[papadoctor]

Совсем в этом разделе стало тоскливо!Представлю Вашему вниманию одну нашу пациентку.
Афро-американка 54 лет рост 160 вес 204 (двести четыре) кг с гипертонией, sleep apnea, гипернефромой,прорастающей в нижнюю полую вену назначена на правосторонню радикальную нефрэктомию и резекцией опухоли нижней полой вены.
Больная принимает Лизиноприл,Атенолол, Аспирин (остановлен 5 дней назад), рекомбинантный Эритропоэтин,Железо, Фолиевую кислоту,витамин С.
Гемоглобин 96, гематокрит 27.7.Ретикулоциты 5.4%.
Больная - свидетельница Иеговы, от переливания препаратов крови отказывается.Консент подписан.
В хирургическом анамнезе - удаление лейомиосаркомы матки несколько месяцев назад ( с моим участием).
Что будем делать??

[audovichenko]

А нельзя понемножку аутокрови заготовить? Ну хоть чуть-чуть для страховки??? Хотя, судя по американским сообщениям про этих самых свидетелей Иеговы - даже при кровопотере более 2,5 литров и гемоглобине менее 5,0 справляются только плазмозамещающими растворами.
Sorry (c) если что....

[Dr.Nathalie]

А нельзя понемножку аутокрови заготовить?
А свидетели Иеговы и от аутокрови тоже отказываются. :(
У нас есть врач, которая состоит в этой секте. На какую-то крупную операцию (не помню, какую) ей сектанты скидывались на плазмозаменители и "голубую кровь"- перфторан.

[Dr.Nathalie]

reopoliglucin одобрил(а): но кажется не против острой гемодилюции , если мешок аутокрови не "теряет связь с веной"
Хмм... Это вариант... (Интересно было бы услышать комментарий иеговиста - поговорю с коллегой.)Вы так делали?

[Кондратьев Олег]

Насколько я наслышан, проблема в том, что кровь покинула тело и возврату не должна подлежать. Что - то так у иеговистов, IMHO. Альтернатива с мешком, который наполняется аутокровью и находится рядом с больным, может не пройти. Кровь тело покинула.
В России подобную даму могли не только прооперировать, но и крови под шумок покапать, прямо в операционной. И в протоколе сей факт указать через месяца два-три, когда все устаканица.
Ваша дама, назначенная на операцию, будет получать плазмозаменители. Хорошо повентилируется. И гемоглобин будет нагонять сама.
;)

[Bosik]

Около месяца назад в нейрохирургическом отделении проходила подобная больная из секты. Врач, бывший анестезиолог, кстати.. Тож перфторан заказывали. От эксфузии категорически отказалась.

А некоторых иеговистов удается уговорить даже на донорскую от родственников.

[Ovenstar]

Совсем в этом разделе стало тоскливо!Представлю Вашему вниманию одну нашу пациентку.
В хирургическом анамнезе - удаление лейомиосаркомы матки несколько месяцев назад ( с моим участием).
Что будем делать??
Да с такой больной сильно не до смеха :eek: ! Наверно с питанием проблем нет? Столько наела. Да операции планируется не маленькая.
Это же сколько ей перфторана на операцию надо? И вообще у Вас его используют?
Может походу операции использовать высокой концентрации коллоиды!

[LANCET]

Рискую на неодобрение...но попробую...
204 кг я себе, если честно не представляю как выглядят...ИМХО Hb 96 не так страшен. С ЭКК никогда не работал, но, думаю, если опухоль врастает в стенку,то придется использовать. Думаю, Ht 27 тоже не помеха - допустима гемодилюция до 15. Если ЭКК не использовать (тромб внутрипросветный), то в наших условиях - вскрытие просвета (после пережатия сосуда), введение катетра Фогарти , экстракция тромба, ушивание стенки.
Основные проблемы для анестезиолога, трижды ИМХО - не допустить развития острой сердечно-сосудистой недостаточности на фоне анемии, наверняка сниженного СВ (контроль до операции, если снижен, то катетр в лег. вену, инвазивный мониторинг АД, под рукой - добутамин для улучшения доставки крови к тканям). Интубация в сознании (ибо 204 кг 8( ), либо после индукции - ЛМА или трубу (бронхоскоп под рукой, как вариант - на спонтанном дыхании. Вводный: мидазолам, кетамин или мидазолам, пропофол (если СВ не сильно снижен), аналгезия фентанилом. На поддержание можно N2O, но может снизить СВ. Кстати, можно провести управляемую гипотонию (нитроглицерин или ...) на фоне гипердинамической гемодилюции (опять же снизим потерю Hb во время операции).
ЗЫ- Пападок, заранее спасибо за критику, наверняка что-нибудь упустил, т.к . тАких больших пациенток не видел и с ЭКК не работал.

[LANCET]

По поводу перфторана. Не очень в него верю, но.. Не так давно из области привезли дедушку, который с полгода назад отказался от операции. Оп. желудка с распадом. Кровил, видимо давно ( Hb ни то 37 ни то27), но компесирован, т.к. с такими показателями пришел пешком. Иегова. Родстренники приперли ящик перфторана (около 60-70$ за 100 мл). В срочном порядке паллиативная резекция желудка. Выписан на своих ногах. Эритропоэтин, конечно, шел, но уже после операции, естественно. В реманации перелили 2 или 3 флакона перфторана, остальное в профильном отделении. Он ли помог...или просто дедушка "привык" жить на таком Hb??!

[lycopodium]

Эритропоэтин, конечно, шел, но уже после операции, естественно.
Извините , а сколько эритропоэтин в России стоит ?

[LANCET]

Эритропоэтин, конечно, шел, но уже после операции, естественно.
Извините , а сколько эритропоэтин в России стоит ?Уточнение. После операции из-за того, что был взят в операционную практически сразу. Сколько стоит не знаю. Помогли гематологи. Если често, я не в курсе по каким спискам они его получают, но пользуются активно. У нас и Ново-Севен можно найти при желании...5 тыс. нерусских рублей...

[Gilarov]

Эритропоэтин, конечно, шел, но уже после операции, естественно.
Извините , а сколько эритропоэтин в России стоит ?Отечественный эритропоэтин под названием "Эритростим" стоит около 100$ за 10 ампул по 2000 ед. Вполне работоспособен, пользовали неоднократно.

[lycopodium]

Спасибо всем за предоставленную информацию !

[exomen]

Гемоглобин 96, гематокрит 27.7.Ретикулоциты 5.4%.Больная - свидетельница Иеговы, от переливания препаратов крови отказывается.Консент подписан.
В хирургическом анамнезе - удаление лейомиосаркомы матки несколько месяцев назад ( с моим участием).
Что будем делать??
1. Виктор, Вы когда консент подписываете называете пациентке вероятность летального исхода вследствие острого массивного кровотечения при выделении опухоли из НПВ, если не секрет, то во сколько Вы оценивате ее шансы?
2. Как я понимаю устройство для процессинга крови теряемой из раны- селл-сейвер - использовано быть не может.
3. Во сколько обойдется этой пациентке такая операция и во сколько бы она обошлась, если бы было возможно использовать селл-сейвер, заготовку аутокрови интраоперационно.
4. Не собираются ли ее просто подключить к порт-аксесс байпасу и спокойно собирать теряемую кровь отсосами в контур, пока общие хирурги занимаются почкой и НПВ, имея при этом возможность делать и интраоперационую гемодилюцию и последующую ультрафильтрацию для гемоконцентрации?
Вообще пациентка производит впечатление экстремального симулятора анестезии.

:eek:кого-то мне напоминает этот стиль. :)

[Dr.Vad]

Если предположить, что больная получает полную дозу эритропоэтина и железо у нее всасывается хорошо (если внутрь) или достаточная доза (интересно какое железо получает, путь введения?), то есть небольшие наблюдения, что относительную устойчивость к эритропоэтину можно преодолеть, назначив антицитокиновую терапию пентоксифиллином, и анемия может корректнуться:

J Am Soc Nephrol. 2004 Jul;15(7):1877-82.
Pentoxifylline improves hemoglobin levels in patients with erythropoietin-resistant anemia in renal failure.Cooper A, Mikhail A, Lethbridge MW, Kemeny DM, Macdougall IC.
Department of Renal Medicine, GKT School of Medicine, King's College Hospital, London, United Kingdom.

It was hypothesized that pentoxifylline might improve the response to recombinant human erythropoietin (rh-Epo) in anemic renal failure patients. Sixteen patients with ESRD and rh-Epo-resistant anemia, defined by a hemoglobin of <10.7 g/dl for 6 mo before treatment and a rh-Epo dose of > or =12,000 IU/wk, were recruited. They were treated with oral pentoxifylline 400 mg o.d. for 4 mo. Ex vivo T cell generation of tumor necrosis factor alpha (TNF-alpha) and interferon gamma (IFN-gamma) from the patients was assessed before treatment and 6 to 8 wk after therapy. A total of 12 of 16 patients completed the study. Before therapy, the 12 patients' mean hemoglobin concentration was 9.5 +/- 0.9 g/dl. After 4 mo of pentoxifylline treatment, the mean hemoglobin concentration increased to 11.7 +/- 1.0 g/dl (P = 0.0001). Baseline ex vivo T cell expression of TNF-alpha decreased from 58% +/- 11% to 31% +/- 23% (P = 0.0007) after therapy. Likewise, IFN-gamma expression decreased from 31% +/- 10% to 13% +/- 10% (P = 0.0002). Pentoxifylline therapy may significantly improve the hemoglobin response in patients with previously rh-Epo-resistant anemia in renal failure. This may occur due to inhibition of proinflammatory cytokine production, which could interfere with the effectiveness of rh-Epo.

С полным текстом недавнего обзора одного из авторов можно ознакомиться здесь:

Nephrol Dial Transplant. 2004 Aug;19 Suppl 5:V73-78.
Could anti-inflammatory cytokine therapy improve poor treatment outcomes in dialysis patients?

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Понятно, что пациенкта не с терм. ХПН, но цитокинемия может быть и не только при данном состоянии.

[papadoctor]

Рискую на неодобрение...но попробую...
204 кг я себе, если честно не представляю как выглядят...ИМХО Hb 96 не так страшен. С ЭКК никогда не работал, но, думаю, если опухоль врастает в стенку,то придется использовать. Думаю, Ht 27 тоже не помеха - допустима гемодилюция до 15. Если ЭКК не использовать (тромб внутрипросветный), то в наших условиях - вскрытие просвета (после пережатия сосуда), введение катетра Фогарти , экстракция тромба, ушивание стенки.
Основные проблемы для анестезиолога, трижды ИМХО - не допустить развития острой сердечно-сосудистой недостаточности на фоне анемии, наверняка сниженного СВ (контроль до операции, если снижен, то катетр в лег. вену, инвазивный мониторинг АД, под рукой - добутамин для улучшения доставки крови к тканям). Интубация в сознании (ибо 204 кг 8( ), либо после индукции - ЛМА или трубу (бронхоскоп под рукой, как вариант - на спонтанном дыхании. Вводный: мидазолам, кетамин или мидазолам, пропофол (если СВ не сильно снижен), аналгезия фентанилом. На поддержание можно N2O, но может снизить СВ. Кстати, можно провести управляемую гипотонию (нитроглицерин или ...) на фоне гипердинамической гемодилюции (опять же снизим потерю Hb во время операции).
ЗЫ- Пападок, заранее спасибо за критику, наверняка что-нибудь упустил, т.к . тАких больших пациенток не видел и с ЭКК не работал.Павел у Вас наиболее целостное впечатление о тактике в целом!Начну немного с конца. Удаление лейомоисркомы матки ( более 11 кг) обеспечивал тоже Ваш покорный, так что со всеми техническими трудностями я уже столкнулся.Интубация - беспроблемная, основная загвоздка с яремкой - ставил с vesselfinder дважды в положении практически стоя, поскольку даже сидя к шее на подобраться. Теперь о консервации. Preoperative autologous donation они не делают. Эксфузия ОК, при условии что кровь трубочками находиться в continuity c клиентом ( боль в заднице и перерасход систем).Cell-saver -OK, but also with continuity (читай кончик сакера всегда в ране!). Остальной список лекарств, разрешённых к применению оформлен в виде консента.

[papadoctor]

1. Виктор, Вы когда консент подписываете называете пациентке вероятность летального исхода вследствие острого массивного кровотечения при выделении опухоли из НПВ, если не секрет, то во сколько Вы оценивате ее шансы?
2. Как я понимаю устройство для процессинга крови теряемой из раны- селл-сейвер - использовано быть не может.
3. Во сколько обойдется этой пациентке такая операция и во сколько бы она обошлась, если бы было возможно использовать селл-сейвер, заготовку аутокрови интраоперационно.
4. Не собираются ли ее просто подключить к порт-аксесс байпасу и спокойно собирать теряемую кровь отсосами в контур, пока общие хирурги занимаются почкой и НПВ, имея при этом возможность делать и интраоперационую гемодилюцию и последующую ультрафильтрацию для гемоконцентрации?
Вообще пациентка производит впечатление экстремального симулятора анестезии.

:eek:кого-то мне напоминает этот стиль. :)Не. Экстримальным стимулятором она была 3 месяца назад, когда с гематокритом 22 из неё вытащили 11 кг миосаркому.Тогда было весело!Тогда эта дама жила 2 недели с гемоглобином менее 30. Нефрэктомия с резекцией НПВ прошла очень спокойно.Через 2 cell-saver прошло только 2.5 литра крови и вернулось 925 обратно в русло. Начал я с 96 закончил с 82. Что для неё - почти норма.Теперь по пунктам
1- нет
2-да
3-Нисколько! За неё заплатит Орден Свидетелей Иеговы.
4-Идея не новая, из моей конторы вышел case-report очень похожего случая, но сделали используя циркуляторный арест, т.к. опухоль была уже в правом предсердии.
Кого Вам я напомнил? Неужели Стива Констада?

[exomen]

А кто у Вас занимается сразу 2-мя селл-сейверами, сам или есть специально обученные?

Судя по динамике, ждите следующего Саncer в районе диафрагмы. :)

[Dr.Vad]

В целом, по андрогенам не совсем уж однозначная ситуация как адекватный адьювант для эритрипоэтина, уж лучше тогда карнитин:)

Epoetin and appropriate iron therapy are the mainstays of treatment for anemia in hemodialysis patients. Epoetin hyporesponsiveness despite adequate iron stores is a common clinical problem without a satisfactory solution. None of the pharmacologic agents discussed have been proven to be regularly effective and safe in this patient population. Only androgens, vitamin C, and l-carnitine have been studied in a sufficient number of reports to get any sense of their possible efficacy as an adjuvant to epoetin treatment; pentoxifylline, statins, vitamin E, and other vitamins and/or nutritional supplements have not been sufficiently studied or the studies that have been performed do not support their use. Androgens may potentiate the effect of low-dose epoetin, but side effects preclude their use in most circumstances. Vitamin C seems to have a reasonable physiologic premise for a putative role in anemia management in hyperferritinemic hemodialysis patients and may have a clinically beneficial effect in certain patients. The proper role for IV vitamin C, the appropriate dosing strategy, and the long-term benefits and risks of this therapy are not sufficiently defined to allow recommendation of its routine use. In carefully selected patients with functional iron deficiency who are unable to reach target Hb levels despite adequate epoetin doses, however, treatment for a limited duration with careful monitoring for response and toxicity may be reasonable. l-Carnitine carries with it provision for CMS-authorized reimbursement and recommendation for its use by the IV route from AAKP and NKF consensus conferences, but not by NKF-K/DOQI or European practice guidelines. The evidence supporting the use of l-carnitine is mixed, particularly among the randomized, placebo-controlled, double-blind trials, and most of the other reported studies were not of sufficient scientific quality to allow a confident recommendation about use. Nonetheless, in carefully selected patients who are unable to maintain target Hb levels or require very high epoetin doses to do so, a limited course of IV l-carnitine may be worth considering.

It should also be noted that it is not known whether the higher Hb levels achieved in patients who respond to treatment with vitamin C or l-carnitine are associated with clinical outcomes (quality of life, exercise capacity, cardiovascular measures, etc.) that are better than untreated patients or that are the same as in patients that do not require these agents to achieve and maintain target Hb levels. Clearly, further studies are needed before any of the agents discussed in this review can be generally recommended in hemodialysis patients.

Hemodial Int. 2005 Jan;9(1):7-22.
Pharmacologic adjuvants to epoetin in the treatment of anemia in patients on hemodialysis.
Berns JS, Mosenkis A.

[Dr.Quick]

Нет информации о типе анемии, железодефицитная vs. из-за ХПН vs. анемия "of chronic disease" vs. гемоглобинопатии. Может иметь смысл поднять гемоглобин до high-нормы за 1-2 месяца до операции используя ВВ железо (Venofer, Ferrlecit) + Эритропоетин, будет проще переносить кровопотерю. Для использования карнитина нужно иметь низкий уровень карнитина в крови, иначе неэффективно (и страховка не заплатит).

[papadoctor]

Anemia of chronic disease плюс "mild iron deficiency" (C).До первой операции была на мегадозах эритропоэтина плюс витамины плюс железо без большого прогресса в течении трёх недель. Гематологи порешили, что пока миосаркому не уберут - эритропоэтин работать не будет.К тому же у неё к тому моменту развился симптом Энижней полой вены".С этого момента начался мой стресс тест!

[papadoctor]

В пятницу всей интенсивкой ели пиццу, по поводу перевода нашей красавицы в реабилитационное учреждение.