Lifebar
07.12.2012, 00:48
Здраствуйте.
40 лет, М. вес - 95 кг. рост 168см.
Выписка из истории болезни 1
Находился на стац. лечении с 15.01 по 05.02.11г.
Со слов пациента заболел около полугода тому назад, когда появилось двоение предметов перед глазами; 4 месяца тому назад появилась слабость руки и ноги слева. За медпомощью не обращался, считая имеющиеся нарушения результатом переутомления на работе. Приехал для оперативного лечения левосторонней паховой грыжи. В связи с выявленными в ходе первичного осмотра неврологическими нарушениями обратился к неврологу, обнаружевшему симптоматику поражения ствола головного мозга.
Анамнез жизни. В детстве часто болел ангиной. Страдает левосторонней паховой грыжей, оперативное лечение которой отложено до уточнения неврологической патологии. Гемотрансфузии, побочное действие лекарств, инфекционные заболевания отрицает. В 2010г в ЛПУ не обращался.
Общее состояние средней степени тяжести. ЧСС 68. АД 95/65.
Сознание ясное. Менингеальных знаков нет. Парез наружной прямой мышцы правого глаза. Спонтанный горизонтальный и вертикальный нистагм. Периферический прозопарез справа. Вкусовая гипестезия передних 2/3 языка справа. Лёгкая девиация языка влево. Фасцикуляции языка. Снижен слух справа. Гипестезия в зоне 1 и 2 ветвей правого тройничного нерва. Парез мягкого нёба. Угнетены кашлевой, рвотный и нёбный рефлексы. Гипестезия задней стенки глотки. Парез левых конечностей на фоне двусторонней пирамидной рефлекторной недостаточности с диссоциацией рефлексов по оси, S>D. Патологических симптомов нет. Показывает гипестезию дистальных сегментов левых конечностей, усиливающуюся в кадуальном направлении. Дисметрия с обеих сторон. Статиколокомоторная атаксия с отклонением вправо.
На СКТ головного мозга патологических изменений не выявлено. На МРТ головного мозга с правой половине моста и продолговатом мозге обнаружен неправильной формы очаг с нечёткими контурами 2,2х3 см, имеющий повышенный МР-сигнал в Т2 - В/И и FLAIR, пониженный в Т1 - В/И. При в/в введении гадовиста очаг контрастное вещество не накапливает. Ликвородинамических нарушений не выявлено, желудочки мозга и подоболочечные пространства без патологии. На МР-ангиограммах артерий головного мозга патологически изменённых сосудов не выявлено: контуры их чёткие, ровные, калибр не изменён. Нейроофтальмолог: VOU=1,0; оптокинетические нарушения в виде нистагма и нарушения функции правого отводящего нерва; ДЗН с чёткими границами, деколорированы за счёт расширенной физиологической экскавации. Артерии сетчатых оболочек обычных свойств, вены извиты и напряжены, т.е. признаки венозной ангиопатии сетчатых 0U. При ЛП получен бесцветный ясный ликвор, ликвородинамических нарушений не обнаружено, цитоз 0 клеток в камере, белок 0,25 г/л; РП 1+; глюкоза 3,1; РВ отрицательная; при цитологическом исследовании атипичных клеток не обнаружено, обнаружены 8 лимфоцитов и 4 нейтрофила, что свидетельствует о воспалительном процессе. Анализ крови на ВИЧ отрицательный. ПЦР: вирусы простого герпеса типы 1,2,6; цитомегаловирус, вирус Эпштейна-Бара, токсоплама - не обнаружены. Невролог: следует дифференцировать между воспалительным и демиелинизирующим процессом. Эр 5,12; Нв 163; Гт 46; Л 7,3; СОЭ 5. Общий белок 70; альбумин 42; мочевина 8,5; креатинин 103,0; билирубин 15,0; ГГТ 35.2; АлТ 16,6; АсТ 17,2; ЩФ 79; а-амилаза 34. Моча жёлтая слабомутная, pH 5,8; белок и глюкоза не обнаружены, Л-ед. в п/зрения.
Лечение: дексаметазон, глиатилин, дипиридамол, нейромидин, церебролизии, цераксон, гидазепам, фуросемид, олфен, омез, фосфалюгель. Отмечено улучшение общего состояния, восстановление слуха, регресс прозопареза с восстановлением вкусовой чувствительности передних 2/3 языка справа, уменьшение слабости левых конечностей с восстановлением чувствительности, уменьшение статикокинетических нарушений. Выписан из отделения с улучшением.
Диагноз. Энцефалит с преимущественным поражением моста и продолговатого мозга. Рекомендовано: соблюдать правильный режим труда и отдыха: метилпреднизолон табл 4 мг по 2т утром после завтрака 4 дня, затем по 1т так же 6 дней.
Выписка из истории болезни 2
находился на стац. лечении с 01.03.12г. по 20.03.12г.
Жалобы на двоение предметов перед глазами, слабость левых конечностей, головную боль, головокружение.
Ан. заболевания: считает себя больным с конца 2010г., когда постепенно появилась и наросла слабость в левых конечностях, нарушилась координация движений.
Ан жизни: ТВС, вензаболевания, тифы, малярию, гепатиты, ВИЧ-инъекции гемотрансфузии отр. В энд. местах по малярии 3 года не был. Последние 2 недели дисфункции к-ка не отм. Следов от не медикаментозных инъекций нет. Аллергоанамнез не отягощен.
Об-но: Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычные. АД 110/70 мм рт.ст. Дыхание везикулярное. Язык чистый, влажный, Живот мягкий, б/б. Физ.отправления в норме.
Экспертный анамнез: вр. не работает.
В неврологическом статусе: Сознание ясное. Ориентирован. Парез наружной прямой мышцы правого глаза. Спонтанный горизонтальный и вертикальный нистагм.
Периферический прозопарез справа. Вкусовая гипестезия передних 2/3 языка справа.
Легкая девиация языка влево. Фасцикуляции языка. Снижен слух справа. Гипестезия в зоне 1 и 2 ветвей правого тройничного нерва. Парез мягкого неба. Угнетены кашлевой, рвотный и небный рефлексы. Гипестезия задней стенки глотки. Парез левых конечностей на фоне двусторонней пирамидной рефлекторной недостаточности с диссоциацией рефлексов по оси Сб.Д. Пат. симптомов нет. Показывает гипестезию дистальных сегментов левых конечностей, усиливающуюся в кадуальном направлении. Дисметрия с обеих сторон. Статиколокомоторная атаксия с отклонением вправо.
Обследование: РВ от 01.03.12г. № 203 отр. ФЛГ - 10.02.11г. норма.
Ан.кр. НВ - 157, РОЭ-4, Э-4,5, Л-7,2, э- 2,п-4,с-58, л- 30, м-6.
Ан.кр. на сахар - 3,5.
Ан.кр. - протр.инд. - 118%.
Ан.кр. – холест. - 3,6.
Ан. мочи – опт.пл. - 1014, белка, сахара нет.
Ан.кала –я/гл. не обн.
Лечение: церебролизин 5,0 в/в ч/д № 5, лотрен в/в ч/д № 5, глиатилин в/м № 12 (с), нейромидин в/м № 20 (с), метамакс 10,0 в/в ч/д № 10 (с), вит. В1, В6 в/м ч/д № 10, сермион 1т/сут., нейромидин 1тх2р/д., массаж, вихревые ручные ванночки, дарсонваль, рефлексотерапия ЛФК, механотерапия.
МРТ головного мозга с МР-ангиографией артерий головного мозга от 1 декабря 2012г.
На серии МР-томограмм головного мозга в аксиальной, сагиттальной и фронтальной проекциях в варолиевом мосту, больше справа, распространяясь на продолговатый мозг и ножку мозжечка справа определяется очаг с достаточно четкими контурами, размеры его увеличились по сравнению с предыдущим МРТ от 20.6.2011г и составляют 3,0х3,2х4,2см, характеристики МР-сигнала от него не изменились: повышенный в Т2- и при FLAIR и пониженный в T1-BИ,
Гипофиз не изменены.
Срединные структуры не смещены.
Желудочки мозга и подоболочечные пространства не расширены.
На МР-ангиограммах артерий головного мозга патологически измененных сосудов не выявлено: контуры их ровные, четкие, калибр не изменен.
Заключение. Очаговое поражение стволовых отделов головного мозга с отрицательной динамикой по сравнению с предыдущим исследованием от 17.6.2011г. за счет увеличения его размеров и распространенности, генез его полностью не ясен, более вероятно - неопластический.
Из заключения по снимкам МРТ видна отрицательная динамика. Подскажите что делать дальше? Возможно необходимо сдать еще какие-нибуть анализы для уточнения происхождения опухоли и соответственно её лечения?
40 лет, М. вес - 95 кг. рост 168см.
Выписка из истории болезни 1
Находился на стац. лечении с 15.01 по 05.02.11г.
Со слов пациента заболел около полугода тому назад, когда появилось двоение предметов перед глазами; 4 месяца тому назад появилась слабость руки и ноги слева. За медпомощью не обращался, считая имеющиеся нарушения результатом переутомления на работе. Приехал для оперативного лечения левосторонней паховой грыжи. В связи с выявленными в ходе первичного осмотра неврологическими нарушениями обратился к неврологу, обнаружевшему симптоматику поражения ствола головного мозга.
Анамнез жизни. В детстве часто болел ангиной. Страдает левосторонней паховой грыжей, оперативное лечение которой отложено до уточнения неврологической патологии. Гемотрансфузии, побочное действие лекарств, инфекционные заболевания отрицает. В 2010г в ЛПУ не обращался.
Общее состояние средней степени тяжести. ЧСС 68. АД 95/65.
Сознание ясное. Менингеальных знаков нет. Парез наружной прямой мышцы правого глаза. Спонтанный горизонтальный и вертикальный нистагм. Периферический прозопарез справа. Вкусовая гипестезия передних 2/3 языка справа. Лёгкая девиация языка влево. Фасцикуляции языка. Снижен слух справа. Гипестезия в зоне 1 и 2 ветвей правого тройничного нерва. Парез мягкого нёба. Угнетены кашлевой, рвотный и нёбный рефлексы. Гипестезия задней стенки глотки. Парез левых конечностей на фоне двусторонней пирамидной рефлекторной недостаточности с диссоциацией рефлексов по оси, S>D. Патологических симптомов нет. Показывает гипестезию дистальных сегментов левых конечностей, усиливающуюся в кадуальном направлении. Дисметрия с обеих сторон. Статиколокомоторная атаксия с отклонением вправо.
На СКТ головного мозга патологических изменений не выявлено. На МРТ головного мозга с правой половине моста и продолговатом мозге обнаружен неправильной формы очаг с нечёткими контурами 2,2х3 см, имеющий повышенный МР-сигнал в Т2 - В/И и FLAIR, пониженный в Т1 - В/И. При в/в введении гадовиста очаг контрастное вещество не накапливает. Ликвородинамических нарушений не выявлено, желудочки мозга и подоболочечные пространства без патологии. На МР-ангиограммах артерий головного мозга патологически изменённых сосудов не выявлено: контуры их чёткие, ровные, калибр не изменён. Нейроофтальмолог: VOU=1,0; оптокинетические нарушения в виде нистагма и нарушения функции правого отводящего нерва; ДЗН с чёткими границами, деколорированы за счёт расширенной физиологической экскавации. Артерии сетчатых оболочек обычных свойств, вены извиты и напряжены, т.е. признаки венозной ангиопатии сетчатых 0U. При ЛП получен бесцветный ясный ликвор, ликвородинамических нарушений не обнаружено, цитоз 0 клеток в камере, белок 0,25 г/л; РП 1+; глюкоза 3,1; РВ отрицательная; при цитологическом исследовании атипичных клеток не обнаружено, обнаружены 8 лимфоцитов и 4 нейтрофила, что свидетельствует о воспалительном процессе. Анализ крови на ВИЧ отрицательный. ПЦР: вирусы простого герпеса типы 1,2,6; цитомегаловирус, вирус Эпштейна-Бара, токсоплама - не обнаружены. Невролог: следует дифференцировать между воспалительным и демиелинизирующим процессом. Эр 5,12; Нв 163; Гт 46; Л 7,3; СОЭ 5. Общий белок 70; альбумин 42; мочевина 8,5; креатинин 103,0; билирубин 15,0; ГГТ 35.2; АлТ 16,6; АсТ 17,2; ЩФ 79; а-амилаза 34. Моча жёлтая слабомутная, pH 5,8; белок и глюкоза не обнаружены, Л-ед. в п/зрения.
Лечение: дексаметазон, глиатилин, дипиридамол, нейромидин, церебролизии, цераксон, гидазепам, фуросемид, олфен, омез, фосфалюгель. Отмечено улучшение общего состояния, восстановление слуха, регресс прозопареза с восстановлением вкусовой чувствительности передних 2/3 языка справа, уменьшение слабости левых конечностей с восстановлением чувствительности, уменьшение статикокинетических нарушений. Выписан из отделения с улучшением.
Диагноз. Энцефалит с преимущественным поражением моста и продолговатого мозга. Рекомендовано: соблюдать правильный режим труда и отдыха: метилпреднизолон табл 4 мг по 2т утром после завтрака 4 дня, затем по 1т так же 6 дней.
Выписка из истории болезни 2
находился на стац. лечении с 01.03.12г. по 20.03.12г.
Жалобы на двоение предметов перед глазами, слабость левых конечностей, головную боль, головокружение.
Ан. заболевания: считает себя больным с конца 2010г., когда постепенно появилась и наросла слабость в левых конечностях, нарушилась координация движений.
Ан жизни: ТВС, вензаболевания, тифы, малярию, гепатиты, ВИЧ-инъекции гемотрансфузии отр. В энд. местах по малярии 3 года не был. Последние 2 недели дисфункции к-ка не отм. Следов от не медикаментозных инъекций нет. Аллергоанамнез не отягощен.
Об-но: Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычные. АД 110/70 мм рт.ст. Дыхание везикулярное. Язык чистый, влажный, Живот мягкий, б/б. Физ.отправления в норме.
Экспертный анамнез: вр. не работает.
В неврологическом статусе: Сознание ясное. Ориентирован. Парез наружной прямой мышцы правого глаза. Спонтанный горизонтальный и вертикальный нистагм.
Периферический прозопарез справа. Вкусовая гипестезия передних 2/3 языка справа.
Легкая девиация языка влево. Фасцикуляции языка. Снижен слух справа. Гипестезия в зоне 1 и 2 ветвей правого тройничного нерва. Парез мягкого неба. Угнетены кашлевой, рвотный и небный рефлексы. Гипестезия задней стенки глотки. Парез левых конечностей на фоне двусторонней пирамидной рефлекторной недостаточности с диссоциацией рефлексов по оси Сб.Д. Пат. симптомов нет. Показывает гипестезию дистальных сегментов левых конечностей, усиливающуюся в кадуальном направлении. Дисметрия с обеих сторон. Статиколокомоторная атаксия с отклонением вправо.
Обследование: РВ от 01.03.12г. № 203 отр. ФЛГ - 10.02.11г. норма.
Ан.кр. НВ - 157, РОЭ-4, Э-4,5, Л-7,2, э- 2,п-4,с-58, л- 30, м-6.
Ан.кр. на сахар - 3,5.
Ан.кр. - протр.инд. - 118%.
Ан.кр. – холест. - 3,6.
Ан. мочи – опт.пл. - 1014, белка, сахара нет.
Ан.кала –я/гл. не обн.
Лечение: церебролизин 5,0 в/в ч/д № 5, лотрен в/в ч/д № 5, глиатилин в/м № 12 (с), нейромидин в/м № 20 (с), метамакс 10,0 в/в ч/д № 10 (с), вит. В1, В6 в/м ч/д № 10, сермион 1т/сут., нейромидин 1тх2р/д., массаж, вихревые ручные ванночки, дарсонваль, рефлексотерапия ЛФК, механотерапия.
МРТ головного мозга с МР-ангиографией артерий головного мозга от 1 декабря 2012г.
На серии МР-томограмм головного мозга в аксиальной, сагиттальной и фронтальной проекциях в варолиевом мосту, больше справа, распространяясь на продолговатый мозг и ножку мозжечка справа определяется очаг с достаточно четкими контурами, размеры его увеличились по сравнению с предыдущим МРТ от 20.6.2011г и составляют 3,0х3,2х4,2см, характеристики МР-сигнала от него не изменились: повышенный в Т2- и при FLAIR и пониженный в T1-BИ,
Гипофиз не изменены.
Срединные структуры не смещены.
Желудочки мозга и подоболочечные пространства не расширены.
На МР-ангиограммах артерий головного мозга патологически измененных сосудов не выявлено: контуры их ровные, четкие, калибр не изменен.
Заключение. Очаговое поражение стволовых отделов головного мозга с отрицательной динамикой по сравнению с предыдущим исследованием от 17.6.2011г. за счет увеличения его размеров и распространенности, генез его полностью не ясен, более вероятно - неопластический.
Из заключения по снимкам МРТ видна отрицательная динамика. Подскажите что делать дальше? Возможно необходимо сдать еще какие-нибуть анализы для уточнения происхождения опухоли и соответственно её лечения?