[kamd]

Уважаемые коллеги!
Надеюсь, Вам будет интересно ознакомиться с результатом коллективного обсуждения необходимого оборудования рабочего места анестезиолога дневного стационара.
Вполне возможно, не участвовавшие в обсуждении смогут существенно дополнить и уточнить предлагаемый список

Документация:

1. Лицензия на анестезиологию без ограничений, включающая любые наркотические препараты.



Оборудование

1.Подводка кислорода и закиси
2.Вентиляция помещения с возможностью регулировать температуру
3.Стойка для капельницы

4.Подвес к потолку для 2 капельниц
5.Подлокотники к столу с двух сторон.
6.Огнетушитель
7.Носилки и
8.Каталка



Приборы и аппараты

1.ЭКГ аппарат
2. ИВЛ с наркозной приставкой, рассчитанной и на севофлюран
3. Следящая аппаратура, параметры АД, Spo2, ПС, капнограф, ЭКГ, TOF-Guard
4. Дефибриллятор и внешний водитель ритма
5. Шприцевой насос
6. Бронхоскоп
7. Устройство для идентификации нерва при региональной анестезии
8. Электроотсос.
9. Мешок Амбу
10. Исследование рН крови
11. Ростомер,
12. Весы



Расходные

1. Лярингоскоп и трубки
2. Набор катетеров для перифирических и центральных вен
3. Запас капельниц
4. Аппарат для наложения трахеостомы или набор инструментов.
5.Ларингеальные маски



6.Одноразовые





бактериальные фильтры,
шланги
мешки
катетеры
зонды
маски



7.пластыревые наклейки к катетерам.
8.Инструмент: корнцанги, ножницы, баночки, стилет для трубок, зажимы, цапки.



Мебель

Столик и стул анестезистки
Кресло врача
Шкафы





Препараты

Фентанил
Пропофол
Мидазолам
Флюмазенил
Севофлюран
Адреналин
Лидокаин
Амиодарон
Эфедрин
Фенилэфрин
Ондансетрон
Дроперидол
Налоксон
Тракриум
Нимбекс
Мивакрон
Мочегонные
Эуфиллин
Соли магния
Кальция и
Калия растворы
Кристаллические и
Декстраны
Кортикоиды
Глюкоза
Инсулин
Бетаблокаторы
Нитроглицерин
Допамин
Натронная известь





Палата послеоперационного наблюдения с центральной подводкой кислорода,
электроотсос, дыхательные контуры для подачи кислорода через лицевую маску или катетер.

[sov]

телефон,
гемостатики
налоксон и флумазенил для краиних случяев, лудше обеспечить проходимость ВДП и вентилировать до пробуждения
маленькая библиотека Харисон или ешё что нибудь
Все мы умные а вот придёт больной с синдромом Угу или Ага иди гадай что ето

[papadoctor]

Давайте сначала.Где рабочее место, какие вмешательства планируются сколько операционных? Дьявол всегда в деталях.

[kamd]

рабочего места анестезиолога дневного стационара.
Весь спектр вмешательств на человеке, доступных амбулаторно. Если появится специфика, всегда можно добавить или вычеркнуть. Этот список как базис.
Существует минимум необходимого оборудования для любого рабочего места анестезиолога. Мы пытались создать максимум.

[Light]

Я бы добавила глюкометр.

[papadoctor]

Сколько операционных? И почему некоторый препараьы в вашем списке выделены???

[kamd]

Сколько операционных?
Одна

И почему некоторый препараьы в вашем списке выделены???Вы пападоктор или папапрокурор? :)
Take it easy

[kamd]

Я бы добавила глюкометр.Наверное не помешает.

[sov]

я считаю что даже при амбулаторной хирургии можно воспользоватся услугами больничной лаборатории. капнограф входит в стандарты мониторизации Мивакрон поменять на атракурии и можно без ТОФ-Гуард, в принцепе можно и бикарбонат 100 мМоль

[papadoctor]

Одна

Вы пападоктор или папапрокурор? :)
Take it easyI am cool.The set up for one OR is different than 4 OR block.

[kamd]

I am cool.The set up for one OR is different than 4 OR block.Sure!
Я не знаю, как давно Вы покинули пределы нашего, всегда правильного, государства, поэтому хочу пояснить: если речь идёт об амбулаторной хирургии у нас, то это, как правило, одна операционная на клинику, где выполняется всё, что только можно. И рассматривать оборудование рабочего места анестезиолога дневного стационара можно только в этом ключе. Если амбулаторно выполняются операции в стационаре, как, например в РНМХЦ, то там и возможности другие, и рассматривать стоит скорее с позиции именно операций в больнице, просто пациент уходит раньше. В больнице, как известно, есть и реанимация, и лаборатория, и разные специалисты, а, например, в... не буду афишировать, операционной нет вообще, все геморрои, трещины и прочие проктологические недуги доктор исцеляет у себя в кабинете с помощью медсестры, даже HAL проводит один. (И проводит неплохо, его работу по результатам и статистике осложнений австрийские производители аппарата раздали на салесмитинге всем присутствующим, как образец, а ему заочно сертификат выдали на право преподавания метода).
Анестезиолог вообще отсутствует как класс. И вот у одного пациента на м/а возникает неэффективное сердце, после чего проктолог, успешно пациента заведя, просит (требует у нас тут неуместно, в момент на улице окажешься) взять на работу анестезиолога, дабы тот... Ну понятно. Но анестезиолог одним наложением рук обезболивание проводить не собирается, он хочет превратить кабинет всё же в операционную и потребовать максимум, чтобы получить минимум, как это в принципе заведено.
Если у Вас возникнут ещё вопросы, задавайте, я отвечу, как смогу.

[kamd]

я считаю что даже при амбулаторной хирургии можно воспользоватся услугами больничной лаборатории. Какой такой больницы?

[exomen]

все геморрои, трещины и прочие проктологические недуги доктор исцеляет у себя в кабинете с помощью
может помочь ряд местных анестетиков, кроме лидокаина - маркаин и другие, а также наборы для их использования - эпидуральные кат, спинальн иглы

И вот у одного пациента на м/а возникает неэффективное сердце, после чего проктолог, успешно пациента заведя, просит (требует у нас тут неуместно, в момент на улице окажешься) взять на работу анестезиолога, дабы тот...
применил катетер Swan-Ganz через интродьюсер, набор для инвазивного мониторинга.... :)

какой внешний водитель ритма предпочли бы?


С уважением, Евгений

[papadoctor]

Весь спектр вмешательств на человеке, доступных амбулаторно. Если появится специфика, всегда можно добавить или вычеркнуть. Этот список как базис.
Существует минимум необходимого оборудования для любого рабочего места анестезиолога. Мы пытались создать максимум.До минимума в этом списке еще очень далеко. Попробую на примерах ниже

[papadoctor]

Итак, рабочее место анестезиолога.По классике это весь оперблок от холдинга до рековери. Однако, ув. Др. Кохан сузил задачу, поэтому давайте начнем с операционной. Сразу объясню откуда фотою Два года назад мой гадюшник построил, примыкающий ( Attached ) амбулаторный центр.И не только операционные, но и еще кучу различных служб. Сдание около 6000 руских квадратов и обошлось это в 60 оочень больших. Это фотография быда сделана накануне сдачи. Рабочее место в операционной. Отсутствует только кресло, контур на аппарате и cart стоит пустой. Обратите внимание на шланги с потолка в левом углу: полностью централизованная подводка кислорода, воздуха, закиси и ВАКУУМА. Так что про электрический отсос - забыли на длительной время. Сзади аппарата бэк-апные баллоны с кислородом и закисью ( на всякий пожарный ). Монитор и аппарат в одном блоке.Монитор модульный, можно перекроит под различные сет-апы и требования. На аппарате только два испарителя - Сево и Дез.Вентилятор аппарата может быть volume-cycled, pressure cycled, SIMV< pressure support mode и т.д. Т.е полноценный вентилятор на который не страшно положить больного с тяжелым респираторным дистресс синдромом. На столике вентилятора пишется наркозная карта, другие бумажки, разгадываются кроссворды и пр.Т.е. столик анестезистки отпал за ненадобностью и дороговизны недвижимости. ( Мин площадь стандартной операционной 400 кв. футов, специализированной 600, на анестезиологическое оборудование отводиться одна шестая часть). Последнее - cart. Если кого-то заинтересует, то я могу подробно описать, что где лежит - это не принципиально.Основное что cart во всех операционных, кроме кардио - абсолютно одинаково заполнен.Т.е. если я начал день в операционной 2, а после обеда оказался в операционной 5 - у меня не будет проблем найти трубку номер 7 в третьем ящике сверху.
Последнеею Есть несколько специализированных карт ( детская, для трудной интубации (3), для блоков, гемодиллюции, сrash-cart - все они находятся в районе нашего склада ( work room ) и готовы быть привезенными техниками в операционную по первому крику.

[kamd]

может помочь ряд местных анестетиков, кроме лидокаина - маркаин и другие, а также наборы для их использования - эпидуральные кат, спинальн иглы


применил катетер Swan-Ganz через интродьюсер, набор для инвазивного мониторинга.... :)


С уважением, ЕвгенийУважаемый Евгений! Не пытаясь Вас учить, призываю подвергать предвариельной критике собственный текст, перед публикацией, чтобы флейм не превращался в патологический круг.
Если Вам не понятно, то сообщаю, все вмешательства проводятся под местной анестезией. Именно на маркаин и произошёл инцидент с пациентом. Применять ЭА или СА у пациента, который через несколько часов (как правило 2-3) уходит домой, по меньшей мере, неграмотно.
"Неэффективное сердце" я написал потому, что не знаю, была ли остановка СД или другие изменения ритма, во всяком случае пациент потерял сознание и на магистральных сосудах пульсовых толчков не было. В то же время посмотреть ЭКГ возмоности нет. Думаю, если бы я написал "остановка сердца", меня бы спросили - чем она подтверждена.

какой внешний водитель ритма предпочли бы? Спешу Вам сообщить, что тема посвящена оборудованию рабочего места, а не преимуществам того или иного оборудования. Убедительно прошу не сбиваться в сторону от темы и не переходить на полемику, столь характерную для наших политиков: "я ему про насосы, а он мне про колёса".

[kamd]

До минимума в этом списке еще очень далеко. Попробую на примерах нижеСчастливый человек - Вы всё забыли.
Амбу, воздуховод, электроотсос, общий с хирургами, ларингоскоп с севшими батарейками и одна трубка. Ну, конечно. шприцы, лекарства.
Пульсоксиметр - это уже космос.
Гастролировал тут в одной клинике. По моей просьбе стали искать ларингоскоп, корнцанг и трубки, которые куда-то унесли. И не нашли...
Хорошо у меня чемоданчик в багажнике всегда.

[kamd]

Обратите внимание на шланги с потолка в левом углу: полностью централизованная подводка кислорода, воздуха, закиси и ВАКУУМА. Так что про электрический отсос - забыли на длительной время.
У нас не в стационаре, а в небольшой частной клинике, это не максимум, это просто не реально. В начальном списке это было, но было вычеркнуто именно по этой причине.

[kamd]

Небольшой офф-топ по поводу тележки. Считаю, что это самое необходимое и самое разумное, что человеческий мозг предложил в обустройстве рабочего места анестезиолога. У нас я таких не видел и для меня пользование ею равно наступлению коммунизма. Максимум, чего я смог добиться, чтобы получить место для хранения свого барахла, это стоматологический столик с ящиками и я не один такой, уверяю Вас. Главное преимущество этого столика в том, что он запирается. Теперь я уверен, что у меня не пропадут препараты, как пропали из холодильника 3 коробки димедрола...

[exomen]

Если Вам не понятно, то сообщаю, все вмешательства проводятся под местной анестезией. Именно на маркаин и произошёл инцидент с пациентом. Применять ЭА или СА у пациента, который через несколько часов (как правило 2-3) уходит домой, по меньшей мере, неграмотно.
Ощутил, что кругозор у меня узковат для участия в подобном обсуждении... ;)

тема посвящена оборудованию рабочего места, а не преимуществам того или иного оборудования.
Есть ощущение, что Ваш список полностью подходит под Ваши задачи, все-таки не могу удержаться про водитель ритма - если там у Вас планируют пользоваться монополярным каутером, то при проведении анестезии бабушке со старым ПЭКС неплохо было бы обзавестись магнитом на случай нарушения работы ПЭКС.

С уважением, Евгений

PS: проверено

[kamd]

Есть ощущение, что Ваш список полностью подходит под Ваши задачи, все-таки не могу удержаться про водитель ритма - если там у Вас планируют пользоваться монополярным каутером, то при проведении анестезии бабушке со старым ПЭКС неплохо было бы обзавестись магнитом на случай нарушения работы ПЭКС.
Ну список не я один писал, а вот с водителем ритма дело обстоит несколько иначе: существуют дефибрилляторы, которые оснащены также внешними водителями ритма. Имелся в виду не имплантированный.

[Alexei]

papadoctor,
я далеко не анестезиолог, но при прочтении не понял, чем Ваша комната отличается, кроме "шлангов с потолка", соб-но Аппарата и отсутствием столика анестезиста?

[брукса]

[QUOTE=kamd]Уважаемые коллеги!
Надеюсь, Вам будет интересно ознакомиться с результатом коллективного обсуждения необходимого оборудования рабочего места анестезиолога дневного стационара.

К сожалению я не очень поняла о чем речь - о малой операционной или стоматологическом кабинете для лечения под общим обезболиванием?

Кстати - мне более шлангов симпатичен "перископ", который у нас в операционных "спускается" с потолка - на нем есть еще и розетки и пара полочек...
2пападок: вы думаете мы ниче централизованного не видали? :)

[BVol]

Итак, рабочее место анестезиолога.По классике это весь оперблок от холдинга до рековери. Однако, ув. Др. Кохан сузил задачу, поэтому давайте начнем с операционной. Сразу объясню откуда фотою Два года назад мой гадюшник построил, примыкающий ( Attached ) амбулаторный центр.И не только операционные, но и еще кучу различных служб. Сдание около 6000 руских квадратов и обошлось это в 60 оочень больших. Это фотография быда сделана накануне сдачи. Рабочее место в операционной. Отсутствует только кресло, контур на аппарате и cart стоит пустой. Обратите внимание на шланги с потолка в левом углу: полностью централизованная подводка кислорода, воздуха, закиси и ВАКУУМА. Так что про электрический отсос - забыли на длительной время. Сзади аппарата бэк-апные баллоны с кислородом и закисью ( на всякий пожарный ). Монитор и аппарат в одном блоке.Монитор модульный, можно перекроит под различные сет-апы и требования. На аппарате только два испарителя - Сево и Дез.Вентилятор аппарата может быть volume-cycled, pressure cycled, SIMV< pressure support mode и т.д. Т.е полноценный вентилятор на который не страшно положить больного с тяжелым респираторным дистресс синдромом. На столике вентилятора пишется наркозная карта, другие бумажки, разгадываются кроссворды и пр.Т.е. столик анестезистки отпал за ненадобностью и дороговизны недвижимости. ( Мин площадь стандартной операционной 400 кв. футов, специализированной 600, на анестезиологическое оборудование отводиться одна шестая часть). Последнее - cart. Если кого-то заинтересует, то я могу подробно описать, что где лежит - это не принципиально.Основное что cart во всех операционных, кроме кардио - абсолютно одинаково заполнен.Т.е. если я начал день в операционной 2, а после обеда оказался в операционной 5 - у меня не будет проблем найти трубку номер 7 в третьем ящике сверху.
Последнеею Есть несколько специализированных карт ( детская, для трудной интубации (3), для блоков, гемодиллюции, сrash-cart - все они находятся в районе нашего склада ( work room ) и готовы быть привезенными техниками в операционную по первому крику.

...цивилизация ;) (радуются оба глаза :D )

[papadoctor]

Дорогой доктор Кохан. Все я помню. И один отсос на три операционные и красные резиновые трубки.Даже скажу по большому секрету умею итубировать без ларингоскопа, т.к. жизнь научила. Не в этом дело. Суть нашего общения заключается к тому что бы в результате нашего общения и действий Ваша парашка стала лучше и чище моей парашки.
Что касается карта, который Вас так потряс, так все гениальное просто. Вы садитесь в машину и едите в лучший в Москве хозяйственный магазин. Там идете в отдел Tool boxes. Уверен что вы там найдете ящички для инструментов всех цветов, видов и размеров. От маленького до большого на колесиках. Выберите из больших на колесиках, тот который вам нравиться ( с замком, темно-синий, большой с полочками ) - убедите начальство его купить подобрудуйте его под свои нужды. Так же можете выбрать маленький для " гастролей ". В нескольких наших амбулаторных центрах я видел такие карты прямо из Home Depot ( сеть хозмагов) с эмбдемой Huskie ( производитель инструментов ).Работает! Дальше давайте пройдемся по Вашему списку медикаментов. По нему у меня тоже много удивлений.

[papadoctor]

[QUOTE=kamd]Уважаемые коллеги!
Надеюсь, Вам будет интересно ознакомиться с результатом коллективного обсуждения необходимого оборудования рабочего места анестезиолога дневного стационара.

К сожалению я не очень поняла о чем речь - о малой операционной или стоматологическом кабинете для лечения под общим обезболиванием?

Кстати - мне более шлангов симпатичен "перископ", который у нас в операционных "спускается" с потолка - на нем есть еще и розетки и пара полочек...
2пападок: вы думаете мы ниче централизованного не видали? :)Безусловно видели.Просто построение операционной с нуля достаточно сложное и хлопотное дело. Намного проще и эффективнее использовать чей-то опыт. С амбулаторными операционными еще сложнее, т.к. все стараются сэкономить денежку и посрезать углы. А ведь " малых наркозов не бывает" (С). Кстати перископы на других фото.Могу запросто показать, так как научился свои фото удавливать( сжимать ).

[papadoctor]

Ощутил, что кругозор у меня узковат для участия в подобном обсуждении... ;)


Есть ощущение, что Ваш список полностью подходит под Ваши задачи, все-таки не могу удержаться про водитель ритма - если там у Вас планируют пользоваться монополярным каутером, то при проведении анестезии бабушке со старым ПЭКС неплохо было бы обзавестись магнитом на случай нарушения работы ПЭКС.

С уважением, Евгений

PS: провереноЕвгений! По стандартам АSА, больные на амбулаторный операции по своему физическому статусу ASA должны быть 1-2. Бабка с поцимейкером по определению 3. Т.е ей максимум что могут "по понятиям" сделать эtо поднаркозную колоноскопию. Конечно как у каждого уважаещего себя кардиоанестезиолога у меня 2 магнита в шкафчтке висят, поддерживая фото малых членов семьи.

[Dr.KoMet]

papadoctor, а у Вас там нет ноутбука с выходим в инет (или внутрибольничная сетка) с базой книжек, справочников, да и база анестезиологических пособий (в идеале общая для всей страны), для амбулаторной анестезиологии вещь крайне полезная.
Я бы то же это включил в список, весьма полезная штука. Без шуток.

P.S. Если честно, то если бы мне предложили оборудовать место анестезиолога (невзирая на сумму затрат), процентов 60% из всего приведенного Вами я бы даже и не включил. Довели до того, что уже и мечтать разучили. :mad:

[papadoctor]

papadoctor, а у Вас там нет ноутбука с выходим в инет (или внутрибольничная сетка) с базой книжек, справочников, да и база анестезиологических пособий (в идеале общая для всей страны), для амбулаторной анестезиологии вещь крайне полезная.
Я бы то же это включил в список, весьма полезная штука. Без шуток.

P.S. Если честно, то если бы мне предложили оборудовать место анестезиолога (невзирая на сумму затрат), процентов 60% из всего приведенного Вами я бы даже и не включил. Довели до того, что уже и мечтать разучили. :mad:В операционных компьютер с выходом в интернет ( по паролю и логину ). Через госпитальный интранет - бесплатный выход на Ап-то-дЭйт. В ординаторской библиотека с Бараашем, Миллером, Марино, атласами по регионарным блокам, ТЕЕ и пр. Удивительно, что за 5 лет, что я здесь нахожусь, ни одна книжка не испарилась. Странный народ.

[newfishka]

Здравствуйте!
Полагаю и правильным и реальным оснащать рабочие места анестов портативными глюкометрами, особенно там, где нет круглосуточных лабораторных постов. Бывает, в ЦРБ везут ребеночка-диабетика ( был у нас такой кроха ), а пока пошлют за лаборантом машину...А счет- на секунды.

[kamd]

[QUOTE=kamd]Уважаемые коллеги!
Надеюсь, Вам будет интересно ознакомиться с результатом коллективного обсуждения необходимого оборудования рабочего места анестезиолога дневного стационара.

К сожалению я не очень поняла о чем речь - о малой операционной или стоматологическом кабинете для лечения под общим обезболиванием?

Кстати - мне более шлангов симпатичен "перископ", который у нас в операционных "спускается" с потолка - на нем есть еще и розетки и пара полочек...
2пападок: вы думаете мы ниче централизованного не видали? :)Об амбулаторной операционной.

[kamd]

Дорогой доктор Кохан. Все я помню. И один отсос на три операционные и красные резиновые трубки.Даже скажу по большому секрету умею итубировать без ларингоскопа, т.к. жизнь научила. Не в этом дело. Суть нашего общения заключается к тому что бы в результате нашего общения и действий Ваша парашка стала лучше и чище моей парашки. "Это вряд-ли." к/ф Белое солнце пустыни реж. Мотыль "Надо бороться не с плесенью, а с сыростью" М.М.Жванецкий


Что касается карта, который Вас так потряс, так все гениальное просто. Вы садитесь в машину и едите в лучший в Москве хозяйственный магазин. Там идете в отдел Tool boxes. Уверен что вы там найдете ящички для инструментов всех цветов, видов и размеров. От маленького до большого на колесиках. Выберите из больших на колесиках, тот который вам нравиться ( с замком, темно-синий, большой с полочками ) - убедите начальство его купить подобрудуйте его под свои нужды. Так же можете выбрать маленький для " гастролей ".


Хорошо у меня чемоданчик в багажнике всегда.Вы это пропустили? Именно там я его и купил. Относительно большого ящика. Во первых я таких не видел, во вторых цвет (ОНИ ТРЕБУЮТ ДИЗАЙНА, ПОНЯТНО? СОБЛЮДЕНИЯ ЦВЕТОВОЙ ГАММЫ!!!!!!!) Тележка Ваша меня потрясла не тем, что я впервые узнал о ней от Вас, я знал о ней и раньше. Я просто высказал своё восхищение разумностью. В начале перестройки советские шахтёры съездили к коллегам в США. Потом корреспондент их расспрашивал о впечатлениях. Им больше всего понравилась не техника, а то, что в штреке черз каждые 20 метров лежит подсвеченная подушечка, на которую можно просто сесть и отдохнуть. Моё "потрясение" именно такого рода. В каждой операционной знаешь что и где лежит.


Дальше давайте пройдемся по Вашему списку медикаментов. По нему у меня тоже много удивлений.Давайте

[kamd]

Здравствуйте!
Полагаю и правильным и реальным оснащать рабочие места анестов портативными глюкометрами, особенно там, где нет круглосуточных лабораторных постов. Бывает, в ЦРБ везут ребеночка-диабетика ( был у нас такой кроха ), а пока пошлют за лаборантом машину...А счет- на секунды.Я бы добавила глюкометр.Это пятое сообщение в форуме, Вы пропустили.

[Alexei]

Что сложного в интернете и аптудейте? Было бы знать для чего?
papadoctor, а вы все же в какой организации работаете и кем, а то у Вас выражения все "параша" и "по понятиям"..
Довольный своей работой доктор так не пишет.

[exomen]

papadoctor, а вы все же в какой организации работаете и кем, а то у Вас выражения все "параша" и "по понятиям"..
Довольный своей работой доктор так не пишет.


ПАПУ не трожьте :mad: , папа-хороший :)

[papadoctor]

Относительно большого ящика. Во первых я таких не видел, во вторых цвет (ОНИ ТРЕБУЮТ ДИЗАЙНА, ПОНЯТНО? СОБЛЮДЕНИЯ ЦВЕТОВОЙ ГАММЫ!!!!!!!) Тележка Ваша меня потрясла не тем, что я впервые узнал о ней от Вас, я знал о ней и раньше. Я просто высказал своё восхищение разумностью.

ДавайтеДа, Вот с этетикой здесь трудно.Из световой гаммы только fire-engine red and navy blue. Я когда доберусь до своего фотографического компа, то выложу пример световой гаммы.
Странно, что у Вас нету больших тул-боксов на колесах.Тогда могу порекомендовать IKEA.У них всегда есть куча пластиковых прозрачных органайзеров, который удобны для сортировки и хранения гвоздей ампул и т.д.
Теперь по списку медикаментов. Первое что бросается в глаза отсутствие атропина и сукцинилхолина. Должны быть под рукой всегда!Так же не указаны reversal agents ( cholinesterase inhibitors and cholinolytics) Usually Neostigmine + glycopirolate.
Без флумазенила я бы обошелся ( старше 70 лет на амбулаторную процедуру не ввожу ).Эуфиллин - препарат не для операционной.Вместо него нужно иметь бета2-блокаторы как ингаляционные так и в.в.
Из мочегонных - фуросемид.Хватит с головой.
Так же не отмечены противогистаминные и Н2-блокаторы + Метоклопрамид ( если Вы его любитель.)
Евгений прав - нужно иметь несколько местных анестетиков.Это глубокое заблуждение, что после эпидуральной анестезии больного нельзя отпустить домой. В Пабмеде миллион работ доказывающие безопастность этой методы. Помимо Пропофола нужно иметь второй гипнотик.Я бы выбрал бы Этомидат. Не идеальный, но достойная альтернатива.
Длинные релаксанты. У меня слишком гнусный опыт с Мивакроном. Рокурония и Цисатракурия вполне достаточно, особенно с TOF and reversal agents.
Севофлуран и Десфлуран годятся с нормальным аппаратом.Иначе не имеет смысла, так как теряются их основные преимущества и они становятся финансово- наказуемые. Пожалуй все.
ПС. Напомните, пожалуйста, что такое натронная известь. Это абсорбент для СО2?. Будут вопросы - не стесняйтесь.

[papadoctor]

What the purpose of this cart?

[kamd]

Странно, что у Вас нету больших тул-боксов на колесах.Тогда могу порекомендовать IKEA.У них всегда есть куча пластиковых прозрачных органайзеров, который удобны для сортировки и хранения гвоздей ампул и т.д.
Я не встречал. Тележка у меня есть, просто она маленькая. Но, повторяю, речь не обо мне. Это просто попытка создать некие рекомендации по достаточно актуальному у нас вопросу.


Теперь по списку медикаментов. Первое что бросается в глаза отсутствие атропина и сукцинилхолина. Должны быть под рукой всегда! Так же не указаны reversal agents ( cholinesterase inhibitors and cholinolytics) Usually Neostigmine + glycopirolate. Так же не отмечены противогистаминные и Н2-блокаторы + Метоклопрамид ( если Вы его любитель.)
Я не зря выставил на повторное обсуждение этот вопрос. Вот и нашлись настоящие ошибки.


Без флумазенила я бы обошелся ( старше 70 лет на амбулаторную процедуру не ввожу ).
Эуфиллин - препарат не для операционной.

Спорить не буду. Просто не соглашусь.


Вместо него нужно иметь бета2-блокаторы как ингаляционные так и в.в.
Из мочегонных - фуросемид.Хватит с головой.
Евгений прав - нужно иметь несколько местных анестетиков.

Не спорю, но это за рамками обсуждения, так как они, как правило, в арсенале хирургов.

Это глубокое заблуждение, что после эпидуральной анестезии больного нельзя отпустить домой. В Пабмеде миллион работ доказывающие безопастность этой методы.
Я не говорю об опасности, я говорю о последсвиях. Имеется в виду то, что возможен парез органов малого таза, особенно после манипуляций на прямой кишке и т.п. Дальше: нельзя забывать о непреднамеренной пункции спиномозгового пространства иглой для эпидурального. Нет возможности понаблюдать пациента и потом перевести его в стационар, его однозначно надо отпускать домой. Перевод в больницу - нештатная ситуация.

ПС. Напомните, пожалуйста, что такое натронная известь. Это абсорбент для СО2?Да, Вы правы. Интересно, что её наличие предложил тоже американец из Калифорнии. Она у Вас там не везде?

[papadoctor]

У нас абсорбенты в картриджах, который меняются техниками по мере надобности. Анестезиологи и анестезистки к этому не прикасаются.
Что касается Эпидуралки - у Вас должны быть железные критерии выписки ( больной стабилен, попил без рвоты, пописал или с катетером, рецепты на на руках, даны подробные инструкции куда звонить и т.д.)
Бэк-ап на внештатные ситуации должен быть всегда ( под богом все ходим) и все телефоны бэк-апов висят на самых видных местах.
ПС. Чем Вам так полюбился Эуфиллин?? Про бензодиазепины я уже понял.

[kamd]

ПС. Чем Вам так полюбился Эуфиллин?? Про бензодиазепины я уже понял.Это аналептик, реальный аналептик, кроме того он стимулирует почечный кровоток и снижает ВЧД. Это вообще скоропомощной препарат.
Ещё заступлюсь за пациентов старше 70 лет - им тоже надо импланты зубные ставить, чтобы протез держался, например. Флюмазенил показан не толко им, у меня была пара случаев, когда после мидазолама пациент среднего возраста никак не можег проснуться.
И наконец БДЗ. Отвечу вопросом на вопрос (имею такое право) - Вы видели людей, которые не могут открыть рот, чтобы стоматолог их осмотрел даже без зонда, одним зеркалом?

[kamd]

У нас абсорбенты в картриджах, который меняются техниками по мере надобности. Именно об этом Ваш земляк и писал.

[exomen]

Цитата:
Вместо него нужно иметь бета2-блокаторы как ингаляционные так и в.в.
Из мочегонных - фуросемид.Хватит с головой.
Евгений прав - нужно иметь несколько местных анестетиков.



Не спорю, но это за рамками обсуждения, так как они, как правило, в арсенале хирургов.

Наверное все-таки из БЕТА-2 имелись ввиду агонисты, типа тербуталин, альбутерол и другие... На случай бронхоспазма я так понимаю, и не обязательно у астматика. В списке предусмотрен для этого пока только адреналин.

Бабка с поцимейкером по определению 3. Т.е ей максимум что могут "по понятиям" сделать эtо
В русских амбулаторных клиниках (особенно в стоматологии), где балуются общими анестезиями, по моему впечатлению о наличии постоянного стимулятора могут узнать уже на столе и то, если захотят подключить монитор ЭКГ, а так - это скорее останется ее (бабки) маленькой тайной :rolleyes: .

Евгений.

[papadoctor]

Вы видели людей, которые не могут открыть рот, чтобы стоматолог их осмотрел даже без зонда, одним зеркалом?Vu s takim sei4as perepisuvaetes'

[exomen]

прошу прощения за панибратский стиль...
ПАПАдоктор, я имею большое желание дать Вам бензодиазепин, что бы разговорить на счет Давида Рейха.... :)

С подобострастием, Евгений.

[kamd]

В русских амбулаторных клиниках (особенно в стоматологии), где балуются общими анестезиями, по моему впечатлению о наличии постоянного стимулятора могут узнать уже на столе и то, если захотят подключить монитор ЭКГ, а так - это скорее останется ее (бабки) маленькой тайной :rolleyes: .

Евгений.Подтверждаю. Случай из жизни, хотя немного на другую тему, но тем не менее:
Главный врач:
- А где наша имплантолог? Я привёл на осмотр пациентку.
Анестезиолог:
- Она уже уже ушла.
ГВ: - Тогда Вы посмотрите.

[kamd]

Vu s takim sei4as perepisuvaetes'Я сейчас материться начну: какого Вы тогда со мной насчёт премедикации спорили???????? :mad:

[papadoctor]

Подтверждаю. Случай из жизни, хотя немного на другую тему, но тем не менее:
Главный врач:
- А где наша имплантолог? Я привёл на осмотр пациентку.
Анестезиолог:
- Она уже уже ушла.
ГВ: - Тогда Вы посмотрите.А такое понятие как предварительная запись ( By appointment only) cуществует? Или был такой ВИП, что нужно было прогнуться в талии?

[papadoctor]

Я сейчас материться начну: какого Вы тогда со мной насчёт премедикации спорили???????? :mad:Вот именно по этому и спорил!! Я выдрессировал своего стоматолога за последние 4 года и нескольких его покусанных пальцев.Я к нему прихожу, показываю пальчиком где бо-бо. М.а на соответствующую область. После этого в течении 5-10 минут он пьёт кофе, а я выкуриваю сигарету, пока ультракаин или какая-то ещё гадость не начинает действовать. Затем я ложусь в кресло, одевая затычки в уши и повязку на глаза ( честно украденную из British Airways для этих целей) и: "Добраничь малята!"Только после этого всиавляются распорки ( у меня пробблемы с нижнечелюстным суставом ) и начинает ся работа. Неделю перед стоматологом пить БДЗ - не с моей работой да и признак полного морального упадка!!
ПС. Мне через 3-4 месяца предстоит скрининговая колоноскопия - буду настаивать на чистом Пропофоле. Никаких БДЗ, что не дай Бог не забыть приятные сновидения.

[newfishka]

Возможно целесообразно включить в список принадлежностей на рабочем месте анестезиолога набор для выполнения коникопункции-коникотомии.

Коллеге Kamd. Извините за невнимательность. Глюкометр ''зевнула''. Спасибо за поправку.

[kamd]

Возможно целесообразно включить в список принадлежностей на рабочем месте анестезиолога набор для выполнения коникопункции-коникотомии.

Коллеге Kamd. Извините за невнимательность. Глюкометр ''зевнула''. Спасибо за поправку.Боюсь опять зевнули :)




4. Аппарат для наложения трахеостомы или набор инструментов. А вот относительно коникотомии: был у меня раньше в операционной кислородный шланг, подсоединяемый с одного конца к кислородному выходу в операционной, с другого заканчивающийся дюфушкой. Вполне можно высокочастотную вентилляцию через коникотомное отверстие провести при необходимости. Хорошо необходимости такой не возникало.

[kamd]

А такое понятие как предварительная запись ( By appointment only) cуществует? Или был такой ВИП, что нужно было прогнуться в талии?Ну, есть некая специфика в личности нашего главного (вполне может быть, что пациент записан на операцию без осмотра имплантологом и мною) но дело не только в этом.
Ситуация с имплантированием следующая. Пока в клинике 1 филиал, где мы и оперируем и консультируем и главное здание, где только консультируем. Основное здание большое, и там полно хирургов, ортопедов (главный тоже ортопед) и терапевтов. К ним приходит пациент, стоматологи видят, что показана имплантация, и пациент направляется к нам, помимо тех, кто записался заранее. Так что мы никогда не знаем, сколько народу осмотрим.

[kamd]

Вот именно по этому и спорил!! Я выдрессировал своего стоматолога за последние 4 года и нескольких его покусанных пальцев.Я к нему прихожу, показываю пальчиком где бо-бо. М.а на соответствующую область. После этого в течении 5-10 минут он пьёт кофе, а я выкуриваю сигарету, пока ультракаин или какая-то ещё гадость не начинает действовать. Затем я ложусь в кресло, одевая затычки в уши и повязку на глаза ( честно украденную из British Airways для этих целей) и: "Добраничь малята!"Только после этого всиавляются распорки ( у меня пробблемы с нижнечелюстным суставом ) и начинает ся работа. Неделю перед стоматологом пить БДЗ - не с моей работой да и признак полного морального упадка!!
ПС. Мне через 3-4 месяца предстоит скрининговая колоноскопия - буду настаивать на чистом Пропофоле. Никаких БДЗ, что не дай Бог не забыть приятные сновидения.Я всё понял, "техника в руках дикаря - груда металла" :) . БДЗ ни с какой работой не годятся, если их пить горстями. Кстати, а пробовали мониторчик какой к пациенту подключить, когда он в кресле? Знаете какие интересные показатели гемодинамики будут? Аппликация их не устранит.

[papadoctor]

Ладно профессор! Амбулаторное применение БДЗ не является темой этой дискуссии. Если вы собираетесь использовать Сево , Дез и Листенон - заказывайте Детролен ( на случай если кто-то будет ооочень гарячий (С)

[kamd]

Детролен ( на случай если кто-то будет ооочень гарячий (С)Умно!

[newfishka]

Нет, я имела ввиду не трахеостомный набор. Коникопункция ведь намного проще, выполняется мгновенно, жизнеспасающа при невозможности заинтубировать и эффективно вентилировать маской. У нас по области было несколько таких случаев, с негативным исходом. И всех обязали в операционной такую простую закладку иметь. Это широкопросветная игла ( да, типа ''Дюфо''), стыкующаяся через пхв трубку ( или отрезок детской интубационной трубки ) с коннектором.
Позволяет обеспечить эффективную ИВЛ и в обычном режиме, быстро оксигенировать. А также выполнить ретроградную интубацию.

[Dr.KoMet]

:cool:

[newfishka]

Пересмотрела рекомендуемые препарапты по всем страничкам темы. Не нахожу бретилиума (бретилола) и трисамина или р-ра гидрокарбоната натрия. Уважаемый доктор Kamd, не считаете ли вы правильным максимально полно представить закладку медикаментов на случай оказания реанимационного пособия? Случается, в стремлениях охватить более сложное, упускаешь из вида более простое и стандартное.

[exomen]

Не нахожу бретилиума (бретилола) и трисамина или р-ра гидрокарбоната натрия.
бретилиум есть в днепропетровске? помоему нет его 100 лет в обед. И в протоколе ACLS он не фигурирует - препарат для купирования и профилактики стойких нарушений ритма - амиодарон, но это уже после успешной реанимации.

Мне кажется - если у анестезилога постоянная работа в амбулаторной хирургии, тем паче в стоматологии - риск встретиться с необходимостью проводить реанимационные мероприятия минимальный. Из этого следует, что доктор теряет навыки, хватку, порядок протокольных мерприятий и вся его команда тоже. В возникшей кризисной ситуации дело может кончиться тем, что (теоретически)
1. будут бегать искать где что лежит?
2. начнут вводить море адреналина с призывом "да заводись же ты с..а"
3. начнут дефибриллировать асистолию
4. будут вводить коктейль из доступных препаратов (магний, новокаинамид, амиодарон, лидокаин, щедро приправляя гидрокарбонатом и адреналином)
5. простор для фантазии..... :rolleyes: (внутрисердечные уколы вооот такенной иглой)

короче - такая команда нуждается в регулярных тренингах с отработкой протокола действий при реанимации, регулярно освежая и обновляя свой протокол в соответствии с рекомендациями ACLS, BCLS.
Вот. как это сделать в амбулаторных условиях - м.б. завести многофункциональный манекен ;) ?
Евгений

[kamd]

Пересмотрела рекомендуемые препарапты по всем страничкам темы. Не нахожу бретилиума (бретилола) и трисамина или р-ра гидрокарбоната натрия. Уважаемый доктор Kamd, не считаете ли вы правильным максимально полно представить закладку медикаментов на случай оказания реанимационного пособия? Случается, в стремлениях охватить более сложное, упускаешь из вида более простое и стандартное.Случается. Для того здесь список и опубликован. Спасибо.

[kamd]

бретилиум есть в днепропетровске? помоему нет его 100 лет в обед. И в протоколе ACLS он не фигурирует - препарат для купирования и профилактики стойких нарушений ритма - амиодарон, но это уже после успешной реанимации.

Мне кажется - если у анестезилога постоянная работа в амбулаторной хирургии, тем паче в стоматологии - риск встретиться с необходимостью проводить реанимационные мероприятия минимальный. Из этого следует, что доктор теряет навыки, хватку, порядок протокольных мерприятий и вся его команда тоже. В возникшей кризисной ситуации дело может кончиться тем, что (теоретически)
1. будут бегать искать где что лежит?
2. начнут вводить море адреналина с призывом "да заводись же ты с..а"
3. начнут дефибриллировать асистолию
4. будут вводить коктейль из доступных препаратов (магний, новокаинамид, амиодарон, лидокаин, щедро приправляя гидрокарбонатом и адреналином)
5. простор для фантазии..... :rolleyes: (внутрисердечные уколы вооот такенной иглой)

короче - такая команда нуждается в регулярных тренингах с отработкой протокола действий при реанимации, регулярно освежая и обновляя свой протокол в соответствии с рекомендациями ACLS, BCLS.
Вот. как это сделать в амбулаторных условиях - м.б. завести многофункциональный манекен ;) ?
ЕвгенийНе со всем я согласен, "искать где что лежит" зависит больше от характера врача в нашей стране, чем от места работы. Да, тренинги нужны, кто спорит, но как это осуществить реально? Манекен в этом не поможет, сертификация раз в 5 лет тоже. Курсы такие существуют? Тогда их надо проходить всем, от нянечки, до главврача, как это положено. Но это проблема достойная отдельной темы.

[LANCET]

Не нахожу ... трисамина или р-ра гидрокарбоната натрия.Для чего будем использовать?
ЗЫ- по теме:
ацидоз ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

[papadoctor]

Exomen, хотя и балуется, но таки прав. Закажите Вазопрессин - последее чудо ротоколов ACLS. Так же Амиодарон,Аденозин и неувядающий Новокаинамид, хотя ими никогда пользоваться не будете!!В общем все препараты, упомянутые в списке ACLS ( хотя бы для начальства).
А что касательно тренировок так это элементарно! Раз в месяц перед походом в сауну со своими приятелями- анестезиологами, проводите dry run по " внештатным состояниеям". В сентябре - " не можем вентилировать, а он синеет", в октябре - фибрилляция чего-там" и т.д. Через год понятие " внештатная ситуация" исчезнет и лексикона практикующего анестезиолога. ( да и вообще сия фраза не должна была там появляться ).
Евгений! Теперь если не возражаете два слова в порядке передачи опыта. Я тоже был когда-то таким молодым и горячим. И когда старшие товарищи возвращались с " жопных ферм" после 20 колоноскопий на основную базу, на дежурство и звали меня поставить Свон, а-линию, двухпросветку ( см. список), я тоже был определенного мнения о них. Сейчас, когда раз-два в квартал сам оказываешься на таких фермах, начинаешь их ценить немного больше. Это как играть в преферанс за чужим столом, по чужим правилам. Это не так просто, как кажется издалека.

[alexdr]

И когда старшие товарищи возвращались с " жопных ферм" после 20 колоноскопий на основную базу
Постоянно читаю о колоноскопиях (да, кажется, и гастроскопиях тоже), которые в США проводятся под наркозом. У нас - нет. Почему? Неужели Вы считаете действительно наркоз так необходим при этих эндоскопических вмешательствах? :confused: Я уж не говорю о фибробронхоскопиях, и ЭРПХ.

Правда и диагностические лапароскопии в клинике ургентной хирургии выполняются чаще всего (преимущественно) тоже под местной анестезией.

PS. Извините за оффтопик.

[LANCET]

Постоянно читаю о колоноскопиях (да, кажется, и гастроскопиях тоже), которые в США проводятся под наркозом. У нас - нет. Почему? Неужели Вы считаете действительно наркоз так необходим при этих эндоскопических вмешательствах? :confused: Я уж не говорю о фибробронхоскопиях, и ЭРПХ.У нас колоноскопии идут без наркоза, да и то только потому, что нет условий для проведения анестезии (делается в поликлинике при диспансере). Но вот что касается ФБС, я, если честно, не представляю как их будут делать без наркоза. А биопсия? Да и далеко хирурги не залезут + не дай бог "заливать" начнет?
ЗЫ- нам тоже плюс - определяемся насчет интубации заранее (какой номер "двухпросветки" брать на операцию.

[alexdr]

У нас колоноскопии идут без наркоза, да и то только потому, что нет условий для проведения анестезии (делается в поликлинике при диспансере).
Но ведь колоноскопия, в большинстве случаев, за редким исключением - это не больно!
Но вот что касается ФБС, я, если честно, не представляю как их будут делать без наркоза. А биопсия? Да и далеко хирурги не залезут + не дай бог "заливать" начнет?
ЗЫ- нам тоже плюс - определяемся насчет интубации заранее (какой номер "двухпросветки" брать на операцию.
Речь идет о трансбронхиальной биопсии переферических опухолей под Ro-контролем? Если да, то это совсем другая история. А объем "вмешательства", выполняемый при бронхоскопии, как правило известен до исследования на основании Ro-картины.

[papadoctor]

Большинство эндоскопий проводятся под внутривенной седацией ( Пропофол +- мидазолам+-фентанил). Быстро безопасно и приятно для больных. Папиллотомии - зависит. Присутствие анестезиолога -100% случаев. Иногда седация, иногда интубация( особенно если 150 кг бегемот). Бронхоскопии - зависит. Если отдельная процедура, обычно анестезиологи не учавствуют, а если перед торакоскопией, так через интубационную трубку.

[kamd]

( особенно если 150 кг бегемот). :( :confused: :mad: :( :(

[alexdr]

Большинство эндоскопий проводятся под внутривенной седацией ( Пропофол +- мидазолам+-фентанил).
Это мне понятно. Не понятно - зачем.
Быстро безопасно и приятно для больных.
Наверное поэтому? Неужели риск анестезии не превышает риск самого вмешательства? Простите за наивный вопрос. Не специалист я в анестезиологии.

Со всем остальным тоже понятно.

[papadoctor]

Мне, в силу почтенного возраста, через несколько месяцев предстоит скрининговая колоноскопия. Как Вы понимаете, Пропофол уже заказан!

[kamd]

alexdr ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]) одобрил(а): Ну да! Но это, наверное, дело вкуса:). А я бы наркоза больше боялся. Не люблю, когда не могу контролировать ситуацию:).


Как бы так сказать, чтобы было понятно. Дело не в боязни. Больно, понимаете? Я довольно спокойно отношусь к стоматологическим процедурам. Более того, так сложилось исторически, что друзья мои в основном стоматологи. Так вот, когда они ими становились, заметная часть навыков отрабатывалась на мне в студенческой поликлинике. Какие там были установки и остальное оборудование - можете себе представить. Ничего, терпел.
Но вот однажды пришлось перенести RRS...
Знаете, я был готов на всё, чтобы эту штуку вынули. Такой боли я не испытывал просто никогда! Мне было не до контроля ситуации, я на самом деле решил, что отдаю богу душу.
Надесь я Вам объяснил.

[alexdr]

Дело не в боязни. Больно, понимаете?
[skipped]
Надесь я Вам объяснил.
Дык, дело в том, что тогда когда больно, обезболивать нужно. Кто ж с этим будет спорить? Но поднаркозная гастроскопия? Поднаркозная колоноскопия? Это, за редким исключением, не больно. Во всяком случае так говорит большинство моих пациентов. Или они от меня тщательно скрывают? И мне гастрсокпия лично тоже не показалась болезненной процедурой. Во всяком случае чтобы из-за нее настаивать на наркозе.

Правда это мое сугубо личное мнение. Хотя, думаю, я в нем не одинок. А я понятно объясняю свои сомнения?

[kamd]

Это, за редким исключением, не больно. Я - исключение. И таких наберётся достаточно, поверьте мне. Я и не предлагаю, анестезировать всё, что шевелится. Но одним из показаний к проведению общего обезболивания является непереносимость пациентом процедуры под м/а или вообще без оной.
Отчего я вообще встрял в Ваш спор с папойдоктором? Эта тема для меня очень актуальна, так как есть большая часть стоматологов, которые считают, что проводить анестезиологическое пособие в стоматологии аморально (я почти дословно цитирую), так как это только "слупливание" денег с пациента, а не оказание реальной помощи. В своём упорстве они не желают понять, что тех пациентов, которым требуется общая анестезия, они просто не видели, так как люди не приходят к ним. Доживают до полной адонтии только из страха перед стоматологом. Подобного стоматологам такого мнения придерживаются и некоторые другие врачи, даже анестезиологи. На конференции, статью откуда я приводил в теме амб. анестезия, после доклада об эндотрахеальном наркозе один из присутствующих профессоров задал риторический вопрос с нескрываемой иронией: "Зачем нужно Ваше участие в санации полости рта, если достаточно хорошей мандибулярной анестезии?".
Я Вас уверяю, уважаемый коллега, что Вы найдёте массу пациентов, которое не провели эндоскопическое исследование только из страха. Соответственно, была пропущена патология, в том числе онкологическая.

[papadoctor]

Практически полностью согласившись с предыдущим оратором, хочу рассказать следущее. В США есть большая зведа-телеведущая Кэти Кёриг. У нее первый муж умер от рака толстой кишки, когда ему было 43года. Так вот она в месячник борьбы с раком толстой кишки, на всю страну провела репортаж собственной колоноскопии, с комментариями собственных впечатлений.
Вопрос: можно сделать колоноскопию без седации? Ответ - да, конечно! Но после такой процедурыы- 99% пациентов к Вам не вернуться, а пойдут искать счастья ( пропофола то бишь) в другие клиники. А Вы знаете лучше меня что колоноскопии должны проводиться по крайней мере раз в 5 лет у больных старше 50-ти.
ПС.Если Вы считаете, что держите ситуацию под контролем, когда Вам завели колоноскоп в слепую кишку, - Вы глубоко заблуждаетесь!!

[exomen]

Exomen, хотя и балуется,.....
Если насчет многофункционального манекена, то что-то меня понесло....
Евгений! Теперь если не возражаете два слова в порядке передачи опыта. Я тоже был когда-то таким молодым и горячим. И когда старшие товарищи возвращались с " жопных ферм" после 20 колоноскопий на основную базу, на дежурство и звали меня поставить Свон, а-линию, двухпросветку ( см. список), я тоже был определенного мнения о них. Сейчас, когда раз-два в квартал сам оказываешься на таких фермах, начинаешь их ценить немного больше. Это как играть в преферанс за чужим столом, по чужим правилам. Это не так просто, как кажется издалека.
А вот универсальности действительно может быть и нехватает, хотя к нам в реанимацию помимо кардиохирургических пациентов, которых мы сами и анестезируем, складывают почти все после операций, кроме гноя и проктологии. Так что на своей территории все что угодно. На чужой все чужое - боюсь и не вижу смысла (каждый делает свое дело) после опыта проведения анестезии в стомат клинике, куда все было привезено с собой, где нет лицензии на общую анестезию, а хотела дама имплантацию 6-ти зубиков если не изменяет память в полной отключке, т.е. с интубацией. До сих пор с содроганием представляю :eek: - если б с ней что случилось - общался бы с миром только через инет, да и то строго по расписанию, благо щас вроде это возможно.

Также с грустью думаю, что работать с детьми стал бы только от смерти. Так как наше образование делит анестезиологов на взрослых и детских - опыта нет. Своему 3-х летнему чаду при ангиографии обеспечить седацию при наличии центрального катетера самостоятельно отказался резко и безоговорочно. Хотя здесь были и другие факторы - это м.б. темой отдельной дискуссии - проведение анестезии близким родственникам.

[kamd]

На чужой все чужое - боюсь и не вижу смысла (каждый делает свое дело) после опыта проведения анестезии в стомат клинике, куда все было привезено с собой, где нет лицензии на общую анестезию, а хотела дама имплантацию 6-ти зубиков если не изменяет память в полной отключке, т.е. с интубацией. Вы интубировали для чего?

[exomen]

Вы интубировали для чего?
Больная весом за 90 кг, манипуляция на 1.5 часа. Я посчитал что, надежнее и проще для меня интубировать с тракриумом. + Дыхательные пути абсолютно доступны для аспирации хотя бы из зоны вмешательства. + тогда 1 год после ординатуры + стоматологи не собирались делать никакой тампонады во рту.
Евгений

[kamd]

Дышала сама? Кислород был? Чем проводили? Местная была?

Тампонада во рту при стом. вмешательствах, особенно имплантации, имеет смысл при частой, буквально раз в 5-10 минут смене тампонов, иначе он сам становится источником аспирирующей жидкости, причём неконтролируемым, для дыхательных путей.

[exomen]

пропофол+м/а, кислород, тракриум. ИВЛ мешком Амбу.

Я вспоминаю об этом как об остром эксперименте, мои представления тогда об анестезии и ее опасностях были таковы, что я со своим коллегой решился на подобное.
Сейчас - ни при каких условиях, зная чем это может кончиться, особенно в юридическом смысле.

Евгений

[papadoctor]

Заинтубировали, хоть через носик? Как мастера из высшей лиги? Или по простому? А какой был мониторинг??

[exomen]

Заинтубировали, хоть через носик? Как мастера из высшей лиги? Или по простому? А какой был мониторинг??
Через нос не просили, так что без изысков, хотя нет - как счас помню, топикализировал лидокаином спрей корень языка и туда глюбже.
Мониторинг - ЭКГ на Lifepack 10, SpO2 на какой-то мелкой блохе, АД ручками помощника. О2 также из скоропомощного баллона, через редуктор магистраль в АМБУ, аппаратом ИВЛ был сам. За спиной лежал скоропомощный чемодан, заимствованный на станции на пару часов (там кстати тогда еще был ОРНИД). Пропофол через капельницу на глаз, тракриум болюсами. В лотке разведены шприцы с лидокаином, атропином, адреналином, мезатоном - "не бойтесь Киса, я дам Вам парабеллум" :D . Приятное облегчение наступило только после экстубации. А награда арлекину, как известно - смех :) . Вообщем 200 североамериканских рублей на 2-х за 3 часа работы.
Евгений

[papadoctor]

Молодец! С анестезиологической точки зрения все было сделано разумно ( насколько обстоятельства позволяли). УК надо чтить (С). Гонорар, хочется надеятся был все же в американских, а не в канадских, которые на треть легче.

[newfishka]

Коллеги, простите за отсроченный ответ на комментарии сообщения №57 ( про бретилий и NaHCO3).
_________________
Петер Сафар ''Сердечно-легочная и церебральная реанимация'' ( издание не последнее, но и не древнее)- бретилиум в стандарте медикаментозного пособия при СЛР в случаях стойкой и повторной фибрилляции желудочков.
1992-98 гг. -алгоритм СЛР /кафедра анестезиологии ДГМА/- бретилиум в стандарте.
Тогда же бретилиум ( орнид ) в Днепропетровске в дефиците не был. Сейчас о нем мало кто вспоминает, более внимания уделяется амиодарону.
_________________
В Днепре нет и трисамина. А р-р гидрокарбоната натрия (для коррекции метаболического звена ацидоза) из кафедрального стандарта СЛР в 2006 г. не исключен. 0.5-1.0 ммоль/кг без определения КЩС- применять. Необходимость компенсации респираторного звена респираторными же методами несомненна. ( Коллега ppLancet, спасибо за ссылку на ''Ацидоз'' (тема интересная, в интернатуре любимая ). Не знаю, что такое ''ЗЫ''.
__________________
Exomen, и мне близко стремление достичь эффективной командной СРЛ через тренинг-моделирование ситуации. В нашем подразделении 50% среднего персонала обновлено, проблема отработки алгоритмов имеется. Решаем. Полагаю, что завязка не столько на маникен, сколько на доскональное пошаговое расписание роли для каждого участника и- практический ''откат''- репетиции на дежурствах, чтобы не забывалось. Еще: в ситуациях повышенного риска набирала необходимые препараты заранее в шприцы, чтобы лежало в готовности в непосредственной близости от пациента. Оправдывало.
Я анестезиолог взрослый. А после распределения попала в клинику, где нужно было наркотизировать и детей. Не умею, не хочу, нет допуска- кого это интересовало? Так и выучилась. А в ЦРБ научилась интубировать и новорожденных ( детские анесты почитают делом чести интубировать немовлятко исключительно через нос ). Мечтаю о достойном оборудовании рабочего места и обеспечении, позволяющем работать с детишками, а то у нас и неотложка детская очень жалко выглядит.
__________________
Коллеги, позвольте поблагодарить форум за предоставление множества ссылок-[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]адресов с анестезиологическими ресурсами. Для новичка в Сети- доброе подспорье.

[papadoctor]

Коллеги, простите за отсроченный ответ на комментарии сообщения №57 ( про бретилий и NaHCO3).
___
1992-98 гг. -алгоритм СЛР /кафедра анестезиологии ДГМА/- бретилиум в стандарте.Дважды перепроверил - на дворе 2006 год!

[kamd]

Не знаю, что такое ''ЗЫ''.
Это post scriptum -P.S.-если набрать аббревиатуру, не переключая раскладку.

[reopoliglucin]

А насчет набранных шприцов - видимо это отличие "БИТов" от "общаков" :D
...
да ладна...
просто ситуации бывают разные. С утра, конечно, протсо так адреналин, атропин, листенон не набираем, но- если дежурит 2 да еще со стажем один год- вреда от набора шприцев заранее у постели критического наверное меньше чем от бахтерий , которые теоретически попадут в него... (а вот старое поколение вспоминает как их гоняли по ящику: типа дохтор засекает по часам время и дает установку: адреналин , атропин, обзидан...- сестра тем временем извелкает названное и ставит перед... в результате ящик знали на ощупь....)

[newfishka]

Пол Бараш, Брюс Куллен, Роберт Стэлтинг (2004) ( выборка из главы 57, СЛР):
''Бретилиум при СЛР: первая доза- 5 мг/кг, вторая- 10 мг/кг в/в, интервалы между дозами 5 мин. …порог дефибрилляции желудочков при острой ишемии миокарда или инфаркте снижается, и этот эффект частично обратим лидокаином и бретилиумом…так как бретилиум может приводить к гипотензии, его не рекомендуется применять в начале СЛР, и он резервируется для лечения желудочковой фибрилляции, рефрактерной к дефибрилляции и лидокаину…
Натрия бикарбонат при СЛР: 1 мэкв/кг…применяется на основании того, что ацидоз снижает порог фибрилляции желудочков, а респираторный ацидоз изменяет физиологический ответ на катехоламины…''.
VB, ваша ''галочка'' бита.
______________________________
Какое ''нарушение асептики''?! А разведенный тиопентал- на многочасовую нейрохирургическую- не нарушение?! Это формализм, извините,- считать нарушением то, что предупредило ''глухую'' асистолию. А коникотомия- в ресторане- осколком бутылки ( пострадавший подавился пробкой от шампанского ),- тогда что?! В ЦСО нужно было ''инструмент'' сдавать?! Победителей не судят.
Не выиграла бы секунды- не ''завела'' бы хлопца. Сестра-анестезистка новенькая, скоренько шевелиться не умеет, так зачем повышать риск?
_________________________
А в случаях повышенного риска анафилаксии ( у пациентов с отягощенным аллергоанамнезом ) на время выполнения анестезиологического и ИТ пособия такой копеечный препарат, как адреналин, коллеги, настоятельно советую держать набранным в шприце и готовым к введению. Говорю, пережив яркий спектр ощущений в ситуации под названием ''анафилаксия в наркозе'' ( анамнез пациентки не был отягощен, полная неожиданность на фоне полной безмятежности).
__________________
ЗЫ: Что такое ИМХО?

[kamd]

__________________
ЗЫ: Что такое ИМХО?[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[papadoctor]

Пол Бараш, Брюс Куллен, Роберт Стэлтинг (2004) ( выборка из главы 57, СЛР):
''Бретилиум при СЛР: первая доза- 5 мг/кг, вторая- 10 мг/кг в/в, интервалы между дозами 5 мин. …порог дефибрилляции желудочков при острой ишемии миокарда или инфаркте снижается, и этот эффект частично обратим лидокаином и бретилиумом…так как бретилиум может приводить к гипотензии, его не рекомендуется применять в начале СЛР, и он резервируется для лечения желудочковой фибрилляции, рефрактерной к дефибрилляции и лидокаину…
Натрия бикарбонат при СЛР: 1 мэкв/кг…применяется на основании того, что ацидоз снижает порог фибрилляции желудочков, а респираторный ацидоз изменяет физиологический ответ на катехоламины…''.
VB, ваша ''галочка'' бита.
______________________________
Какое ''нарушение асептики''?! А разведенный тиопентал- на многочасовую нейрохирургическую- не нарушение?! Это формализм, извините,- считать нарушением то, что предупредило ''глухую'' асистолию. А коникотомия- в ресторане- осколком бутылки ( пострадавший подавился пробкой от шампанского ),- тогда что?! В ЦСО нужно было ''инструмент'' сдавать?! Победителей не судят.
Не выиграла бы секунды- не ''завела'' бы хлопца. Сестра-анестезистка новенькая, скоренько шевелиться не умеет, так зачем повышать риск?
_________________________
А в случаях повышенного риска анафилаксии ( у пациентов с отягощенным аллергоанамнезом ) на время выполнения анестезиологического и ИТ пособия такой копеечный препарат, как адреналин, коллеги, настоятельно советую держать набранным в шприце и готовым к введению. Говорю, пережив яркий спектр ощущений в ситуации под названием ''анафилаксия в наркозе'' ( анамнез пациентки не был отягощен, полная неожиданность на фоне полной безмятежности).
__________________
ЗЫ: Что такое ИМХО?Перечитайте эту главу еще раз и внимательно.Там очень красочно сравниваются лидокаин,бретилий и плацебо на ФЖ. И разницы авторы манускрипта между всеми тремя не увидели.Так же пересмотрите новые Евро гайдлайны ( Ukraine же уже Европа, правда?) и найдите там хоть одно упоминание о бретилии. Введения бикарбоната натрия во время СЛР так же имеет свои показания, он не препарат первого ряда.
Крикотомию - удобнее делать ножом и вилкой - благо в ресторане их обычно много.
В анафилаксию посреди ясной безмятежности не верю, хоть убейте! Либо что-то вводилось( скорее всего релаксанты), либо просто прозевали падение давления.
PS. IMHO - in my humble opinion

[брукса]

Анафилаксия, мне кажется, ни какой четкой связи с аллергоанамнезом отягощеным/неотягощеным иметь не может, в том смысле, что никогда не знаешь, произошла ли когда-то сенсибилизация, и станет ли твоя доза разрешающей. Все бывает в первый раз...

[newfishka]

Ответ доктору VB
Извините за невозможность ответить в день публикации вашего сообщения. За темой слежу.
Перечитала относительно внимательно. Сверила календарь. Бараш и др. Раздел VII. СЛР. Фармакологическая терапия. Про плацебо не пишут. Сканера у меня пока нет. Ну не перепечатывать же мне весь раздел. Вначале вы утверждали, что бретилий вовсе устарел. Теперь мало ссылки на последнее издание Бараша. Коллега, я же не настаиваю на величайшей ценности орнида! Но если есть возможность дефибриллировать с ним- я буду ее использовать. Бараш- не против. Чего еще?
_________________________________
Вы также высказались, что соду я собираюсь переливать "для галочки". Я привела действующие стандарты кафедры анестезиологии ДГМА. Цитировала современные источники. Могу назвать еще один: Джеймс Дюк "Секреты анестезии" (2005)- в пользу гидрокарбоната натрия. Коллега, я же не настаиваю на том, что бретилий и сода являются панацеей от асистолии! Но мы говорим об оборудовании рабочего места, а не о панацее. "Галочка"- бита! И ей не поможет даже бретилиум с содой!!
____________________________________
В ресторане не подают остроконечных ножей. Вилкой?! Коллега, девушка, которая выполнила эту операцию, насколько знаю я, то ли вообще не была медиком, то ли была мед сестрой. Она разбила бутылку, резанула и спасла человеку жизнь,- обеспечив СД до прибытия КСМП. Не всякий врач решится на такое. "Информированное согласие" потребуют.
____________________________________
Под "полной безмятежностью" я подразумеваю отсутствие спровоцированного аллергоанамнеза, а не исключение введения потенциальных аллергогенов.
Конечно, вводились. Анафилаксия ( точнее, анафилактоидная реакция по типу классического дистрибутивного шока ) имела место не на вводном наркозе. А "зевнуть" такое падение не только давления, а почти всего, что может мониторироваться и падать,- немыслимо. Тему "Анафилаксия в наркозе" я избрала темой своей работы- к прошедшей аттестации. Изучила. Сдала. Кафедра одобрила.
____________________________________
Украина-территориально-Европа. Но вопрос принадлежности- не только территориальный вопрос.
____________________________________
Коллега, в ваших сообщениях, адресованных для моего прочтения и реакции, достаточно много ( для меня ) английских фраз. Это создает некоторые неудобства. Не согласились ли бы вы обойтись без них или ( даже лучше! ) оставлять их русский перевод? Вы лишаете меня возможности читать ваши обращения полностью. Что будет, если я начну вкрапливать в свои тексты фразы на иврите ( мне этот язык ближе английского )- без перевода?
___________________________________
Коллега, не сочтите за пренебрежение, что не цитирую ваши сообщения, отвечаю по-памяти. Ограничена временем в онлайне, но не откладывать же ответ.

[Extr]

Да, коллеги, я специально, дабы придать динамичности дискуссии, сравнил амбулаторную помощь с военно-полевой. Кто знает, тот поймет.
Укладки-то идентичные. (Хорошо, есть частности).

И когда в стационаре мы бегаем на экстренные вызовы, чем это отличается от военно-полевой медицины?
Иногда доходя до уровня медицины катастроф?Названием?
Хорошо, военно-городская медицина.

С уважением, Андрей.

[LANCET]

"Стандарты нашей кафедры" здесь (РМС) не в чести, просто уточняю, если Вы еще не в курсе. Думаю, не очень-то много народа использует "Стандарты..." ДГМА. Лучше уж Resuscitation Council (ERC) Guidelines for Resuscitation 2005 ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]).
Поверьте, там ни слово о Bretylium, за исключением ссылки на стр.163:
95. Stoner J, Martin G, O’Mara K, Ehlers J, Tomlanovich M. Amiodarone and bretylium in the treatment of hypothermic ven-tricular fibrillation in a canine model. Acad Emerg Med 2003;10:187—91.
Смотрим: здесь ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
CONCLUSIONS: In this model of severe hypothermic VF, neither amiodarone nor bretylium was significantly better than placebo in improving the resuscitation rate.
2. По бикарбонату:
Section 4. Adult advanced life support
p.46
Bicarbonate. Administering sodium bicarbonate routinely during cardiac arrest and CPR (especially in out-of-hospital cardiac arrests) or after return of spontaneous circulation is not recommended. Give sodium bicarbonate (50 mmol) if cardiac arrest is associated with hyperkalaemia or tricyclic antidepressant overdose; repeat the dose according to the clinical condition and re-sult of repeated blood gas analysis. Some experts give bicarbonate if the arterial pH is less than 7.1, but this is controversial. During cardiac arrest, arterial blood gas values do not reflect the acid—base state of the tissues96; the tissue pH will be lower than that in arterial blood. Mixed venous blood values give a more accurate estimate of the pH in the tissues,96 but it is rare for a pulmonary artery catheter to be in situ at the time of cardiac arrest. If a central venous catheter is in situ, central venous blood gas analysis will provide a closer estimate of tissue acid/base state than that provided by arterial blood.

pp.60-61
Buffers. Cardiac arrest results in combined respiratory and metabolic acidosis caused by cessation of pulmonary gas exchange and the development of anaerobic cellular metabolism, respectively. The best treatment of acidaemia in cardiac arrest is chest compression; some additional benefit is gained by ventilation. If the arterial blood pH is less than 7.1 (or base excess more negative than −10 mmol l−1) during or following resuscitation from cardiac arrest, consider giving small doses of sodium bi-carbonate (50 ml of an 8.4% solution). During cardiac arrest, arterial gas values may be misleading and bear little relationship to the tissue acid—base state96; analysis of central venous blood may provide a better estimation of tissue pH (see Section 4c). Bicarbonate causes generation of carbon dioxide, which diffuses rapidly into cells. This has the following effects.
• It exacerbates intracellular acidosis.
• It produces a negative inotropic effect on ischaemic myocardium.
• It presents a large, osmotically active, sodium load to an already compromised circulation and brain.
• It produces a shift to the left in the oxygen dissociation curve, further inhibiting release of oxygen to the tissues.
Mild acidaemia causes vasodilation and can increase cerebral blood flow. Therefore, full correction of the arterial blood pH may theoretically reduce cerebral blood flow at a particularly critical time. As the bicarbonate ion is excreted as carbon dioxide via the lungs, ventilation needs to be increased. For all these reasons, metabolic acidosis must be severe to justify giving so-dium bicarbonate. Several animal and clinical studies have examined the use of buffers during cardiac arrest. Clinical studies using Tribonate®215 or sodium bicarbonate as buffers have failed to demonstrate any advantage.216—220 Only one study has found clinical benefit, suggesting that EMS systems using sodium bicarbonate earlier and more frequently had significantly higher ROSC and hospital discharge rates and better long-term neurological outcome. Animal studies have generally been in-conclusive, but some have shown benefit in giving sodium bicarbonate to treat cardiovascular toxicity (hypotension, cardiac arrhythmias) caused by tricyclic antidepressants and other fast sodium channel blockers (Section 7b).
Giving sodium bicarbonate routinely during cardiac arrest and CPR (especially in out of-hospital cardiac arrests) or after return of spontaneous circulation is not recommended. Consider sodium bicarbonate for life-threatening hyperkalaemia or cardiac arrest associated with hyperkalaemia, severe metabolic acidosis, or tricyclic overdose. Give 50 mmol (50 ml of an 8.4% solu-tion) of sodium bicarbonate intravenously. Repeat the dose as necessary, but use acid/base analysis (either arterial or central venous) to guide therapy.
Severe tissue damage may be caused by subcutaneous extravasation of concentrated sodium bicarbonate. The solution is in-compatible with calcium salts as it causes the precipitation of calcium carbonate.

Section 6. Paediatric life support
p.107
Sodium bicarbonate
Giving sodium bicarbonate routinely during cardiopulmonary arrest and CPR or after ROSC is not recommended.
After effective ventilation and chest compressions have been achieved and adrenaline given, sodium bicarbonate may be con-sidered for the child who has had a prolonged cardiopulmonary arrest and severe metabolic acidosis. Sodium bicarbonate may also be considered in the case of haemodynamic instability and co-existing hyperkalaemia, or in the management of tricyclic overdose. Excessive quantities of sodium bicarbonate may impair tissue oxygen delivery, produce hypokalaemia, hyperna-traemia and hyperosmolality and inactivate catecholamines.

Newborn life supportp.
p.117
Bicarbonate
If effective spontaneous cardiac output is not restored despite adequate ventilation and adequate chest compressions, reversing intracardiac acidosis may improve myocardial function and achieve a spontaneous circulation. Give 1—2 mmol kg−1 IV

Section 7. Cardiac arrest in special circumstances
p.138
Tricyclic antidepressants
There is evidence to support the use of sodium bicarbonate to treat arrhythmias induced by tricyclic antidepressants and/or hypotension.
Перечитайте еще раз внимательно, плс.

[LANCET]

Тема разделена, искать здесь: Санитарно-противоэпидемический режим ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

[newfishka]

Frederick A. Hensley et all. Анестезиология в кардиохирургии.

Бретилий (бретилол).
Бретилий является бромобензиловым четвертичным аммониевым производным.
Действие
1.Значительно увеличивает длительность потенциала действия и рефрактерного периода.
2.Приводит к более однородной продолжительности потенциала действия в клетках миокарда, что снижает устойчивость кругового возбуждения. Это особенно эффективно при аритмиях по механизму re-entry, с беспорядочным проведением по многочисленным анатомическим путям (например, тахиаритмии, при которых каждая деполяризация отличается от предыдущей, как при фибрилляции желудочков).
Прекращение действия.
Продолжительность действия после в/в нагрузочной дозы колеблется от 6 до 24 часов. Элиминация осуществляется через почки, почти 100% препарата экскретируется в неизмененном виде; метаболитов не образуется. При почечной недостаточности следует снижать поддерживающую дозу. Преимущества
В терапевтических дозах применение бретилия сравнительно безопасно, так как серьезные кардиотоксические эффекты возникают достаточно редко.
В некоторых случаях бретилий может перевести фибрилляцию желудочков в регулярный ритм без дефибрилляции!!! Он также улучшает результаты кардиоверсии.
Бретилий увеличивает порог для возникновения фибрилляции желудочков при электроимпульсной терапии.
Препарат обладает начальным транзиторным положительным инотропным эффектом, что, по-видимому, объясняется освобождением норадреналина из нервных окончаний.
Недостатки
Транзиторная начальная гипертензия, увеличение ЧСС, и возможное усиление эктопической активности. Эти эффекты развиваются благодаря освобождению норадреналина из нервных окончаний. В результате может развиться постуральная гипотензия из-за снижения ОПСС, что возможно объясняется снижением освобождения норадреналина из нейронов. Пациенту следует находиться в положении лежа на спине. Гипотензия может быть достаточно тяжелой, но должна реагировать на введение фенилэфрина.
Очень редко после в/в введения может развиваться брадиаритмия (включая отказ синусового узла). Возможна задержка наступления эффекта до 10-20 минут после в/в болюсного введения. Показания к применению.
Желудочковые аритмии, особенно фибрилляция желудочков или желудочковая тахикардия, рефрактерные к терапии.Способы введения: в/в, в/м.
Клиническое применение
Доза бретилия. При жизнеугрожающих желудочковых аритмиях следует вводить бретилий быстро внутривенно, 5-10 мг/кг, повторяя через 15-30 минут по необходимости, до максимальной дозы в 30 мг/кг (вводить без разведения).
Дозы для других желудочковых аритмий:
(а) Нагрузочная доза: в/в 5-10 мг/кг медленно, в течение 10 минут; при необходимости можно повторить один раз через 1-2 часа.
(б) Поддерживающая доза: в/в 5-10 мг/кг, инфузионно в течение 10-20 минут, каждые 6 часов; или в виде постоянной инфузии со скоростью 1-2 мг/мин (для взрослых, редко используется из-за большой продолжительности); в/м 5-10 мг/кг каждые 6-8 часов (не разведенный).
Б. Летальные тахиаритмии: фибрилляция желудочков.Обзор
Требуется немедленное лечение, так как значение СВ нулевое или минимальное.
Для восстановления ритма почти всегда требуется дефибрилляция. Для создания благоприятного фона применяются фармакологические агенты, которые делают миокард более чувствительным к дефибрилляции.
Если пациент не реагирует на проводимую терапию, следует немедленно провести дифференциальный диагноз, приведенный в разделе VII.Г.
В некоторых случаях можно перевести фибрилляцию желудочков в стабильный ритм при помощи бретилия. Если невозможно сразу воспользоваться дефибриллятором, то препаратом первого ряда для антиаритмической терапии фибрилляции желудочков является бретилий.
Электроимпульсная терапия фибрилляции желудочков: дефибрилляция. Применение электрического разряда на сердце является единственным надежным средством лечения фибрилляции желудочков. Дефибрилляция должна быть немедленно проведена по установлению диагноза фибрилляции желудочков. Дефибрилляцию нельзя задерживать проведением других процедур (обеспечение венозного доступа, интубация трахеи). Механизм воздействия дефибрилляции заключается в одновременной деполяризации всего миокарда, что позволяет прервать циркуляцию кругового возбуждения.
Установка значения энергии (1 Джоуль = 1 Ватт*сек):
Взрослые – начальное значение: 200 Дж.
Дети – 2 Дж/кг.
Если нет эффекта, повторите разряд немедленно:
Взрослые – 200-300 Дж.
Дети – удвоить до 4 Дж/кг.
Если по-прежнему нет эффекта, увеличить значение энергии до максимального (360-400 Дж), и используйте максимальное значение энергии при всех последующих попытках дефибрилляции.
Синхронизация: во время фибрилляции желудочков удостоверьтесь, что тумблер включения синхронизации находится в положении «выключено». При включенной функции синхронизации дефибриллятор не произведет электрический разряд до тех пор, пока не зафиксирует желудочковый комплекс QRS (при фибрилляции желудочков не появится ни один!). Таким образом, очевидно, что функция синхронизации будет препятствовать электрическому разряду, если у пациента присутствует фибрилляция желудочков!!! Синхронизацию следует использовать только при попытке прервать ритм, в котором существуют желудочковые комплексы (желудочковая тахикардия, СВТ, фибрилляция предсердий, трепетание предсердий).
Фармакологическая терапия применяется в случае, если начальные попытки дефибрилляции не приносят успеха. Полезными в данном случае препаратами являются – адреналин, лидокаин, бретилий, и новокаинамид.
С. Летальные тахиаритмии: желудочковая тахикардия.Обзор
Желудочковая тахикардия может быть продолжительной (постоянной) или непродолжительной (пароксизмы и пробежки различной длины, прерывающиеся спонтанно). Любой из этих типов может внезапно перейти в фибрилляцию желудочков.
Некоторые пациенты с желудочковой тахикардией способны поддерживать СВ, достаточный для сохранения сознания. В таких случаях разумно попытаться провести фармакологическую терапию перед электроимпульсной, нередко это имеет успех. Однако, всегда следует осознавать потенциальную летальность этого вида аритмии.
Torsade de pointes – является специфической формой политопной желудочковой тахикардии, при которой кривая ЭКГ имеет характерную синусоидальную форму. В случае такой аритмии нельзя использовать новокаинамид или какой-либо другой антиаритмический препарат группы 1А, поскольку они способны усугублять и провоцировать повторные приступы этой аритмии. Эффективным может оказаться применение сульфата магния.
Электроимпульсная терапия желудочковой тахикардии: кардиоверсия.
При отсутствии пульса лечение аналогично описанному для фибрилляции желудочков (см. раздел VII.Б.2., выше).
При нестабильной желудочковой тахикардии (гипотензия, другие симптомы), провести седатацию и (или) анальгезию, если необходимо, и выполнить кардиоверсию с начальным значением энергии 50 Дж. При неудаче, увеличить значение энергии последующих разрядов по схеме: 100, 200, и затем 360 Дж.
При стабильной желудочковой тахикардии, вначале применить фармакологическую терапию; при неудаче – кардиоверсия по схеме, приведенной выше.
Используйте фармакологическую терапию если начальные попытки кардиоверсии безуспешны. Препараты выбора включают лидокаин, новокаинамид, и бретилий.



Протокол лечения для СЛР.
Фигуры 43-1 - 43-4 взяты из книги Textbook of Advanced Cardiac Life Support, 2-е издание, Глава 16; Copyright American Heart Associacion.

Фиг. 43-1 Лечение фибрилляции желудочков
Подтвержденная мониторингом остановка Неподтвержденная мониторингом остановка
Ї Ї
Контроль пульса - если нет Контроль пульса - если нет
Ї Ї
Прекордиальный удар Ї
Ї Ї
Контроль пульса - если нет Ї
Ї
СЛР пока не будет приготовлен дефибриллятор
Ї
Контроль монитором ритма - если вентрикулярная фибрилляция или тахикардия
Ї
Дефибрилляция 200 Дж
Ї
Дефибрилляция 200 -300 Дж
Ї
Дефибрилляция до 360 Дж
Ї
СЛР, если нет пульса
Ї
В/венный доступ
Ї
Адреналин, 1:10000,0.5-1.0 мг в/в толчком
Ї
Интубация, если возможно
Ї
Дефибрилляция до 360 Дж
Ї
Лидокаин, 1 мг/кг в/в толчком
Ї
Дефибрилляция до 360 Дж
Ї
Бретилиум, 5 мг/кг в/в толчком
Ї
(Рассмотреть возможность соды)
Ї
Дефибрилляция до 360 Дж
Ї
Бретилиум 10 мг/кг в/в толчком
Ї
Дефибрилляция до 360 Дж
Ї
Повторно лидокин или бретилиум
Ї
Дефибрилляция до 360 Дж


Фиг. 43-2. Лечение асистолии.

Если ритм нестабилен и возможность фибрилляции желудочков, дефибрилляция, пока есть. Если асистолия:
Ї
Продолжить СЛР
Ї
Установить в/в доступ
Ї
Адреналин 1:10000, 0.5-1.0 мг/кг в/в толчком
Ї
Интубация, когда возможно
Ї
Атропин, 1.0 мг в/в толчком (повторить через 5 мин)
Ї
(Рассмотреть возможность соды)
Ї
Искусственный водитель ритма

Фиг. 43-3. Лечение электромеханической дисоциации.

Продолжить СЛР
Ї
Установить в/в доступ
Ї
Адреналин 1:10000,0.5-1.0 мг в/в толчком
Ї
Интубация, если возможно
Ї
(Рассмотреть возможность соды)
Ї
Рассмотреть возможность гиповолемии, тампонады сердца, напряженного пневмоторакса, ацидоза, гипоксемии, эмболии легких

Фиг. 43-4. Лечение желудочковой тахикардии.
Нет пульса Есть пульс
Ї Стабильный Нестабильный
Лечить, как Ї Ї
фибрилляцию О2 О2
желудочков Ї Ї
В/в доступ (Возможна седация)
Ї Ї
Лидокаин, 1 мг/кг Кардиоверсия 50 Дж
Ї Ї
Лидокаин, 0,5 мг/кг каждые 8 мин, Кардиоверсия 100 Дж
пока не достигнет эффекта,или Ї
до 3 мг/кг Кардиоверсия 200 Дж
Ї Ї
Прокаинамид, 20 мг/мин, пока не Кардиоверсия до 360 Дж
достигнет эффекта или до Ї
1000 мг Если возвращается, добавить лидо-
Ї каин и снова кардиверсия, начиная
Кардиоверсия как у нестабильных с уровня, который был успешным,
пациентов затем прокаинамид ил бретилиум

[newfishka]

Доктора VB, ppLANCET! Примите искреннюю благодарность за то, что выступили моими оппонетами, высказывая возражения против бретилия и соды. Не будь их, мне вряд ли пришлось бы в этом сезоне так освежить познания касательно этих чудесных препаратов. В результате дискуссии произошло укоренение и укрепление моего убеждения: лидокаин, бретилий, амиодарон, новокаинамид, помимо присутствия в столике анестезиолога, должны находиться- в дефибрилляторе. Грамотная фармакологическая поддержка дефибрилляции- не последняя составляющая ее успеха.
Уважаемые коллеги! Могу ли я рассчитывать на вашу адекватную поддержку ( в смысле- на противостояние ) и в дальнейшем ?
P.S.: Драгоценный Бараш- для меня- не ''манускрипт'', а любимейшее действующее украшение моей профессиональной библиотеки. Для украинского анестезиолога- не самая дешевая покупка. В этом также отличие Украины от Европы. Что же касается отдания чести- мои учителя и руководители, если не имеют авторитета у вас, то имеют таковой в той же Европе и не только.
____________________________________

Коллеги, у меня вопрос ( прошу поделиться опытом, предложениями ) по теме :
Как обеспечивается вами на практике быстрое, безопасное, аккуратное согревание инфузионных сред ( в т.ч. глубоко охлажденных и замороженных, таких, как перфторан, препараты крови ) до оптимальной температуры. Какими приспособлениями для этого оснащены ваши рабочие места?

Зимой в палатах и операционной (!) ЦРБ +16-18°С ( за ПДО я вообще молчу! ). Шоковому пациенту ( не говоря уже о ребенке ) масссивная трансфузия сред такой температуры сами понимаете, чем грозит.
____________________________________
P.S.: у меня есть соображения на этот счет, но я не тороплюсь их разглашать, позвольте сначала услышать вас.
____________________________________

[BBC]

Драгоценный Бараш- для меня- не ''манускрипт'', а любимейшее действующее украшение моей профессиональной библиотеки....

Уважаемая Наталия Петровна,
Вы так трогательно и возвышенно описываете поиск анестезиологической информации, что право неловко вносить диссонанс в этакую гармонию...
Однако, возможно вот эта ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]) ссылка сможет несколько ... нет! не изменить, но может быть... дополнить Ваши представления о тактике СЛР при основных сердечных катастрофах.
Лелею надежду, что она поможет Вам в практической работе так же, как помогла мне в преподавательской и Ваши практические действия претерпят такой же пересмотр, как материалы моих занятий.

[exomen]

newfishka
Начинающий участник
Регистрация: 08-07-2006
Проживание: Днепропетровск
Сообщений: 39

Frederick A. Hensley et all. Анестезиология в кардиохирургии.

Бретилий (бретилол).
Бретилий является бромобензиловым четвертичным аммониевым производным.
Действие

Не скрою, почувствовал приятное покалывание по всему телу, увидев, что сей текст доплыл аж до Днепропетровска...Это из "The Practice of Cardiac Anesthesia" ed. by Hensley & Martin, но увы 1990 года издания Little Brown and company. Я переводил этот текст учась в институте, перевел 14 глав и высох...т.к. времени прошло много, вышли другие книги в 1994 году в LWW и в 2003. Приятно думать, что плоды моего 2-х летнего труда ;) приносят все же больше я надеюсь пользы, если делать скидку на год издания. Потому как базисные вещи касаемо каридоанестезиологии описаны там (не могу того же сказать про перевод - совсем зеленый был еще :) ) блестяще.
Короче - ув. NEWFISHKA, вот Вам на сладкое из Хенсли, Мартин и Грэвли, 2003. Эта та же книга только переработана, обновлена и издана другим издательством. Ну и еще немного переведена.
3. Полиморфная ЖТ с нормальным QT и фибрилляция желудочков являются наиболее распространёнными жизнеугрожающими аритмиями, встречающимися у больных в периоперационном периоде и могут возникать у пациентов с ишемической, или структурной патологией сердца. Внутривенные антиаритмические средства – типичное дополнение к ЭИТ; препараты, используемые с этой целью включают лидокаин, бретилий, прокаинамид, и, в последнее время, амиодарон. На данный момент не существует проспективных данных, подтверждающих эффективность использования антиаритмических средств при остановке сердца у периоперационных больных, и количество рандомизированных проспективных исследований по этому вопросу явно недостаточно. По результатам недавнего слепого рандомизированного проспективного исследования, при терапии внебольничной остановки сердца, рефрактерной к ЭИТ, амиодарон ВВ, в сравнении с плацебо, приводил к большему увеличению кратковременной выживаемости (44% против 34%, p = 0.03) [22]. Амиодарон и прокаинамид оба имеют маркировку “2b” (допустимые, не приносящие вреда, использование основано на чётких доказательствах) в переработанном руководстве ACLS (Acute Cardiac Life Support, Поддержание Жизни при Острой Сердечной Патологии) Американской Ассоциации Сердца (American Heart Association) 2000 года издания по терапии ФЖ, или безпульсовой ЖТ. В настоящее время нет результатов клинических исследований, проведённых на людях, говорящих об эффективности лидокаина при лечении резистентной к ЭИТ ЖТ/ФЖ, и препарат сейчас имеет “неопределённую” рекомендацию в опубликованном руководстве. Бретилий был удалён из руководства ACLS по причине высокой частоты развития побочных эффектов (постганглионарная адренергическая блокада, ортостатическая гипотензия при длительной инфузии), ограниченного количества и доступности производимого коммерческого препарата и наличия более безопасных средств. В любом случае, средством восстановления синусового ритма является дефибрилляция, и эти антиаритмические средства должны рассматриваться как дополнения, цель которых – сохранение синусового ритма.

Обратите внимание, предмет нашего интереса выделен жирным.
Евгений

[Dr. Giggles]

Бараш и др. Раздел VII. СЛР. Фармакологическая терапия. Про плацебо не пишут. Сканера у меня пока нет. Ну не перепечатывать же мне весь раздел. Вначале вы утверждали, что бретилий вовсе устарел. Теперь мало ссылки на последнее издание Бараша. Коллега, я же не настаиваю на величайшей ценности орнида! Но если есть возможность дефибриллировать с ним- я буду ее использовать. Бараш- не против. Чего еще?

Уважаемая, Newfishka! В пятом и на сегодняшний день последнем издании Clinical Anesthesia - П. Бараш и соавторы 2005 LWW - написано буквально следующее предложение (р. 1512): "Bretylium used to be included in this category but is no longer available for clinical use" - Примерный перевод (англоязычные коллеги пусть поправят ;) ) - "Бретилиум раннее включенный в эту категорию более непригоден для клинического применения". "Категория", которая здесь упоминается - это амиодарон и лидокаин, используемые для подавления эктопических желудочковых ритмов во время проведения СЛР и рефрактерной к дефибрилляции ФЖ. Я, как и Вы, так же рад почитывать Бараша в оригинале! Однако от издания к изданию содержание меняется в отличие от некоторых советских-российских учебников (без политики! :) ).
Best REGARDS!

[newfishka]

...Я, как и Вы, так же рад почитывать Бараша в оригинале! Однако от издания к изданию содержание меняется...
Меняется. Ваши возражения, коллеги, внимательно изучаю, ссылками пользуюсь, англоязычные статьи перевожу. Эксперементальная гипотермобусловленная фибрилляция собачьего сердца и клиническая фибрилляция не однозначно идентичны.
exomen, цитату из Хенсли 2003- принимаю, а ''сладкое"- оставьте себе. Со зрением грубых нарушений не имею, поэтому, помимо выделенного вами жирным шрифтом, также прочла: "...эти антиаритмические средства должны рассматриваться, как дополнения...". Коллега, а вы- внимательно читали мои сообщения? Я писала: "... не настаиваю на величайшей ценности орнида...". Резких противоречий между современными зарубежными рекомендациями ( путешествовала по ссылкам ) и стандартами не всеми почитаемой кафедры в отношении гидрокарбоната натрия не обнаружила. 0.5-1.0 моль/кг при выраженном смешанном ацидозе, особенно у детей,- включают. Четко очерчиваются прямые показания ( гиперкалиемия, отравление трицикликами ). Коллеги, категорически не комплектовать свои рабочие места бретилием и содой- выбор ваш. Мне же их наличие в неотложке представляется правильным. Не для "галочки", а для продуманной терапии.
________________________________________
Коллеги, у меня повторная просьба- обратите внимание на мой вопрос о согревании инфузионных сред, если есть у кого методики- поделитесь.

[papadoctor]

________________________________________
Коллеги, у меня повторная просьба- обратите внимание на мой вопрос о согревании инфузионных сред, если есть у кого методики- поделитесь.[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]