[Военврач]

Уважаемые коллеги-реаниматологи!
Расскажите, пожалуйста, какие существуют схемы лечения п/о пневмоний, возникших в палате ИТАР на 1-2 сутки после операции у пожилых людей. Каков обычно прогноз. Насколько вероятно появление лёгочной недостаточности, а затем присоединения сердечной? Каковы показания к трахеостомии и дальнейшей ИВЛ? Возможно ли появлений "шоковой" почки?
Какие антибиотики вы используете?

[Dr.KoMet]

Уважаемые коллеги-реаниматологи!
Расскажите, пожалуйста, какие существуют схемы лечения п/о пневмоний, возникших в палате ИТАР на 1-2 сутки после операции у пожилых людей. Каков обычно прогноз. Насколько вероятно появление лёгочной недостаточности, а затем присоединения сердечной? Каковы показания к трахеостомии и дальнейшей ИВЛ? Возможно ли появлений "шоковой" почки?
Какие антибиотики вы используете?
Уважаемый Военврач!
Думаю, что было бы глупо накидать Вам сюда ссылок с дискуссий на РМС по каждому из вопросов, поскольку Вы их уже читали (наверное). Вас интересует что то конкретно?

[Кондратьев Олег]

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[zubarew]

Что касается антибактериальной терапии, расценивать как госпитальную инфекцию и лечить соответственно - национальные рекомендации здесь :
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
об остальном в рамках одной темы точно не рассказать.

ЗЫ : что такое "шоковая почка" я не знаю. Тяжелая пневмония, как правило, ассоциируется с системным воспалением, соответственно, может вызвать развитие тяжелого сепсиса, септического шока и любой органной дисфункции.

[Военврач]

Уважаемый Военврач!
Думаю, что было бы глупо накидать Вам сюда ссылок с дискуссий на РМС по каждому из вопросов, поскольку Вы их уже читали (наверное). Вас интересует что то конкретно?
Меня интересует какую антибактериальную терапию используете лично Вы. И какие показания к трахеостомии.

[eugen12]

Доктор, сообщите пожалуйста более подробпые данные о пациенте. Основной диагноз, сопутствующая патология, данные анализов и посевов из ТБД и крови на микрофлору и ее чувствительность к антибиотикам. Проводимое Вами лечение. Данные о состоянии больного на настоящий момент (распространенность объем поражения тлегких, фенкциональное состояние пациента).

[Dr.KoMet]

Меня интересует какую антибактериальную терапию используете лично Вы. И какие показания к трахеостомии.
1. По антибиотикам: лично я сегодня на дежурстве антибиотики не использовал. :D
Поскольку у нас так и нет эпид.набл., то назначение антибиот происходит с учетом локализации очага, наиболее вероятного возбудителя и тяжести состояния пациента.

2.Интересный разговор про показания, сроки и т.д. здесь ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
На сайте медмир (статья с него) можно еще найти другие, не менее интересные.
Оптимальное проведение трахеостомии у больных находящихся на длительной ИВЛ ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

[Военврач]

kostear, спасибо за ссылки!
И всё-таки мне интересно как лечат п/о пневмонии в разных регионах страны. Рекомендации МЗ - хорошо, а на деле лечение в условиях ЦРБ и стационара областного/республиканского масштаба различается.
Не в каждой больничке могут закупить максицеф или меронем.

[Dr.KoMet]

Назначать цеф4 поколения и карбаменемов у нас в больничке можно. Сначала нужно доказать администрации, что именно этит а/б нужеи и другой альтернативы нет. В больнице есть запас на двое суток на одного больного. Если будет нужно закупят еще. (хоть этого добились, а то раньше и этого не было).
Это касается не только больных с п/о пневмонией, а всех.
До назначения этих препаратов дело доходит не часто.
А так справляемтя ЦФIII или фторхинолонами.

[reopoliglucin]

kostear, спасибо за ссылки!
И всё-таки мне интересно как лечат п/о пневмонии в разных регионах страны. Рекомендации МЗ - хорошо, а на деле лечение в условиях ЦРБ и стационара областного/республиканского масштаба различается.
Не в каждой больничке могут закупить максицеф или меронем.
вообщето есть документ:

[filbi]

А интересно, кто-нибудь использует стратегию деэскалации терапии?

[Apoptoz]

Уважаемый доктор.
Стартовая антибактериальная терапия нозокомиальных пневмоний не может быть унифицирована по причине различий во флоре и ее антибиотикочувствительности. Мы давно проводим исследование по нозкомиальным инфекциям в Минске и можем с уверенностью сказать, что старовая терапия всегда разная в любом стационаре.
По сути Вашего вопроса: 1. Пневмония, развившаяся через 48 часов после госпитализации является нозокомиальной - все ваши случаи.
2. Стартовая терапия до уточнения возбудителя и его чувствительности - тиенам + ванкомицин в Минске. В вашей клинике должен быть эпидемиолог, располагающий данными посевов. При статистической обработке Вы получите наиболее вероятных возбудителей и их резистентность, что позволит выбрать оптимальную схему стартовой терапии. Наш выбор основан на том, что в 30% случаев НП мы высеваем синегнойку, устойчивую ко всему, кроме тиенама и еще в 20% - эпидермального стафилококка, мецитиллинрезистентного, лактамазопродуцирующего. Выбраная схема эффективна в 98% случаев.
3. Согласно международным стандартам, при необходимости длительной ИВЛ трахеостомия (пункционная, неинвазивная) должна быть наложена через 12 часов от начала вентиляции. Это облегчает уход за верхними дыхательными путями и повышает комфорт пациента.

[Apoptoz]

Еще одно "но". Не доверяйте статьям, публикующимся в журналах и рекламирующим какой-либо антибиотик. Большинство из них проплачены и не соответствую истине, либо грубо подгоняют эту самую истину под то, что им надо написать. Например, недавняя статься "Антибактериальная терапия тяжелых инфекций: сравнительный обзор эффективности меропенема и имипенема/циластатиа". С. Эдвардс и соавт. Русский мед журнал, 2006. Во-первых авторы пренебрегают региональными различиями в чувствительности флоры, обобщая результаты со всего мира. во-вторых они не учитывают изменения чувствительности флоры во времени, анализируя данные с 1990 года. В третьих, они полностью игнорируют различия чувствительности у разных видов возбудителей, скинув все в одну кучу: грам положительных и отрицательных, ферментирующих и нет, аэробов и анаэробов. В итоге статья представляет собой "среднюю температуру по больнице с учетом гнойного отделения и морга". Постоянно замалчивается факт, о котором Европа трубит уже 2 года: имипенем в 2 раза эффективнее меропенема в отношении синегнойной палочки.

[papadoctor]

.
3. Согласно международным стандартам, при необходимости длительной ИВЛ трахеостомия (пункционная, неинвазивная) должна быть наложена через 12 часов от начала вентиляции. Это облегчает уход за верхними дыхательными путями и повышает комфорт пациента.????????????????????????????????????????? ?

[Apoptoz]

Research .

Percutaneous dilatational tracheostomy versus surgical tracheostomy in critically ill patients: a systematic review and meta-analysis
Anthony Delaney1 , Sean M Bagshaw2 and Marek Nalos3
1Intensive Care Unit, Royal North Shore Hospital, Sydney, NSW, Australia
2Department of Intensive Care Medicine, Austin Hospital, Heidelberg, Victoria, Australia
3Intensive Care Unit, Nepean Hospital, Penrith, NSW, Australia

Critical Care 2006, 10:R55 doi:10.1186/cc4887

The electronic version of this article is the complete one and can be found online at: [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[papadoctor]

Мой вопрос остаётся: почему трахеостомия именно через 12 часов и как вы опраделяете кому из боl'нuх с пост-оп пневмонией потребуеться длительная вентиляция?

[Apoptoz]

1.Существуют исследования, доказывающие снижение частоты НП при проведении ранней диляьационной трахеостомии. Это связывается с облегчением ухода за ВДП.
2. Большинство пациентов, которым проводится трахеостомия, находятся на ИВЛ не по причине пневмонии, а в связи с основным заболеванием. Из этого контингента несложно вычленить пациентов, которым потребуется длительная вентиляция. К примеру тяжелая ЧМТ, панкреонекроз с тяжелым сепсисом, сочетанная травма. Если есть подозрение, что ваш пациент пробудет на вентиляторе более 3 суток - лучше наложить трахеостому. За полгода работы по этому алгоритму мы получили снижение частоты НП в 1,5 раза.

[Gilarov]

Это, если не ошибаюсь уже обсуждалось...

[thorn]

3. Согласно международным стандартам, при необходимости длительной ИВЛ трахеостомия (пункционная, неинвазивная) должна быть наложена через 12 часов от начала вентиляции. Это облегчает уход за верхними дыхательными путями и повышает комфорт пациента.Таких стандартов нет. Было одно положительное РКИ по ранней трахеостомии (n=120) [1]. Этого явно недостаточно для рекомендаций. Ответ на вопрос о месте ранней трахеостомии может дать продолжающееся исследование TracMan. ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]) Посмотрите также систематический обзор ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]) по теме в BMJ.

1. Rumbak MJ, Newton M, Truncale T, Schwartz SW, Adams JW, Hazard PB. A prospective, randomized study comparing early percutaneous dilatational tracheostomy to prolonged translaryngeal intubation (delayed tracheostomy) in critically ill medical patients. Crit Care Med 2004;32: 1689-94

[filbi]

.

2. Стартовая терапия до уточнения возбудителя и его чувствительности - тиенам + ванкомицин в Минске. В вашей клинике должен быть эпидемиолог, располагающий данными посевов. При статистической обработке Вы получите наиболее вероятных возбудителей и их резистентность, что позволит выбрать оптимальную схему стартовой терапии. Наш выбор основан на том, что в 30% случаев НП мы высеваем синегнойку, устойчивую ко всему, кроме тиенама и еще в 20% - эпидермального стафилококка, мецитиллинрезистентного, лактамазопродуцирующего. Выбраная схема эффективна в 98% случаев.


Интерсно, а что дальше, после уточнения возбудителя и его чувствительности. Если есть клинический эффект от эмпирической терапии, проводите ли Вы измененя в схеме лечения после получения посева. Другими словами, если в посеве синегнойная палочка, отмените ли вы ванкомицин?

[Apoptoz]

Если в посеве только синегнойка, то да, после окончания пятидневного курса.

[Apoptoz]

1. [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
2. [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
3. [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
4. [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
5. [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
6.[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[exomen]

Цифру 12 в приведенных ссылках встретил лишь в контексте количества исследований, а также количества участников какой-либо рандомизированной группы.
Почему бы просто не признать, что 12 часов родились сгоряча и не какими международными не являются :) ;такое кол-во ссылок предлагающих помощь принять вашу публикацию в PubMed.......особенно нравятся 2-ая, 4,5,6-ая.
У нас в реанимации вопрос решается индивидуально в каждом случае, т.к. дилятационная пункционная трахеостомия, для которой насколько я знаю желателен контроль бронхоскопом, что бы не повредить заднюю стенку трахеи, даже в Питерских условиях является малодостижимым идеалом, а накладывать трахеостому, да еще нижнюю, у пациента после стернотомии в первые 3-4 дня не позволит ни один нормальный кардиохирург в связи с риском медиастинита из-за процессов туалета дыхательных путей, продукты которого так и наровят смочить рану на грудине.
Это то, что лимитирует наше (вобщем-то отсутствующее) стремление трахеостомировать пациентов ранее 7 дня ИВЛ. При таком подходе больших проблем с пневмониями не наблюдаем. Необходимо лишь поставить планово трубку оптимального диаметра, систематически санировать, поворачивать пациента и давать положенные в таких случаях а/б широкого спектра в соответствии с местным эпидемическим мониторингом.
А то по "международным" правилам получается, если через 12 часов не трахеостомировал, то ай-яй-яй :eek: .
Ничего подобного.

[thorn]

... Пабмедовские ссылки не работают...обычно никогда. Сравните перевод медмира и оригинал:
В целом авторы делают вывод о целесообразности ранней трахеостомии у взрослых больных, требующих длительной ИВЛ.
In critically ill adult patients who require prolonged mechanical ventilation, performing a tracheostomy at an earlier stage than is currently practised may shorten the duration of artificial ventilation and length of stay in intensive care.
Перечитайте внимательно текст. Я лично сторонник ранней трахеостомии (кстати чрескожная или хирургическая - вопрос далеко не однозначный), но 12 часов не реальная цифра. 3 - 4 дня приемлемо.

[Apoptoz]

В большинстве случаев это достижимая цифра у того контингента больных, о которых я говорил (тяжелая ЧМТ, сочетанная травма и проч), которые заведомо долго будут находиться на ИВЛ.
Кроме того, нозокомиальной вентилятор-ассоциированной пневмонией мы можем считать ту, что развилась у больного спустя 48 часов от начала ИВЛ. О каком снижении частоты этого заболевания посредством РТ может идти речь, если она накладывается по общим рекомендациям этой ветки в срок от 3 до 7 дней?

[papadoctor]

Если РТ это percuteneous trachrostomy - то это не средство снижение частоты назокомиальных пневмоний.Полностью согласен с доктором Панковым - открытую трахеостомию никто не отменял! И делать Рт без контроля бронхоскопа - полное нарушение стандартов и если нет в больнице оных бронхоскопов - трахеостомия должна выполняться в открытую.Что касается контингента больных описываемых ув. Апоптозом - то они должны пережить первые сутки после травмы, затем можно будет принимать дальнейшие решения

[Apoptoz]

РТ - ранняя трахеостомия. Делать можно как угодно - открыто или чрезкожно. С тем отличием, что чрезкожно проще. А методика, лежащая в основе применения одноразовых наборов для чрескожной трахеостомии Bayer, защищает от повреждения задней стенки трахеи. При этом бронхоскопический контроль не обязателен.

Позвольте вопрос - как же вы делаете бронхоскопию своим пациентам, если не имеете в отделении бронхоскопа и не владеете методикой?

[thorn]

А методика, лежащая в основе применения одноразовых наборов для чрескожной трахеостомии Bayer, защищает от повреждения задней стенки трахеи. При этом бронхоскопический контроль не обязателен. Что за метода и какое коммерческое название набора? Мне известно три метода: Ciaglia (Cook), Griggs (Portex) и трансларингеальная Fantoni. Последнюю ни разу не видел и не слышал о том, чтобы кто-то в Москве их ставил. Для всех трех метод бронхоскопия, мягко говоря, желательна, а для трансларингеальной, насколько я понимаю, просто необходима.

[papadoctor]

РТ - ранняя трахеостомия. Делать можно как угодно - открыто или чрезкожно. С тем отличием, что чрезкожно проще. А методика, лежащая в основе применения одноразовых наборов для чрескожной трахеостомии Bayer, защищает от повреждения задней стенки трахеи. При этом бронхоскопический контроль не обязателен.

Позвольте вопрос - как же вы делаете бронхоскопию своим пациентам, если не имеете в отделении бронхоскопа и не владеете методикой?Во-первых у нас в операционных блоках 4 ( четыре) бронхоскопа и методикой я владею. Даже сертифицирован.Во вторых, бронхоскопия обязательно для того, что бы убедиться, что проводник в трахее, чтобы потом расширителями не расширять тоннель в переднее средостение.И последнее: у меня в госпитале работают ( на вскидку)25-30 хирургов, которые мне помогут при необходимости сделать трахеостомию. За последний год у меня это случилось дважды.

[Вано]

Уважаемые коллеги-реаниматологи!
Расскажите, пожалуйста, какие существуют схемы лечения п/о пневмоний, возникших в палате ИТАР на 1-2 сутки после операции у пожилых людей. Каков обычно прогноз. Насколько вероятно появление лёгочной недостаточности, а затем присоединения сердечной? Каковы показания к трахеостомии и дальнейшей ИВЛ? Возможно ли появлений "шоковой" почки?
Какие антибиотики вы используете?
Микрофлора госпитальных пневмоний своя в каждом отделении. Унас два реанимационных отделения, и по даным эпидемиолога, флора в них разная. По рекомендации нашего пульмонолога применяем ЦФ III, фторхинолоны ( ципрофлоксацин или левофлоксацин) и метронидазол.

[peebody]

лучший способ лечения послеоперационных пневмоний - использовать на аппарате бактериальные фильтры. Еще неплохо было бы и нормальный увлажнитель на длительные операции.
Коробка бак. фильтров гораздо дешевле коробки антибиотика. Только не скупитесь, меняйте и выкидывайте фильтры хотя бы раз в сутки :D

[Наталья П.]

Да, с введением бактериальных фильтров ситуация у нас улучшилась.

[DmitryTro]

Только не скупитесь, меняйте и выкидывайте фильтры хотя бы раз в сутки :D
Сутки еще ни один фильтр не прожил, реально - 3 - 5 фильтров за день. Осмелюсь напомнить - правильно подбирайте фильтры к имеющейся системе увлажнения.

[thorn]

лучший способ лечения послеоперационных пневмоний - использовать на аппарате бактериальные фильтры. Еще неплохо было бы и нормальный увлажнитель на длительные операции.
Откуда такие данные? Может в анестезиологии для защиты анестезиолога фильтры и нужны, но при длительной вентиляции в ICU, насколько мне известно, данных о том, что они снижают частоту ВАП нет. Хотя контур они защищают хорошо. :) Конечно, все их используют, но насколько это обосновано - вопрос. :rolleyes:
В рекомендациях CDC 2003 ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]) этот вопрос оставлен открытым. До 2000 г навскидку в пабмеде мне попалось несколько абстрактов с очень сдержанным отношением к бак. фильтрам [1, 2] и одно вполне приличное РКИ, показавшее неэффективность бактериальных фильтров для снижения частоты респираторных инфекция при ИВЛ.
Lorente L, Lecuona M, Malaga J, Revert C, Mora ML, Sierra A. Bacterial filters in respiratory circuits: an unnecessary cost? Crit Care Med. 2003 Aug;31(8):2126-30.

Department of Critical Care, Hospital Universitario de Canarias, Santa Cruz de Tenerife, Spain. [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

OBJECTIVE: To evaluate the efficacy of bacterial filters (BF) to decrease pneumonia associated with mechanical ventilation (MV). DESIGN: Prospective, randomized study. SETTING: A 24-bed medicosurgical intensive care unit in a 650-bed tertiary hospital. PATIENTS: A total of 230 patients who needed MV for >24 hrs. INTERVENTIONS: A total of 114 patients were ventilated with BF and 116 without BF. MEASUREMENTS: Throat swab and tracheal aspirate were taken at the moment of admission and twice a week until discharge. We considered the following infectious events: pneumonia, respiratory infection, which comprises pneumonia or tracheobronchitis, and respiratory colonization-infection complex, which comprises respiratory infection or colonization. All infectious events were classified as endogenous or exogenous based on throat flora. MAIN RESULTS: Both groups of patients (ventilated with and without filters) were similar in age, sex, Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II score, diagnostic group, days of MV, and mortality. There was no difference in the percentage of patients who developed pneumonia (24.56% with BF and 21.55% without BF), respiratory infection (33.33% vs. 28.44%), or colonization-infection (42.10% vs. 43.96%). The number of infectious events per 1000 days of MV were also similar in both groups: pneumonia (17.41 with BF and 16.26 without BF), respiratory infection (24.62 vs. 21.48), and colonization-infection (36.63 vs. 36). There were also no differences in incidence of infectious events by MV duration. Likewise, we did not find any differences in the number of exogenous events per 1000 days of MV: pneumonia, 2.40 with BF vs. 1.74 without BF; colonization-infection, 4.20 vs. 4.05. CONCLUSIONS: Bacterial filters in ventilation circuits neither reduce the prevalence of respiratory infections associated with MV nor decrease exogenous infectious events; thus, their usage is not necessary.
1. Das I, Fraise AP. How useful are microbial filters in respiratory apparatus? J Hosp Infect. 1997 Dec;37(4):263-72.
2. Richards G. The role of filtration during humidification. Respir Care Clin N Am. 1998 Jun;4(2):329-39.

ЗЫ: Насчет увлажнителей - что значит нормальный? Активный или пассивный?

[thorn]

Сутки еще ни один фильтр не прожил, реально - 3 - 5 фильтров за день.А что за фильтры? Мы пользуемся Intersurgical (не сочтите за рекламу) и одного, как-правило, на сутки хватает (если увлажнитель нормально настроен и вменяемая сестра работает).

[peebody]

1) нормальный - естественно активный
2) вопрос был задан про послеоперационную пневмонию
3) [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] можно еще и на такое сослаться
однако, в российских условиях подобные исследования должны были бы названы так: Защищает ли бактериальный фильтр больного от заведомо контаминированного респиратора?

[thorn]

1) нормальный - естественно активныйВопрос далеко не однозначный - многие считают, что пассивный более физиологичен и есть трайлы, где при использовании пассивных фильтров частота ВАП была ниже. Правда, есть исследования и с противополжным результатом.
2) вопрос был задан про послеоперационную пневмониюСогласен, наверное неправильно расширять вопрос на длительную вентиляцию, но пользуюсь случаем... :) А есть данные что фильтры снижают частоту послеоперационных пневмоний?
3) [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] можно еще и на такое сослаться
однако, в российских условиях подобные исследования должны были бы названы так: Защищает ли бактериальный фильтр больного от заведомо контаминированного респиратора?Какая разница для вентилятора - в российских он условиях работает или в других? Это же не врач... :p Вы думаете, что "наши" вентиляторы внутри грязнее?
Не понял насчет ссылки на гайд CDC - я ее вроде выше уже приводил.

[zubarew]

Защищает ли бактериальный фильтр больного от заведомо контаминированного респиратора?

К счастью существуют этические комитеты и такое исследование вряд ли осуществится

[peebody]

Какая разница для вентилятора - в российских он условиях работает или в других? Это же не врач... :p Вы думаете, что "наши" вентиляторы внутри грязнее?

Разница огромная: наши вентиляторы практически невозможно стерилизовать, рекомендации продувать Рошку парами спирта или кипятить Фазу по-моему не выдерживают никакой критики. А если сопоставить объем мертвого пространства? Почему На РО мы ставим ДО 15 мл/кг, а на Серве 5-6?
Кроме того, все "кишки" нормальных аппаратов должны как минимум стерилизоваться каждые 300-500 часов наработки и меняться тоже через какое-то время.
Правда, кто в России это выполняет? В какой рядовой Российской больнице администрация будет приобретать дорогостоящий ЗИП пока аппарат совсем не сдох?
Так что грязнее наши вентиляторы, и намного.

А насчет гайдлайна это я нечаянно. :p
С уважением И.П.

[thorn]

Разница огромная: наши вентиляторы практически невозможно стерилизовать, рекомендации продувать Рошку парами спирта или кипятить Фазу по-моему не выдерживают никакой критики. А если сопоставить объем мертвого пространства? Почему На РО мы ставим ДО 15 мл/кг, а на Серве 5-6?
Кроме того, все "кишки" нормальных аппаратов должны как минимум стерилизоваться каждые 300-500 часов наработки и меняться тоже через какое-то время. Ну Фазу или РО лучше вообще не вспоминать - это не дыхательные аппараты... :confused: А дыхательные аппараты, думаю, одинаковые.
Насчет "кишков" - откуда такие данные? Я как-то всегда считал, что рутинно стерилизовать или дезинфицировать "кишки" не надо... И в указивках, приведенных выше, также написано. Уточню у фирмачей.

[peebody]

По крайней мере, у Серво-вентилятора это обязательное требование

[thorn]

Кроме того, все "кишки" нормальных аппаратов должны как минимум стерилизоваться каждые 300-500 часов наработки и меняться тоже через какое-то время.Уточнил. У нас аппараты VIASYS (раньше это был Bird). Внутренняя чистка + замена внутренних фильтров раз в 5000 часов работы (сервисное обслуживание). IMHO, даже если администрация забила на регулярное сервисное обслуживание - скорее это приведет к неисправности аппарата, чем повысит частоту ВАП. Предполагаю так на основании того, что рутинная более частая замена контура не приводила к снижению ВАП, т.е. проблема в большей степени "внутри", чем "снаружи"... Это, конечно, не значит, что можно санировать рот и трахею одним катетером или заливать конденсат из контура в трахею и т.д... :rolleyes: