[zemskov]

У пациентки в родах возникло маточное кровотечение. хирургический гемостаз длился 4 с половиной часа, но так и не был завершен. за это время анестезиологической бригадой прилагались титанические усилия по жизнеобеспечению роженицы: было всего перелито жидкости 21 литр 250 мл, 2 реанимации, одна из которых успешна до восстановления синусового ритма без инотропной поддержки. был перерезан мочеточник, который на секции оказался неизвестным (!!!) сосудом, матка без признаков шейки, кровотечение из неизвестной (!!!) вены, сердце и крупные сосуды пустые, органы обескровлены. анестезиологическая бригада была обвинена в смерти роженицы в её хирургической части (вынесен выговор, снята напряженка, встал вопрос о снятии высшей категории). Уважаемые коллеги, хотелось бы обсудить с Вами создавшуюся ситуацию. Заранее благодарен.
Сахалин, Южно-Сахалинск

[papadoctor]

Ув. коллега! Если Вы хотите провести детальный разбор, - тогда, пожалуста, представьте случай как положено: детально и информативно.
ПС. О " рукоблудстве" особо выдающихся гинекологов и " уме и сообразительности" администрации и спецов здаравотделов - знают очень многие.

[Dr. Giggles]

Уважаемый, Zemskov! Присоединяюсь к просьбе Papadoctora последовательно представить события в хронологическом порядке, действия бригады (в т.ч. операторов), лабораторную динамику, скорость кровопотери, анестезиологическое обеспечение, состав инфузионной терапии. Если в ваших действиях не было очевидных ляпов, то основной спрос будет с акушеров.

IMHO. Если происходит смерть роженицы (родильницы) от кровотечения, то вполне понятно, что за это серьезно кто-то будет отвечать, так как на определенном этапе произошла ошибка в тактике ведения несчастной. На мой взгляд, самая частая и банальная причина это запоздалый перевод «кровящей» родильницы из род блока в условия операционной. Временами некоторые гинекологи так увлекаются ушиванием разрывов родовых путей, что до поры могут не реагировать на «подсапывание» из матки. Иногда борьба за матку на фоне ее стойкой гипотонии приводит к дополнительной потере крови и всем что из этого следует. Понятно, за тяжелый материнский травматизм нужно тоже отвечать, но не за смерть!

[DrSusha]

Я понимаю, что форум для анестезиологоффф, но хотелось бы и акушерские подробности услышать...по порядку...процесс так сказать развития ситуации...
ЗЫ: Вот у нас всегда акушёры виноваты...анесты в стороне....

[kamd]

Уважаемая Докторка! В человеческом кровяном русле не может поместиться 21 литр 250 мл жидкости, даже если учесть выход в интерстиций. Всё просто: если в кране нет воды, то не то, что Вы подумали, а кран не был закрыт.
А если по существу, то не будем указывать друг на друга пальцем, а спокойно разберём случай и сделаем выводы, чтобы подобное не повторилось.

[zemskov]

Хронология событий
19.10 Был вызван в родзал в связи с кровотечением из родовых путей. Начата массивная инфузионная терапия в две периферические вены (катетеры 16 и 18 G). Заказано 1,5 литра СЗП, 1,0 литр эр.массы. Под кетамином было произведено ручное обследование полости матки (дважды!), выявлен неполный разрыв. Экстренно взята в операционную.
19.30 Начало операции. До этого момента было введено 5,5 литров (4,5 кристаллоидов, 1,0 гемохес). Гемодинамика нестабильная, подключен допмин 8 мкг/кг/мин. АД 90-100/50-60 мм.рт.ст., пульс 110 в минуту. Акушерами производится экстирпация (на макропрепарате шейки не видно)матки в течении часа. Переливаются 1,0 литр СЗП и 680 мл эр.массы(всё что дали на СПК).
20.20 По моей просьбе приехал Пак Игорь Борисович, врач анестезиолог-реаниматолог высшей категории, клин.ординатура на базе РМАПО. Через 10 минут состояние больной стабилизировалось, гемодинамика без инотропной поддержки, АД 100/60, пульс 96-106 в мин. Акушеры продолжали хирургический гемостаз. Ими был вызван сосудистый хирург с целью перевязки внутренних подвздошных артерий, визуально хирургическая рана представляла "кровавое болото". Дополнительно заказано 1,0 литр эр.массы и 1,5 литра СЗП (дали только после небольшого скандала).
Приблизительно в 21.30 акушеры сообщили о пересечении мочеточника, вызван дежурный уролог. С этого момента состояние пациентки резко ухудшилось. Темп вводимых инфузионно-трансфузионных сред составил около 200 мл в минуту. Несмотря на это депрессия гемодинамики усиливалась. Были подключены симпатомиметики, но в 22.01 произошла остановка сердца. В 22.32 реанимационные мероприятия в полном объеме привели к восстановлению сердечной деятельности до синусового ритма, АД 100/60, PS 100 в минуту без инотропной поддержки. Мы настояли на привлечении к операции дежурного хирурга. Продолжается хирургический гемостаз.
23.40 Повторная остановка сердечной деятельности, начаты реанимационные мероприятия.
00.06 Констатирована биологическая смерть.
Оператором была зам. гл. врача по родовспоможению Колесова О.Н.
Уважаемые коллеги! Я постарался предоставить Вам краткий отчет об этой ситуации. Вы понимаете, что сюда не включишь те эмоции, тот ад, который сопровождал нас на протяжении 4,5 часов операции. На секции не было перераспределения жидкости во вторичные и третичные пространства (не было отёков в интерстициальных пространствах, жидкости в полостных образованиях), сердце и крупные сосуды пустые, органы обескровлены. В вину нам ставился ДВС-синдром, который морфологически не был доказан. Но даже если это грозное осложнение имело место, то можно было ли в этом нас обвинять?

[papadoctor]

Достаточно сумбурно, но картина очень понятна. Несколько вопросов.
1-Были ли посланы анализы в лабораторию (красная кровь,тромбоциты,свертываемость)
2-Чем заведующий стабилизировал больную?
3-Была ли подброшена идея акушерам перевязать гипогасрики с самого начала?
4-Что было в действительности перерезано в 21:30: мочеточник или сосуд?
5- Была ли возможность поставить центральную вену
6- Когда больная остановилась в первый раз,был ли наложен зажим на аорту?
7-Ни слова о диурезе в отчёте
8- Какие были в наличии препараты крови помимо плазмы и эритроцитов ( криопреципитат,тормбоциты и т.д.)?
9- Cell-saver? ( Понимаю, что вопрос вызовет улыбку?)
10-Какие орг.выводы сделаны по отношению к оперирующему гинекологу?

[DrSusha]

Уважаемая Докторка! В человеческом кровяном русле не может поместиться 21 литр 250 мл жидкости, даже если учесть выход в интерстиций. Всё просто: если в кране нет воды, то не то, что Вы подумали, а кран не был закрыт.
А если по существу, то не будем указывать друг на друга пальцем, а спокойно разберём случай и сделаем выводы, чтобы подобное не повторилось.
Доктор-побольше ЮМОРА, и не надо цепляться к словам, то о чем вы пишете-все понимают я думаю, если есть откуда вытекать, то можно перелить и 30 литров и 40..вопрос не в этом...и никто пальцем не указывает, а ваше замечание мне вообще непонятно...дураками не нужно людей вокруг себя считать...от обсуждения удаляюсь...тем более, что обсуждать тут нечего, картина прозрачна и ясна...

[papadoctor]

Доктор-побольше ЮМОРА, и не надо цепляться к словам, то о чем вы пишете-все понимают я думаю, если есть откуда вытекать, то можно перелить и 30 литров и 40..вопрос не в этом...и никто пальцем не указывает, а ваше замечание мне вообще непонятно...дураками не нужно людей вокруг себя считать...от обсуждения удаляюсь...тем более, что обсуждать тут нечего, картина прозрачна и ясна...Да картина ясна, но для большинства коллег, что делать вподобной ситуации остаётся загадкой. Я бы попросил Вас присутствовать в дискуссии, т.к. всегда интересно знать мнение " с другой стороны эфирного экрана". А на шутки-юмора - don't get mad, get even!

[kamd]

и никто пальцем не указывает, а ваше замечание мне вообще непонятно...Я, кажется, понял, что Вы имели в виду. В реальной ситуации хирурги отодвигают вину от себя и, как результат, придвигают её к анестезиологам, те действуют точно наоборот. Я предлагаю эту ситуауцию не повторять, а искать истину не взирая на то, кто в каком конце стола стоит.

[kamd]

И ещё: замерялась ли кровопотеря и каким способом?

[DrSusha]

Хотелось бы знать полный акушерский диагноз. Вес женщины?
Меня очень интересует объем кровопотери на момент ручного обследования полости матки ( с каким временным интервалом происходили исследования??), на момент завершения данной операции, на момент начала операции экстирпации (если это была она, отсутствие шейки на удаленном препарате заставляет сомневаться в выполнении заявленного объема операции). А если шейка оставлена, то становится понятным и продолжающееся кровотечение и все, что присходило дальше.
По поводу двс-синдрома: при таких кровотечениях мы в первую очередь боимся именно ДВС, и всегда действия реаниматолога-анестезиолога направлены на профилактику и раннюю диагностику. Действительно в рассказе об этом печальном случае практически нигде не упоминается двс-синдром, данные коагулограммы и прочее, что необходимо в данной ситуации. Какие меры принимались для профилактики???
Надеюсь переливаемая эр. масса была свежезаготовленная???
Если ДВС-синдром уже развился в полной мере, то хоть ушейся по уши, все равно будет из всех вколов и выколов кровить...это практически уже ситуация, вышедшая из-под контроля...

[exomen]

Пневмония и то не всегда поддается лечению антибиотиками...

Контролировать ДВС синдром при развитии описанных бурных событий на столь коротком промежутке времени, думаю, не смог бы даже ПАПАДОКТОР, у которого организовать процесс лечения наверняка гораздо легче (в плане компонентов крови для замещения кровопотери).

Здесь скорее была организована коагулопатия разведения (дилюции), а не ДВС, поскольку объем инфузии велик, а СЗП и Эр массы, (про тромбоциты молчу, криопреципитат вообще молчу) относительно мал, и слишком много усилий ушло на организицию и перепалки, ситуация видимо вышла из под контроля после последней плазмы. Причина смерти явно массивная кровопотеря, геморрагический шок. Виноватого надо искать в событиях, которые происходили до начала экстренной операции, впрочем, м.б. все сделали все что могли и как могли, но если верхи не хотят замять дело - будут интерпретировать события по своему, а в такой суматохе найти чьи нужно огрехи, к сожалению, легко.

[DrSusha]

Да, нам в Питере легче, есть гематологическая бригада, которая выезжает в стационар при подобных ситуациях, и диагноз выставить легче, какая это коагулопатия...в любом случае-нужна свежая кровь.
я не зря задала вопрос про акушерский диагноз, потому что при наличии фонового гестоза например, небольшая кровопотеря может привести к развитию ДВС, а если ее вовермя не "схватить", то могут начаться неприятности...на моей практике были случаи возникновения ДВС при кровопотере 700мл.
Насчет данного случая - ваш вариант бесспорно на первом месте, но мог быть и второй - изначально - массивная кровопотеря и запуск механизмов гиперкоагуляции, потом массивная гемодилюция.

Кто-виноват? и Что делать? - два вечных российских вопроса.
В отсутствие нормального изложения истории родов невозможно правильно оценить действия врачей.
У нас есть отрывочные сведения, описанные анестезиологом, что там происходило в ране - одному богу известно, не могли же 2 акушера, один сосудистый хирург и один общий хирург оказаться несостоятельными в плане гемостаза...
А "прошляпили" женщину изначально :(, скорее всего поздно пошли на ручное обследование, при уже имеющейся большой кровопотере, подождем ответов на заданные вопросы.

[Вано]

Вы указывали, что в инфузионной терапии применялись препараты крови. А какие другие инфузионные средства использовались? Я имею в виду декстраны, какие, в какой дозе. Использовались ли препараты желатины?

[kamd]

Есть ещё одна мысль: давайте разделим реальные медицинские причины летального исхода и оргвыводы руководства: по делу того же Рекунова мы знаем, что это вещи столь же разные, как божий дар и дядька в бузине.

[Dr. Giggles]

Уважаемый, доктор Zemskov! Позвольте прокомментировать Ваш случай с позиции работы нашей службы - акушерской анестезиологии.
1. По нашим стандартам на любых родах в род блоке должен присутствовать анестезиолог и анестезист. Судя по объему заказанной СЗП, кровопотеря уже производила впечатление массивной по объему и скорости – продолжается! Матка гипотоничная/атоничная.
2. Ручная ревизия на месте - это правильно! За это время разворачивается операционная. Команда уже дана? Именно в этот момент необходимо запрашивать помощь – отв. деж. реаниматолога или второго анестезиолога. Поставить в известность зав ОАР, даже если он дома спит, руководство больнички тоже должно быть поставлено в известность, это обязательно - у вас же ЧС! Сосудистый доступ для род зала в порядке!
3. В операционной. Стерильная «банка» для сбора крови готова, анестезист с мешками «физиологии» уже в операционной в положении stand-by рядом с sell-saver. В одиночку одному уследить за всем, что происходит по ту сторону занавески, еще контролировать течение анестезии, проводить инфузию в такой ситуации, по крайней мере, тяжело, на мой взгляд, эффективно не возможно. Здесь-то и понадобится второй анестезиолог (ставить ЦВК, проводить инфузию, контролировать кровопотерю, контроль лабораторных данных). Анестезисты в необходимом количестве прилагаются!
4. Необходимый запас СЗП, крио, ЭР масса и ЭВОЛТ (тромбоцитов нет :( ) у нас находится в спец холодильниках «SANYO». Это дает возможность повесить криоплазму на стойку через 10-15 минут. Если масштабы происходящего угрожающи, СПК ставится в известность и дает все по первому требованию!
5. Гордокс – используем.
6. Допмин – используем, все же для поддержания ренального кровотока. Несмотря на то, что его эффективность с некоторых пор в этой ипостаси вызывает сомнения. У нас таких сомнений нет.
7. При массивных акушерских кровотечениях основной компонент ИТТ – СЗП. Кстати как у вас обстоит дело с аутоплазмодонорством? Соотношение коллоидов и кристаллоидов, на мой взгляд, не верный. Крахмал литр - нормально! «Воды» 4,5 литра много. Как насчет гипертонического NaCl? В дискуссию о коллоидных vs. кристаллоидных войнах, малообъемной жидкостной реанимации вдаваться не буду – не тот случай! Свежая теплая кровь? Работает хорошо! Но по приказу нельзя! Представьте, пожалуйста, состав ИТТ - ведь объем был не маленький. В легких хрипов не было? Газы крови, КЩС?
8. Очень важный момент: как поддерживалась температура больной, какая была температура в операционной, подогревались ли инфузионные растворы? Это к вопросу о гемостазе, гемодинамической стабильности.
9. Был ли ДВС или дилюционная коагулопатия? Вероятно, было первое потом и второе.
В 21:30 ситуация вышла из под контроля, похоже уже необратимо. АД и ЧСС далеко не единственные показатели гемодинамики!

Акушерскую сторону вопроса не хочу затрагивать не спец, но с самого начала можно было избежать разрыва матки? Как велись роды? Экстирпация матки за час несколько долго. У нас вызываются лучшие «руки» - и без обид. Про зажимы на сосуды и про шейку уже спрашивали. У некоторых хирургов всегда в ране кровавое болото, даже когда его у других нет.
Вопрос ко всем: мог бы этой больной помочь Novoseven?

Мне искренне жаль, что так сложились обстоятельства, погибла родильница… Что может быть хуже? Часто от акушеров можно услышать: «беременные приходят рожать, а не болеть»! Прошу прощения у «красных» коллег за возможное повторение вопросов, а у всех за большой message!

[papadoctor]

А "прошляпили" женщину изначально :(, скорее всего поздно пошли на ручное обследованиеЭто да! Если давление не поднимается после 4=х литров - это достаточно серьёзно!Но когда открывают живот при массивной крововпотере и низком давлении первым делом накладывают зажимы на гипогастрики, а не отпиливают матку без шейки!!
ЗЫ. ДВС - должен быть подтверждён лабораторно!

[zemskov]

Уважаемые коллеги! Темп кровопотери был неодинаков на всем протяжении 4,5 часовой операции. Через час за счет увеличения темпа инфузии гемодинамика стабилизировалась без введения симпатомиметиков. АД 110/60, PS со 130 снизился до 96-106 в минуту. Отошли от 100% кислорода, соотношение O2:N2O 1:1. Сатурация 98-99%. Такие показатели держались еще около часа. Всё это время мы ожидали положительного ответа со стороны акушеров на предмет остановки кровотечения. Я владею многими видами катетеризации магистральных вен (над-, подключичным, яремным, бедренным доступами). В этой ситуации необходимо было правильно расставить акценты на свои действия.Массивная инфузия в два периферических катетера большого диаметра, темп инфузии (до 200 мл/мин осуществлялся путём манжеточного положительного нагнетания давления), визуализация хода операции (постоянные попытки хирургического гемостаза) делали понятными анестезиологическую тактику. При таком течении событий любые лабораторные исследования были бы постоянно устаревшими (к тому же наш роддом не имеет собственной лаборатории). Уважаемая doctorka! К сожалению, в среде акушер-гинекологов является нормой умалчивание правды происходящего. Но определённые данные - темп и объём инфузии, перерезанный "мочеточник", оставленная шейка, неостановленное кровотечение из неизвестной вены (патологоанатом так и не смог сказать, что это за сосуды) - это только те факты, которые подтверждены и каждый по отдельности могли быть источником смерти. В своей практике я дважды встречался с ДВС-синдромом 3-4 стадии и их никогда не забуду. Это были септические больные, тело которых представляло практически сплошной синяк, кровотечение не останавливалось из всех мест пункций и мацераций. Этого у нас не было. Смерть при ДВС-синдроме, особенно при нашем лечении, не наступает так быстро.
Вообще-то, у вас достаточно много вопросов, не касающихся анестезиологических проблем. Ясно одно: при отсутствии хирургического гемостаза анестезиолог бессилен. Лично я считаю, что только благодаря анестезиологам операция длилась 4,5 часа, а не меньше. Хотелось бы рассказать вам о выводах, сделаных нашим руководством. Зам главврача по родовспоможению, которая была оператором, получила выговор как руководитель учреждения, где произошла эта трагедия. Второй дежуривший акушер-гинеколог получил выговор как лечащий врач этой роженицы. За хирургическую часть получили выговоры два анестезиолога. Так же с нас была снята напряжёнка и рекомендовано главному врачу отправить меня на переаттестацию (наверное присвоить "супервысшую"). Я имею на руках две независимые рецензии от проф. Бурова Н.Е. и д.м.н. Панченкова С.Н., в которых работе анестезиологов дана самая высокая оценка. Уже 6 месяцев груз несправедливости не даёт мне продолжать нормально профессиональную деятельность. Сейчас ситуация накалена до предела, я поставил ультиматум нашей администрации - либо проведение полноценного расследования с проведением паталогоанатомической конференции, либо суд по защите чести и достоинства с освещением в СМИ. Ваше понимание этой проблемы, оценка нашей работы (далеко не каждый день сталкиваешься с 25 литровой кровопотерей), ваши советы помогут нам до конца справиться с этой несправедливостью. Если у кого-то были аналогичные проблемы (хирургические и административные) и каким образом все разрешалось, пожалуйста поделитесь, будем очень благодарны.

[zemskov]

Уважаемый доктор Giggles! Спасибо Вам за подробные рекомендации. Хотелось бы обратить Ваше внимание, что соотношение коллоиды/кристаллоиды мы пытались учитывать. Но внезапное развитие событий, необходимость массивной инфузионно-трансфузионной терапии, разная скорость введения коллоидов и кристаллоидов, проведение в\в анестезии, транспортировка роженицы в операционную не позволило мне дотошно соблюдать соотношение вводимых растворов на начальном этапе. Легко быть рецензером, но если вы практикующий врач, то можете представить происходящее в операционной. Часто ли вам приходилось сталкиваться с 25 литровой акушерской кровопотерей? Ею занимались 2 анестезиолога, которые исходили из того, что было в наличии, в том числе и организационных моментов. К сожалению, у нас нет не только необходимого уровня лабораторных исследований ит.д., но и ДЕФИБРИЛЛЯТОРА!!! Неоднократные заявки, докладные и даже этот трагический случай ничего не изменил.

[zemskov]

:mad: :mad: :mad: :mad: :mad:

[Dr. Giggles]

Уважаемый доктор Giggles! Спасибо Вам за подробные рекомендации. Хотелось бы обратить Ваше внимание, что соотношение коллоиды/кристаллоиды мы пытались учитывать. Но внезапное развитие событий, необходимость массивной инфузионно-трансфузионной терапии, разная скорость введения коллоидов и кристаллоидов, проведение в\в анестезии, транспортировка роженицы в операционную не позволило мне дотошно соблюдать соотношение вводимых растворов на начальном этапе. Легко быть рецензером, но если вы практикующий врач, то можете представить происходящее в операционной. Часто ли вам приходилось сталкиваться с 25 литровой акушерской кровопотерей? Ею занимались 2 анестезиолога, которые исходили из того, что было в наличии, в том числе и организационных моментов. К сожалению, у нас нет не только необходимого уровня лабораторных исследований ит.д., но и ДЕФИБРИЛЛЯТОРА!!! Неоднократные заявки, докладные и даже этот трагический случай ничего не изменил.

Уважаемый доктор Zemskov! Как практикующий анестезиолог (примерно 80% моей работы именно в акушерстве), я прекрасно представляю, что происходило в операционной. Считаю, что акушерская анестезиология одна из самых экстремальных.
Отвечая на вопрос видел ли я акушерскую кровопотерю 25 литров – нет к счастью не видел. В нашей конторе вряд ли найдутся люди, которые за последние лет 15 вспомнят кровопотерю какая была в вашем случае. Но помню, как о таких случаях красочно рассказывали на кафедре акушерства - про ведра плазмы, теплую донорскую кровь, сеансы ДПА. С акушерскими кровотечениями, массивной кровопотерей сталкивался не раз, но никогда объем кровопотери не превышал 4 литров. Свой пост я написал не для того, чтобы, как-то Вас задеть, но для того, что может быть наш опыт организации службы помог вам в дальнейшем. Аутоплазмодонорство, аппаратная реинфузия, помогают избегать донорских трансфузий – проводятся очень редко. Дефибриллятор есть в каждой операционной! Учитывая, какие средства идут сейчас по программе охраны материнства, родовым сертификатам ваше руководство должно быть заинтересовано в улучшении оснащения роддома! Если такой трагический случай ничего не изменил, то остается только посочувствовать вам и вашим пациентам! Конечно, смерть родильницы наступила не по вашей вине, но от этого как я понимаю не легче.

To Papadoctor! Everything I wrote above is truth!

[DrSusha]

Если у кого-то были аналогичные проблемы (хирургические и административные) и каким образом все разрешалось, пожалуйста поделитесь, будем очень благодарны.
Очень похожая ситуация была в одном из родомов Питера, был подан иск в суд на персонал роддома, который завершился победой истца и выплатой пенсии ребенку до 18 лет (всего около 20 млн. рублей!!). Ответственного врача (акушера) перевели на 3 месяца в приемный покой, выговор. Анестезиолог "не пострадал". :)

papadoctor одобрил(а): Не всё, что кровит - ДВС!!!

А мы как-бы это...в курсе вообще-то :D

[papadoctor]

А мы как-бы это...в курсе вообще-то :DК сожалению, далеко не все.

[papadoctor]

Я Вам верю! С точки зрения сет-апа ( как у нас говорят) всё безукоризненно и по книжке. Мы ведём немного по-другому, но идеи и подходы одинаковые.

[zemskov]

Уважаемый Dr. Giggles! Большое спасибо за то участие, которое Вы приняли. Конечно, Ваши предложения в наших условиях были бы идеальным решением всех проблем. Очень хочется верить, что организация нашей службы в ближайший период выйдет на качественно новый уровень своего развития и любая подвижка в данном направлении будет нашей большой победой.

[Dr. Giggles]

Уважаемый Dr. Giggles! Большое спасибо за то участие, которое Вы приняли. Конечно, Ваши предложения в наших условиях были бы идеальным решением всех проблем. Очень хочется верить, что организация нашей службы в ближайший период выйдет на качественно новый уровень своего развития и любая подвижка в данном направлении будет нашей большой победой.

Уважаемый д-р Zemskov! Рад если что-то вам пригодится! По родовым сертификатам деньги роддома получают не плохие, можно с умом их тратить. Все зависит от ваших администраторов! Возвращаясь к теме вашего случая - странно почему не было патологоанатомической конференции??? :confused:

[mihail_t]

Вы указывали, что в инфузионной терапии применялись препараты крови. А какие другие инфузионные средства использовались? Я имею в виду декстраны, какие, в какой дозе. Использовались ли препараты желатины?
Мне кажется (по описанию ситуации коллегой из Южно-Сахалинска), в подобной ситуации детализация инфузионно-трансфузионной программы не имеет существенного значения. Это все равно, что рассуждать о качестве инфузии-трансфузии у пациента с перерезанным горлом,у которого роль хирургического гемостаза сведена к успешному вымакиванию крови из раны.
Коллеги сделали все, что было в их силах, пытаясь выиграть максимум времени для осуществления гемостаза В 100% безнадежной ситуации(интенсивная терапия неостановленного массивного кровотечения) они выторговали у смерти 4 часа для работы акушеров . Посему переводить на анестезиологов стрелки со стороны режущей братии - просто свинство.
P.S. Человек человеку- волк, акушер анестезиологу - волчище????????

[zemskov]

Уважаемые коллеги. Я думаю, вас интересует продолжение этой "эпопеи". Все события будут незамедлительно освещаться.

[DrSusha]

Вашу аналогичную тему в акушерстве удалила, просьба не плодить аналогичные топики, продолжайте тут...

[sov]

.
Вопрос ко всем: мог бы этой больной помочь Novoseven?

я уже спрашивал мнение колег анестезиологов в травматалогии-ортопедии насчёт кровопотери при эндопротезировании тазобедреного и коленого суставов. у меня в прошлом году ново7 весгда был на готовие 2 дозы(по4 флакона). Если честно то в этом году отказался от него. есть пациент которому вели 2 дозы ново7 , три СЗП, вит К, адреностазин, этамсилат СаГлюк, и в конечном итоге он потерял 3900мл после коленого протезированиа в послеоперационом периоде. так что насчот ново7 на меня особо впечетления не произвело. можно открыть тему и послушать мнение других колег, интерестно.

[AlexVoice]

Уважаемый, доктор Zemskov! Позвольте прокомментировать Ваш случай с позиции работы нашей службы - акушерской анестезиологии.
1. По нашим стандартам на любых родах в род блоке должен присутствовать анестезиолог и анестезист. Судя по объему заказанной СЗП, кровопотеря уже производила впечатление массивной по объему и скорости – продолжается! Матка гипотоничная/атоничная.
2. Ручная ревизия на месте - это правильно! За это время разворачивается операционная. Команда уже дана? Именно в этот момент необходимо запрашивать помощь – отв. деж. реаниматолога или второго анестезиолога. Поставить в известность зав ОАР, даже если он дома спит, руководство больнички тоже должно быть поставлено в известность, это обязательно - у вас же ЧС! Сосудистый доступ для род зала в порядке!
3. В операционной. Стерильная «банка» для сбора крови готова, анестезист с мешками «физиологии» уже в операционной в положении stand-by рядом с sell-saver:shock:. В одиночку одному уследить за всем, что происходит по ту сторону занавески, еще контролировать течение анестезии, проводить инфузию в такой ситуации, по крайней мере, тяжело, на мой взгляд, эффективно не возможно. Здесь-то и понадобится второй анестезиолог (ставить ЦВК, проводить инфузию, контролировать кровопотерю, контроль лабораторных данных). Анестезисты в необходимом количестве прилагаются!
4. Необходимый запас СЗП, крио, ЭР масса и ЭВОЛТ (тромбоцитов нет :( ) у нас находится в спец холодильниках «SANYO». Это дает возможность повесить криоплазму на стойку через 10-15 минут. Если масштабы происходящего угрожающи, СПК ставится в известность и дает все по первому требованию!
5. Гордокс – используем.
6. Допмин – используем, все же для поддержания ренального кровотока. Несмотря на то, что его эффективность с некоторых пор в этой ипостаси вызывает сомнения. У нас таких сомнений нет.
7. При массивных акушерских кровотечениях основной компонент ИТТ – СЗП. Кстати как у вас обстоит дело с аутоплазмодонорством? Соотношение коллоидов и кристаллоидов, на мой взгляд, не верный. Крахмал литр - нормально! «Воды» 4,5 литра много. Как насчет гипертонического NaCl? В дискуссию о коллоидных vs. кристаллоидных войнах, малообъемной жидкостной реанимации вдаваться не буду – не тот случай! Свежая теплая кровь? Работает хорошо! Но по приказу нельзя! Представьте, пожалуйста, состав ИТТ - ведь объем был не маленький. В легких хрипов не было? Газы крови, КЩС?
8. Очень важный момент: как поддерживалась температура больной, какая была температура в операционной, подогревались ли инфузионные растворы? Это к вопросу о гемостазе, гемодинамической стабильности.
9. Был ли ДВС или дилюционная коагулопатия? Вероятно, было первое потом и второе.
В 21:30 ситуация вышла из под контроля, похоже уже необратимо. АД и ЧСС далеко не единственные показатели гемодинамики!

Акушерскую сторону вопроса не хочу затрагивать не спец, но с самого начала можно было избежать разрыва матки? Как велись роды? Экстирпация матки за час несколько долго. У нас вызываются лучшие «руки» - и без обид. Про зажимы на сосуды и про шейку уже спрашивали. У некоторых хирургов всегда в ране кровавое болото, даже когда его у других нет.
Вопрос ко всем: мог бы этой больной помочь Novoseven?

Мне искренне жаль, что так сложились обстоятельства, погибла родильница… Что может быть хуже? Часто от акушеров можно услышать: «беременные приходят рожать, а не болеть»! Прошу прощения у «красных» коллег за возможное повторение вопросов, а у всех за большой message!

Позвольте, уважаемый Dr. Giggles, порадоваться организации вопроса в вашем центре и вставить своих два цента.

Постоянное наличие у вас анестезиолога и сестры-анестетиста как обязательного условия при хирургическом варианте родоразрешения мне представляется непозволительной роскошью ;) в моем учебном (резидентуры по анестезиологии нет) госпитале.

Первый (24-hr в госпитале или ин-хаус) дежурант по акушерству - ОДИН. Говорю о поздних часах или выходных днях.
(Годовой обьем родов к 31 декабря будет приб. 2950). Из них, сдаеццо, 50-60% под эпидуральной анестезией. Сколько кесаревых под спинальной, эпидуральной или общей анестезией сказать сразу не могу. Думаю, как в среднем по округе, 15-20%.

Представляю сценарий, что через час мне звонят на пэйджер (не сглазить бы) - срочно туда. К примеру - пролапс корда, роженица "с улицы".
Лечу в операционную, одновременно туда вьезжают на одной кровати больная и старшего года резидент (акушер/г-г) с рукой на пульсе понятно в каком месте.

И что мне делать? Звонить второму дежуранту, который ранее 30-45 минут не появится или затевать свой план?
Скорее всего, до второго дежуранта оператор тут же, по моей команде, дозвониццо, но, это, так больше для галочки.

Это что касаемо людских ресурсов. Один я. Один.

Вторая часть. План. Есть ли у вас план, Мистер Фикс? Да, отвечаю я себе, план есть. Он не может не есть.

Так называемый план А. Он же план Б. Так как крутить у виска "Что делать?" не приходится. В резидентуре и феллоушипе было достаточно времени крутить. И, думаю, повезло тогда с учителями.
Потому, стандартный набор мероприятий не должен вызывать рассуждений.

Эта роженица "с улицы", понятно, прошла через эмёрдженси отделение, где пролапс и нашли.. И там умудрились поставить 18-го размера периферийный катетер. И залить с пол-литра жидкости.

По ходу - резидент дает мне пятистрочное представление о больной.

С последним задокументированным в ED давлением 105/85 (пульсовое давление узковато, ну ничего), чсс 135, фетал харт тоном (чсс плода 150), затянув маску с О2, накидываю стандартные мониторы, одновременно шепча в ухо, чтоб дышала поглубже.

Первым палсокс на палец руки где в/в, затем манжету давления, желательно на другой стороне, чёрный-красный-белый провода экг. на это уходит минута-полторы. Для полновесной преоксигенации маловато (люблю 3 минуты).

Интересное начинается потом. Живот моют одновременно. Кто-то, желательно кого я знаю, давит на криковидный хрящ. В/в индукция в соответствии с номерами на экране, а главное, ощущениями моих пальцев на височных артериях.

Труба-семёра встает куда надо, даю отмашку на разрез. Через 4 минуты вытягивают новорожденного. Через пять минут сообщают Апгар, предположим, типа 7 и 9.

Для меня же главное впереди.

Потому было чуть удивительно читать, что, по сценарию, описанному в первом посте, воюя на протяжении 3 с лишним часов, перелив три семилитровых ведра "воды" и продуктов крови, кто-то задает вопрос о наличии крупнокалиберного центральновенозного доступа. Да, вопрос о подогреве, через "горячую линию" встает.
Не являются ли эти вещи разумеющимися? :rolleyes:

А оне всё теряют. И смотреть мне в операционное поле не нужно, да и некогда. Уши есть, чтобы слышать как шумит/журчит в отсосе.

Нужна ли артериальная линия? Да, безусловно. Вопрос - когда? Только не сейчас. 5-10 минут будут потрачены впустую. Пустого больного, к счастью, видно и без артлинии.

Все последуюшие вещи, типа, кто-то ещё нужен для ведения самой анестезии, желательны, но, кажутся чуть оторванными от реальности. Второй же дежурант в пути и будет только минут через двадцать. Если будет.

К тому времени, потеряли до двух литров. Я не успеваю. Гипотония матки присутствует. Что колоть - не обсуждаю. Известно.

Потому, газку всего чуть-чуть, "для тумана в голове", не более 0.2-0.3 мака, до тех пор, пока скополамин кто-то подтаскивает. Занимает не более 7-10 минут. Так как нет его у меня под рукой.

Как держу перфузионное давление, пока идёт процесс заливки воды и продуктов? Это - отдельная тема. Моя любимая.

То что диайси (или ДВС) однажды где-то быстро так развился (после 700 кубов кровопотери, как было приведено в примере от уважаемого акушера-гинеколога, звучит несколько необычно.
Однако, не утверждаю категорично. Последнее дело в моей специальности.

Могу лишь спекулировать, что, вероятно, присутствал 3-5-10 дневный компонент внутриматочной инфекции (типа, неделю назад прокесарили или так родила, и оставили чутка плаценты). А сегодня, она, по-тихому кровя дома всё это время, поступает из дома с гемоглобином 6, лейкоцитозом 19. Пока взяли на стол, начали скрести, потеряли 700 кубиков.
А там и коагулограмма пришла с полновесной картиной ДВС.

Как "бороться"? Схема известная. Продукты. Помогает? Думаю, да. Иногда, помогает.

Коагулопатия разведения? Отличный вариант. Как работать с ней? Не хочу примитивизма в своих рассуждениях, но, примерно также как работаю с ней после схода с сердечно-легочного байпаса (АИКа).

Последнее дело со стороны анестезиолога, во время этого спектакля повышать напряжение отношений.
Опять же - это отдельный вопрос. Вопрос отношений хирурга-анестезиолога-сестер в критических состояниях.

Экстубировать ли больную на столе? Как в той книге про псевдописателя "Скорее нет, чем да".

Спасибо за Форум. Буду стараться в первое время, в основном, знакомиться с предыдущими постами (материал огромный), да и повторяться в том, что уже обсудили не хотелось.
А также слушать текущие рассуждения. :)

[papadoctor]

.
Вопрос ко всем: мог бы этой больной помочь Novoseven?

я уже спрашивал мнение колег анестезиологов в травматалогии-ортопедии насчёт кровопотери при эндопротезировании тазобедреного и коленого суставов. у меня в прошлом году ново7 весгда был на готовие 2 дозы(по4 флакона). Если честно то в этом году отказался от него. есть пациент которому вели 2 дозы ново7 , три СЗП, вит К, адреностазин, этамсилат СаГлюк, и в конечном итоге он потерял 3900мл после коленого протезированиа в послеоперационом периоде. так что насчот ново7 на меня особо впечетления не произвело. можно открыть тему и послушать мнение других колег, интерестно.Nova 7 - отличный препарат для дечения коагулопатий. Он не особо эффективен при отсутствии хирургического гемостаза.

[papadoctor]

Welcome!
Факт остаётся фактом! При отсутствии хирургического гемостаза - больная остаётся на столе, не смотря на то кто проводил наркоз, и сколько продуктов и Нова-7 вводили!

[AlexVoice]

Welcome!
Факт остаётся фактом! При отсутствии хирургического гемостаза - больная остаётся на столе, не смотря на то кто проводил наркоз, и сколько продуктов и Нова-7 вводили!

Точно!

Выше приведённую аналогию с водой в кране, который "забыли закрыть" или были неспособны закрыть - считаю метким сравнением. Если льёт с одного места, компенсировать обьем цирк. жидкости можно и нужно.
Но, определенного момента.

В случае с Сахалина - ребята выполнили гигантскую работу по замещению потерь. 4 часа титанических усилий.
То что на другой стороне барьера бригада хирургов, включая сосудистого
делала всё от них возможное - риспект им за это.

Однако, лить в организм "до бесконечности" нереально.

Крайний случай мастерства, того, как быстро и, главное, что лить - работа бригады анестезиологов по пересадке печени.
Редко, но были моменты подачи через "левел-1" 10-15-20 литров солевого раствора, 30-45 единиц крови и её продуктов.

Конечно это не правило, большинство же кейсов, вы возразите, проходят при 3-5-7 литрах "воды" плюс альбумина и 5-7 единицах "морепродуктов".
Согласен.

Но, это плановый случай, когда ожидание кровопотери хорошо известно.
Посему и подготовка - соответствующая.

Перейду, вкратце, к моменту работы с потёкшей расслаивающей аневризмой грудной аорты.

Подготовка - та же. На основании ожидания (как перевести? anticipation)
массивной, и главное, в короткий срок, кровопотери.

Крупнокалиберный центральный внутривенный доступ как минимум в двух местах - a must. Period.

По нисходящей можно плясать дальше. Но, принцип один. Супер-, свернадёжный центровенозный доступ.

Ещё раз, полностью согласен с вашим, papadoctor, вышеозначенным "дефицитом факторов 7, 6, 5, 4 и тп" - то есть дефицитом наложения необходимого и достаточного количества шовного материала нашим товарищем по борьбе за жизнь больного - ГОСПОДИНОМ ХИРУРГОМ.
А также, дефицитом мероприятий, этому предшествующих. Типа, временного или постоянного пережатия соответствующих сосудов. Но, это им кудесникам виднее, какой кран перекрыть, пока давление "в котле" не упало до критического.

Последний раз я орал на хирурга три года назад. "Ты, му.ак (по-русски :) ), дави кулаком брюшную аорту". Хирург, отдать ему должное, послушал. Бесприкословно. Был он в
ступоре, когда рвануло из под рук и он осознал, что аневризма правой почечной артерии оказалась просто гигантской и просто так её не "а"силить.

На то ты и анестезтолог - что бы сделать всё возможное, включая, "мягкое", повторюсь мягкое замечание хирургу "что делать".
Сделать всё возможное с единственной целью "скинуть больного" в реанимацию, и пойти спать.


Прошу извинять за длинное изложение мнения. Это, по началу

[Andreibur]

По своему печальному опыту, могу предположить, что в подобных условиях детализация инфузионно-трансфузионной программы начинается по окончании операции, методом подсчёта пустых флакончиков, пакетиков, этикеточек и т. п. У меня было два случая, когда длительное наблюдение акушером (первого года работы) больной с отслойкой плаценты в течении 5-6 часов заканчивались свершением «подвигов» аналогичных обсуждаемому. Слава Богу, всё закончилось более-менее хорошо (женщины живы, но без маток). Даже в этом случае больше обсуждали и осуждали мои действия. Для себя я так и не решил вопрос, чего и скока лить в подобных случаях, когда из объективных данных только цвет кожных покровов, АД, общий анализ крови, диурез и субъективная оценка количества крови на полу и в салфетках? Всё это в условиях острого дефицита времени, рук, плазмы, крови и т.д. и т.п.
Почему вопрос хирургу: у вас сильно кровит? вызывает бурю негодования с пожеланием не лезть не в своё дело, лучше следить за наркозом.
Действия анестезиолога видны всем, действия хирургов (акушеров) видны в истории болезни, описанные ими в зависимости от результата проведённой операции!!!

[kamd]

Почему вопрос хирургу: у вас сильно кровит? вызывает бурю негодования с пожеланием не лезть не в своё дело, лучше следить за наркозом.
Потому, что вопрос "Как давление" вызывает такую же реакцию, хотя мы спрашиваем в производственных целях, а они - не знаю в каких. Что может сделать хирург для изменения давления, если не кровит?

[doc1]

Почему то ускользает одна простая вещь- это акушерская ситуация.
Это наши, пардон, невротизированные дамы наезжают на анестезиолога, по простой причине, больше наехать не на кого.
Ситуация когда руки кривоваты, время упущено не в новинку. Такое было, есть и будет. В данном контексте даже семиногий и десятирукий анестезиолог не смог бы переломить ситуацию.
Можно со всей определенностью сказать что ничего медицинского в ситуации нет, читая психопатология ненормальных взаимоотношений.

Как человек прошедший через такое же, скажу так. Есть два варианта исхода.
1. Если есть большое желание продолжать работать в акушерской анестезиологии, надо плюнуть на все обиды и оскорбления, перетоптаться , перетерпеть и жить и работать дальше.
2. Или уходить. Я перетерпеть не смог., и в принципе не жалею. Что бы работать в акушерстве и только в акушерстве, нужно иметь определенный характер и дьявольскую покладистость.

[empiric]

Почему то ускользает одна простая вещь- это акушерская ситуация.
Это наши, пардон, невротизированные дамы наезжают на анестезиолога, по простой причине, больше наехать не на кого.
...даже семиногий и десятирукий анестезиолог не смог бы переломить ситуацию.
Можно со всей определенностью сказать что ничего медицинского в ситуации нет, читая психопатология ненормальных взаимоотношений.

Как человек прошедший через такое же, скажу так. .. нужно иметь определенный характер и дьявольскую покладистость.
Да-а-а уж.Бояться они, гинекологи, поболее нашего. Почему - я честно говоря не понимаю.Отчего 25-30 летнего мужика "оставить" на столе можно и даже "легко", а того-же возраста фелину нельзя ??Причём ни за что нельзя.Даже в случае внематки с геморрагическим шоком и явно наклёвываюшимся ДВС ?? Она(внематка) почему то причислена к материнской смертности.И история болезни идёт в Москву. Хотя очевидно, что время попадания б-ной на стол от начала кровотечения до команды: "разрез" зависит не только от врачей стационара ,но и от отношения к своему здоровью самой б-ной(через какое время от ухудшения самочувствия она вызвала бригаду СП,через какое время её привезли).Что есть "определённый характер" мне не известно,но дьявольской покладистостью я обладаю.Просто вижу ,что им страшно.Хотя один раз "рявкнул" -в самый ответственный момент "базар" и гомон в операционной стоял такой,что моя анестезиситка по три раза всё переспрашивала.После имел принципиальный разговор с замшей по акушерству и гинекологии. Ничего ,выжил :p.А рядовые гинекологини на меня зла не держат.