[Ш.С.]

Здравствуйте! Меня интересуют мнения коллег по методикам проведения санационной бронхоскопии у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой ( кратность проведения, используемые растворы ) при наличии гнойного эндобронхита и при отсутствии его. Спасибо!

[alexdr]

Меня интересуют мнения коллег по методикам проведения санационной бронхоскопии у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой ( кратность проведения, используемые растворы ) при наличии гнойного эндобронхита и при отсутствии его. Спасибо!
Уважаемый Ш.С.,
думаю, тут существует несколько аспектов затронутого Вами вопроса.

Прежде чем обсуждать индивидуальный опыт коллег, думаю, можно задаться вопросом: попадались ли Вам исследования, доказывающие преимущества санаций бронхиального дерева под визуальным контролем перед другими методами его санации у указанной Вами группы пациентов, либо пациентов с иными диагнозами, находящихся в отделении РИТ на длительной ИВЛ? Если попадались, не могли бы Вы привести ссылки на такие исследования?

Совершенно аналогичный вопрос к коллегам-реаниматологам. Возможно, они лучше следят за современной литературой по этому вопросу.

К обсуждению конкретных "технических моментов", думаю, можно будет перейти после прояснения первого вопроса.

[Dr. Vadim]

Спициальные исследования не видел, хотя, признаться и не искал.
Но готов обсуждать технические моменты.
Уровень доказательности нашей (Областная больница, РАО) практической работы низок с точки зрения EBM, поэтому не претендую на безупречность.
Практически всем пациентам на длительной ИВЛ, в том числе с ЧМТ, провожу санационную бронхоскопию под визуальным контролем, сопутствующим рентгенологическим контролем (ателектазы) и контролем газов артериальной крови. Кратность этой манипуляции определяется на обходе индивидуально.

[alexdr]

Спициальные исследования не видел, хотя, признаться и не искал.
Уважаемый Вадим,

тото и оно, что такие исследования не попадались. Интересно было бы также узнать, входят ли санационные бронхоскопии в хоть в какие протоколы ведения пациентов на длительной ИВЛ в отделениях РИТ? Я имею ввиду т.н. "плановые" санации.

Практически всем пациентам на длительной ИВЛ, в том числе с ЧМТ, провожу санационную бронхоскопию под визуальным контролем, сопутствующим рентгенологическим контролем (ателектазы) и контролем газов артериальной крови. Кратность этой манипуляции определяется на обходе индивидуально.

Я так полагаю, что автора ветки интересовало:
1. чем санировать?
2. критерии для назначения "плановых санаций? (я так понял у Вас проводятся всем или почти всем на длительной ИВЛ)?
3. кратность в сутки.
4. критерии окончания санаций, наверное, все-таки объективные?

Но еще раз повторюсь, мне кажется, что все это обсуждать имеет смысл только тогда, когда будет очевидно, что подобные санации помогают пациентам выжить.

На самом деле, думаю в России в отделениях РИТ это довольно частая практика, во всяком случае в Москве, но хотелось бы услышать о ее обоснованности.

[Dr. Vadim]

Так я понимаю это всё и мне неловко на EBM-ном форуме писать такие вещи. В конце 2001 года наш заведующий, он же главный внештатный специалист министерства здравоохранения области, делал отчёт по нашей службе и в числе прочего заявил, что по собранной им лично статистике (то есть сами понимаете уровень доказательности) летальность от ЧМТ в стационаре сократилась за истекший год с 26 до 13 процентов и во многом благодаря "активной бронхологической тактике" (цитата). Он, конечно, имел в виду поддержание проходимости трахеобронхиального дерева, что косвенно подтверждалось нормокапнией у пациентов с ЧМТ.
У меня субъективно тоже за последние годы сложилось впечатление, что исходы ЧМТ в нашей реанимации стали более благоприятными. Если динамика и отрицательная, то мы всегда можем доказать отсутствие у этих пациентов нарушений со стороны органов дыхания (газы крови, снимки, протоколы бронхоскопий).
Если мокрота поддаётся аспирации, то хорошо. Если нет, то "разбиваю" обтурирующию пробку несколькими милилитрами фурацилина под напором и аспирирую.
При эндобронхите 3 степени санация может быть проведена 2-3 раза в сутки, в остальных случаях не чаще 1 раза в сутки.

[Урри]

Не знаю как отправить ссылку, но на сайте Эндоскопия.RU, Вы найдете методические рекомендации


А.Г.Короткевич
НОВОКУЗНЕЦК, 2001

ЛЕЧЕБНАЯ БРОНХОСКОПИЯ В ОТДЕЛЕНИЯХ
РЕАНИМАЦИИ
(МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ВРАЧЕЙ-КУРСАНТОВ)

Министерство здравоохранения РФ
Новокузнецкий государственный ордена Трудового Красного знамени институт усовершенствования врачей
Кафедра хирургии, урологии и эндоскопии
Клиника хирургии, урологии и эндоскопии МГКБ №29

[Dr.]

(МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ВРАЧЕЙ-КУРСАНТОВ)


Это для мирного или военного времени?

[Ш.С.]

И всё-таки, господа!
Чем предпочитаете санировать? Сколько раз в сутки(или через сколько дней санируете)? Применяете ли антибиотики и гормоны для орошения бронхиального дерева?
У нас принято так: У больных с тяжелой ЧМТ, длительно находящихся на ИВЛ санационные бронхоскопии проводятся ежедневно, используется р-р соды 4% с добавлением трипсина. После санации в просвет Главных бронхов вводится по 0.5 антибиотика и по 30мг. преднизолона. Явления гнойного эндобронхита купируются в течении 5-7дней.

[filbi]

трипсин в бронхи? :eek:

[Ш.С.]

Да, а что Вам не нравится?

[filbi]

Протеолитические ферменты в качестве муколитиков не применяются в связи с возможным повреждением легочного матрикса и высоким риском возникновения серьезных побочных эффектов, таких как кровохарканье, аллергические реакции и спазм бронхов.

[Урри]

Это для мирного или военного времени?
А это как Вам будет угодно. Вы вообще-то сии рекомендации читали?

[BBC]

В помощь Урри. Рекомендации по этой ссылке ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

[alexdr]

Вы вообще-то сии рекомендации читали?
Уважаемый Урри,
при всем уважении к проф. Короткевичу из Новокузнецка, что Вы нашли такого сокраментального в этих методических рекомендациях?

Слишком много возникает вопросов по прочтению их, а на главный вопрос - помогает ли это пациенту в его борьбе за жизнь ответа так и нет. Так же, как нет ответа, безразлично ли для слизистая бронхов рекомендованные уважаемым профессором растворы, несут ли они в себе ожидаемые целебные свойства? или?

Практически любая из рекомендаций уважаемого профессора требует обоснования. В рекомендациях я их не нашел. Увы.

[alexdr]

Как мне это нравится! Ответа на вопрос: "а нужно ли?", - не получено, но все-таки:
Чем предпочитаете санировать?
:confused:
Применяете ли антибиотики и гормоны для орошения бронхиального дерева?
Зачем вводить антибиотики в просвет бронхиального дерева? В чем преимущества этого способа введения перед другими, скажем внутривенным?
Явления гнойного эндобронхита купируются в течении 5-7дней.
Вы можете показать, что пациенты, подвергнутые такому лечению выживают лучше, чем без оного?

[Наталья П.]

Извиняюсь спросить, в ПабМеде информацию искали? Там могут быть ссылки на клинические рекомендации.
Ключевые слова например
bronchoscopy ( в лимитах поставить ограничение что ищем только Practice Guideline)

Скомбинировать поиск например с другими возможными ключевыми словами
bronchoalveolar lavage
Endotracheal aspiration
brain trauma
brain injury

Вот например
ключевое слово "bronchoalveolar lavage"
Limits: Practice Guideline, Humans

выдает 14 ссылок, некоторые из которых могут быть полезны, на мой взгляд

[filbi]

вот ссылка на ERS/ATS руководство по интервенционной пульмонологии там нет санационной бронхоскопии вообще [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[alexdr]

вот ссылка на ERS/ATS руководство по интервенционной пульмонологии там нет санационной бронхоскопии вообще [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Одобрить больше не получается.

Беглый взгляд на источники, полученые на пабмеде говорят о том, что бронхоскопии у пациентов, находящихся на длительной ИВЛ, не являются такой уж безразличной процедурой для них процедурой. Более того, повторные бронхоскопии являются одним из факторов риска возникновения нозокомиальных вентилятор-ассоциированных пневмоний.

1. J Hosp Infect. 2006 Oct;64(2):129-35. Epub 2006 Aug 8. Links
Nosocomial outbreak of Pseudomonas aeruginosa infections related to a flexible bronchoscope.Bou R, Aguilar A, Perpinan J, Ramos P, Peris M, Lorente L, Zuniga A.
Infectious Diseases Unit, Hospital de La Ribera, Alzira, Valencia, Spain.

2. J Hosp Infect. 2006 May;63(1):39-46. Epub 2006 Mar 3. Links
Cross-transmission of nosocomial pathogens in an adult intensive care unit: incidence and risk factors.Halwani M, Solaymani-Dodaran M, Grundmann H, Coupland C, Slack R.

3. Infect Control Hosp Epidemiol. 2002 Aug;23(8):452-6. Links
Risk factors for infection and molecular typing in patients in the intensive care unit colonized with nosocomial Enterobacter aerogenes.Piagnerelli M, Carlier E, Deplano A, Lejeune P, Govaerts D.

[Наталья П.]

Может эта ссылка подойдет?
пдф
Clinical guidelines and indications for bronchoalveolar lavage (BAL): Report of the European Society of. Pneumology Task Group on BAL ...
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[filbi]

Может эта ссылка подойдет?
пдф
Clinical guidelines and indications for bronchoalveolar lavage (BAL): Report of the European Society of. Pneumology Task Group on BAL ...
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] browse/viewPDF.aspx?id_attach=9300
БАЛ в большинстве случаев расценивается как диагностическая процедура. Как терапевтическая используется в редких случаях, связанных с необходимостью вымыть что-нибудь из альвеол (классика это альвеолярный протеиноз). Под санационной бронхоскопией у интубированных пациентов ( в отечественном понимании) подразумевается промывание бронхов, поэтому боюсь что ссылки на БАЛ не помогут в данном случае. Sorry, за поучающий тон ;)

[alexdr]

Может эта ссылка подойдет?
пдф
Clinical guidelines and indications for bronchoalveolar lavage (BAL): Report of the European Society of. Pneumology Task Group on BAL ...
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] browse/viewPDF.aspx?id_attach=9300
Пдф-файл у меня не открывается:(. Но, насколько я понимаю, БАЛ - это диагностическая процедура, основной задачей которой является получить смыв с альвеол для последующего определения возбудителя вентилятор-ассоциированной пневмонии.

Упс. Вместе писали :) .

[thorn]

Бронхоскопия в отечественных рекомендациях по нозокомиальной пневмонии рассматривается как фактор риска ВАП. Предполагается, что бронхоскоп может смещать бактерии биопленки, выстилающей эндотрахеальную трубку. Кроме того, большие объемы вводимой жидкости могут нарушать клиренс бактерий из нижних дыхательных путей. Цитату запостить не могу, см. в ссылке п. VII. ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
Вот что пишут в Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia, 2005:
Some investigators postulate that colonization of the endotracheal tube with bacteria encased in biofilm may result in embolization into the alveoli during suctioning or bronchoscopy
Похоже, что нормальных исследований по сравнению «активной и пассивной» бронхоскопической тактике нет. У нас в отделении бронхоскопия проводится только при реальной необходимости (ателектаз, аспирация или когда не хватает «обычной» санации – как правило, это больные с ХОБЛ).
Показания к «лечебной» бронхоскопии в приведенных рекомендациях для врачей-курсантов мощны :) :
Лечебные фибробронхоскопии должны использоваться в комплексе профилактических и лечебных мероприятий:
- у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой,
- при коматозных состояниях различной этиологии,
- при сочетанной черепно-мозговой травме с повреждением органов грудной клетки,
- после операций на головном мозге при неблагоприятном течении послеоперационного периода,
- при острой недостаточности мозгового кровообращения,
- при длительной искусственной вентиляции легких.

Целесообразно в повседневной практике интенсивного лечения тяжелой ЧМТ пользоваться следующими положения-ми. Фибробронхоскопия обязательно проводится при поступлении пострадаших с тяжелой ЧМТ, отравлении фосфо-рорганическими веществами, ишемических инсультах с нарушением дыхания, аспирации, рентгенологически подтвержденном ателектазе.

Ежедневно санационные ФБС проводятся при гнойно-некротических эндобронхитах любой локализации и объема, при эндоскопически подтвержденной аспирации, обструктивном эндобронхите или бронхорее с явлениями обструкции. При отсутствии показаний к ежедневной ФБС и наличии эффективного кашля санационная ФБС должна выполняться не чаще 1 раза в 3 суток, в остальных случаях частоту лечебных эндоскопий определяет врач-эндоскопист совместно с реаниматологом.
Зачем больным с инсультом с нарушением дыхания при поступлении бронхоскопия? Проводится ли мониторинг ВЧД у неврологических больных во время бронхоскопии? Сомневаюсь. :rolleyes:

[Ш.С.]

Бронхоскопия в отечественных рекомендациях по нозокомиальной пневмонии рассматривается как фактор риска ВАП. Предполагается, что бронхоскоп может смещать бактерии биопленки, выстилающей эндотрахеальную трубку. Кроме того, большие объемы вводимой жидкости могут нарушать клиренс бактерий из нижних дыхательных путей. Цитату запостить не могу, см. в ссылке п. VII. ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
Вот что пишут в Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia, 2005:

Похоже, что нормальных исследований по сравнению «активной и пассивной» бронхоскопической тактике нет. У нас в отделении бронхоскопия проводится только при реальной необходимости (ателектаз, аспирация или когда не хватает «обычной» санации – как правило, это больные с ХОБЛ).
Показания к «лечебной» бронхоскопии в приведенных рекомендациях для врачей-курсантов мощны :) :

Зачем больным с инсультом с нарушением дыхания при поступлении бронхоскопия? Проводится ли мониторинг ВЧД у неврологических больных во время бронхоскопии? Сомневаюсь. :rolleyes:
Абсолютно согласен с Вашим мнением! Буду убеждать администрацию изменить отношение к ежедневным санационным бронхоскопиям. Я всегда считал сомнительной пользу от данного вмешательства. Спасибо коллегам!

[alexdr]

Gilarov одобрил(а): А я конкретно замечал, что после бронхоскопий падает сатурация
Она падает иногда, но в скором времени или восстанавливается или даже улучшается. Но собака, как видно, порылась все-таки не здесь.

[Урри]

В книге « Высокочастотная вентиляция легких» А.П. Зильбера и И.А. Шурыгина упоминается санационная бронхоскопия в сочетании ВЧ ИВЛ. Исполнялась данная процедура Г.В. Филлиповичем и И.Ю. Романчуком. Отмечают положительный эффект. Однако, считаю санационную ФБС у реанимационных больных сомнительной процедурой для рутинного применения. За 4 года применял раз 15 , правда не в режиме ВЧ ИВЛ, (нет аппарата ) Выраженного положительного эффекта не наблюдал. У кого есть возможность попробовать санацию в режиме ВЧ ИВЛ поделитесь впечатлениями.

[alexdr]

В книге « Высокочастотная вентиляция легких» А.П. Зильбера и И.А. Шурыгина упоминается санационная бронхоскопия в сочетании ВЧ ИВЛ. Исполнялась данная процедура Г.В. Филлиповичем и И.Ю. Романчуком. Отмечают положительный эффект. Однако, считаю санационную ФБС у реанимационных больных сомнительной процедурой для рутинного применения. За 4 года применял раз 15 , правда не в режиме ВЧ ИВЛ, (нет аппарата ) Выраженного положительного эффекта не наблюдал. У кого есть возможность попробовать санацию в режиме ВЧ ИВЛ поделитесь впечатлениями.
Уважаемый Урри,
мало ли что и где упоминается. Речь в треде шла о том, существуют ли доказательства, что эта манипуляция помогает пациентам, находящимся на длительной ИВЛ в отделениях РиТ. По данным, опубликованным в этом треде видно, что таковых доказательств нет. Более того, выполнение повторных санационных бронхоскопий ведет к повышенному риску нозокомиальных пневмоний.

Ни в приведенной Вами ссылке на руководство, ни в упоминаемой Вами книге таких доказательств также не содержится.

[Урри]

А какие могут быть доказательства, если нет возможности проведения достаточного количества ФБС для достоверного исследования данной проблемы? Что. в каждой клинике средней руки или заштатной ЦГБ есть бронхоскоп и достаточно опытный врач-эндоскопист? Хотя не могу с Вами не согласиться.

[alexdr]

А какие могут быть доказательства, если нет возможности проведения достаточного количества ФБС для достоверного исследования данной проблемы?
Не думаю, что каждый практикующий врач за все время своей работы в состоянии на собственном опыте по всем правилам искусства перепроверить эффективность всех методик, которые он имеет в своем арсенале. Но на то и существует мировой опыт, обратившись к которому можно получить много ценной информации.

[Dr.KoMet]

Здравствуйте! Меня интересуют мнения коллег по методикам проведения санационной бронхоскопии у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой ( кратность проведения, используемые растворы ) при наличии гнойного эндобронхита и при отсутствии его. Спасибо!

Наткнулся тут на приказ:
Приказ МЗ РФ от 8 апреля 1996 года, № 134 "О временных отраслевых стандартах объема медицинской помощи"

Интенсмивная терапия при ТЧМТ (длительность интенсивноггт лечения: 30 дней).

1-620.03 Бронхоскопия санационная (процент назначения-100%) кратность 10 раз.



Действует ли этот приказ сейчас, сказать не могу.

[Наталья П.]

Судя по данным Консультанта+ он не отменен.

[Ш.С.]

Вот и наши реаниматологи прикрываясь этим документом, никак не хотят проводить санацию сами, без помощи бронхоскопа. В правый ГБ, видите ли, они не попадают!

[Anton Verbine]

Не совсем по теме, но в последнем "CHEST" изящная статья:

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Женшине средних лет потребовалось провести лаваж обоих легких для лечения лёгочного протеиноза. Однако, болезнь к моменту диагностики была вполне запущена, и парциальное напр. кислорода в артер. крови было 50 на 100% кислороде с ПДКВ 15-22.
К счастью, у одного из докторов был опыт работы с экстракорпоральной оксигенацией, и , несмотря на всю противоречивость использования ЭКМО при дыхательной недостаточности, ее таки использовали с хорошим результатом.

[cgbhj]

Читаю все Ваши комменты, коллеги, и просто диву даюсь! Либо Вы не владеете полной информацией, либо просто не хотите ей делиться!!! Санационная бронхоскопия была, есть и будет самым эффективным методом восстановления проходимости дыхательных путей!!! На то она и санационная БРОНХОСКОПИЯ!!! А катетеры для санации тыкаемые Вами в слепую только травмируют слизистую, и кроме присоединения инфекции и дополнительной обтурации (только уже сгусками крови) ни к чему не приводят!!!

[cgbhj]

Значит это не эндоскописты! Просто желудок иногда смотрят! :( Правый главный бронх шире и короче левого. Как в него можно не попасть? Если при прохождении трахеи ( не важно через итуб. трубку или трахеостому) практически всегда упираешся в его устье!

[DrDolgova]

Про правый главный, думаю, это описка была, конечно же любой катетер именно в него и идет.

А зачем искать разницу в осложнениях между катетером и бронхоскопом? Если применять здравый смысл и не стоять бронхоскопом в дыхательных путях пациента 10 минут, то под визуальным контролем тот же эффект (и, безусловно, более качественный) будет достигнут быстрее. Раздражитель тот же. О каком глобальном преимуществе катетера над бронхоскопом можно говорить? Научных обоснований кратности не искала и смысла не вижу (просто мне никто не велит делать это ежедневно всем, делаю, когда основания для этого вижу, а если подозреваем необходимость тонкой ФБС-диагностики, то приглашаем дипломированного эндоскописта). Кажется очевидной бессмысленность рекомендации для курсантов о том, что при эффективном кашле ФБС достаточно проводить не более 1 раза в сутки, при эффективном кашле она просто не нужна.

Сатурация после ФБС, действительно, часто транзиторно снижается, как и иногда появляются крупнопузырчатые и жужжащие хрипы. Я объясняю для себя это тем, что "размокает" от заливки вязковатая мокрота, плотно сидящая в дистальных отделах, и обтурирует несколько больше, но вскоре она с облегчением выходит и наступает действительно эффект. Это если не считать случаев, когда пациент просто придушен длительной манипуляцией.