[post]

Konstantin ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]) ----- В настоящее время методика рассчёта вариабельности сердечного ритма получает всё большее распространение в кардиологической клинике. Однако интерпретация как временных, так и спектральных характеристик вариабельности сердечного ритма противоречива и во многом спорна. Тем не менее, достигнуто определённое согласие, что снижение вариабельности сердечного ритма может использоваться в качестве предиктора смертности и аритмических осложнений у пациентов с острым инфарктом миокарда и как ранний признак диабетической нейропатии. Не смотря на это видится переспективным изучение и оценка показателей вариабельности сердечного ритма, являющихся интегральными показателями балланса симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы, у больных гипертонической болезнью и симптоматическами артериальными гипертензиями.

[post]

Евгений ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]) ----- Безусловно, в настоящее время отсутствуют единые подходы к оценке состояния регуляторных систем организма по данным анализа вариабельности сердечного ритма. Однако в последнее время появились определенные попытки систематизировать уже полученные данные. Если Вас заинтересовала данная проблема, то, возможно, некоторую информацию можно подчерпнуть из журнала Вестник аритмологии №13 и 14 за 1999 год.

[post]

dmitry ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]) ----- Здравствуйте. Совершенно случайно попал на этот форум и увидел тему по ВСР. Жаль, что совершенно нет никакой дискуссии по этому поводу. Для желающих почитать кое-что новое очень советую посетить URL: <A HREF="[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]" TARGET="_top">[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]> ---------------------------- До свидания

[post]

Андрей ( - 217.23.73.172) ----- Много разговоров о ВСР, а кто-то разобрался в сути математики этого исследования, понял, ЧТО ЖЕ изучается?Надо исследовать фиктивный мгновенный RR интервал. Как определить текущую частоту где-то между одним и другим сокращением. А без этого все расчеты - полная чушь. Нет разговора и о wavelet анализе, а зря. Посмотрите в Medline!

[suroginae]

Очень интересная дискуссия, тем более, что тема моей предстоящей диссертации напрямую связана с оценкой ВСР. Нигде не могу найти, есть ли нормативы ВРС для новорожденных и недоношенных детей. Как вы думаете, возможно ли применение этого метода диагностики как оценки эффективности проводимого лечения.:)

[Gilarov]

Лечения чего?

[suroginae]

Например, желтух новорожденных, используя два различных протокола лечения. Или оценивать состояние новорожденных от мам, которых лечили от гестоза беременных двумя методами (традиционным и гомеопатическим, например) или, используя ВСР как монитор в реанимации новорожденных, оценивать эффективность проводимой терапии. :(

[Gilarov]

Я как-то не совсем уловил, в чем связь показателей ВСР и желтухой? Да, и признаюсь, с новорожденными я не особенно знаком.

[Alevgen]

Уважаемые форумчане!
Откопал старую тему. Как говорится, прошло 5 лет... :)
В литературе сохраняется масса публикаций по данному вопросу. Многие холтеровские системы позволяют получать показатели вариабельности, а воз, похоже, и ныне там... Или я не прав?
Интересно узнать, коллеги, используются ли в Ваших клиниках показатели HRV, если да, то какие и с какой целью. Интересует именно практическое использование методики, а не научные разработки.

[Rodionov]

С практической точки зрения - только поспекулировать глубокомысленно на тему тонуса ВНС.

[alex_md]

Variability has proved to be practically useless

[Dr.Vad]

Можете сами составить свое представление:

Heart rate variability: standards of measurement, physiological interpretation and clinical use. Task Force of the European Society of Cardiology and the North American Society of Pacing and Electrophysiology.
Circulation. 1996 Mar 1;93(5):1043-65.

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

после текста рекомендаций и списка ссылок можно найти и недавние работы на эту тему.

Из недавних публикаций:

Curr Opin Cardiol. 2004 Jan;19(1):2-11.

Autonomic aspects of arrhythmogenesis: the enduring and the new.

Verrier RL, Antzelevitch C.

Beth Israel Deaconess Medical Center, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts, USA.

PURPOSE OF REVIEW: Recent progress in understanding the role of the autonomic nervous system in the development of cardiac arrhythmias is reviewed. The focus is on the translation of basic principles of neural control of heart rhythm that have emerged from experimental studies to clinical applications. RECENT FINDINGS: Recent studies have made significant strides in defining the function of intrinsic cardiac innervation and the importance of nerve sprouting in electrical remodeling. A recurring theme is that heterogeneity of sympathetic innervation in response to injury is highly arrhythmogenic. In addition, both sympathetic and parasympathetic influences on ion channel activity have been found to accentuate electrical heterogeneities and thus to contribute to arrhythmogenesis in the long QT and Brugada syndromes. In the clinic, heart rate variability continues to be a useful tool in delineating pathophysiologic changes that result from the progression of heart disease and the impact of diabetic neuropathy. Heart rate turbulence, a noninvasive indicator of baroreceptor sensitivity, has emerged as a simple, practical tool to assess risk for cardiovascular mortality in patients with ischemic heart disease and heart failure. Evidence of the proarrhythmic influence of behavioral stress has been further bolstered by defibrillator discharge studies and ambulatory ECG-based T-wave alternans measurement. SUMMARY: The results of recent investigations underscore the importance of the autonomic influences as triggers of arrhythmia and provide important mechanistic insights into the ionic and cellular mechanisms involved.
-----------------------------------------------------------
Ann Noninvasive Electrocardiol. 2005 Jan;10(1):88-101.

Heart rate variability: measurement and clinical utility.

Kleiger RE, Stein PK, Bigger JT Jr.

Washington University School of Medicine, St. Louis, MO, USA.

Electrocardiographic RR intervals fluctuate cyclically, modulated by ventilation, baroreflexes, and other genetic and environmental factors that are mediated through the autonomic nervous system. Short term electrocardiographic recordings (5 to 15 minutes), made under controlled conditions, e.g., lying supine or standing or tilted upright can elucidate physiologic, pharmacologic, or pathologic changes in autonomic nervous system function. Long-term, usually 24-hour recordings, can be used to assess autonomic nervous responses during normal daily activities in health, disease, and in response to therapeutic interventions, e.g., exercise or drugs. RR interval variability is useful for assessing risk of cardiovascular death or arrhythmic events, especially when combined with other tests, e.g., left ventricular ejection fraction or ventricular arrhythmias

[Alevgen]

Спасибо за ответы!
to Dr.Vad
Уважаемый Вадим Валерьевич! Вы меня обижаете... :)
Я не только знаком с указанным Вами документом (Heart rate variability: standards of measurement... ), но даже знаю, где находится русская его версия ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]) :).
Научных работ по вариабельности, мне попадалось также, немало. Вопрос был несколько в другом. Используются ли в реальной врачебной практике все накопленные знания, и если да, то как? А по предыдущим ответам видно, что с практическим применением вариабельности пока дело обстоит не очень...

[Dr.Vad]

Уважаемый Вадим Валерьевич! Вы меня обижаете... :)


Уважаемый Alevgen,

Прошу простить, чес-слово не умышленно, не разобрался в сути вашего вопроса...

[Gilarov]

В нашей клинике кардиологии ММА - не используется (хотя программа обработки есть).

[Dtver]

Интересно узнать, коллеги, используются ли в Ваших клиниках показатели HRV, если да, то какие и с какой целью.
У нас используются временной, частотный анализ и КИГ Баевского... Используются мною, исключительно с корыстной целью - диссер:)
С практической точки зрения - только поспекулировать глубокомысленно на тему тонуса ВНС.
И то - о-очень осторожно, ибо нюансов масса...

Если серьезно, то в моем городе во взрослой практике ВРС в практических целях не используется, а педиатры обожают назначать КИГ (и РЭГ при этом обязательно). Какую уж они там информацию получают - для меня лично - загадка:(

[Rodionov]

Я вопросом ВСР на 5 курсе занимался :) Даже обзор мой в сети висел года три (на ritmpress(infoart).ru - был такой ресурс когда-то давно). Общался и с Р.М.Баевским в него в лаборатории на Щукинской. А потом из этой науки я убежал, тогда уже создавалось впечатление, что большого клинического смысла в этом нет. А материалов осталась целая папка ;)

[Dtver]

А потом из этой науки я убежал, тогда уже создавалось впечатление, что большого клинического смысла в этом нет.
Я тоже, уважаемый Антон Владимирович, где то курса с 5-го увлекся... еще интервал QT... Эх, молодость:)
Мне так кажется, что смысл есть - прогностический. Другое дело, что не понятно, что с этим прогнозом потом делать... Тактика ведения (я про ОИМ) определяется (у нас) не риск-стратификацией, а сиюминутными возможностями:(

[Divisenko]

Я тоже совсем недавно занимался вариабельностью кардиоритма, правда в Новокузнецке, у проф. Флейшмана. Помимо академических разработок он старается полученные данные применять на практике. В инете много ссылок на его работы. В двух словах - что я понял - ВРС поддается изменениям, если ВРС низкая, и, соответственно прогнозы плохие - то ее (ВРС) можно и нужно "поднимать" метаболическими препаратами. Если ВРС высокая - то нужно "опускать" седативными, транквилизаторами. Тема достаточно интересная, ее можно разрабатывать... Наверное и с самим А.Н. Флейшманом можно списаться...

[Gilarov]

А какие метаболические препараты влияют на ВРС? Уж не предуктал ли?

[Straus]

В двух словах - что я понял - ВРС поддается изменениям, если ВРС низкая, и, соответственно прогнозы плохие - то ее (ВРС) можно и нужно "поднимать" метаболическими препаратами. Если ВРС высокая - то нужно "опускать" седативными, транквилизаторами.
Мммм, странные какие то ассоциации возникают. :D

[Divisenko]

Сам видел эффект в психиатрии (при низкой вариабельности) от акатинола-мемантина, цитохрома в/в, но это правда единичные наблюдения. Мексидол некоторые коллеги хвалят, но я его применял недостаточно..., а также знакомый анестезиолог, работающий в акушерстве и использующий ВРС применяет старое доброе средство - глюкозу с кокарбоксилазой при депрессии вариабельности, там эффект нужен быстро и ненадолго. В отошении кардиологии - еще б-блокаторы поднимают вариабельность, а блокаторы кальциевых каналов - снижают...

[Alevgen]

Как говорится, основная мысль мне ясна... :)
Всем спасибо за ответы. Straus - большой респект ("одобрялку", пока (?), не заслужил).
Чудны превратности жизни: клинического применения методика практически не имеет, зато "науки" на ней делается много. А какая прибыль у производителей медоборудования! "...система анализирует вариабельность сердечного ритма..." и все, пару тысяч к стоимости комплекса можно накрутить!

[Igor73]

Сегодня в ординаторской зашёл спор о практической роли МРТ в кардиологии. В единственном гайде от 1998 года удалось найти следующее:
"Evaluation of congenital heart disease is one of the main strengths of magnetic resonance, but its value depends upon the age and clinical condition of the patient. In general, magnetic resonance is more valuable
in the older patient with complex anatomy. Sedation is required in small children and physiological monitoring may be difficult in the confines of the magnet in critically ill infants. Thus, magnetic resonance imaging is usually
performed after transthoracic echocardiography in neonates and infants. In contrast, body habitus and interposition of lungs become an increasing problem for echocardiography in adolescents or adults, or at any age
after surgery. Although some of these problems can be overcome by using the transoesophageal approach, expertise in magnetic resonance imaging is desirable in centres specializing in the care of patients with grown-up
congenital heart disease[2,3]. Cardiac catheterization will not be replaced in the near future by magnetic resonance imaging, but the need for diagnostic catheterization and the length and risks of the examination can be minimized by its use."
Источник: European Heart Journal 19, 19-39: 1998 Task Force of the ESC, in collaboration with the Association of European Paediatric Cardiologists Authors: S. Neubauer, D. Revel, A. de Roos, A. van Rossum, G. von Schulthess, U. Sechtem, L. Sieverding, R. Underwood, E. van der Wall [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] lar_Disease.htm
Коллеги-"ядерщики", просветите! Делать или не делать? Если делать, то когда?

[Tarsky]

Бедная, бедная ВСР! Как плохо ей живется на российских просторах. Гораздо интересней судьба ее сестрицы HRV за рубежами отечества.

[Rodionov]

Неужели HRV живет намного веселее?

[Tarsky]

Неужели HRV живет намного веселее?
Создается впечатление, что это просто два разных существа. От нашей бедолаги требуют постоянного удовлетворения насущных потребностей (т.е. вынь да положь мне диагноз!), а зарубежную девушку пользуют исключительно для консумации (т.е. получение представлений о вегетативной регуляции ритма).

[Rodionov]

Так вот я ж и говорил:С практической точки зрения - только поспекулировать глубокомысленно на тему тонуса ВНС.
Этим и мы может позаниматься :p

[Mikhail]

Создается впечатление, что это просто два разных существа. От нашей бедолаги требуют постоянного удовлетворения насущных потребностей (т.е. вынь да положь мне диагноз!), а зарубежную девушку пользуют исключительно для консумации (т.е. получение представлений о вегетативной регуляции ритма).

Действительно, есть работы, показывающие корелляцию между HRV и глубиной комы и смертью мозга...

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[Tarsky]

Отечественные сложности с применением ВСР, на мой взгляд, связаны с желанием большинства врачей получить некие цифры, которые бы указывали состояние (а еще лучше – диагноз!) пациента. Достаточно взглянуть на краткую дискуссию на Кардиосайте [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Большинство, помучившись и получая «разбегающиеся» параметры у одних и тех же пациентов, определяют для себя ВСР как «продажную девку империализма» и больше к этой теме не возвращаются. Другие, как к примеру Денис Вячеславович, вынуждены ее пригреть до заветной поры, после чего поступают с ней как с означенной девкой. Третьи же, превращают ее в источник доходов, иными словами, продолжая скользкую аналогию, переходят в разряд сутенеров. Наконец, четвертые, куда можно отнести и меня, пишут не очень внятные статьи, а некоторые даже книги! и тем стяжают себе большую или меньшую известность.
Зарубежные же люди подходят куда как более основательно. Они давно поняли, что ВСР – это только часть барорефлекса и относиться к этому явлению нужно соответственно. Поэтому постоянно измеряют поцикловое АД и активность симпатического нерва (правда, пока только на голени). Мало того, в последнее время весьма популярны исследования генетических вариантов, определяющих синтез белков в ключевых звеньях передачи нервного сигнала. В отличие от нас они старательно читают работы физиологов и стараются объяснить полученные данные в свете современных концепций.

[Gilarov]

Сегодня в ординаторской зашёл спор о практической роли МРТ в кардиологии
Уважаемый Игорь!
Эти указивки - не единственные. В 2004 г. в EHJ (том 25, стр. 1940-1965)был опубликован consensus report "Clinical indication for cardiovascular magnetic resonance". Хотите, перешлю по почте.

[Dtver]

От нашей бедолаги требуют постоянного удовлетворения насущных потребностей (т.е. вынь да положь мне диагноз!)...
Уважаемый Николай Андреевич, мне кажется здесь Вы не совсем правы. Большинство врачей понимает, что ВСР - не метод нозологической диагностики. Но прогноз нам не нужен, и спекуляции на тему вегетативных воздействий к реальной практике не пришьешь. Отсюда и сугубо "научный" (псевдо?), оторванный от пртактики подход.
Другие, как к примеру Денис Вячеславович, вынуждены ее пригреть до заветной поры, после чего поступают с ней как с означенной девкой.
Ну что же Вы так мне крылья обрубаете? Я может в разряд "четвертых" попасть собираюсь со временем :) Кстати, с удовольствием познакомился бы с Вашими трудами, может быть скажете, где бы их почитать.

[Tarsky]

Но прогноз нам не нужен, и спекуляции на тему вегетативных воздействий к реальной практике не пришьешь.
Ну, почему же. Представьте, что Вы провели пациенту исследование ВСР через неделю после ОИМ. И обнаружили у него pNN50=0. А через 10 дней внезапно следует летальный исход. То есть совершенно неожиданно для всех. Но не для Вас. В суде Вы можете мотивированно доказать, что прогноз у него изначально был неблагополучным и тем смягчить горечь утраты. Или хотя бы избежать судебных преследований, что тоже немало.

[Tarsky]

Кстати, с удовольствием познакомился бы с Вашими трудами, может быть скажете, где бы их почитать.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Это то, что я нашел в рунете.

[pandoc]

Привожу варианты практического применения anaлиза HRV.[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[Alevgen]

С интересом ознакомился со ссылками, предоставленными pandoc.
...HRV... is useful, but depends on an intact autonomic nervous system and healthy myocardial conducting system...
Не знаю, как в анестезиологии, а в кардиологической практике такая ситуация довольно редка. Как мне кажется, на данный момент, включение в мониторы возможность измерения HRV как раз одна из "маркетологических" хитростей, о которых я говорил выше. Каким интересно образом определяется интактность автономной нервной системы? :)
to Tarsky
К сожалению, даже в отношение влияния на прогноз, разные авторы подчас не сходятся в "пороговых" значениях, и необходимых к оценке параметрах HRV. Если временной анализ с оговорками и принимается в гайдлайнсе, то в отношении спектрального, все намного хуже.
Я слышал точку зрения одного из физиологов РКНПК, что на HRV может влиять даже тривиальный акт глотания пациента, что создает еще большие трудности в оценке результатов исследования.
При любом раскладе, более-менее широкого клинического применения методика на данный момент, по-видимому, не имеет, а жаль...

[Dtver]

В суде Вы можете мотивированно доказать, что прогноз у него изначально был неблагополучным и тем смягчить горечь утраты. Или хотя бы избежать судебных преследований, что тоже немало.
Ну не знаю, уважаемый Николай Андреевич... А преследования за что? Если все делалось правильно, то ушел он не по нашей вине. А если неправильно, то... Беда в том, что с практической точки зрения знание о неблагоприятном прогнозе само по себе неинтересно, а интересно только с точки зрения этот плохой прогноз улучшить. А такой то возможности как раз и нет:(

[Tarsky]

К сожалению, даже в отношение влияния на прогноз, разные авторы подчас не сходятся в "пороговых" значениях, и необходимых к оценке параметрах HRV. Если временной анализ с оговорками и принимается в гайдлайнсе, то в отношении спектрального, все намного хуже.
Я слышал точку зрения одного из физиологов РКНПК, что на HRV может влиять даже тривиальный акт глотания пациента, что создает еще большие трудности в оценке результатов исследования.
При любом раскладе, более-менее широкого клинического применения методика на данный момент, по-видимому, не имеет, а жаль...
Действительно, группа исследователей РКНПК под руководством проф. В.М. Хаютина показала заметное влияние глотания на спектральную картину ВРС. Но после этого они вовсе не отказались от дальнейшего клинического применения метода.
Пороговые значения отдельных прогностических индексов действительно иногда расходятся, чаще – несущественно. Гораздо труднее протекает стандартизация применяемых средств (аппаратных и математических).
Что касается лично меня, то я-то как раз всегда обращаю внимание других на трудности клинического воплощения результатов ВРС и сам им не занимаюсь. Для меня спектральный анализ сердечного ритма лишь замечательный инструмент для визуализации загадочной жизни вегетативной нервной системы. Вроде как микроскоп, который сам ничего не диагностирует, но позволяет увидеть нечто такое, над чем стоит задуматься.

[Tarsky]

Если все делалось правильно, то ушел он не по нашей вине. А если неправильно, то... Беда в том, что с практической точки зрения знание о неблагоприятном прогнозе само по себе неинтересно, а интересно только с точки зрения этот плохой прогноз улучшить. А такой то возможности как раз и нет:(
Понятия "правильно и неправильно" в реальном лечении жизнеугрожающих состояний обычно имеют размытые контуры. Чтобы доказать, что все было правильно, лишний индекс не помешает. А чтобы "этот плохой прогноз улучшить" надо сначала знать, что он плохой.
Суд вряд ли примет в качестве доказательства снижение SDANN
А почему бы и нет? Если Вы будете уверенно размахивать результатами ATRAMI и GISSI-2, принесете положительные отзывы проф. N (а также проф. O, P, R, S и к.м.н. Т), которым предварительно разошлете что-нибудь почитать (напр. Balanescu S, Corlan AD, Dorobantu M, Gherasim L. Prognostic value of heart rate variability after acute myocardial infarction. Med Sci Monit. 2004 Jul;10(7):CR307-15). Если даже наш самый гуманный сразу и не возьмет в толк, в любом случае назначит дополнительную экспертизу заявленных Вами доказательств, а это значит, что Вы сможете подышать воздухом свободы еще пару месяцев.

[Dtver]

Для меня спектральный анализ сердечного ритма лишь замечательный инструмент для визуализации загадочной жизни вегетативной нервной системы.
Только в том случае, если Вы, уважаемый Николай Андреевич, имеете ввиду здоровое сердце. Потому как по сути мы "видим" не саму ВНС, а реакцию синусового узла на некие ее (и не только ее изменения). А в больном сердце реакция эта извращена, в том числе, и по сугубо "местным" - миокардиальным причинам. Вот почему мне не очень нравится, когда спекулируют о "тонусе ВНС" у ИБСников и, тем более, постинфарктных пациентов, или я не прав?
Чтобы доказать, что все было правильно, лишний индекс не помешает.
Чтобы доказать, что все было правильно, мне, как клиницисту, скорее, нужен все-таки не лишний индекс, а грамотно оформленная история болезни, нормальный стандарт/протокол ведения больных с данной патологией (аналог забугорного гайдлайна) (которого чаще всего нет), ну и ушлый адвокат, нанятый моей ассоциацией (которой тоже нет) или ЛУ:)
А чтобы "этот плохой прогноз улучшить" надо сначала знать, что он плохой.
Вот именно. А все авторы подчеркивают, что ВРС, как прогностический фактор, должна оцениваться только в комплексе с другими клиническими, лабораторными и инструментальными показателями, то есть, речь идет о многофакторном прогнозе, а не одном индексе.

И вообще: "Во многом знании - много печали. Преумножая знания - мы преумножаем скорбь". Я вот думаю - повесить что ли такой текст в своей учебной комнате?:)

[Tarsky]

И вообще: "Во многом знании - много печали. Преумножая знания - мы преумножаем скорбь". Я вот думаю - повесить что ли такой текст в своей учебной комнате?:)
Не надо весить таких лозунгов на стену, тем более в учебной комнате. Ведь Вы же педагог и к тому же исследователь — коли готовите диссертацию, значит сами «преумножаете знания».

А все авторы подчеркивают, что ВРС, как прогностический фактор, должна оцениваться только в комплексе с другими клиническими, лабораторными и инструментальными показателями, то есть, речь идет о многофакторном прогнозе, а не одном индексе.
А Вы не очень-то доверяйте таким авторам. Красиво сказанная фраза о многофакторности и «неизученности» в сущности не говорит ни о чем, хотя и рефлекторно вызывает представление о взвешенном и мудром подходе. Оказывается, другие авторы, которые в самом деле приложили много усилий, чтобы выяснить ценность прогностических претензий ВРС, определили условия, при которых некоторые показатели ВРС являются независимыми предикторами коронарных и аритмических событий.
Например, в ATRAMI значения SDNN менее 70 мс или чувствительность барорефлекса менее 3 мм.рт.ст. были независимыми предикторами сердечной смертности с относительным риском 3,2 и 2,8 соответственно. Действительно, ассоциация этих низких величин с фракцией изгнания менее 35% в разы повышала относительный риск, но и без этого они могли служить самостоятельным фактором риска. То же, только с учетом возраста, было показано в GISSI-2. Я вовсе не призываю всех тут же переносить эти результаты в нашу повседневность, но и отрицать их существование и развитие было бы неправильно.

[Tarsky]

Потому как по сути мы "видим" не саму ВНС, а реакцию синусового узла на некие ее (и не только ее изменения). А в больном сердце реакция эта извращена, в том числе, и по сугубо "местным" - миокардиальным причинам. Вот почему мне не очень нравится, когда спекулируют о "тонусе ВНС" у ИБСников и, тем более, постинфарктных пациентов, или я не прав?
Уважаемый Денис Вячеславович,
В первой фразе Вы почти совершенно правы. Ведь если принять за аксиому мысль, что вариабельность ритма отражает лишь эпизодическую (дискретную) электрическую активность группы клеток синусового узла (истинный пейсмекер), то возникают два резонных вопроса: что вызывает этот импульс и что может изменить время его возникновения? Эти, казалось бы очень простые вопросы, постоянно ускользают из внимания многих коллег, занимающихся ВСР. Именно это небрежение толкает их на постоянные поиски нозологических паттернов ВСР (и, ведь самое забавное, они их находят!). Очень отрадно видеть, что Вы не в их числе. Осталось уточнить, что Вы имеете в виду, когда говорите о неких местных миокардиальных причинах. Что предполагается под этими причинами?

[Igor73]

определили условия, при которых некоторые показатели ВРС являются независимыми предикторами коронарных и аритмических событий
Чтобы определить действительно независимые предикторы должны пройти не годы, а десятилетия..

[Tarsky]

Чтобы определить действительно независимые предикторы должны пройти не годы, а десятилетия..
Так полтора десятилетия уже почти прошло - одна из ранних работ: Kleiger RE, Miller JP, Bigger JT Jr, Moss AJ. Decreased heart rate variability and its association with increased mortality after acute myocardial infarction. Am J Cardiol. 1987 Feb 1;59(4):256-62.

[alex_md]

Nothing beats EF, sorry...

[Tarsky]

Nothing beats EF, sorry...
The world would run against the wedge

[Dtver]

Уважаемый Николай Андреевич, я в курсе того, что ВСР – независимый предиктор внезапной и общей смерти. И результаты ATRAMI и GISSI-2 фигурируют в моем литобзоре. Но мне также кажется, что однофакторный анализ – это вчерашний день. Использование многофакторных моделей существенно повышает точность прогноза, а современные статистические пакеты позволяют без труда подобрать оптимальное сочетание этих факторов.
Я также продолжаю настаивать на том, что знание прогноза само по себе практическому врачу не интересно без возможности на этот прогноз повлиять. Примеры из судебной практики не очень впечатляют. Сдается мне, что «лишний индекс» не поможет в нашем суде – самом басманном суде в мире:)
Что же до "миокардиальных причин" (термин я подобрал не очень удачный - смысл в том, что это причины местные, не связанные с самой ВНС), то это, например, ишемия синусового узла или связанная с той же ишемией гибель части рецепторов в нем. То есть первичны здесь не изменения самой ВНС, а эфферентное и эффекторное звено, что, тем не менее, приведет к снижению ВСР и повлечет всякого рода спекуляции. А Вы не считаете, что в ишемизирванном миокарде реакция на вегетативные воздействия может быть нарушена даже при условно нормальном тонусе самой ВНС? Впрочем, все это демагогия, имеющая мало общего с реальной практикой.
Чтобы определить действительно независимые предикторы должны пройти не годы, а десятилетия..
А вот с Вами, уважаемый коллега, позвольте не согласиться. Все зависит от того периода, на который Вы даете прогноз. Если на 10 лет - то да, а если прогноз краткосрочный (30-дневный, как правило), то...:)
Или Вы имели в виду то, что результаты отдельных прогностических работ должны быть многократно воспроизведены? Тогда понятно.

[Igor73]

Или Вы имели в виду то, что результаты отдельных прогностических работ должны быть многократно воспроизведены?
Именно это и имел в виду.
Достаточно сложно у пациентов после 40 лет подобрать ну очень сопоставимые группы по основным известным факторам риска. Например, идентичные по многим показателым две группы больных с ИМ, отличающиеся только по показателям ВСР. Нужно или очень много больных, или очень длительный срок наблюдения. Кроме того, результаты научных работ/протоколов/исследований должны быть апробированы и подтверждены в практике. Как говорится, "в руках диссертанта методика работает великолепно".
:)

[Tarsky]

Но мне также кажется, что однофакторный анализ – это вчерашний день. Использование многофакторных моделей существенно повышает точность прогноза, а современные статистические пакеты позволяют без труда подобрать оптимальное сочетание этих факторов.
Что же до (термин я подобрал не очень удачный - смысл в том, что это причины местные, не связанные с самой ВНС), то это, например, ишемия синусового узла или связанная с той же ишемией гибель части рецепторов в нем. То есть первичны здесь не изменения самой ВНС, а эфферентное и эффекторное звено, что, тем не менее, приведет к снижению ВСР и повлечет всякого рода спекуляции. А Вы не считаете, что в ишемизирванном миокарде реакция на вегетативные воздействия может быть нарушена даже при условно нормальном тонусе самой ВНС? Впрочем, все это демагогия, имеющая мало общего с реальной практикой.

Действительно, использование многофакторных моделей существенно повышает точность прогноза, но для построения такой модели предварительно следует выявить и отобрать независимые переменные.

После разъяснения "миокардиальных причин" готов с Вами согласиться, за исключением разве что «связанная с той же ишемией гибель части рецепторов в нем». Вероятно, имелась ввиду гибель вегетативных окончаний? И вовсе все это не демагогия. Только так, в пошаговом режиме рассмотрения, начинает появляться ясность в понимании основных звеньев барорефлекса, что дает уверенность в интерпретации ВРС-испытаний. Хотя, повторюсь, для меня интереснее не клинические интерпретации, а физиология происходящего per se.

[alex_md]

If you have nine abnormal tests and a normal ejection fraction, then your risk may be about 5% instead of 3%. And if you have an abnormal ejection fraction and everything else is normal, your risk is down from 30% to 25%. Who cares? You're still stuck (c)

[Tarsky]

Интересное явление. Почти тысяча человек заглянула в эту тему (весомый показатель!), а дискуссия замерла и не развивается. То есть интерес есть и весьма велик, а вот вопросов нет. Загадка.

[Alevgen]

to Tarsky
Мне кажется, что загадка эта решется весьма просто.
На мой взгляд, большинство из врачей посещающих этот форум - клиницисты Практики (именно с большой буквы!).
Методика же оценки ВРС на данный момент от клинического применения "оторвана" и существует как "вещь в себе", а поскольку нет адекватного клинического применения - нет ни вопросов, ни особой потребности обсуждения!
Вот если бы это был форум с преобладанием физиологов... :)

[Tarsky]

Что, из тысячи Практиков нет ни одного, знакомого с физиологией?!

Наверное, давно пора попытаться объяснить себе и миру, почему же ВСР и HRV живут такой разной жизнью. Ведь рождение сестер было близким по времени, но факт созревания идей держался в некотором секрете, поскольку там этим занимались в NASA, а здесь – в ИМБП, которое также решало проблемы космонавтики на заре ее развития. Смысл был в том, чтобы оценить состояние космо-(астро-)навта по минимуму параметров максимально оперативно. По мере того, как обе стороны стали «открывать карты», идеи стали овладевать массами. Только это вхождение в массы изначально было различно. Концепции HRV исходили из университетских лабораторий у них и через аппараты, собранные на коленке – у нас. Хорошо помню те (почти былинные!) времена, когда «технари» говорили: «Спектральный анализ – это очень просто!». Чтобы получить величину кардиоинтервалов нужно было соорудить некое самодельное устройство, поскольку ни один кардиограф не имел цифрового выхода, да и аналоговые очень редко. И, ведь что интересно, те технари что-то даже и сооружали, рассчитывали и отображали. А дальше начиналось (да и теперь продолжается) интересная тенденция: технари получают некие графики и, всерьез увлекшись проблемой, пытаются строить физиологические концепции и умозаключения. Доктора же, глядя на полную загадочность происходящего действа, ждут от технарей и рекомендаций по дальнейшему использованию получаемых данных, поскольку напрячься и постичь технические решения и математические подходы им (ну, не всем, а в подавляющем большинстве) кажется нереальным.

[Milo4ka]

:bc:Оч серьезное обсуждение... Мне бы узнать, есть ли интересные ссылки по изучению вариабильности сердечного ритма у больных с гипогонадизмом???

[Rodionov]

Е-е-е-е-есть!!!!!! :horse::tease:

Auton Neurosci. 2009 Sep 17. [Epub ahead of print]Click here to read Links
Heart rate variability of young men with idiopathic hypogonadotropic hypogonadism.
Ermis N, Deniz F, Kepez A, Kara B, Azal O, Kutlu M.

Baskent University, Adana Teaching and Medical Research Center, Cardiology Department, 01250 Yuregir, Adana, Turkey.

BACKGROUND: There is little data available regarding the effects of male sex hormones on cardiac autonomic function. The aim of this study is to evaluate the association between hormones of male hypothalamo-pitiutary-gonadal axis and cardiac autonomic function by comparing heart rate variability (HRV) parameters of young male idiopathic hypogonadotropic hypogonadism patients with those of healthy controls. METHODS: The study consisted of 22 male idiopathic hypogonadotropic hypogonadism patients (mean age 20.8+/-1.2years) and the same number of age-matched healthy male controls (mean age 21.0+/-1.5years). A 24-hour Holter monitoring was performed to assess the time and frequency-domain parameters. The HRV parameters of patients and control groups were compared, and possible associations between levels of tested hormones and HRV parameters were evaluated. RESULTS: The standard deviation of all NN intervals (SDNN), standard deviation of the averages of NN intervals in all 5min segments (SDANN), power in low frequency range (LF, ms(2)) and power in high frequency range (HF, ms(2)) values of patients were significantly lower compared to those of controls (147.47+/-56.16 vs. 193.63+/-40.89; 138.31+/-57.64 vs. 190.15+/-43.94; 397.8+/-236.7 vs. 491.5+/-208.4; and 133.6+/-97.4 vs. 198.5+/-91.6 respectively; p<0.05 for all). Significant negative correlations were observed between serum FSH, LH and testosterone levels and most of the HRV parameters. CONCLUSIONS: Deficiency in the male hypothalamo-pituitary-gonadal axis seems to adversely affect cardiac autonomic modulation with increased sympathetic and decreased parasympathetic components of HRV.

[acha]

честно признаюсь ввел поисковый запрос только из любви к искусству, не ожидая ответа, но и ето оказывается есть

ermis N, Deniz F, Kepez A, Kara B, Azal O, Kutlu M.

Baskent University, Adana Teaching and Medical Research Center, Cardiology Department, 01250 Yuregir, Adana, Turkey.

BACKGROUND: There is little data available regarding the effects of male sex hormones on cardiac autonomic function. The aim of this study is to evaluate the association between hormones of male hypothalamo-pitiutary-gonadal axis and cardiac autonomic function by comparing heart rate variability (HRV) parameters of young male idiopathic hypogonadotropic hypogonadism patients with those of healthy controls. METHODS: The study consisted of 22 male idiopathic hypogonadotropic hypogonadism patients (mean age 20.8+/-1.2years) and the same number of age-matched healthy male controls (mean age 21.0+/-1.5years). A 24-hour Holter monitoring was performed to assess the time and frequency-domain parameters. The HRV parameters of patients and control groups were compared, and possible associations between levels of tested hormones and HRV parameters were evaluated. RESULTS: The standard deviation of all NN intervals (SDNN), standard deviation of the averages of NN intervals in all 5min segments (SDANN), power in low frequency range (LF, ms(2)) and power in high frequency range (HF, ms(2)) values of patients were significantly lower compared to those of controls (147.47+/-56.16 vs. 193.63+/-40.89; 138.31+/-57.64 vs. 190.15+/-43.94; 397.8+/-236.7 vs. 491.5+/-208.4; and 133.6+/-97.4 vs. 198.5+/-91.6 respectively; p<0.05 for all). Significant negative correlations were observed between serum FSH, LH and testosterone levels and most of the HRV parameters. CONCLUSIONS: Deficiency in the male hypothalamo-pituitary-gonadal axis seems to adversely affect cardiac autonomic modulation with increased sympathetic and decreased parasympathetic components of HRV.

PMID: 19766543 [PubMed - as supplied by publisher]

[Rodionov]

А вообще МКБ такая большая, есть еще столько болезней, при которых ВСР не изучалась...