[Regvas]

Добрый день! Прошу помочь мне в следующей ситуации.
Немного опишу ситуацию:

В октябре 2012 года я забеременела. Беременность протекала хорошо, единственной проблемой было центральное предлежание плаценты. Я доходила до 35 недель без происшествий. В 35 недель открылось небольшое кровотечение и меня положили на сохранение. В 37 недель 23 мая 2012 года было плановое кесарево сечение. Был общи наркоз по причине низких тромбоцитов.
Ребенок родился очень тяжелым, 3/4 балла по Апгар. Диагноз при рождении - асфиксия, гипоксия.
Спустя 2 недели после родов у меня начала болеть правая нога в паховой области (повздошная вена). В течении недели бедро отекло, выступили вены и нога приобрела синюшный оттенок. Через две недели начала болеть голень, в итоге отекла вся нога и посинела. Целый месяц я ходила, как могла, отек не спадал, были ужасные боли. Врачи не могли поставить диагноз, лечили от неврологии. И уже через месяц, когда уже не могла ходить, поставили флеботромбоз и положили в больницу.
с 10.07.2012 по 20.07.2012 проходила лечение в стационаре.
Лечение:
Гепарин 5000ЕДх4р. п/к, трентал 10,0+физ. р-р 400,0 в/в, ортофен 3,0 в/м., детралекс 1х2р 1 мес., реополиглюкин 400,0 в/в, спазган 5,0 в/м, вит.С 5%-4,0 в/в, варфорин 2,5 мг. утром, клексан 0,3 п/к, протамин 5,0в/в., фурасемид 1т утром №5. Варфарин пила 2 дня, после отменили из за кровотечения.
После выписки, с 22.07.12 по 02.08.2012 делала клексан - 0,3 (10 дней), два месяца детралекс. Варфарин не пила.
Со дня выписки и по сегодняшний день - чулки 2 класса компрессии.
18 октября 2012 года обратилась к сосудистому хирургу с жалобами на пульсирующую несильную боль в подколенной вене.
Прописали варфарин до 3.12.2012 (2,5 мес), детралекс, вобензим.
С 01 января 2013 года ничего не принимаю.
05 марта 2013 года обратилась к сосудистому хирургу с жалобами на чувство дискомфорта в подколенной вене, несильные боли, тяжесть в ноге. Отеков нет.
Прописал: Варфарин - 1 год.
Компрессионный трикотаж - 2 класс
Тромбо асс - также год, если не буду принимать варфарин.
Вопрос:
1) Есть ли смысл принимать сейчас варфарин? и на такой срок (1 год)
По результатам УЗДГ вены проходимы, стенки уплотнены, ригидные. скорость кровотока снижена, пристеночно старые плотно выраженные тромботические наложения.
Отеков после выписки из стационара не было.
2) Правильно ли подобран компрессионный трикотаж (сейчас ношу Венотекс)

Во вложении протокол УЗДГ и осмотр хирурга.

Спасибо!

[Regvas]

Ответьте, пожалуйста, кто-нибудь))

[BukinaOV]

1. По описанной клинической ситуации показаний к дальнейшему применению варфарина нет.
2. Венотекс - не лучший вариант. Посмотрите информацию по трикотажу здесь: [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[Regvas]

1. По описанной клинической ситуации показаний к дальнейшему применению варфарина нет.
2. Венотекс - не лучший вариант. Посмотрите информацию по трикотажу здесь: [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Спасибо!!! Скажите, пожалуйста, а тромбо асс принимать есть смысл? и сколько по времени нужно носить трикотаж?

[EUGENN]

Нет тромбоАСС не нужен.Компрессия-длительно.

[Regvas]

Нет тромбоАСС не нужен.Компрессия-длительно.

спасибо за ответ!!! еще вопрос, трикотаж дома тоже носить?

[Iluhin]

По представленной информации судить о целесообразности антикоагуляции попросту невозможно. Вполне возможно, что варфарин принимать стоит.
Если антикоагуляция нецелесообразна, то возможны две стратегии:
1. Ничего не принимать и ничего не контролировать
2. Ничего не принимать, но оценить или периодически оценивать уровень Д-димера.
У обоих вариантов есть свои слабые стороны вообще и по отношению к данному случаю - в частности.
Единственное, что, пожалуй, можно утверждать - сочетание аспирина и варфарина нежелательно.
Требуется обследование на тромбофилию.

[Regvas]

спасибо! А какая информация необходима для определения целесообразности принимать варфарин?
я согласна принимать все что угодно и сколько угодно. Единственное, что меня волнует, чтобы это действительно было нужно и чтобы избежать проблем со здоровьем в этой области в дальнейшем.
Проблема в том, что компетентных врачей в наших краях очень трудно найти. Поэтому я обратилась к вам. Я была бы очень благодарна, если бы Вы посоветовали, как и что мне нужно делать дальше.
Я спрашивала врача об обследовании на тромбофлебию, на что он ответил, что в этом смысла нет, так как флеботромбоз возник из за операции, а не на следственно. верно он говорит или нет - не знаю.
буду очень благодарна за советы, спасибо.

[Iluhin]

Я убрал из прошлого своего поста вариант с аспирином, так как бенефит для приема аспирина после отмены варфарина показан только в отношении неспровоцированных тромбозов (исследование WARFASA).
Что касается советов - заочно Вас вести никто не будет, придется искать доктора в реале. Внешнюю оценку назначениям и тактике Вы можете получить здесь. Касательно обследования я Вам свое мнение сказал (только не на тромбофлебию, а на тромбофилию). Прочтите прикрепленную тему "ЧАВО по тромбофилиям".

[Regvas]

спасибо. Завтра сдам д димер, не могли бы потом прокомментировать результаты анализов?
И все таки, от приема ва рф арина хуже же не будет? Может принимать на всякий случай?

[Iluhin]

Может принимать на всякий случай?
На глупости ответы не даются. Цените чужое время и нервы.

[BukinaOV]

2. Ничего не принимать, но оценить или периодически оценивать уровень Д-димера.
Требуется обследование на тромбофилию.
Евгений Аркадьевич, поясните, для чего нужно периодически оценивать уровень такого неспецифического показателя как Д-димер? И как повлияет на дальнейшую тактику лечения наличие тромбофилии?

[Iluhin]

1. Исследование TREND. Его результатами пользуются все шире. Фуллтекст если нужно дам.
2. При "тяжелых" тромбофилиях можно подумать о возобновлении антикоагуляции. Кроме того, информация важна для определения тактики в будущем, в других ситуациях.
К слову сказать, заключение узи выглядит достаточно странно. Неполная реаанализация увеличивает риск рецидива ВТЭО.

Прошу прощения за дезу, речь, конечно, шла о PROLONG.

[BukinaOV]

За полный текст буду очень благодарна.
На счет других ситуаций: тромбоз в анамнезе сам по себе включает пациентку в группу высокого риска ВТЭО.

[BukinaOV]

К слову сказать, заключение узи выглядит достаточно странно. Неполная реаанализация увеличивает риск рецидива ВТЭО.

Согласна, что протокол УЗИ не внушает доверие. Однако отсутствие отека у пациентки говорит в пользу полной реканализации.

[BukinaOV]

И все таки, от приема ва рф арина хуже же не будет?
От приема любого препарата может быть хуже. Польза и вред оцениваются индивидуально.

[Iluhin]

Оксана Владимировна, ну понятно же, что отстутствие отека не может гарантировать наличие полной реканализации. Хочу напомнить, что касательно глубоких вен нет даже примерного ориентира - какая степень стеноза является гемодинамически значимой. Это, кстати, создает проблемы в оценке результатов любого метода визуализации, в том числе и IVUS.

[Iluhin]

На счет других ситуаций: тромбоз в анамнезе сам по себе включает пациентку в группу высокого риска ВТЭО
АФС и, к примеру, полиморфизм Лейден требуют немного разного ведения, не так ли?

[Iluhin]

Handbook of Venous Disorders Guidelines of the American Venous Forum, Third Edition. 2009. Peter Gloviczki
VTE occurring at < 50 years of age, even in the presence
of transient risk factors
VTE occurring during pregnancy or oral contraceptive/
hormone replacement therapy

Для чего может быть полезно? Например, при планировании следующей беременности. Как расценивать риск рецидива - умеренный, высокий, очень высокий? Вести ли беременность на НМГ? Выявление компаудной "тяжелой" тромбофилии вполне может склонить чашу в сторону антикоагуляции в течение всей беременности.
Из ACCP 9:
women who had their first VTE associated with pregnancy or
the postpartum period had a higher risk of recurrence during a subsequent pregnancy than women with an unprovoked first VTE (ie, 4.5% vs 2.7%; RR, 1.71; 95% CI, 1.0-2.8)
Хочу заметить, что уровень доказательности в подобных разделах достаточно низкий - максимум - 2B.

[BukinaOV]

Хочу напомнить, что касательно глубоких вен нет даже примерного ориентира - какая степень стеноза является гемодинамически значимой. Это, кстати, создает проблемы в оценке результатов любого метода визуализации, в том числе и IVUS.
Не вижу показаний у данной пациентки так углубляться в визуализацию вен. Какой бы у нее процент стеноза не был, на что это может повлиять?

[BukinaOV]

Из ACCP 9:women who had their first VTE associated with pregnancy or
the postpartum period had a higher risk of recurrence during a subsequent pregnancy than women with an unprovoked first VTE (ie, 4.5% vs 2.7%; RR, 1.71; 95% CI, 1.0-2.8)

Из Вашей ссылки следует, что у женщин, у которых ТГВ возник во время беременности или после родов, во время следующей беременности необходима антикоагуляция. Зачем тогда искать тромбофилию, если в любом случае на весь период беременности будет назначен НМГ?

[Dr.Vad]

В порядке дискуссии приведу фрагмент недавно опубликованного экспертного (автор, например, недавно опубликовал(а) в Бладе "Как я лечу ТГВ, возникший в период беременности") обзора, который с позиции доказательной медицины ставит под сомнение такое тестирование на тромбофилию в рутинном порядке, пока не будут получены убедительные данные, что продленное назначение АК пациентам с тромбофилией действительно дает эксцесс бенефитов над осложнениями:

In general, after a first episode of venous thrombosis, 3–6 months of anticoagulant therapy is considered to have the optimal balance between the risk of treatment (bleeding) and the benefit (prevention of an extension or recurrence of venous thrombosis) [20]. In the absence of trials that compared routine and prolonged anticoagulant treatment in patients testing positive for thrombophilia, prolonged anticoagulant therapy cannot be justified as it may cause more harm than benefit.
---
Evidence-based approach to thrombophilia testing
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[Iluhin]

Не вижу показаний у данной пациентки так углубляться в визуализацию вен. Какой бы у нее процент стеноза не был, на что это может повлиять?
Оксана Владимировна, Вы как-будто не хотите понять, что я говорю, хотя мне казалось что я достаточно ясно выражаюсь.
При чем тут процент стеноза? Я имел ввиду, что даже выраженный стеноз может быть гемодинамически незначимым - значит не приводить к отекам. Значит по отсутствию отека нельзя судить о наличии или отсутствии тромботических масс в вене, а они являются факторами риска рецидива ТГВ. Поэтому более "прозрачное" описание состояния вен было бы уместно, на мой взгляд.
По тромбофилии. Факт перенесенного тромбоза, ассоциированного с беременностью, не является безусловным показанием к антикоагуляции в течение всей следующей беременности. Она целесообразна (we suggest), но, как я понимаю, это то положение, на равновесие которого могут повлиять дополнительные факторы. Посему таки считаю, что обследование на тромбофилию показано. Причем, в этом вопросе просто не может быть однозначного категоричного ответа и рекомендации - все будет окончательно решаться конкретным специалистом на местах.
For pregnant women at moderate to high risk of recurrent VTE (single unprovoked VTE, pregnancy- or estrogen-related VTE, or multiple prior unprovoked VTE not receiving long-term anticoagulation), we suggest antepartum prophylaxis with prophylactic- or intermediate dose LMWH rather than clinical vigilance or routine care (Grade 2C).
Беременным с умеренным/высоким риском рецидива ВТЭО (однократный неспровоцированный эпизод ВТЭО, эпизод ВТЭО ассоциированный с беременностью или приемом эстрогенов, множественные неспровоцированные эпизоды ВТЭО) не получающим антикоагулянты целесообразна дородовая антикоагуляция профилактическими/средними дозами НМГ.

[Dr.Vad]

Интересный момент: при сравнении рекомендаций ACCP (где автор участвовала как один из экспертов):

9.2.1. For pregnant women with no prior history of VTE who are known to be homozygous for factor V Leiden or the prothrombin 20210A mutation and have a positive family history for VTE, we suggest antepartum prophylaxis with prophylactic- or intermediate-dose LMWH and postpartum prophylaxis for 6 weeks with prophylactic- or intermediate-dose LMWH or vitamin K antagonists targeted at INR 2.0 to 3.0 rather than no prophylaxis (Grade 2B).

тогда как для всех остальных тромбофилий (а значит и дефицит натуральных антикоагулянтов) -

9.2.2. For pregnant women with all other thrombophilias and no prior VTE who have a positive family history for VTE, we suggest antepartum clinical vigilance...

и фрагмент из ее публикации Evidence-based approach to thrombophilia testing

Only for women with antithrombin, protein C or protein S deficiency, or those who are homozygous for factor V Leiden, the risks during pregnancy may outweigh the nuisance of daily subcutaneous low-molecular-weight heparin injections and skin reactions, and the very small risk for severe complications of anticoagulant therapy during pregnancy [40–42].

[Dr.Vad]

Еще деталь: в знаменитом исследовании

Blood. 2011 Aug 25;118(8):2055-61
Thrombotic risk during oral contraceptive use and pregnancy in women with factor V Leiden or prothrombin mutation: a rational approach to contraception.

где оценивалась частота возникновения первого тромбоза у женщин-родственников тромбофиликов во время беременности (частота тромбоза 7.65% в год при наличии комбинированного дефекта) было прослежено 50 женщин в течение 24 лет в среднем, из которых:

14 homozygote carriers of factor V Leiden, of whom 3 were also heterozygous for prothrombin G20210A, and 4 homozygote carriers of the prothrombin G20210A mutation...

а значит остальные 50 - 14 - 4 = 32 (64%) были двойные гетерозиготы по этим мутациям...

то есть если говорить о рекомендациях ACCP, изложенных выше: "be homozygous for factor V Leiden or the prothrombin 20210A mutation", то они должны начинаться с двойных гетерозигот, а потом только гомозоготы по др. мутациям, так как гомозиготные мутации крайне редки (особенно протромбиновая) и большинством материала для оценки риска тромбоза послужили именно двойные гетерозиготы...

[BukinaOV]

тромботические массы в вене являются факторами риска рецидива ТГВ

Евгений Аркадьевич, я была бы Вам очень благодарна, если бы Вы подтвердили это высказывание результатами каких-либо исследований.

[Iluhin]

Предлагаю посмотреть в Пабмеде.

[BukinaOV]

Предлагаю посмотреть в Пабмеде.
Что смотреть?
Вы уверенно заявляете, что неполная реканализация является фактором риска повторного тромбоза. Я спрашиваю, на основании чего сделано такое заключение. А Вы меня в Пабмед посылаете.

[Dr.Vad]

Уважаемая Оксана Владимировна,

В своем обзоре "Natural History of Venous Thromboembolism" Clive Kearon дает 2 ссылки на подобные исследования:

The cumulative incidence of normal results on ultrasonography was 38.8% at 6 months, 58.1% at 12 months, 69.3% at 24 months, and 73.8% at 36 months. Of 58 recurrent episodes, 41 occurred while the patient had residual thrombosis. The hazard ratio for recurrent thromboembolism was 2.4 (95% CI, 1.3 to 4.4; P = 0.004) for patients with persistent residual thrombosis versus those with early vein recanalization.
---
Ann Intern Med. 2002 Dec 17;137(12):955-60.
Residual venous thrombosis as a predictive factor of recurrent venous thromboembolism.

плюс

The absence of previous C-US normalization was the only predictor of recurrence or new thrombosis occurring after 3 and 6 months from the index DVT (OR 5.26, p 0.027). INTERPRETATION AND CONCLUSIONS: Absence of C-US normalization after a first episode of DVT appears to be a factor favoring recurrence or new thrombosis and may be relevant to the optimal duration of oral anticoagulant treatment.

Normalization rates of compression ultrasonography in patients with a first episode of deep vein thrombosis of the lower limbs: association with recurrence and new thrombosis
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] e579d7c50&keytype2=tf_ipsecsha

во второй публикации есть список работ, где процитирована данная работа по похожей тематике, напр.:

Residual vein thrombosis to establish duration of anticoagulation after a first episode of deep vein thrombosis: the Duration of Anticoagulation based on Compression UltraSonography (DACUS) study

Residual thrombosis was detected in 180 (69.8%) of 258 patients; recurrent events occurred in 27.2% of those who discontinued (25/92; 15.2% person-years) and 19.3% of those who continued OAT (17/88; 10.1% person-years). The relative adjusted hazard ratio (HR) was 1.58 (95% confidence interval [CI], 0.85-2.93; P = .145). Of the 78 (30.2%) patients without RVT, only 1 (1.3%; 0.63% person-years) had a recurrence. The adjusted HR of patients with RVT versus those without was 24.9 (95% CI, 3.4-183.6; P = .002).

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[Dr.Vad]

Эти и др. публикации суммированы в обзоре, опубликованном в ATVB 2009 в главе Residual Venous Thrombosis (стр. 11)
Venous Thromboembolism: Risk Factors for Recurrence
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[Iluhin]

Оксана Владимировна, пока Ваши замечания ни разу не аргументировались. Поиском в Пабмеде Вы владеете. Материал на поверхности. Если бы Вы свои возражения подкрепляли аргументами - я бы потратил время на спор, иначе это напоминает троллинг. Отдельное безмерное спасибо Вадиму Валерьевичу!

[Iluhin]

По резидуальным тромбам как предиктору рецидива ВТЭО:
Cosmi B, Legnani C, Cini M, Guazzaloca G, Palareti G. D-dimer levels in combination with residual venous obstruction and the risk of recurrence after anticoagulation withdrawal for a first idiopathic deep vein thrombosis. Thromb Haemost. 2005; 94:969–974. [PubMed: 16363238]

Prandoni P, Prins M, Lensing A, et al. Residual thrombosis on ultrasonography to guide the duration of anticoagulation in patients with deep venous thrombosis: a randomized trial. Ann Intern Med. 2009; 150:577–585. [PubMed: 19414836]

На десерт: систематический обзор от 2011г
Tan M, Mos I, Klok F, Huisman M. Residual venous thrombosis as predictive factor for recurrent venous thromboembolism in patients with proximal deep vein thrombosis: a systematic review. British Journal of Haematology. 2011; 153:168–178. [PubMed: 21375522]

Из абстракта: Databases were searched until June 2010. Randomized, controlled trials or prospective cohort studies were eligible for inclusion if they included patients with objectively diagnosed proximal DVT, measured thrombus diameter after at least 3 months and reported recurrent VTE during follow-up. Two authors independently reviewed articles and extracted data. Data from 11 studies were used for the current analysis; in total 3203 patients were included. Residual thrombosis was positively correlated with recurrent VTE.
Заключение авторов:
This systematic review shows a positive relationship between residual thrombosis and recurrent VTE during follow-up. Assessing residual thrombosis could be useful in individual recurrence risk estimation.

[BukinaOV]

Большое спасибо, Вадим Валерьевич! И за "Evidence-based approach to thrombophilia testing" тоже.
Евгений Аркадьевич, зачем Вы так возмущаетесь? Вы же прекрасно знаете, что я сейчас крайне ограничена во времени и поэтому поиск в Пабмеде представляет для меня проблему. Спасибо за разъяснения, теперь я понимаю, что есть резон в более пристальном внимании к реканализации.