[amber_moon]

Уважаемые коллеги! Помогите, пожалуйста, определиться с тактикой ведения больной.

Женщина, 34 года. Третья беременность (первые 2 протекали нормально, роды естественные, без осложнений, дети живы), примерно 19 недель (дату последних месячных точно не помнит, на УЗИ местные дали по бипариетальному размеру и бедренной кости разные сроки, 18 и 22 недель соответственно). Анамнез - без особенностей, ни проблем с венами, ни ОК, ни курения, ни пыли и химии в воздухе, ни контактов с туберкулезниками... в общем, ничего.

Поступила с жалобами на выраженную слабость, головокружение, головные боли, одышку, чувство нехватки воздуха, боли в грудной клетке, кашель, преимущественно сухой, изредка - небольшое количество мокроты, которую посмотреть не удается (глотает), один раз только я ее заствила выплюнуть - темно-желтая, без крови, но это только один раз, опять же.

3 месяца назад (беременность 7 недель?) в первый раз появилась одышка, слабость, боли и кашель, но все было довольно терпимо по ее понятиям, так что к врачу она не пошла. Постепенно ей становилось лучше, кашель полностью ушел, одышка оставалась при физической нагрузке, но в покое не было, боли в груди также исчезли.
2 недели(!) назад состояние резко ухудшилось, появились вышеописааные жалобы, одышка даже в покое. Пару раз температура поднималась до 37,1-37,4.
Состояние ухудшается при любой нагрузке, говорит с передышками, в покое (лежа именно горизонтально) чувствует себя гораздо лучше (отностельно, конечно же).

Объективно - центральный (ну и периферический, естественно, в довесок) цианоз. Конечности холодные на ощупь, кожа сухая.
Одышка в покое (предпочитает лежать горизонтально, без поднятого головного конца кровати) 30-35 в минуту, при любой нагрузке, даже попытке перевернуться на бок, заметно учащается (не получилось посчитать). В легких - жестковатое дыхание, хрипов в первый день не было (так получилось, что я ее видела в первый день, когда делала ЭКГ, и потом через 3 дня повторно), сейчас, может я придираюсь, но мне кажется крепитация в нижних отделах. Перкуторно - без изменений, нигде никакого притупления.
Тахикардия в покое 96-100, дополнительный 3-й тон во всех точках, тоны не приглушены, границы сердца перкуторно не расширены. АД в течение 3-х дней варьирует от 90/60 до 110/70
Живот мягкий, печень-селезенка не увеличены, отеков нет.
Диурез 1200-1300.

Анализов пока что никаких нет, коагулограмма недоступна вообще. Как и спирография.
Есть ЭКГ: синусовая тахикардия, нормальное положение ЭОС, отрицательный Т в 3, aVF, правых грудных (1-3).
Эхокардиография по стандартому протоколу тут не делается, но из того, что сделано - никакой патологии не нашли (клапаны, объемы и стенки камер), заодно удостоверились, что жидкости в плевральных полостях нет.
Рентгенограмму наша (украинка) рентгенолог делать категорически отказывается, мотивируя тем, что "делать рентгенограмму беременной - это преступление".

Когда я видела пациентку впервые, у меня сложилось впечатление повторной ТЭЛА (мелких ветвей в первый раз, а во второй раз сегментарных???). Сегодня я думаю и про криптогенный (идиопатический) фиброзирующий альвеолит...
Вчера аттендин доктор влил пациентке гепарина 10000 дважды, и сегодня утром - соответственно, тоже. Состояние без динамики (в том числе и без отрицательной). На кислороде несколько часов в день (больше нет).

Какие мысли по всему этому поводу имеются?
Срашивайте, может, я что-то пропустила в описании ситуации.

[filbi]

Нет ли у Вас где-нибудь в реанимации пульоксиметра? Не является ли пациентка ВИЧ-инфицированной. Нет ли барабанных палочек? Отеков на ногах? Кем работает, если работает?

[amber_moon]

К сожалению, пульоксиметра нет.
Барабанных палочек и отеков нет.
Не работает.
Утверждает, что месяц назад ВИЧ-тест проводила, негативный.

[audovichenko]

Рентгенолог - балда (извиняюсь). Пусть фартук на живот положит - и делает.
Про УЗДГ вен на ногах спрашивать смысла нет?

[amber_moon]

глюк.

[amber_moon]

Рентгенолог - балда (извиняюсь). Пусть фартук на живот положит - и делает.?
Говорю ей тоже самое, она мне бредит в ответ что-то про какие-то приказы :confused: , типа что у нее свои "убеждения" и она делать не будет (она начинала работать еще в СССР, советсткое время, и в Замбии всего 4 года).
Может, подскажете, что можно ей рассказать в ответ из серии данных-приказов-исследований... ну, в общем, чтоб она почитала и убедилась.
Про УЗДГ вен на ногах спрашивать смысла нет?
:(
в марте обещали дать новый УЗИ-аппарат с цветным допплером...в марте...

[filbi]

Ну клинически это скорей ТЭЛА, для альвеолита слишком быстро, если это не Хамман-Рич. Принципиальным вопросом является наличие двусторонней крепитации, что для ТЭЛА как-то нехарактерно. Может быть Вы как-то коллективно проаусукльтируете. А рентген многое бы конечно прояснил.

[Annabella]

У меня приказ по НРБ на работе, я дома, в отпуске.
Однако - при жизнеугрожающем состоянии - а по ходу, диагноз Ваш похоже правильный - плевать на все НРБ, так как оставить ее без снимка страшнее, чем призрачная лучевая нагрузка. Мы эмболизацию собирались делать беременной, делаем рентгенограммы, вообще, по показаниям, можно делать любые исследования, даже рентгенконтрастные, кроме радиоизотопных.

Может, не УЗДГ, а обычное сканирование на предмет физического наличия тромба. Про Д-димер говорить не приходится?
Все, что происходит - нехорошо. Могу прислать обзор по ведению ТЭЛА у беременных.

[amber_moon]

Может, не УЗДГ, а обычное сканирование на предмет физического наличия тромба. Про Д-димер говорить не приходится?.
:(
Все, что происходит - нехорошо. Могу прислать обзор по ведению ТЭЛА у беременных.
Пришлите, пожалуйста! А то кроме гепарина я ничего больше не нашла, кстати, еще более мрачно продолжу, мало того, что коагулограмма недоступна, так еще и гепарин здесь ЗВЕРСКИ дорогой, и я не уверена, что больная способна будет купить его на длительный срок... :(

[amber_moon]

Ну клинически это скорей ТЭЛА, для альвеолита слишком быстро, если это не Хамман-Рич. Принципиальным вопросом является наличие двусторонней крепитации, что для ТЭЛА как-то нехарактерно. Может быть Вы как-то коллективно проаусукльтируете. А рентген многое бы конечно прояснил.
Я вот тоже мыслями туда-сюда кидаюсь... то думаю - 3 месяца тоже немало... то думаю, но ремиссия бы с чего была бы, если действительно альвеолит без лечения?
Про крепитацию - мысли про отек легких или присоединившуюся инфекцию. Опять-таки, крепитация только в нижних отделах, и температуры нет.
Рентген - ну я не знаю, что с рентгенологшей сделать... вот уперся человек, и все равно ей.

[Annabella]

Крепитация или шум трения плевры?
На рентгенологшу - напустить начальство.
Пришлите мне ПС с адресом почты, пожалуйста.

[amber_moon]

Крепитация точно.

Кстати, подскажите, при ведении ТЭЛА на гепарине - какой динамики и как скоро следует ожидать?

[amber_moon]

Сегодня тщательнейшим образом снова "обсмотрела, обстукала и обслушала" пациентку.
Нет там никакой крепитации и шума трения плевры (ну честное слово, была вчера...), и, кстати, цианоз сегодня заметно меньше. Хотя одышка и кашель прежние.
Гаприна она уже получила 5 доз по 10 000, сегодня пришел анализ крови, в котором обнаружилась тромбоцитопения 132 (при норме от 150). Сделан анализ был ДО начала курса гепарина.
Не знаю, правильно ли это, но при полном отсутствии какой-либо альтернативы гепарину и с учетом того, что тромбоцитопения не тяжелая, и не геприн-индуцированная, я гепарин не отменила. Утреннюю дозу она все равно получила, а к вечеру, если надо - я схожу отменю. Я снизила пока что дозу до 7 500 (каждые 12 часов) и повторно набрала кровь. Мысль следующая: если тромбоциты снизятся относительно предыдущей цифры - гепарин отменю, если не снизятся - продолжу, и потом - повторный контроль.
Посоветуйте, надо ли его все-таки отменить сейчас или можно продолжать, и даже на прежней дозе?

Опять же вопрос - как скоро и какой динамики ожидать (да, действительно, цианоз уже меньше, но субъективная симптоматика без изменений).
Если нельзя продолжать гепарин - как вести ее дальше?
Еще одно - если гепарин продолжать можно, то на достаточный по длительности курс гепарина денег у нее точно не хватит (20000 цена примерно 6 долларов), потяну ее как можно дольше, а дальше?

[filbi]

Я бы гепарин пока оставила в той же дозе, тромбоциты измеряла бы каждый день в течение недели, так как тромбоцитопения бывает ко дню четвертому приблизительно. И еще добавила бы антибиотики.

[papadoctor]

Артериальные газы можно сделать? Если да, то на воздухе.
Эхо нужно сделать по человечески и посмотреть на диастолическую функцию ЛЖ и признаки недостаточности правого. Так же допплер вен нижних "кiнцiвок".
Рентген самособой!
Анализ мочи на предмет протеинурии.
Для беременных тахикардия - норма, так же как и гипервентиляция из-за центрального эффекта прогестерона. Имеет место также увеличение ОЦК диспропорционально увеличению кол-ва форменных элементов, отсюда незначительная анемия и тромбоцитопения.Лежать даме желательно на левом боку для предупреждения синдрома сдавления нижней полой вены. Акушеров пригласить так же не повредит. Пусть они то же попотеют! Докторка - АУУУУ!
ЗЫ. ИМХО. По-моему на данной стадии 5000 гепарина дважды в день - вполне достаточно.

[amber_moon]

Ни газы, ни допплер недоступны.
По Эхо все, что было реально - написали, что все норме.

Про тахи и ОЦК - это я знаю, и даже прочитала мини-лекцию на эту тему гинекологам, в отделении которых она лежит, и которые пытались отменить гепарин, но я не позволила.

Вообще, больной сейчас уже немного лучше. Так что продолжаю прежнее лечение. Но рентген я так и не выбила. Пыталась через заведующего (он сейчас еще и временно ИО главврача), так он сказал, что раз больной уже лучше, то значит диагноз и лечение правильное, так что и ренген сейчас уже не является жизненнонеобходимым исследованием. Вот так.

По крайней мере, я уже не так опасаюсь за нее, она уже не синяя, и спокойнее стала. И с беременностью все в порядке. :)

[papadoctor]

И с беременностью все в порядке. :)Как Вы это знаете?

[Iru]

Считаю, что пациентку нужно перевести на НМГ, НФГ при ТЭЛА только в/в под контролем АЧТВ, даже если диагноз вероятен.Тем более, повторная ТЭ мелких ветвей с ДН потребует применение НМГ в течение всей беременности.Я бы также вела данную пациентку, как пациентку с повторной ТЭ мелких ветвей ЛА, хотя сама по себе беременность относится к группе низкого риска развития ТЭЛА.НМГ под контролем тромбоцитов. (фондапаринукс натрия не вызывает иммунной тромбоцитопении) рентгенограмма обязательно при поступлении(исключить пневмоторакс, в частности).Собрала бы консилиум, куда бы пригласила и рентгенолога в т.ч.( это из практики. Если беременная, да еще и тяжелая при поступлении обязательно консилиум). С учетом отсутствия возможности обследования на Вашей базе, решала бы вопрос о переводе пациентки.
Могу порекомендовать книгу:"Тромбоэмболия легочной артерии" под редакцией проф. Терещенко С.Н.( Москва издательская группа гэотар- медиа, 2010 г).