобии детей).
Городские жители, заболевшие гидрофобией, составили 30,4% от числа всех заболевших гидрофобией (28 человек). Детей в возрасте до 14 лет заболело 7 человек (или 35,0% от числа всех умерших от гидрофобии детей).
Городские мужчины, заболевшие гидрофобией, составили 22,8% от числа всех заболевших гидрофобией (21 человек), мальчиков умерло 7. Городских женщин заболело 7 человек.
Из заболевших гидрофобией городских жителей 25,0% (7 человек) были инфицированы, находясь в сельской местности, в зоне действующих природных очагов бешенства, в том числе один ребенок. Заболевания гидрофобией регистрировались в различных возрастных группах

[ksn1968]

Жутковатая стастистика! По опыту своей работы думаю надо говорить не об отдельных недочетах по оказанию антирабической помощи, а о серии провалов в её организации.
В течении 2005-6 гг в своем районе НЕОДНОКРАТНО в течении от нескольких дней до нескольких недель не проводилась вакцинация по причине отсутствия вакцины (ВЫРАБОТАЛИ ВЕСЬ ЗАКАЗ). Введение антирабического глобулина не проводится ВООБЩЕ в ввиду его отсутствия. За время своей работы помню лишь один случай его введения пациентке постфактум(посмертно у собаки доказано бешенство).

[garonya]

Здравствуйте! Я сразу извиняюсь, что пишу в этой ветке форума, предназначенного только для врачей-инфекционистов, но у меня есть вопрос к "Наталья П" - в изложенном вами бюллетне указано, что у двух человек инкубационный период бешенства протекал от 300 до 370 дней. Если у вас есть доступ к этому бюллетню, могли бы вы здесь описать ситуации, при которых произошло инфицирование этих двух человек, поподробнее. Либо другой врач-инфекионист, у которого есть доступ к данной информации. Буду очень благодарен за ответ!!!

[Наталья П.]

Эта информация доступна только специалистам, наблюдавшим и разбиравшим этот случай. В подобных документах такое не печатают. В любом случае, своевременно начатая и правильно проведенная антирабическая иммунизация после контакта с больным бешенством животным исключает заболевание у человека.

[DIXIT]

Наталья, а как же "У 8,7% заболевших (8 человек) летальный исход заболевания отмечен на фоне лечения." Два случая в бюллетене описаны: это множественные и обильные укусы диким животным, но остальные шесть человек, видимо, прививались, но им к сожалению не помогло (

[Наталья П.]

В литературных источниках, которые я читала, говорится, что случаи заболевания бешенством на фоне лечебно-профилактического введения антирабической вакцины регистрировалось или в случае позднего начала иммунизации, или нарушения схемы иммунизации (пропуск прививок). Или в случае, когда люди были сильно, калечаще искусаны в лицо и голову доказанно бешеными животными. Иногда даже с проникающими ранениями черепа (у детей). И так как мозг очень близко, а доза инфицирования огромная, то вакцина просто не успевала подействовать.

[Наталья П.]

Постановление Главного государственного санитарного врача РФ от*29 августа 2008*г. N*53
"Об усилении мероприятий по борьбе с бешенством в Российской Федерации"
(выписка)

В 2007 году число выявленных заболеваний бешенством среди животных возросло по сравнению с 2006 годом в 2,4 раза и составило 5503 случая.
Увеличилось количество выявленных эпизоотических очагов и, прежде всего, на территории субъектов Центрального, Приволжского и Южного федеральных округов Российской Федерации.
Около половины случаев бешенства приходится на диких животных, численность которых в природных условиях практически не регулируется. Наряду с этим активизация природных очагов способствует вовлечению в эпизоотический процесс домашних и сельскохозяйственных животных, на долю которых приходится соответственно 27% и 25% от общего числа зарегистрированных случаев этой инфекции.
В последние годы участились случаи бешенства у бродячих, безнадзорных собак и кошек, не прекращается появление бешеных лисиц на улицах и окраинах населенных пунктов.

Число лиц, получивших повреждения от животных и обратившихся за антирабической помощью, практически не снижается, и составило в 2007 году 418708 человек, из них более ста тысяч - дети в возрасте до 14 лет.

За последние три года в Российской Федерации зарегистрировано 28 случаев смерти людей от бешенства, за 7 месяцев 2008 года - 8 случаев в Воронежской, Челябинской, Тверской, Московской, Орловской областях и г.*Москве.
В связи с низким уровнем информационно-разъяснительной работы среди населения о мерах личной и общественной профилактики бешенства более половины заболевших и умерших от этой инфекции не обращались за медицинской помощью или обращались в поздние сроки, когда начатое лечение не достигало эффекта...

[DIXIT]

Наталья, чем на Ваш взгляд вызван такой длительный (свыше 300 и даже 370 дней) инкубационный период??
Обычно в качестве факторов, влияющих на длительность инкубационного периода, указывается удаленность от головного мозга, иннервация места укуса и количество вируса попавшего в организм. Только ли с этими обстоятельствами связана заболеваемость? Оказывает ли вирусу какое-либо сопротивление иммунная система у непривитых лиц??
P.S. Прошу прощения, я конечно пока не врач, но скоро надеюсь стану им и в силу обстоятельств интересуюсь этой темой.

[Наталья П.]

Литературные источники предполагают, что это связано с попаданием небольшой инфицирующей дозы в удаленную от мозга часть тела.

[SevMedicus]

Слышал, что перед зарубежными плоездками в страны, крайне неблагополучные по бешенству, проводится превентивная вакцинация за месяц до предполагаемого отъезда. Производят ли такую вакцинацию в странах СНГ?

[easl]

Это вы как-то не так услышали. Поищите в интернете перечень обязательных прививок для ВЪЕЗДА в некоторые страны в связи с конкретными обстоятельствами (например, долговременное пребывание в связи с учебой).