[Aladdyn]

Уважаемые коллеги!
Те из вас, кто в повседневной практике имееет дело с лечением больных с бактериальной инфекцией, наверняка знают классификацию, принятую на Чикагской Согласительной конференции Американского общества пульмонологов и Общества медицины критических состояний (ACCP/SCCM) в 1991:
Синдром системного воспалительного ответа (SIRS) – системный воспалительный ответ при различных тяжелых клинических ситуациях. Проявляется при наличии двух и более признаков:
гипертермия > 38 град. С или гипотермия < 36 град. С,
тахикардия более 90 в минуту,
тахипноэ более 20 в минуту или PaO2 < 32 мм.рт.ст.,
лейкоцитоз > 12 тыс./мл или лейкопения < 4 тыс./мл или
число незрелых форм лейкоцитов более 10%.
Сепсис – SIRS, инфекционная природа которого установлена или предполагается.
До недавних пор применять её на практике я необходимости не видел, как и подавляющее большинство моих коллег из различных стационаров. Действительно, при таких "размытых" походах к определению сепсиса, под него попадает ЛЮБАЯ клинически очерченная пневмония, особенно пневмококковая, так же как и острый пиелонефрит, лакунарная ангина и т.д. Повышение заболеваемости сепсисом в одном отдельно взятом стационаре в десятки, если не сотни раз, благодаря внезапно проявившейся "принципиальности" заведущих отделениями - не лучший подарок его руководителям, объяснить необходимость такого подхода в годовом отчёте будет невозможно. Да и несолидно как-то лечить сепсис пенициллином в качестве монотерапии с переходом на пероральный приём на 4-5 сутки (а в случае пневмококковой пневмонии всё именно так и происходит). Есть ещё больший парадокс: данные критерии сепсиса не являются достаточными показаниями для госпитализации больного с внебольничной пневмонией согласно рекомендациям Европейского респираторного общества:
• Наличие болей в грудной клетке.
• Число сердечных сокращений более 125 уд/мин.
• Температура тела <35°C или более 40°С.
• Число дыхательных движений более 30 уд/мин.
• Цианоз.
• Артериальное давление <90/60 мм рт. ст.
• Подозрение на наличие плеврального выпота и абсцедирования.
Получается, сепсис можно лечить амбулаторно и пероральными антибиотиками!? Абсурд?
Главным фактором, подтолкнувшим меня к данному обращению за квалифицированным советом (особенно тех, кто уже давно пользуется данной классификацией на практике), является политика "двойных стандартов" со стороны руководства ЛПУ. В сотнях случаев благополучного исхода заболевания вопроса о необходмости прибегать к диагнозу "сепсис" не возникает, но вот в единичных случаях летальных исходов основной претензией к врачу является невыставление им диагноза сепсиса со дня поступления больного в стационар, при наличии указанных критериев, и непомещение его в отделение интенсивной терапии с первого же дня, хотя тяжесть состояния больного в этих случаях может критически ухудшаться на 5-7-10 сутки заболевания. "Надо быть хорошим диагностом, чтобы прогнозировать отдалённые осложнения" - типичный ответ на вопрос: "А каким образом возможно в определиться в первые сутки?" При этом попытки внедрить в рутинную практику прогностические шкалы на уровне дежурного терапевта либо упираются в хроническую лабораторную недостаточность, либо просто отметаются как ненужные. Поделитесь советом, пожалуйста, какую тактику, на ваш взгляд, следует избрать в этой противоречивой ситуации.

[alex_md]

Уважаемый Алладин,

Ничего размытого в данном подходе нет. Речь идет о чистой терминологии и или кодировании диагноза. Ни то ни другое к медицине отношения не имеет. Мне всегда было странно слышать, что врачи озабочены правильным написанием диагноза или классификацией данного пациента и не задаются воросом зачем это все-таки нужно. Понятие SIRS в повседнейной практике означает что пациент просто toxic или sick. Такого пациента лечить дома не будет никто. Поэтому мой вам совет, на заморачивать себе голову бумажками (классификациями, отчетами и тд) а обеспечить получение пациентом с предполагаемым тяжелыи сепсисом 3 литров физраствора в первый час поступления и вв антибиотиков широкого спектра.

[filbi]

Уважаемый Алладин!
В течение 6 лет учебы в институте нас (по крайней мере меня )учили что сепсис это в первую очередь инфекция в крови, а потом уже все остальное. Поэтому, психологически смирится с тем что бактериемия для сепсиса вовсе даже необязательна, мне тоже было очень трудно, но если забыть, что главное в сепсисе бактериемия, все остальное всает на свои места и определение сепсиса по American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine consensus panel кажется вполне логичным. И если не думать про сепсис терминами народного фольклора (заражение крови), то большее число зарегистрированных в соответствии с данным определением случаев сепсиса не покажется столь устрашающим.
Также хочется заступиться за европейское респираторное общество.
Те показания для госпитализации, которые Вы привели несколько выдернуты из контекста это часть шкалы PSI, но не вся шкала, а вот как формулируются рекомендации в оригинале:
The decision to hospitalise remains a clinical decision.
However, this decision should be validated against at least
one objective tool of risk assessment. Both the PSI and the
CURB index are valid tools in this regard. In patients meeting a
PSI of IV and V and/or a CURB of o2, hospitalisation is
recommended. Additional requirements of patient management
as well as social factors not related to pneumonia severity
must be considered as well (A3).
А в рекомендациях относительно госпитализации в ОИТ при тяжелой пневмонии вообще появляется понятие сепсиса, так что никаких особенных противоречий нет.
Criteria for severe pneumonia include: 1) factors reflecting
acute respiratory failure (e.g. respiratory rate .30?min-1, Pa,O2/
FI,O2 ratio ,250); 2) factors reflecting severe sepsis or septic
shock (e.g. hypotension (arterial systolic blood pressure
,90 mmHg, arterial diastolic blood pressure ,60 mmHg,
renal failure, confusion); 3) factors reflecting amount and
spread of infiltration on chest radiographs (infiltrates involving
two or more lobes or bilateral infiltrates)
Так как это вопрос непростой и отдельные цитаты тоже могут быть выдраны из контекста вот ссылка на гайдлайнс.[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]