[Mefodiy]

Мне поставлен диагноз (по иммунофенотипированию биопсии из средостения): Центральный c-r правого легкого, Т4Н2М1[lymph], мелкоклеточный, кл.гр.2.
На КТ с болюсным в\в введением контрастного препарата в средостении «...определяются мягкотканные патологические массы, частью которых вероятно являются лимфоузлы, массы распространяютсяпод бифуркацию трахеи и тесно прилежат к медиальным стенкам ГБ, правому контуру пищевода, к восходящей аорте. Левая плечеголовная вена (контраст вводился в левую локтевую вену) и ВПВ не контрастируются (опухолевый тромбоз), фрагментарно контрастируется проксимальный отдел ВПВ (над местом впадения в ПП)...»
Вопрос: опухолевый тромбоз - это действительно прорастание опухоли в сосуды или обычные по составу тромбы? Нельзя ли применять помимо стандартной полихимиотерапии препараты для рассасывания тромбов, ибо клинически беспокоит именно отек головы и шеи? Спасибо.

[genbytu]

Помимо проведения химиотерапии я бы обязательно рекомендовал консультацию сосудистого хирурга. В настоящий момент обсудите с очным врачом назначение низкомолекулярных гепаринов (Клексан, Фраксипарин).
Кроме того, необходима консультация радиолога, для решения вопроса о проведении лучевой терапии.

[Mefodiy]

Большое спасибо за ответ, уважаемый Егор Николаевич! Обязательно передам Ваши советы очному онкологу. Мне не совсем понятен состав "опухолевого тромба" и отсюда препараты, которые могли бы на него воздействовать. Или указанные Вами гепарины - это они и есть?

[genbytu]

Мне не совсем понятен состав "опухолевого тромба" и отсюда препараты, которые могли бы на него воздействовать.
Опухолевый тромб развивается при прямом прорастании опухолью стенки сосуда, так это, или нет в Вашем случае, по описанию КТ оценить невозможно. В любом случае, при обтурации сосуда опухолевыми массами, обычные сгустки крови присутствуют в подавляющем большинстве случаев, на из образование и воздействует терапия НМГ. Кроме того, у всех больных с онкозаболеваниями, а особенно у больных с раком легких, значительно повышен риск тромбообразования, поэтому необходимость терапии указанными препаратами у меня сомнений не вызывает.
В любом случае назначение должно идти от очного врача, который отвечает за Ваше состояние.

[Mefodiy]

В любом случае, при обтурации сосуда опухолевыми массами, обычные сгустки крови присутствуют в подавляющем большинстве случаев, на из образование и воздействует терапия НМГ.

После 1-го курса ПХТ (карбоплатин+этопозид) все отеки быстро исчезли и в течение трех недель никаких претензий по состоянию у меня не было и без применения НМГ. Отеки начали появляться в начале 4-й недели, 2-й курс ПХТ назначен через 4 недели. Возможно ли назначение химии через 3 недели? Или в любом случае НМГ проводится постоянно?
-----------------------
С уважением, Михаил Викторович.

[genbytu]

Возможно ли назначение химии через 3 недели?
Обычно как раз и назначается через 3 недели.
Или в любом случае НМГ проводится постоянно?
Продолжительность терапии определить сложно, в любом случае, пока сохраняются признаки тромбоза - препараты нужны.
Упомянутое Вами КТ выполнялось до химиотерапии, или после? Когда планируется контроль?

[Mefodiy]

Обычно как раз и назначается через 3 недели.

Упомянутое Вами КТ выполнялось до химиотерапии, или после? Когда планируется контроль?

КТ выполнено накануне диагностической операции: ВТС справа, биопсия BL. средостения. Через неделю получен результат иммунофенотипирования - мелкоклеточный c-r, еще через день начата ПХТ.

Буквально только поступил отзыв одного московского онколога, знакомого с краснодарским Центром грудной хирургии, которая также ругает их за назначение ПХТ через 4 недели вместо 3. Платину экономят что ли?))
Когда планируется контроль, смогу узнать только через 3 дня. Большое Вам спасибо, Егор Николаевич, за такое внимание к моим вопросам!

[Mefodiy]

В любом случае назначение должно идти от очного врача, который отвечает за Ваше состояние.

Мой очный лечащий врач категорически отрицает, что назначение НМГ должно исходить от него. Говорит - это должен назначать только сосудистый хирург. Или только мне так повезло с лечащим врачом или какой может быть выход? Чья еще консультация может здесь помочь?

[Mefodiy]

...пока сохраняются признаки тромбоза - препараты нужны.


В связи с отказом очного лечащего онколога назначать НМГ под предлогом того, что между курсами ПХТ он меня "не наблюдает" (находится в другом городе), хотя отек лица и шеи является ведущим клиническим признаком моего заболевания, допустимо ли самостоятельное применение препарата Xarelto 10мг между курсами ПХТ?

[aberzoy]

Мой очный лечащий врач категорически отрицает, что назначение НМГ должно исходить от него. Говорит - это должен назначать только сосудистый хирург.Это свидетельствует о целесообразности выбора другого врача.

[Mefodiy]

Это свидетельствует о целесообразности выбора другого врача.

К сожалению, "выбор врача" у нас равнозначен выбору очень платной медицины. Поэтому Ваши консультации особенно важны. Спасибо!

[genbytu]

допустимо ли самостоятельное применение препарата Xarelto 10мг между курсами ПХТ?
Исключительно на свой страх и риск. Вы сами должны понимать, что поощрять и комментировать самолечение мы не можем.

[Mefodiy]

...поощрять и комментировать самолечение мы не можем.

Естественно, любой пациент предпочел бы лечение под руководством опытного врача. Возможно ли в рамках данного уважаемого форума получить информацию, в каком мед.учреждении или у конкретного специалиста существует опыт лечения мелкоклеточного рака легких с ведущим клиническим симптомом опухолевого тромбоза верхней полой и, вероятно, брахиоцефальных вен, с применением НМГ и лучевой терапии? Готов обратиться за очной консультацией или другой мед. помощью. Живу в Краснодарском крае. На дальнее зарубежье средств, к сожалению, не хватит. Вопрос, сознаю, не вполне корректный, но надеюсь на понимание коллег.

С уважением, Михаил Викторович (врач, к.м.н.)

[FRSM]

Уважаемый Михаил Викторович!

Вкратце. Думаю, что у Вас "Синдром верхней полой вены" (её непроходимость) вследствие сдавления опухолью и увеличенными лимфоузлами. Дистальный венозный тромбоз - вторичен. Подобным образом проявляются до двенадцати процентов случаев мелкоклеточного рака лёгких, для которого образование опухолевого тромба совершенно нетипично и практически не описано.

Сдавление ВПВ реагирует на химио-и радиотерапию по установленному и широко известному протоколу, применяемому в обычных онкоотделениях; просто, как сказал коллега, нужен грамотный онколог.

В редких случаях отсутствия улучшения применяется стентирование/дилатация ВПВ.

[Mefodiy]

...для которого образование опухолевого тромба совершенно нетипично и практически не описано.

Сдавление ВПВ реагирует на химио-и радиотерапию по установленному и широко известному протоколу, применяемому в обычных онкоотделениях; просто, как сказал коллега, нужен грамотный онколог.

Огромное спасибо за информацию о "нетипичности" опухолевого тромба при мелкоклеточном раке легких, для моего лечащего врача это будет большой новостью. Значит, вопрос о применении гепаринов актуален лишь для вторичных тромбов? Опухоль в средостении, вероятно, здорово реагирует на химиотерапию, т.к. после каждого курса ПХТ мое состояние улучшается кардинально (пока было 2 из обещанных 6). Однако, внесосудистая локализация, как я понял, не делает ее более доступной для хирургического лечения. Но может быть, хотя бы для облучения? Пока никаких явных метастаз, легкие и остальное работают нормально, но стадию мне прилепили по максимуму. Остается искать грамотного онколога-радиолога. Еще раз огромное спасибо! Жаль, что здесь не дают конкретных адресов и телефонов...

С уважением, Михаил Викторович.

[FRSM]

- Я не вижу оснований для максимальной стадии - у Вас, судя по (неполному!!!) описанию, "ограниченный процесс", Т2N2М0.

- Хирургическое же лечение мелкоклеточного рака возможно у весьма малого контингента, у которого отсутствует вовлечение лимфоузлов.

[Mefodiy]

- Я не вижу оснований для максимальной стадии - у Вас, судя по (неполному!!!) описанию, "ограниченный процесс", Т2N2М0.

- Хирургическое же лечение мелкоклеточного рака возможно у весьма малого контингента, у которого отсутствует вовлечение лимфоузлов.

Как основание для М1 мне указали на точечный след от вены на коже чуть ниже диафрагмы (остальные следы выше и их много, на груди, образовались накануне лечения при отеке головы и шеи), ну и следовательно, Т4, так я понял. Еще на КТ опухоль с поврежденными лимфоузлами оплетает аорту, легочную артерию, трахею, пищевод, главные бронхи - это же критерий для Т4 или я (они) ошибаюсь? Хотя ничего никуда не проросло и никакие функции не нарушены. Разве что периодически тахикардия, ну и при физической нагрузке быстро одышка.
Насчет хирургии я в курсе. Но неужели радиология может существенно помочь?! А вообще меня сразу "успокоили", что ограниченный процесс для мелкоклеточного рака - понятие виртуальное, раз уж он есть, то он есть везде, примерно так...
Еще раз спасибо Вам и низкий поклон!

[FRSM]

Стадию мелкоклеточного рака определяют как "ограниченную" или "распространённую" (очень редко ТNМ) в отличие от немелкоклеточного, при котором используется классификация ТNМ.

Лечение - химиотерапия, радиотерапия; МРТ головы +- радиотерапия мозга.

[Mefodiy]

Стадию мелкоклеточного рака определяют как "ограниченную" или "распространённую" (очень редко ТNМ) в отличие от немелкоклеточного, при котором используется классификация ТNМ.

Лечение - химиотерапия, радиотерапия; МРТ головы +- радиотерапия мозга.

Обязательно все это передам своим лечащим малограмотным врачам! Единственный вопрос: с радиотерапией надо поспешить или можно дождаться окончания химии?

[FRSM]

"...с радиотерапией надо поспешить или можно дождаться окончания химии?"

Исходя из суwествуюwей в настояwее время мудрости, предпочтительно сочетание химио- с радиотерапией.

[Mefodiy]

"Исходя из суwествуюwей в настояwее время мудрости, предпочтительно сочетание химио- с радиотерапией.

Глубокоуважаемый FRSM!
Прошу прощенья за наивные вопросы, но при сочетании химио- и радиотерапии неужели ставится задача полного уничтожения опухоли? Возможно ли это даже теоретически? Мне так сразу было сказано, что о выздоровлении речь идти не может. Кроме того, несмотря на условную ограниченноость опухоли, облучать, вероятно, предстоит всю грудную клетку? Не велика ли нагрузка на организм одновременно с химией? Решать, наверное, придется мне самостоятельно, поэтому такие вопросы, извините.

[FRSM]

Уважаемый Михаил Викторович!

Мелкоклеточный рак очень чувствителен к химио- и радиотерапии; задачей лечения является вывод пациента в состояние максимальной рентгенологической ремиссии.

Сочетание обоих методов называется химиорадиотерапия, еффект основан на синергизме.

Схема:

- В два месяца четыре цикла Циспластина/Етопозида, совместно с
- 45 греями в 30 фракциях дважды в день радикальной радиотерапии в течение 6 недель.

Метод называется "Совместная радикальная гиперфракционная химиорадиотерапия".

В случае нормальности МРТ мозга продолжить радиотерапией головы 30 грей в 10 фракциях.

[genbytu]

Жаль, что здесь не дают конкретных адресов и телефонов...
Насколько я знаю, совместная химиолучевая терапия в подобных ситуациях применяется в РОНЦ Блохина.

[FRSM]

Более подробно в документе, переведённом на русский (см. стр. 177):

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[Mefodiy]

Более подробно в документе, переведённом на русский (см. стр. 177):
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Большое спасибо за исчерпывающий материал!
Вероятно, у нас в Краснодаре совместная химио-радио-терапия применяется только для номенклатурных работников, к коим я не отношусь.)) По описанной Вами схеме и "Рекомендациям" облучение проводят через 30 дней или 9 недель, которые уже истекли. Имеет ли смысл более позднее подключение радиотерапии (моя ПХТ началась 28.11.2012)? Хотя вряд ли чиновники разрешат такое самоуправство.
По стадии болезни: в выписке КТ, сделанной накануне лечения, упоминается "забрюшинная лимфоаденопатия": конгломераты лимфоузлов по малой кривизне желудка до 37 мм, на уровне чревного ствола до 13 мм и парааортальные л/у 13х29 мм. Не знаю, бралась ли оттуда биопсия и как, если операция была торакоскопической, но, вероятно, поэтому процесс посчитали распространенным, а не ограниченным. И наверное, все эти лимфоузлы никак не попадают в одно поле облучения, это же важно?

[Mefodiy]

Уважаемый FRSM!
Одним из побочных эффектов облучения является наоборот стимуляция роста опухоли. Насколько велика такая опасность? Указанный Вами метод предполагает не точечное воздействие, а облучение обширных территорий, включая здоровые ткани.

[Mefodiy]

Уважаемые господа онкологи!
Является ли МРТ информативным методом при мелкоклеточном раке легких, когда пораженные лимфоузлы находятся в грудной клетке, брюшной полости и забрюшинном пространстве (обнаружены на КТ). Можно ли вместо очередной КТ сделать МРТ?