[DrMaya]

отсутствие клиники, данных за скрытую коронарную недостаточность и 30% стеноз исключают ИБС. Начальный коронарный атеросклероз.
Меня смущает отсутствие данных за ДПП при ЧПЭС. Или достоверно на этот вопрос может ответить только ЭФИ?
Т.е. эти изменения на ЭКГ расценивать как неспецифические изменения реполяризации вследствие ускоренного АВ проведения и особенностей внутрижелудочкового проведения.

[Chevychelov]

30% стеноз исключают ИБС
Смелое заявление!

[DrMaya]

а в чем смелость заявления?
Т.е. Вы бы назначили такому больному соответствующую терапию, в том числе аспирин?
П.с. ведь наличие коронарного атеросклероза не является эквивалентом ишемической болезни сердца. из Editorial
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[BMB]

Ну.. я бы обязательно назначил в таком случае и статины, и низкую дозу аспирина. Первичная профилактика коронарного события.

[Chevychelov]

Господииии! Имеете такое счастье: подтвержденный ЧПЭС ВПВ, подтвержденный КАГ атеросклероз коронарных артерий. Лечите. У многих нет такой радости. Зачем дискуссия?

[Chevychelov]

а в чем смелость заявления?
Т.е. Вы бы назначили такому больному соответствующую терапию, в том числе аспирин?
И не только аспирин, но и статины, бетаблокеры, иАПФ - имеется прекрасная возможность продлить жизнь. Или Вы будете ждать, пока стеноз станет 50%?

[Gilarov]

А зачем аспирин человеку без ИБС? И статины при неизвестном уровне холестерина? Имеются данные о пользе аспирина при отсутствии стенокардии? Да еще ИАПФ при нормальном АД и кто сказал, что бета-блокеры при отсутствии перенесенного инфаркта и ХСН продлевают жизнь? Можно ссылочку....

[Dr.Vad]

"ассылочки" говорят об обратном: первичная профилактика аспирином не предупреждает СССмертность, а каждый предупрежденный кардиоваскулярный эпизод или ИМ достигается примерно за счет 2 кровотечений:

Our objective was to assess the impact (and safety) of aspirin on vascular and nonvascular outcomes in primary prevention.

RESULTS: During a mean (SD) follow-up of 6.0 (2.1) years involving over 100, 000 participants, aspirin treatment reduced total CVD events by 10% (OR, 0.90; 95% CI, 0.85-0.96; number needed to treat, 120), driven primarily by reduction in nonfatal MI (OR, 0.80; 95% CI, 0.67-0.96; number needed to treat, 162). There was no significant reduction in CVD death (OR, 0.99; 95% CI, 0.85-1.15) or cancer mortality (OR, 0.93; 95% CI, 0.84-1.03), and there was increased risk of nontrivial bleeding events (OR, 1.31; 95% CI, 1.14-1.50; number needed to harm, 73).

CONCLUSIONS: Despite important reductions in nonfatal MI, aspirin prophylaxis in people without prior CVD does not lead to reductions in either cardiovascular death or cancer mortality. Because the benefits are further offset by clinically important bleeding events, routine use of aspirin for primary prevention is not warranted and treatment decisions need to be considered on a case-by-case basis.

Arch Intern Med. 2012 Feb 13;172(3):209-16. Epub 2012 Jan 9.
Effect of aspirin on vascular and nonvascular outcomes: meta-analysis of randomized controlled trials.

[Dr.Vad]

недавний мета-анализ статинов для людей с низким риском ССЗ показал таки статистически значимое снижение смертности на 10%, но число пролеченных, чтоб предотвратить один эпизод, ощутимо возрастает:

In a meta-analysis of the efficacy and safety of statins among patients with coronary artery disease, the number needed to treat was 86 to prevent a single death from any cause and 62 to prevent a single nonfatal myocardial infarction, the corresponding numbers needed to treat among people at low cardiovascular risk by our primary definition were 239 and 153...

CMAJ. 2011 Nov 8;183(16):E1189-202.
Efficacy of statins for primary prevention in people at low cardiovascular risk: a meta-analysis
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[BMB]

"ассылочки" говорят об обратном: первичная профилактика аспирином не предупреждает СССмертность, а каждый предупрежденный кардиоваскулярный эпизод или ИМ достигается примерно за счет 2 кровотечений:

Our objective was to assess the impact (and safety) of aspirin on vascular and nonvascular outcomes in primary prevention.

RESULTS: During a mean (SD) follow-up of 6.0 (2.1) years involving over 100, 000 participants, aspirin treatment reduced total CVD events by 10% (OR, 0.90; 95% CI, 0.85-0.96; number needed to treat, 120), driven primarily by reduction in nonfatal MI (OR, 0.80; 95% CI, 0.67-0.96; number needed to treat, 162). There was no significant reduction in CVD death (OR, 0.99; 95% CI, 0.85-1.15) or cancer mortality (OR, 0.93; 95% CI, 0.84-1.03), and there was increased risk of nontrivial bleeding events (OR, 1.31; 95% CI, 1.14-1.50; number needed to harm, 73).

CONCLUSIONS: Despite important reductions in nonfatal MI, aspirin prophylaxis in people without prior CVD does not lead to reductions in either cardiovascular death or cancer mortality. Because the benefits are further offset by clinically important bleeding events, routine use of aspirin for primary prevention is not warranted and treatment decisions need to be considered on a case-by-case basis.

Arch Intern Med. 2012 Feb 13;172(3):209-16. Epub 2012 Jan 9.
Effect of aspirin on vascular and nonvascular outcomes: meta-analysis of randomized controlled trials.
Спасибо за указание на "свежий" мета-анализ. Но ведь пациенты без предшествующих серд-сосуд заболеваний и люди без таковых, но с доказанным ангиографически коронарным атеросклерозом это не одно и то же множество. Я не нашел, к сожалению, включались ли в этот мета-анализ пациенты с доказанным коронарным атеросклерозом, но без ИБС, если да - то сколько их и каковы результаты анализа по этой подгруппе. Исключительно субъективно и эмоционально, но меня к назначению аспирина и статинов таким пациентам все же мотивируют совсем не редко встречающиеся случаи, когда у пациента с обширными рубцовыми изменениями, зонами гипокинезии по ЭХОКГ и снижением ФВ на КАГ обнаруживаются не значимые гемодинамически стенозы. Да и инфаркты с подъёмом ST нередко бывают без какой-либо предшествующей им клиники ИБС, вероятно, как раз многие из этих пациентов имели вот такие вот 20 - 30% "немые" стенозы, а потом атеротромбоз и дебют в виде ОИМ.

[Nastydoc]

а у этого пациента исключена ИБС (нагр тест) ?

получается пациенту 64 лет с ГБ и коронарным доказанным атеросклерозом для профилактики коронарных событий (или перв профилактики ИМ) аспирин не нужен? от чередующихся метаанализов. которые растут как грибы у меня скоро разрыв шаблона случится...

[Korzun]

когда у пациента с обширными рубцовыми изменениями, зонами гипокинезии по ЭХОКГ и снижением ФВ на КАГ обнаруживаются не значимые гемодинамически стенозы.

А это уже вторичная профилактика и совсем другие метаанализы.

[Chevychelov]

Вы хочете ссылок, их есть у меня (с). Только зачем много. Я работаю в первую очередь не по мета-анализам, а по гайдам. Такой бзик у меня. Рабочий гайд для меня
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Пусть у пациента нет ИБС. Зато у него точно есть CVD. Что ето за зверь написано на странице Е4 указанного гайда. Там же написано про показания для различных групп лекарственных средств(Е32). Уважаемый Михаил Юрьевич! Неужели Вы полагаете, что я говорил о назначении лекарств без показаний? Как низко я пал в Вашем мнении! Вполне возможно, что при более близком знакостве с данным пациентом, найдется место и для бета-блокеров. Например АГ или нарушения ритма. Не помню я мета-анализ, где указанное мною сочетание препаратов приводило к более быстрой редукции каротидных бляшек, но он есть точно, иначе я бы не использовал ето в практике. Укажите мне на отличие коронарной бляшки от каротидной, если есть такое наблюдение.

[Gilarov]

а у этого пациента исключена ИБС (нагр тест) ?

.
А надо делать нагрузочный тест, если нет значимых стенозов КА? Даже пограничных нет. По поводу статинов - недавно была увлекательная дискуссия в JAMA
За: Statin Therapy for Healthy Men Identified as “Increased Risk” ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] 820357&keytype2=tf_ipsecsha)
Против: Healthy Men Should Not Take Statins ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] a75ff2&keytype2=tf_ipsecsha)

[Gilarov]

Уважамый Сергей Сергеевич! Назначение ИАПФ, аспирина и статинов здоровому мужику без ГБ с 30% стенозом КА мне представляется явно избыточным. Зачем рассасывать 30% бляшку, хоть в коронарной артерии, хоть всонной?

[Gilarov]

Перенесено из темы "Вопросы коллегам" как вы относитесь к профилактическому назначению (имеется в виду первичная профилактика) аспирина, статинов и т. п.?

[Nastydoc]

Уважамый Сергей Сергеевич! Назначение ИАПФ, аспирина и статинов здоровому мужику без ГБ с 30% стенозом КА мне представляется явно избыточным. Зачем рассасывать 30% бляшку, хоть в коронарной артерии, хоть всонной?
да почему без ГБ если доктор Майя писала что он лечился иапф в 2010 году по поводу ГБ, не такой и здоровый получается уже

[Nastydoc]

А надо делать нагрузочный тест, если нет значимых стенозов КА? Даже пограничных нет.

я погорячилась что-то, да...

[Chevychelov]

Уважамый Сергей Сергеевич! Назначение ИАПФ, аспирина и статинов здоровому мужику без ГБ с 30% стенозом КА мне представляется явно избыточным. Зачем рассасывать 30% бляшку, хоть в коронарной артерии, хоть всонной?

Откуда берутся 50% бляшки. Что легче и менее вредно оперировать симптомную бляшку 50% и больше (60% и больше для каротид) или остановить ее хотя бы на 30%. Вы знаете, что будет с 30% бляшкой если не выполнять страницу Е24
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Зачем существует SCORE? Здоровых мужиков с 5% и более риском до фига. По каротидам очень хорошо видно, как рассасывается бляшка, почему не использовать эту возможность. В Вашем вопросе резонно замечание о иАПФ без ГБ. При симптомных каротидных бляшках и отказе от реваскуляризации я все-таки назначаю минимальные дозы иАПФ или БРА с титрованием.

[angio]

При симптомных каротидных бляшках и отказе от реваскуляризации я все-таки назначаю минимальные дозы иАПФ или БРА с титрованием.

вопрос симптомности каротидных бляшек - весьма скользкая тема.

[Gilarov]

А зачем оперировать 60% бессимптомные бляшки в каротидах? Уважаемый Сергей Сергеевич, я всецело за страницу е24, но мне представляется, что начинать надо все же с модификации образа жизни. О чем на этой странице и сказано. Кстати, любое атеросклеротическое поражение КА следует считать CVD или только гемодинамически значимое?

[BMB]

А это уже вторичная профилактика и совсем другие метаанализы.
Я имел в виду, что нередко в практике встречающиеся на незначимых самих по себе (до тромбоза) атеросклеротических бляшках "большие" инфаркты миокарда для меня ставят под большое сомнение тактику, примерно формулируемую "подождем, пока бляшка вырастет до гемодинамически значимой, или пока не произойдёт атеротромбоз, и вот тогда уже будем заниматься вторичной профилактикой" Извините за некоторую сумбурность выражения мысли.

[Chevychelov]

А зачем оперировать 60% бессимптомные бляшки в каротидах? Уважаемый Сергей Сергеевич, я всецело за страницу е24, но мне представляется, что начинать надо все же с модификации образа жизни. О чем на этой странице и сказано. Кстати, любое атеросклеротическое поражение КА следует считать CVD или только гемодинамически значимое?
Ангиохирурги все будут оперировать, им только дай повод.
КЛАСС IIa
1. Рационально выполнять CEA у бессимптомных пациентов, которые имеют больше чем 70% стеноз внутренней сонной
артерии, если риск периоперационного инсульта, ИМ и смертности низок (74,76,359,361–363).
(Уровень доказанности: A)
2. Рационально предпочесть CEA над CAS, когда реваскуляризация показана пожилым пациентам, особенно когда
артериальная патанатомия неблагоприятна для эндоваскулярного вмешательства (360,364–368).
(Уровень доказанности: B)
3. Рационально предпочесть CAS над CEA, когда реваскуляризация показана пациентам с анатомией шеи,
неблагоприятной для артериальной операции (369–373).§
(Уровень доказанности: B)
4. Когда реваскуляризация показана пациентам с ТИА или инсультом, и нет противопоказаний к ранней реваскуляризации,
рационально вмешательство в течение 2 недель после указанного случая, а не отсроченная операция (374).
(Уровень доказанности: B)
КЛАСС IIb
1. Профилактическое CAS можно было бы рассмотреть у сециально отобранных пациентов с бессимптомным каротидным
стенозом (минимально 60% ангиографией, 70% валидной допреровской ультрасонографией), но его эффективность
по сравнению с одной только медикаментозной терапией в этой ситуации не хорошо установлена (360). (Уровень
Доказательств: B)

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

CVD по всем определениям, которые я встречал, подразумевает установленный атеросклероз, а нетолько клинически значимый.

[DrMaya]

по поводу целесообразности первичной профилактики аспирином:
если длительное время такой подход рассматривался как "reasonable" in those with no history of vascular disease, но, к примеру, who are at an increased 10-year risk of cardiovascular events, то недавний мета-анализ 9 РКИ дал новый взгляд на эту позицию
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
несмотря на уменьшение кол-ва нефатальных ИМ, профилактическое назначение аспирина не приводило к снижение смертности, в том числе СС. Зато риск кровотечений значимо увеличивается.
Те же исследования, в которых был продемонстрирован бенефит этого подхода, включали больных с СД, периферическим атеросклерозом, теми состояними, которые должны рассматриваться как эквиваленты коронарной болезни при определении тактики лечения.

[DrMaya]

данному больному был рассчитан риск по новой шкале СКОР, с поправкой на ЛВП, статины ему были назначены с целевым уровнем для ЛНП <2,5 ммоль/л. Но с целью "рассасывания" бляшек, а с целью влияния на прогноз и возможной стабилизации атеросклеротического процесса. Примерно треть больных в САТУРНЕ, несмотря на максимальные дозы аторва и розува, имели прогресс.

[DrMaya]

CVD по всем определениям, которые я встречал, подразумевает установленный атеросклероз, а нетолько клинически значимый.

Cardiovascular disease as used in MeSH C14 or International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems 10th Revision (ICD10), it is often used to refer to those related to atherosclerosis and/or hypertension.

Но все-таки коронарная болезнь, устанавливаемая как 20% стеноз КА, согласно критериям включения в международных трайлах, не одно и тоже, что ИБС. кстати, диагноз ИБС возможен и при неизмененных КА

[Chevychelov]

ИБС термин исторический. С момента возникновения термина коронарная болезнь сердца (КБС) в отечественной литературе подчеркивается полная аналогия ИБС и КБС. То есть, ИБС и КБС это одно и то же.

[Korzun]

ИБС - это термин ВОЗ 1962 года, прижившийся в СССР и России.
На Западе принято CAD. Но по сути это синонимы.

Хотя, если взять классификацию ИБС по журналу Кардиология 1984 №10:
1. Внезапная коронарная смерть.
2. Стенокардия.
3. ИМ.
4. Постынфарктный кардиосклероз.
5. Нарушения сердечного ритма.
6. Сердечная недостаточность.

Т.е. почти весь континуум, кроме предболезни.
Западное CAD точно не включает 5 и 6. Да и про 4 как-то не принято писать, т.к. если был ИМ, то все вроде понятно.

[DrMaya]

Т.е. при отсутствии клиники, данных за ишемию (безболевых или болевых) при наличии начальных изменений в КА (до 50%), Вы бы поставили ИБС?

[DrMaya]

Т.е. почти весь континуум, кроме предболезни.
Западное CAD точно не включает 5 и 6. Да и про 4 как-то не принято писать, т.к. если был ИМ, то все вроде понятно.

даже исходя из этого, полной аналогии все равно не получается

[Chevychelov]

даже исходя из этого, полной аналогии все равно не получается
Это Ваше личное мнение. На самом деле, именно абсолютная тождественность термина историческая (т.е. исконная) особенность этого определения.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

И на эту полную аналогию уже не могут повлиять никакие новые мета-анализы. Может появиться новый термин, но старый изменить уже не получиться. Так более новый термин CVD (cardiovasclar disease) многими англоязычными учеными (это подтвердят участники международных конференций) применяется в контексте CAD, хотя это действительно не одно и тоже.

[Chevychelov]

Т.е. при отсутствии клиники, данных за ишемию (безболевых или болевых) при наличии начальных изменений в КА (до 50%), Вы бы поставили ИБС?
Да. Так меня учили: атеросклероз коронарных артерий в подавляющем большинстве случаев патогенетическая основа ИБС, независимо от его выраженности. И, самое главное , ето не противоречит современным концепциям: можете писать ИБС (КБС), можете CVD, главное - лечить правильно (как я говорю пациентам, остановить или рассосать бляшку), согласно последним гайдам.

[AnnaLX]

главное - лечить правильно .
С этим никто не поспорит. Проблема только в том, что гипердиагностика ИБС этого, к сожалению, не гарантирует.

[Chevychelov]

С этим никто не поспорит. Проблема только в том, что гипердиагностика ИБС этого, к сожалению, не гарантирует.
О какой гипердиагностике можно говорить при наличии КАГ. Надеюсь никто не спорит, что у больного есть коронарный атеросклероз. А как вы его назовете ИБС, КБС, CAD или CVD в данном случае на лечение не повлияет. Лечение целиком зависит от того, будете ли вы опираться на гайды или нет.

Диагноз, который я сформулировал на госэкзамене по терапии:
"ИБС. Атеросклероз аорты и венечных артерий. Кардиосклероз атеросклеротический. ХСН1. WPW феномен."
Прошло почти 35 лет. Похоже, он и сейчас бы проканал. :ad:

[BMB]

О какой гипердиагностике можно говорить при наличии КАГ. Надеюсь никто не спорит, что у больного есть коронарный атеросклероз. А как вы его назовете ИБС, КБС, CAD или CVD в данном случае на лечение не повлияет. Лечение целиком зависит от того, будете ли вы опираться на гайды или нет.

Диагноз, который я сформулировал на госэкзамене по терапии:
"ИБС. Атеросклероз аорты и венечных артерий. Кардиосклероз атеросклеротический. ХСН1. WPW феномен."
Прошло почти 35 лет. Похоже, он и сейчас бы проканал. :ad:
Этот форум - источник моего комплекса неполноценности :ah: Я до сих пор не знаю, как четко определить критерии наличия "кардиосклероза атеросклеротического" или ХСН I ст (n-терминальный pro-bnp?)

[DrMaya]

Несмотря на ссылку на рекомендации, понимание формулировки диагноза, а отсюда и лечебной стратегии расходятся

Гипертоническая болезнь 2 стадии. Достигнутая степень артериальной гипертонии 1, высокий риск сердечно-сосудистых осложнений. Начальный атеросклероз аорты, коронарных, брахиоцефальных артерий. Гиперлипидемия II А типа. Феномен ВПВ.

Действительно, интересно, на основании чего больному поставили ХСН 1 степени и наличие кардиосклероза?

[tourunov]

А можно посмотреть протокол ЧП-ЭФИ (я его так и не нашел - может плохо искал)? Преэкзитация у него, на мой взгляд, довольно неубедительна. Кроме того так (как небольшая ступенька в начальной части комплекса) может выглядеть местное нарушение внутрижелудочковой проводимости; конечно PQ немного меньше нормы, но это еще не дает права говорить о WPW. На словах было сказано, что признаки предвозбуждения при ЧПЭС отсутствуют - тогда почему речь идет о WPW? В остальном, с диагнозом DrMaya согласен.
P.S. Мне кажется, довольно странно говорить об ИБС у пациента без клиники с нестенозирующим атеросклерозом коронарных артерий...

[Chevychelov]

МКБ-10
ИБС
Атеросклеротическая болезнь сердца
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Слава богу, а то мне внушили, что меня не существует (с, как-то так)

[AnnaLX]

[QUOTE=Chevychelov;1660201]О какой гипердиагностике можно говорить при наличии КАГ. Надеюсь никто не спорит, что у больного есть коронарный атеросклероз. А как вы его назовете ИБС, КБС, CAD или CVD в данном случае на лечение не повлияет. Лечение целиком зависит от того, будете ли вы опираться на гайды или нет.

Мне кажется, все валить в одну кучу тоже бывает не очень полезно.
Гайдлайнс не призывают подменять клинические диагнозы заключением КАГ.
Я понимаю Вашу позицию так: любой атеросклероз нужно лечить, и выявление его в любой локализации и в любой степени выраженности является основанием для профилактики инфаркта (инсульта).
Посыл, безусловно, понятен, есть различия в подходах к необходимой мере этого лечения, т.е., объеме профилактики.
Но не думаю, что эта позиция является основанием для отождествления всех сердечно-сосудистых заболеваний (CVD) между собой, и с ИБС (СAD) в частности. А также наличия 30%-ного стеноза, который стенокардию не вызывает, с ИБС - все-же, клиническим понятием, как ни крути .

[Chevychelov]

Позволю себе некоторые итоги.
Оказывается в МКБ10 (о которой мы забыли) есть болезнь под кодом I25.1
ИБС. Атеросклеротическая болезнь сердца.
Chronic ischaemic heart disease
I25.1 Atherosclerotic heart disease
Coronary (artery):
· atheroma
· atherosclerosis
· disease
· sclerosis

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Да, это статистическая классификация, но болезнь есть.
Проилактика-то - вторичная!

[angio]

Позволю себе некоторые итоги.
Оказывается в МКБ10 (о которой мы забыли) есть болезнь под кодом I25.1
ИБС. Атеросклеротическая болезнь сердца.
Chronic ischaemic heart disease


Да, это статистическая классификация, но болезнь есть.
Проилактика-то - вторичная!

Вторичная профилактика чего?!?!............ сердечно-сосудистых катастроф?!?

...или Вы под вторичной профилактикой подразумеваете лечение атеросклероза?!?

Пусть закидают меня помидорами, НО я лично давно забыл про МКБ-10 и считаю ее морально устаревшей классификацией, которая не способна успевать за динамикой представлений о различных нозологиях (к примеру классификация фибрилляции предсердий на моем коротком веку преображалась уже не раз).

ИМХО, в данном конкретном случае коронарный атеросклероз в диагнозе не соответствует понятию о "Chronic ischaemic heart disease" (С) и должен выноситься в диагноз под маркой Мультифокального атеросклероза в виде перечисления поражений сосудистых бассейнов.

______________________________
прошу прощения за многабукаф

[Dr.Vad]

Профилактика-то - вторичная!

касательно к разделению первичной и вторичной профилактики: эффективность/целесообразность первичной профилактики статинами, аспирином и иже с ними оценивали при отсутствии в анамнезе инфарктов/инсультов и прочих доказанных/установленных диагнозов, поэтому назначение данных препаратов у больных с немыми ишемиями, инструментально-обнаруженным атеросклерозом и проч. является ПЕРВИЧНОЙ прoфилактикой инсульта, инфаркта внезапной коронарной смерти (твердых диагнозов), а не профилактикой прогрессирования роста бляшки, % стеноза и др. мягких клин. признаков.

[Ostap]

Можно ведь и делом заняться - протокол ЭФИ, например, "нагрузку", и на основании полученных данных (есть ишемия - нет её и т.д.) лечить. Либо модификацией образа жизни с минимально необходимым медикаментозным вмешательством, либо - полноценная терапия ИБС, КБС, CAD, CVD: "как хотите назовите - пациенту помогите, если нужно - объясните." По-моему, копание в гайдах и схемах, поиске особого смысла в каждой букве (как будто она написана богом) достигло крайней точки..

[Chevychelov]

Оценивая гайд
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

понимаешь, что такое вторичная профилактика
по названию
AHA/ACCF Secondary Prevention and Risk
Reduction Therapy for Patients With Coronary and
Other Atherosclerotic Vascular Disease

И по сноске в таблице

for very high risk*
patients

*Presence of established CVD plus 1) multiple major risk factors (especially diabetes), 2) severe and poorly controlled risk factors (especially continued cigarette
smoking), 3) multiple risk factors of the metabolic syndrome (especially high triglycerides
200 mg/dL plus non–HDL-C
130 mg/dL with low HDL-C
40 mg/dL),
and 4) patients with ACSs.

[Dr.Vad]

вот и цитата (подчеркнуто мной) из ссылочки (сообщение 9) по статиновому мета-анализу, что есть в полной версии:

Trials were considered to have enrolled participants at low cardiovascular risk if the 10-year risk of cardiovascular-related death or nonfatal myocardial infarction among participants was less than 20%, as assessed by extrapolation of observed risk in the control group of each trial. In general, this corresponded to participants who were free from cardiovascular disease (i.e., no prior acute coronary syndrome or coronary revascularization, no prior ischemic stroke and no prior revascularization or loss of limb owing to peripheral arterial disease) and diabetes.

[Dr.Vad]

Оценивая гайд
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

for very high risk*
patients

*Presence of established CVD plus

оставил ключевую фразу "established CVD" - наличие клинического диагноза (инсульт, ИМ и тп.): например с низким риском - только наличие "established CVD" а высокий риск - "established CVD" + те 4 пункта

[Chevychelov]

вот и цитата (подчеркнуто мной) из ссылочки (сообщение 9) по статиновому мета-анализу, что есть в полной версии:

Trials were considered to have enrolled participants at low cardiovascular risk if the 10-year risk of cardiovascular-related death or nonfatal myocardial infarction among participants was less than 20%, as assessed by extrapolation of observed risk in the control group of each trial. In general, this corresponded to participants who were free from cardiovascular disease (i.e., no prior acute coronary syndrome or coronary revascularization, no prior ischemic stroke and no prior revascularization or loss of limb owing to peripheral arterial disease) and diabetes.
В данном случае уточняется, какие формы CVD. Я так понимаю, что CVD включает в себя все формы коронарного атеросклероза. Если Вы считаете, что последнее не имеет места, то поднапрягусь и выложу все ссылки с ОПРЕДЕЛЕНИЕМ CVD.

[Chevychelov]

оставил ключевую фразу "established CVD" - наличие клинического диагноза (инсульт, ИМ и тп.): например с низким риском - только наличие "established CVD" а высокий риск - "established CVD" + те 4 пункта

Я с Вами не согласен. Низкий риск - "established CVD" (перенесенный ИМ или инсульт)+ 4-й пункт (ОКС). Гремучая смесь получается.

[Dr.Vad]

не понял про гремучую смесь: почему не может быть пациент с ишемическим инсультом (established CVD) и острым инфарктом миокарда (ACS например. в первую неделю после оного)

[Dr.Vad]

В данном случае уточняется, какие формы CVD. Я так понимаю, что CVD включает в себя все формы коронарного атеросклероза. Если Вы считаете, что последнее не имеет места, то поднапрягусь и выложу все ссылки с ОПРЕДЕЛЕНИЕМ CVD.

я не против всех форм CVD, первичная профилактика - у людей БЕЗ "prior acute coronary syndrome or coronary revascularization, no prior ischemic stroke and no prior revascularization or loss of limb owing to peripheral arterial disease" в анамнезе

[Chevychelov]

не понял про гремучую смесь: почему не может быть пациент с ишемическим инсультом (established CVD) и острым инфарктом миокарда (ACS например. в первую неделю после оного)
Да потому, что ишемическкий инсульт даже давний и ИМ это уже очень высокий риск. А речь в гайде идет о CVD с низким риском плюс ОКС, который превращает риск в очень высокий.

[Chevychelov]

я не против всех форм CVD, первичная профилактика - у людей БЕЗ "prior acute coronary syndrome or coronary revascularization, no prior ischemic stroke and no prior revascularization or loss of limb owing to peripheral arterial disease" в анамнезе
Ну почему же без? Если есть CVD, то есть болезнь, то уже есть ее лечение, а лечение - это вторичная профилактика. Именно о такой вторичной профилактике всех ССЗ и есть указанный мною гайд.

[Dr.Vad]

мы немного говорим о разных вещах: например, применение аспирина для первичной проф-ки у людей БЕЗ клинически доказанной ИБС (инфаркт, инсульт и проч. в анамнезе) НЕ показано, ибо риск побочек выше, чем бенефиты, ныне ведутся 2 аспириновых трайла (у диабетиков и старше 70):

Currently, two large, international randomized controlled trials (n > 10,000) are investigating the benefit of daily aspirin therapy for primary cardioprevention in select populations: the ASCEND trial (a study of cardiovascular events in diabetes) and the ASPREE trial (aspirin in reducing events in the elderly). Results from these trials should be available within the next five years.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

всем понятно, что у таковых (+СД, +70 лет), если поискать, найдутся и бляшки и стенозы, но у них НЕТ на момент включения в трайл вышеуказ. твердых диагнозов, отсюда мировое сообщество вложило деньги и желает знать, действительно ли в этих группах назначение ВСЕМ аспирина лучше чем плацебо, или окажется что 20 ИМ и 10 инсультов предупрежденных аспирином нивелируется 30 большими кровотечениями и кровоизлияниями в головной мозг.

Ваше право лечить своих пациентов с ИБС но без ИМ, инсульта согласно данному гайду, я не пытаюсь в этом Вас разуверить, мое повествование о том, на какой именно группе пациентов с атеросклерозом были получены международные результаты по первичной или по вторичной профилактике.

[Chevychelov]

Нет, потому как не искали, не всем же делать КАГ, это дорого. Но если всем диабетикам сделать САС, и этот САС будет больше определнного значения, то аспирин им очень даже показан. И если человеку сделали КАГ и нашли бляшку, то ето уже установленный CVD/

[Gilarov]

У меня, уважаемый Сергей Сергеевич, сложилось впечатление, что Вы как будто в суде выступаете, ссылаясь на статьи гайдов и классификации. Гайды это ж не закон. Кроме того, мне кажется, что Ваша трактовка сердечно-сосудистых заболеванийнеоправдано широка. И о профилактике: мы что предупреждаем, инфаркт и инсульт или клинически не значимый атеросклероз? Если второе, то может и не надо его предупреждать? И еще у меня к Вам вопрос. Вы пациенту в 100 лет статины будете назначать и если будете, то в каком случае?

[DrMaya]

А можно посмотреть протокол ЧП-ЭФИ (я его так и не нашел - может плохо искал)? Преэкзитация у него, на мой взгляд, довольно неубедительна. Кроме того так (как небольшая ступенька в начальной части комплекса) может выглядеть местное нарушение внутрижелудочковой проводимости; конечно PQ немного меньше нормы, но это еще не дает права говорить о WPW. На словах было сказано, что признаки предвозбуждения при ЧПЭС отсутствуют - тогда почему речь идет о WPW? В остальном, с диагнозом DrMaya согласен.
P.S. Мне кажется, довольно странно говорить об ИБС у пациента без клиники с нестенозирующим атеросклерозом коронарных артерий...
Собственно, вопрос по поводу наличия феномена у меня тоже остался. В диагноз феномен не выносила, в выписке дала обсуждение: "при проведении частой программной стимуляции предсердий регистрировались признаки декрементного АВ проведения. Данных за наличие предвозбужения желудочков не получено. Изменения на ЭКГ расценены как неспецифические изменения реполяризации вследствие ускоренного АВ проведения и особенностей внутрижелудочкового проведения".
специфического лечения данное состояние не требует. Даже если ДПП есть, то у него нет ни характеристик для того, чтобы проводить РЧА, да и пароксизмов нет.
Получается если бы мы провели стимуляцию желудочков, то получили бы искомый пучок, и это объяснило бы колебания ST-T?

[DrMaya]

исходно после введения ЧП зонда ритм синусовый, ЧСС 80/мин, PQ 115 мсек, QRS 120 мсек. Проведена частая и программная стимуляция предсердий. Точка Венкебаха АВ узла 210/мин (норма 120-200/мин). При частой и программной стимуляции предсердий регистрировались признаки декрементального предсердно-желудочкового проведения, признаков латентного предвозбуждения желудочков, продольной диссоциации в АВ-узле не зарегистрировано. Эффективный рефрактерный период (ЭРП) правой ножки пучка Гиса 320 мсек, ЭРП АВ-узла 290 мсек. Пароксизмальные нарушения ритма сердца не индуцированы. Заключение: 1. признаки ускоренного АВ-проведения, 2. неспецифическое нарушение внутрижелудочкового проведения (неполная БЛНПГ), 3. признаков предвозбужения желудочков не зарегистрировано.

ECG traces:

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[Nastydoc]

тема заставляет задуматься....

[DrMaya]

Вы пациенту в 100 лет статины будете назначать и если будете, то в каком случае?

отличный вопрос. даже старше 85. В большинстве статиновых трайлов включались больные младше 75 лет.

Если говорить о вторичной профилактике, несмотря на OMT с контролем комплаенса, residual cardiovascular risk is one of the hot topics. По крайней мере одно из основных обоснований при создании протоколов для поиска новых таргетных мишеней и терапевтических опций

[angio]

Итак, про определения (сразу оговорюсь, что речь преимущественно про атеросклероз) (выделения собственные)

К числу сердечно-сосудистых (кардиоваскулярных) заболеваний, тесно связанных и обусловленных атеросклерозом, относятся:
*АГ;
*ИБС и ее осложнения (острый коронарный синдром (ОКС), ИМ);
*ЦВБ и их осложнения (МИ);
*поражения аорты (аневризмы стенки аорты);
*поражения периферических артерий;
*сердечная недостаточность (СН).
Клинические проявления атеросклероза варьируют в широких пределах
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] 1%8C%D0%BD%D1%8B%D0%B5%20%D1%80%D0%B5%D0%BA%D0%BE% D0%BC%D0%B5%D0%BD%D0%B4%D0%B0%D1%86%D0%B8%D0%B8%20 %D0%BF%D0%BE%20%D0%BA%D0%B0%D1%80%D0%B4%D0%B8%D0%B E%D0%B2%D0%B0%D1%81%D0%BA%D1%83%D0%BB%D1%8F%D1%80% D0%BD%D0%BE%D0%B9%20%D0%BF%D1%80%D0%BE%D1%84%D0%B8 %D0%BB%D0%B0%D0%BA%D1%82%D0%B8%D0%BA%D0%B5.pdf

не маловажное дополнение:
Принимая во внимание многофакторную этиологию ССЗ, тесную сопряженность ФР друг с другом и взаимопотенцирующее действие, их влияние на здоровье стали рассматривать не дихотомически, а суммарно. Была сформулирована общепризнанная на сегодняшний день концепция суммарного кардиоваскулярного риска

Необходимо отметить, что разделение на первичную и вторичную профилактику в достаточной мере условно. Дело в том, что прогресс визуализационных методик в последние годы позволяет диагностировать атеросклероз у лиц, которых принято считать “практически здоровыми”

Все понимают, что калькуляторы (в т.ч. и SCORE) прежде всего созданы для выделения групп риска, а "больные с установленным диагнозом атеросклероза любой локализации" (с) заранее относятся к группе высокого и оч. высокого риска.

В клинических рекомендациях существующих на сегодняшний день не существует четкого, структурно-морфологического определения ССЗ (CVD) / ИБС (CAD). Зато совершенно отчетливо говорится об их клинических проявлениях, на основании которых диагностируется заболевание.

Позволю себе сделать вывод о том, что постановка диагноза (любого) является клиническим заключением и не должна быть исключительно трактовкой лабораторных критериев.

а дальше можно развернуть дисскуссию на тему "атеросклероз - это болезнь???"
__________________________________________________ _________
Самое смешное, что ведь никто и не спорит о целесообразности гиполипидемической терапии и модификации ОЖ. А спор носит унылый академический характер без существенного практического вклада.

[VIAlena]

Нет, потому как не искали, не всем же делать КАГ, это дорого. ..... И если человеку сделали КАГ и нашли бляшку, то ето уже установленный CVD/
Вообще-то, наверное, не стоит всем подряд делать КАГ не по причине дороговизны, а по причине нецелесообразности... Для проведения коронароангиографии должны быть показания. В последнее время прослеживается тенденция проведения КАГ чуть ли ни рутинно - почти как общего анализа крови или мочи.
Предположим, что будет, если провести всем больным от 60 до 70 лет обратившимся, к примеру, по поводу ОРВИ и не имеющим более никаких жалоб, КАГ...


Позволю себе сделать вывод о том, что постановка диагноза (любого) является клиническим заключением и не должна быть исключительно трактовкой лабораторных критериев.

__________________________________________________ _________
Самое смешное, что ведь никто и не спорит о целесообразности гиполипидемической терапии и модификации ОЖ. А спор носит унылый академический характер без существенного практического вклада.


Может быть, существенный или нет, практический вывод в том, что имея в своем распоряжении современные, в т.ч. высокотехнологичные методы диагностики и лечения, стоит более обоснованно подходить к их применению на практике и трактовке полученных данных, исходя из соотношения риск/польза

[BMB]

вдогонку к чисто терминологическим прениям: нашел еще одно определение от American College of Chest Physicians: coronary artery disease (CAD), defined as patients 1-year post-acute coronary syndrome (ACS), with prior revascularization, coronary stenoses > 50% by coronary angiogram, and/or evidence for cardiac ischemia on diagnostic testing, (including patients after the first year post-ACS and/or with prior coronary artery bypass graft [CABG] surgery).

[Chevychelov]

У меня, уважаемый Сергей Сергеевич, сложилось впечатление, что Вы как будто в суде выступаете, ссылаясь на статьи гайдов и классификации. Гайды это ж не закон.
.................................................. ....................................
Всё... всё.... ухожу.

Напоследок "до гвоздика родной" ВНОК:

Вторичная профилактика – ранее выявление,
коррекция ФР и лечение пациентов, уже имеющих
ССЗ. У этой категории лиц профилактические меро-
приятия должны проводиться наиболее агрессивно,
с целью предупреждения осложнений и смертельных
случаев.

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] filaktike.pdf

[angio]

1. Сергей Сергеевич! не уходите!!! мы же не кусаемся.

2. Вы же еще не дали определения CVD

3. Т.е. Вы признаете, что вторичная профилактика - это предупреждение осложнений (МАССЕ), а не рассасывание бляшек.

[Chevychelov]

Хотите, что бы я поплевался. Пожалуйста. Гайды и международные классификации - не закон. Что является законом для врача на приеме в поликлинике, если он не знает, что такое ИБС и вторичная профилактика? С каких это пор РМС стал плевательски относится к гайдам? Да трайлы это не плохо, но применять их в практике нельзя, потому что все зависит от дизайна, а значимый трайл все равно становится гайдом, и иногда очень быстро.

[angio]

Бдымс..... в смысле ничего не понял...
А кто наплевательски относится к Рекомендациям?
Поверьте, пожалуйста, ни одного вопроса с издевкой я не задавал. А сам порыскал по гайдам, но не смог там найти внятного определения ИБС, а тем более ССЗ. Хорошо, что BMB c этим справился лучше.

Как, где-то уже обсуждали - раньше были Медицинские Школы (Московская, Ленинградская, Европейская и т.д.), а теперь есть Рекомендации и варианты их трактования.

[Chevychelov]

BMB не справился. Пусть даст ссылку и будем разбираться, почему такое дикое определение у торакальщиков.

[Chevychelov]

Похоже моих ссылок никто не читает. Вот определение ССЗ из уже приведенного руководства ВНОК
К числу сердечно-сосудистых (кардиоваскулярных)
заболеваний, тесно связанных и обусловленных ате-
росклерозом, относятся:
 АГ;
 ИБС и ее осложнения (острый коронарный син-
дром (ОКС), ИМ);
 ЦВБ и их осложнения (МИ);
 поражения аорты (аневризмы стенки аорты);
 поражения периферических артерий;
 сердечная недостаточность (СН).

[AnnaLX]

Ув. д-р Chevychelov, конечно, все ссылки читали. Например, если воспользоваться этой классификацией:

ИБС. Атеросклеротическая болезнь сердца.
Chronic ischaemic heart disease
I25.1 Atherosclerotic heart disease
Coronary (artery):
· atheroma
· atherosclerosis
· disease
· sclerosis

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]


ИБС (CAD) = 3-й пункт, собственно disease.

Мне кажется, ломать здесь копья над определением ИБС - это уже немножко "горе от ума".

Если я ошибаюсь, д-р Майя поправит: в данном случае КАГ была проведена, поскольку искали объяснения изменениям реполяризации на ЭКГ, с чего и началась тема. Выше коллеги уже высказались критически по отношению к использованию КАГ в целях скрининга, т.е., скорее у пациента без каких-либо ангинозных жалоб и соответствующего анамнеза КАГ проведена не будет .
Скажите пожалуйста, д-р Chevychelov, если бы этому пациенту не была проведена КАГ, на чем бы базировался Ваш диагноз и тактика?

[BMB]

BMB не справился. Пусть даст ссылку и будем разбираться, почему такое дикое определение у торакальщиков.
Уважаемый Сергей Сергеевич, вот ссылка [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] на странице 35s. Каюсь, вырвал из контекста. Полностью так:
Choice of Long-term Antithrombotic Therapy in
Patients With Established Coronary Artery Disease (CAD)
3.1.1-3.1.5. For patients with established coronary
artery disease (CAD), defined as patients 1-year
post-acute coronary syndrome (ACS), with prior
revascularization, coronary stenoses > 50% by
coronary angiogram, and/or evidence for cardiac
ischemia on diagnostic testing, (including patients
after the first year post-ACS and/or with prior
coronary artery bypass graft [CABG] surgery):
• We recommend long-term single antiplatelet therapy with aspirin 75 to 100 mg daily
or clopidogrel 75 mg daily over no antiplatelet therapy (Grade 1A) .
• We suggest single over dual antiplatelet therapy with aspirin plus clopidogrel (Grade 2B) .

[Gilarov]

Я бы так не сказал, что спор носит унылый характер. В каких случаяхгиполипидемическая терапия целесообразна. Повторюсь, в 100 лет будете статины назначать? Если на КАГ 30% случайно найденый стеноз ПКА с среднем сегменте и ЛПНП 2,0 будете?
Что касается гайдов, уважаемый Сергей Сергеевич, то уровень доказательности в нихвесьма различен и если это уровень С, почему бы нам не усомниться? Мы с Вами меньшие С, что ли?

[Chevychelov]

Скажите пожалуйста, д-р Chevychelov, если бы этому пациенту не была проведена КАГ, на чем бы базировался Ваш диагноз и тактика? Я бы не ставил этот диагноз. Тактика зависела бы от АГ, холестерола, глюкозы.Но, КАГ сделана, атеросклероз установлен, значит надо его лечить по указанным гайдам. Не надо путать трайлы, куда отбираятся пациенты с явной ИБС и жизнь, где для установленного атеросклероза достаточно одной бессимптомной бляшки.

[BMB]

Я бы так не сказал, что спор носит унылый характер. В каких случаяхгиполипидемическая терапия целесообразна. Повторюсь, в 100 лет будете статины назначать? Если на КАГ 30% случайно найденый стеноз ПКА с среднем сегменте и ЛПНП 2,0 будете?
Извините, что отвечаю вопросом на вопрос, да к тому же на вопрос, не мне адресованный, но меня интересует для меня гораздо более вероятный пациент. Будете назначать статин 40-50 летнему/ей с 30% проксимальным стенозом ПМЖВ и ЛПНП 3,2? Клиники никакой, КАГ сделана без показаний - они, видите ли, квоты выполняли

[Gilarov]

Начну с модификации образа жизни. Не поможет в плане снижения холестерина, назначу статин. Но это в общем, а в частном.... Учту и другие факторы риска. У сорокалетнЕЙ (какой дурак ей КАГ) делал без гипертонии, диабета и отягощенной наследственности статин назначать скорее всего не буду вообще. У пятидесятилетнЕГО уже скорее назначу.
ЗЫ вопрос мой и к Вам тоже...

[BMB]

statin therapy may be considered in elderly subjects free of CVD, particularly in the presence of at least one other CV risk factor besides age. Class IIB, LOE B.
Вот и все, что сказал мне гайд по поводу 100-летнего пациента :ad:
Сам думаю, что никакого бенефита от статина получить в таком возрасте просто не успеем, соответственно - назначай-не назначай, скорее всего разницы никакой.

[Dr.Vad]

На сегодняшний день полностью отсутствуют данные о том, является ли повышенный холестерин фактором риска у столетних или его повышение в таком возрасте носит некий компенсаторный механизм (наподобие повышения систолич. давления с преклонным возрастом), самый большой Юпитер включил приличное число пожилых для первичной профилактики, но самый преклонный возраст был 97 лет в момент вовлечения (с учетом 2 летнего наблюдения эти пациенты вряд ли дотянули до 100 на розувастатине).

В отсутствие клинических данных, говорящих о эффективности/безопасности данных препаратов в таком возрасте, их назначение пожалуй равносильно назначению статинов младенцам с семейной гиперхолестеринемией.

вот мнение спеца в полной версии о назначении статинов после 80-ти

Statin therapy for the octogenarian? [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[dmblok]

Так как я очень редко вижу пациентов, нуждающихся в первичной профилактике, очень заинтересовался этой темой.
Немного в сторону.
Для меня очень сложная ситуация, когда сочетание факторов риска якобы предполагает назначение комплексной антитромботической терапии.

Например.
Мужчина 75 лет, гипертония, гиперхолестенемия, курильщик.
Коронарный атеросклероз, бляшки от 40-60% во всех трех сосудах. Ишемия не верифицирована. Нагрузочный тест отрицательный.
Постоянная форма форма МА.

Какие антитромботические препараты следует назначить?

[Dr.Vad]

По поводу антитромботической терапии варфарином при МА для первичной профилактики инсульта/ТИА неплохая публикация была недавно в
Chest. 2011 Oct;140(4):918-24
Bleeding and stroke risk in a real-world prospective primary prevention cohort of patients with atrial fibrillation.
с таким результатом:
The rates of bleeding and thrombotic events during follow-up were 1.24 and 0.76 per 100 patient-years, respectively. All stroke stratification schemes correlated closely to bleeding risk. Stroke rate increased progressively from low- to moderate- to high-risk patients.

В целом число больших кровотечений на полслучая на 100 пациенто-лет превышало частоту инсультов, показывая, что даже у пациентов с повышенным риском тромбообразования риск предупреждения первичного возникновения инсультов варфарином нивелируется эксцессом кровотечений. С другой стороны, исследование показало, что риск инсульта и риск кровотечения идут нога в ногу, и похоже, что выбирая пациентов по шкале наибольшего риска по инсульту (чтоб назначить ему например тот же варфарин) автоматически пациент попадает в группу повышенного риска кровотечения (а значит ему лучше бы аспирин или комбинацию антиагрегантов), например

с индексом кровотечения 0 - число инсультов было 0.52, а кровотечений 0.95 (на 100 пациентов в год), тогда как с индексом кровотечения 3 - число инсультов было 2.2, а кровотечений 1.74;

у пациентов с низким риском инсульта (по разным шкалам) риск кровотечения был 0.3-0.4, тогда как с умеренным или высоким риском одинаково 1.2-1.3 (на 100 пациентов в год).

Гипертония была независимим фактором риска как инсульта, так и кровотечения.

[Igor73]

Но ведь пациенты без предшествующих серд-сосуд заболеваний и люди без таковых, но с доказанным ангиографически коронарным атеросклерозом это не одно и то же множество
Мои "пять копеек": редкий ангиографист при интактных коронарных артериях не отметит в протоколе "неровность контуров".

[AnnaLX]

Я бы не ставил этот диагноз. Тактика зависела бы от АГ, холестерола, глюкозы.Но, КАГ сделана, атеросклероз установлен, значит надо его лечить по указанным гайдам. Не надо путать трайлы, куда отбираятся пациенты с явной ИБС и жизнь, где для установленного атеросклероза достаточно одной бессимптомной бляшки.
Мне кажется, что стандарты и доказательность диагностики в жизни ничуть не менее важны, чем стандарты и доказательность лечения.
Иначе легко впасть в фомализм.

[DrMaya]

Мужчина 75 лет, гипертония, гиперхолестенемия, курильщик.
Коронарный атеросклероз, бляшки от 40-60% во всех трех сосудах. Ишемия не верифицирована. Нагрузочный тест отрицательный.
Постоянная форма форма МА.

Ишемия не верифицирована, но бляшки более 50%. В диагнозе будет фигурировать ИБС, требующая назначения аспирина. С другой стороны, мерцание в данном случае, скорее требует назначения антикоагулянтов (3 балла по CHA2DS2-VASc).

Другой вопрос, если бы ишемия была верифицирована, была бы клиника, что потребовало бы имплантации стента и последующей терапии клопидогрелом. Тогда сроки тройной дезагрегантной терапии, приоритеты в назначении или аспирина, или клопидогрела в комбинации с варфарином; или только аспирин и клопидо, видимо, были бы вопросом для тщательного обсуждения риска и бенефита.

Есть несколько интересных статей по этому топику

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[Dr.Vad]

В диагнозе будет фигурировать ИБС, требующая назначения аспирина.

не соглашусь только в одном: назначение аспирина (или варфарина) будет требовать наличие МА, назначение аспирина при ИБС без наличия в анамнезе перенесенного инсульта, инфаркта не является абсолютным/автоматическим показанием к назначению аспирина, а решается индивидуально в каждом конкретном случае.

[DrMaya]

распознать каждый случай является непростой задачей. Ни про одного больного, лежащего на койке, действительно, не написано. Но чем Вы тогда руководствуетесь, когда назначаете аспирин, или нет?
начальный коронарный атеросклероз, несмотря на статистику большего кол-ва острых коронарных событий именно на таких поражениях, как показывает практика не оправдывает профилактического назначения аспирина.
Те больные, которые перенесли "твердое" событие, имеют риск повторного события в 1,5-2 раза выше в среднем (в зависимости от сроков события) по популяции. Следовательно, на них стат значимая демонстрация пользы более объяснима.
С другой стороны, наличие ангиографического стеноза 50% и более, принято считать ИБС (IHD) /порог чувствительности у всех разный, диагностические тесты не обладают 100% Ч и Сп/.
Так, если мы говорим больному, что ИБС он страдает, то назначение аспирина будет в рамках вторичной профилактики. Т.е., если в случае неназначения аспирина у ранее здорового, допустим и высокого риска осложнений, при развитии у него события, это неназначение может быть оправдано, то как объяснить отсутствие аспирина в листе назначений у больного с ИБС, пусть без MACE?

[Dr.Vad]

Еще раз о том, почему пожилым людям с верифицированными атеро-бляшками, но отсутствием в анамнезе инфаркта-инсульта или его эквивалента автоматом не должен назначаться аспирин:

протективное действие аспирина (предупреждение повторных инфарктов-инсультов) было доказано только на пациентах с уже имеющимися в анамнезе первичными СС эпизодами, у людей без данных эпизодов количество предупрежденных первичных инфаркто-инсультов на аспирине нивелировалось/уравнивалось числом кровотечений;

в вышеуказанных трайлах в основном тестировались люди до 70 лет, эффективность/безопасность аспирина у пожилых неизвестна, отсюда

In December 2003, the United States Food and Drug Administration (FDA) Cardiovascular and Renal Advisory Committee voted against a labelling indication for aspirin that was based on assessment of absolute risk of coronary heart disease, for which age is the major determinant. The FDA Committee called for a trial to provide the evidence for aspirin use in individuals at moderate cardiovascular risk.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

с того же времени стали планировать проводить трайл Aspirin in Reducing Events in the Elderly (ASPREE)
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

оттуда

Inclusion Criteria: Men and women 70 years of age and over...

Exclusion Criteria: A history of a diagnosed cardiovascular event

[DrMaya]

у больных старше 70, история как с ниацином, будем ждать HPS2-THRIVE:)

А у тех, у кого возраст молодой и средний, но значимое поражение коронарного русла?

[DrMaya]

Вы дали интересную ссылку на octogenerians and statins

From strong believers in the statin benefits:

the meta-analysis of 9 studies, consisting of 19 569 patients between 65 and 82 years of age, in addition to studies publishing data on elderly subgroups, including the 4S, CARE, LIPID, and HPS studies, the secondary-prevention subgroup in the PROSPER trial, showed that the use of statins for secondary prevention in elderly patients with documented CHD reduced all-cause mortality 22% and reduced CHD mortality 30%, nonfatal MI was reduced 26%, the need for revascularization 30%, and stroke 25%.

number needed to treat to save one patient was 28

link [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Gotto "older chronological age in and of itself should not exclude patients from receiving therapy, especially if an otherwise healthy older patient’s remaining years of life may benefit from prevention of the morbidity associated with a coronary event. statins can benefit older patients but raises questions about the optimal intensity of treatment or the best measures of benefit".

[Dr.Vad]

С другой стороны, наличие ангиографического стеноза 50% и более, принято считать ИБС (IHD) /порог чувствительности у всех разный, диагностические тесты не обладают 100% Ч и Сп/.
Так, если мы говорим больному, что ИБС он страдает, то назначение аспирина будет в рамках вторичной профилактики. Т.е., если в случае неназначения аспирина у ранее здорового, допустим и высокого риска осложнений, при развитии у него события, это неназначение может быть оправдано, то как объяснить отсутствие аспирина в листе назначений у больного с ИБС, пусть без MACE?

мы не можем назначить пациенту аспирин для вторичной профилактики (дословно - повторного развития) инсульта/инфаркта, если у него не было в анамнезе первичного. Мы не знаем, предотвращает ли аспирин прогрессирование атеро-бляшек или же образования тромба на них поверхности (механизм действия), но мы точно знаем, что, если у пациента был инфаркт миокарда или инсульт, то аспирин снижает риск возникновения повторного (заметьте: не предотвращает полностью, не останавливает атеросклероз, не вызывает регресс атеробляшек)

я не против того, что можно считать ИБС или нельзя, я против подмены понятий: напр. назначение аспирина было показано эффективным только у людей 50-70 лет с ИБС и наличием в анамнезе инфаркта-инсульта, отсюда следует вывод, что аспирин показан всем больным с ИБС от возраста 50 лет и до 100 лет

[Dr.Vad]

Уважаемая коллега доктор Майя,

documented CHD в английской интерпретации всегда эквивалентно "инфаркт/инсульт в анамнезе", а не диагноз "ИБС", написанный в истории болезни/карточке пациента,

по поводу определения первичной профилактики статинами уже указывал выше: In general, this corresponded to participants who were free from cardiovascular disease (i.e., no prior acute coronary syndrome or coronary revascularization, no prior ischemic stroke and no prior revascularization or loss of limb owing to peripheral arterial disease) and diabetes.

Efficacy of statins for primary prevention in people at low cardiovascular risk: a meta-analysis
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[Dr.Vad]

Gotto statins can benefit older patients but raises questions about the optimal intensity of treatment or the best measures of benefit".

механистическое экстраполирование данных трайлов от людей преклонного возраста к очень пожилым не всегда работает: например, целевые цифры САД у пожилых 150, тогда как снижение САД менее 140 вело к повышению риска развития конечных точек.

[Chevychelov]

Ninety percent of patients with coronary heart disease (CHD) have
at least 1 atherosclerotic risk factor (4). Approximately half
of all coronary deaths are not preceded by cardiac symptoms
or diagnoses (5). One aim of this guideline is to provide an
evidence-based approach to risk assessment in an effort to
lower this high burden of coronary deaths in asymptomatic
adults.

CHD has a long asymptomatic latent period, which
provides an opportunity for early preventive interventions.
Atherosclerosis begins in childhood and progresses into
adulthood due to multiple coronary risk factors such as
unfavorable levels of blood lipids, blood pressure, body
weight and body fat, smoking, diabetes, and genetic predisposition
(8–10). The lifetime risk of CHD and its various
manifestations has been calculated for the Framingham
Heart Study population at different ages.

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[Dr.Vad]

CHD has a long asymptomatic latent period, which
provides an opportunity for early preventive interventions.


United States Food and Drug Administration (FDA) Cardiovascular and Renal Advisory Committee voted against a labelling indication for aspirin that was based on assessment of absolute risk of coronary heart disease, for which age is the major determinant. The FDA Committee called for a trial to provide the evidence for aspirin use in individuals at moderate cardiovascular risk.

[Chevychelov]

Class I
1. Aspirin 75–162 mg daily is recommended in all patients with coronary artery disease unless contraindicated
(64,81,82,116). (Level of Evidence: A)
● Clopidogrel 75 mg daily is recommended as an alternative for patients who are intolerant of or allergic to
aspirin (117). (Level of Evidence: B)
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[Dr.Vad]

Уважаемый Сергей Сергеевич,

уже чесслово, устал уточнять, что зарубежный аналог "coronary artery disease" это аналог нашего ИБС документированного инфарктом или его эквивалентом в анамнезе, а не ИБС с наличием только бляшек в просвете коронара

[DrMaya]

тогда как снижение САД менее 140 вело к повышению риска развития конечных точек.

в ACCORDе были больные с СД - сравнение САД менее 140 и 120
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

подскажите по поводу старших возрастных групп

[Gilarov]

Гемодинамически незначимые Бляшки в просвете коронаров и в РФ не считаются ИБС. Не знаю, как вПриднестровье.

[Dr.Vad]

подскажите по поводу старших возрастных групп

The ACC/AHA writing committee recommends treatment with a single drug for patients >80 years of age, followed by a second drug if needed, in order to achieve a systolic blood pressure of 140 to 145 mm Hg. The writing committee states that low-dose thiazides, calcium antagonists, and renin-angiotensin-aldosterone system (RAAS) blockers are preferred, but the use of concomitant medications will likely dictate drug therapy. For individuals aged 65 to 79 years old, the committee recommends a treatment target of less than 140/90 mm Hg.

связано это с тем, что в самом крупном трайле HYVET, который показал, что антигипертензивная терапия благоприятствует у пожилых за 80, целевые цифры САД были менее 150 (у половины цифры достигли 140-145):

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

предыдущие наблюдения за пожилыми показали, что САД менее 140 ассоциируется с худшим прогнозом:

SBP was the strongest predictor. In Cox regression analyses, low SBP (<or=120 mmHg) correlated with greater 4-year all-cause mortality alone and when controlling for health status. This connection persisted after exclusion of deaths within the first year. There was a tendency toward a U-shaped mortality curve for the adjusted model, with SBP of 164.2 mmHg (95% confidence interval=154.1-183.8 mmHg) being associated with the lowest mortality.
J Am Geriatr Soc. 2008 Oct;56(10):1853-9. Epub 2008 Sep 22.
Lower systolic blood pressure is associated with greater mortality in people aged 85 and older.

---

J Am Geriatr Soc. 2007 Mar;55(3):383-8.
Blood pressure and survival in the oldest old.
Subjects with higher BP (up to a systolic BP (SBP) of 139 mmHg and a diastolic BP (DBP) of 89 mmHg) were less likely to die during follow-up than subjects with lower BP. After baseline adjustments, the hazard ratio for a 10-point increase in SBP was 0.82 (95% confidence interval (CI)=0.74-0.91), up to a SBP of 139 mmHg, and for DBP was 0.85 (95% CI=0.78-0.92), up to a DBP of 89 mmHg. There was no significant association between survival and BP levels in subjects with uncontrolled hypertension.

[dmblok]

Еще одна мысль, немного в сторону от темы.
Когда учитывается изменение числа сердечно-сосудистых событий и кровотечений в ответ на, например, антитробоцитарную терапию, очень хотелось бы видеть более четкое, дифференцированное описание этих случаев.
Хотя не совсем представляю, на сколько это возможно.
Например, очевидно, что инфаркт инфаркту рознь. Многое зависит локализации, размеров, сопутствующих осложнений. Большие кровотечения, требующие переливания компонентов крови, тоже очень разные, по степени своей опасности и влиянию на дальнейши прогноз.

[Dr.Vad]

В этом отношении, наверное, лучше/проще ориентироваться на число фатальных случаев - например сравнивая частоту смертей от кардиоваскулярной патологии с частотой смертей от кровоизлияний в мозг или от кровопотери, но таких случаев очень и очень мало и нужны десятки-тысячные вовлечения, чтобы получить достоверную стат. оценку данных событий

[carel]

Не существует официальной дефиниции большого кровотечения. В разных исследованиях этот термин включает разные позиции. Мне совершенно не понятно, как можно сравнивать частоту кровотечений на антитромбоцитарных препаратах с частотой кровотечений на антикоагулянтах. Эти препараты назначаются разным когортам пациентов с разным риском тромбоэмболии и соответственно кровотечений.
Повышение CHADS2 с 2х баллов до 3 баллов дает практически 10 кратное повышение риска кровотечения при использовании варфарина. Кому назначается аспирин, и кому назначается варфарин? Популяции пациентов мало пересекаются, и поэтому механическое сравнивание частоты кровотечений нельзя использовать.
Так же как и частоту геморрагических инсультов. Два исследования, где частота инсультов снижалась одинаково. В одном исследовании больных с инсультом в анамнезе было условно, 20%, в другом исследовании 55% плюс другие тяжелые сопутствующие заболевания Сопоставимы ли эти исследования?
нужны десятки-тысячные вовлечения, чтобы получить достоверную стат. оценку данных событий
Осталось договориться,что считать достоверным.

И как в мета-анализах сравнивают красное с квадратным, для меня загадка. Так же как почему в группе плацебо число кровотечение может быть больше, чем в группе варфарина.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
*Major bleeding was defined as bleeding requiring transfusion of blood or leading to permanent disability or to death. The rate was calculated as number of events per year of treatment.
†Includes intracranial bleeding events.
‡Aspirin voluntary.
§Aspirin plus warfarin international normalized ratio of the prothrombin time
ratio, 1.2-1.5.
\Indobufen.

[Chevychelov]

Уважаемый Сергей Сергеевич,

уже чесслово, устал уточнять, что зарубежный аналог "coronary artery disease" это аналог нашего ИБС документированного инфарктом или его эквивалентом в анамнезе, а не ИБС с наличием только бляшек в просвете коронара
С чего Вы это взяли? Только не цитируйте трайлы: это дизайн и критерии отбора.

Coronary artery disease (CAD; also atherosclerotic heart disease) is the end result of the accumulation of atheromatous plaques within the walls of the coronary arteries[1] that supply the myocardium (the muscle of the heart) with oxygen and nutrients. It is sometimes also called coronary heart disease (CHD). Although CAD is the most common cause of CHD, it is not the only one.

CAD is the leading cause of death worldwide.[2] While the symptoms and signs of coronary artery disease are noted in the advanced state of disease, most individuals with coronary artery disease show no evidence of disease for decades as the disease progresses before the first onset of symptoms, often a "sudden" heart attack, finally arises. After decades of progression, some of these atheromatous plaques may rupture and (along with the activation of the blood clotting system) start limiting blood flow to the heart muscle. The disease is the most common cause of sudden death,[3] and is also the most common reason for death of men and women over 20 years of age.[4] According to present trends in the United States, half of healthy 40-year-old males will develop CAD in the future, and one in three healthy 40-year-old women.[5] According to the Guinness Book of Records, Northern Ireland is the country with the most occurrences of CAD. By contrast, the Maasai of Africa have almost no heart disease.

As the degree of coronary artery disease progresses, there may be near-complete obstruction of the lumen of the coronary artery, severely restricting the flow of oxygen-carrying blood to the myocardium. Individuals with this degree of coronary artery disease typically have suffered from one or more myocardial infarctions (heart attacks), and may have signs and symptoms of chronic coronary ischemia, including symptoms of angina at rest and flash pulmonary edema.

A distinction should be made between myocardial ischemia and myocardial infarction. Ischemia means that the amount of blood supplied to the tissue is inadequate to supply the needs of the tissue. When the myocardium becomes ischemic, it does not function optimally. When large areas of the myocardium becomes ischemic, there can be impairment in the relaxation and contraction of the myocardium. If the blood flow to the tissue is improved, myocardial ischemia can be reversed. Infarction means that the tissue has undergone irreversible death due to lack of sufficient oxygen-rich blood.

An individual may develop a rupture of an atheromatous plaque at any stage of the spectrum of coronary artery disease. The acute rupture of a plaque may lead to an acute myocardial infarction (heart attack).

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]


Coronary artery disease (CAD) is a complex disease that causes reduced or absent blood flow in one or more of the arteries that encircle and supply the heart. The disease may be focal or diffuse. Apart from rare congenital anomalies (birth defects), CAD is usually a degenerative disease, uncommon as a clinical problem before the age of 30 years and common by the age of 60 years. One in four people will have a heart attack. The first recognized symptom may be death. The term coronary is derived from crown, referring to the way these arteries sit on the heart.

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]


The clinical presentations of CAD
include silent ischaemia, stable angina pectoris, unstable angina,
myocardial infarction (MI), heart failure, and sudden death

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

non-obstructive CAD
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[Chevychelov]

Гемодинамически незначимые Бляшки в просвете коронаров и в РФ не считаются ИБС. Не знаю, как вПриднестровье.
Может быть потому мы и плохо живем в СНГ (России), потому что у нас все не как у людей? Давайте вдумаемся, почему данному больному не показан тредмил-тест. Да только потому, что будет там немая или явная ишемия при максимальной нагрузке или нет уже не изменит тактики. Диагноз ИБС уже выставлен и тактика лечения определена.

[DrMaya]

классификации нужны, чтобы люди, говорящие на разных языках, поняли друг друга, своего рода попытка унифицировать. У нас, действительно, свой путь развития. своя терминология - гипертоническая болезнь ( хотя первичная она, или вторичная, будет ясно из диагноза, АГ и есть АГ), НК/ХСН, ИБС/КБС

Давайте вдумаемся, почему данному больному не показан тредмил-тест. Да только потому, что будет там немая или явная ишемия при максимальной нагрузке или нет уже не изменит тактики. Диагноз ИБС уже выставлен и тактика лечения определена.

Данному конкретному больному 64 лет тредмил не был выполнен, потому, что, если Вы вспомните предысторию, на ЭКГ покоя имелись изменения ST-T, при ХМ ЭКГ - их усугубление (горизонтальные депрессии до 2 мм). Несмотря на отсутствие клиники, имелись прямые показания для КАГ (как раз с диагностической целью). Поэтому она и была сделана - начальный атеросклероз - необходимости в дальнейшем уточнении его функциональной значимости нет.
(хотя при наличии клиники на фоне неэффективной антиангинальной терапии, имело бы смысл обсудить ВСУЗИ, например.
в течение года несколько женщин с явной типичной стенокардией, стенозы 30-40%.. Сделали IVUS, МПП менее 3 мм кв. - стент - четкое улучшение самочувствия, у одной - отрицательный нагрузочный тест, у других проба сомнительная была).

Допустим, у него был бы 70% стеноз.
наличие безболевой ишемии у больного со стабильной ИБС не является показанием для стентирования, соответственно тактика не изменилась бы

Видимо, сегодня вопрос о назначении аспирина у больных с коронарным атеросклерозом и не верифицированной ишемией, по всей видимости, должен решаться индивидуально, как то - особенности поражения, набор факторов риска.


The clinical presentations of CAD
include silent ischaemia, stable angina pectoris, unstable angina,
myocardial infarction (MI), heart failure, and sudden death

здесь ведь ничего не сказано про ангиографические критерии

[DrMaya]

на сегодняшний день установилось понимание того, что стентирование больных со стабильной формой ИБС оправдано для улучшения кач-ва жизни.
Как Вы поступите с больным, у которого безболевая ишемия (вследствие чего проводилась КАГ) и высокое поражение магистральной КА?

Как Вы поступите, если это будет средний или дистальный отдел, скажем, ПНА?

[Chevychelov]

здесь ведь ничего не сказано про ангиографические критерии
И нигде не сказано. Потому что для диагноза ИБС достаточно бляшки любого размера. А вот для снятия диагноза ИБС как раз необходимо не только исключение бляшки, но и исключение коронаросапзма и синдрома Х, т.е. клиники без поражения коронарных артерий.

[Chevychelov]

на сегодняшний день установилось понимание того, что стентирование больных со стабильной формой ИБС оправдано для улучшения кач-ва жизни.
Как Вы поступите с больным, у которого безболевая ишемия (вследствие чего проводилась КАГ) и высокое поражение магистральной КА?

Как Вы поступите, если это будет средний или дистальный отдел, скажем, ПНА?
Для реваскуляризации есть соответствующие показания, включающие не только коронарографию. Я использую
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[DrMaya]

касательно этого не соглашусь с Вами. Это предположение, гипотеза. Если бы было достаточно, то это было бы прописано. Например, .... и стенозы в КА более 20%, или более 50% (как, честно говоря, я считала, что этого достаточно)

напр. назначение аспирина было показано эффективным только у людей 50-70 лет с ИБС и наличием в анамнезе инфаркта-инсульта, отсюда следует вывод, что аспирин показан всем больным с ИБС от возраста 50 лет и до 100 лет

исходя из имеющихся данных (результатов исследований), это справедливая ремарка.

Но, с другой стороны, эффективность бета-бл в плане влияния на прогноз была продемонстрирована на популяции больных с перенесенным ИМ, однако назначение препаратов данной группы считается целесообразным при любой ИБС (в рамках антиангинальной терапии)

[Chevychelov]

касательно этого не соглашусь с Вами. Это предположение, гипотеза. Если бы было достаточно, то это было бы прописано. Например, .... и стенозы в КА более 20%, или более 50% (как, честно говоря, я считала, что этого достаточно)
Ага, скажем так, стеноз меньше 20% это еще не атеросклероз, а вот больше 20% - это уже атеросклероз. Есть такая статистика: у 75% лиц с внезапной коронарной смертью находят минимум 2 коронарные артерии со стенозом 75% и более. И только у 7% этих несчастных имелись незначимые (до 25%) стенозы КА. Как быть с этими 7%, "будем считать Катьку девкой" (с).

[Igor73]

Для реваскуляризации есть соответствующие показания, включающие не только коронарографию. Я использую
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Они тут обновились недавно.

[angio]

1. (to Chevychelov) Внезапная сердечная смерть подразумевает не только коронарную.

2. (to DrMaya) Безболевая ишемия доказанная неинвазивными методами с критериями больных среднего и высокого риска является показанием к реваскуляризации.

[Gilarov]

Уважаемый Сергей Сергеевич!
Все же ИБС предполагает ишемию. Не уверен, что надо лечить гемодинамически незначимые бляшки аспирином и бета-блокерами. Статины - возможно. Но и здесь есть немало вопросов. В общем-то, давно известно, что лечить куда как проще, чем не лечить. Это особенно очевидно в хирургии. Бремя ответственности при отказе от операции много выше. Так и отказ от назначения таблеток куда как более сложное решение, чем их назначение. Особенно, когда речь идет о таблетках эффекта от приема которых пациент сразу не чувствует.

[Chevychelov]

Особенности национальной профилактики ССЗ:

"Особенностью ведения больных с ССЗ в РФ явля-
ется широкое назначение препаратов метаболического
действия. В настоящее время используются этилмети-
лгидроксипиридина сукцинат, имеющий мембра-
нопротекторный и антигипоксический эффекты; три-
метазидин, обладающий антиангинальным эффектом
[367, 368]; мельдоний, обладающий антиангинальным
и вазопротекторным эффектами [369, 370], а также
способностью улучшать когнитивные функции [371].
Антиоксидантные препараты, регулируют метабо-
лические процессы в миокарде и сосудистой стенке.
Могут применяться в составе комплексной терапии
ИБС и других ССЗ. Способность перечисленных пре-
паратов метаболического действия улучшать отдален-
ный прогноз у пациентов с ИБС и ССЗ не доказана."
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] filaktike.pdf

Авторы сего опуса на последней странице.

[Gilarov]

Дык правда все- и используют широко и отдаленный прогноз не улучшается. А в чем подвох-то?

[Chevychelov]

Заковыка в всеобщем одобрямся . Ведь как думалось-то. Проведают прохвессора (неведомо с каких источников - инета они похоже не ведают). что уже годков этак двадцать метаболики в приличном обществе не котируются, и запретят нафик употреблять их российскими кардиологами под страхом казни египетской. А тут карт-бланш дают: употребляйте, мол, и далее в составе комплексной терапии... Бред какой-то, двадцать первый век на дворе.

[BMB]

Ох, меня медпреды засыпали уже распечатками каких-то исследований триметазидина, доказывающими его антиишемический эффект и клинически, и на стресс-тестах по ЭКГ, и на ПЭТ-визуализации. И даже якобы с их слов есть среди этого всего исследование с триметазидином, доказывающее уменьшение смертности. Всё как-то не хватает ни времени, ни сил порыться по этому поводу и разобраться, да и образования далеко не всегда хватает, если честно, чтобы раскусить, где качественное РКИ, а натягивают на результат ... :ah:

[Korzun]

И даже якобы с их слов есть среди этого всего исследование с триметазидином, доказывающее уменьшение смертности.

В этом месте нужно их останавливать и указывать на дверь :moderator::horse:

[Gilarov]

Уважаемый Сергей Сергеевич!
Мне как-то не встречались рекомендации, где что-либо запрещалось под страхом казни. Т. е. Надо было написать "немогут использоваться в составе комплексной терапии"

[Chevychelov]

Уважаемый Сергей Сергеевич!
Мне как-то не встречались рекомендации, где что-либо запрещалось под страхом казни. Т. е. Надо было написать "немогут использоваться в составе комплексной терапии"
Есть несколько вариантов:
1. Поместить под классом III
2. Вообще не упоминать
3. Написать все как есть, но вместо фразы "могут использоваться в составе комплексной терапии" написать
"Редакционный комитет (комитет ЕОК (АСС, ВНОК)) не рекомендует к применению эту группу препаратов" - эту фразу я часто встречаю при переводе.

[Korzun]

Stroke. 2003; 34: 1056-1083
ASA Scientific Statement
Guidelines for the Early Management of Patients With Ischemic Stroke
A Scientific Statement From the Stroke Council of the American Stroke Association

Recommendations
No agent with putative neuroprotective effects can be recommended for the treatment of patients with acute ischemic stroke at this time (grade A). No such agents are available for clinical use.


[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Но это не мешает назначать ноотропы при инсультах...

[Chevychelov]

А есть и такая точка зрения
"А вот та бляшка, которая не суживает просвет сосуда, крайне опасна (рисунок 3). Потому что стенка у нее мягкая, кальций в ней еще не отложился, а холестерина много. И если покрышка тонкая, то она разорвется, образуется тромб, который перекроет сосуд, быстро разовьется ИМ, поскольку коллатералей нет и кардиомиоциты не привыкли к ишемии. Инфаркт будет крупноочаговый, трансмуральный, с шоком, с разрывами, с осложнениями.

Поэтому, как ни странно, стеноз не определяет прогноз жизни для больного." ( Мареев В.Ю.)

[angio]

кто бы спорил, что процент стенозирования не коррелирует с частотой тромботических осложнений?!?!?!?

[Chevychelov]

кто бы спорил, что процент стенозирования не коррелирует с частотой тромботических осложнений?!?!?!?
Речь идет о местном процессе и о том, что ИБС не начинается с бляшки 20% и лечение ИБС тоже. См. в начало темы.

[angio]

Проблема в подмене понятий. Каждый по своему трактует фразу "дебют ИБС". И да, у многих этот дебют является "твердой конечной точкой". Тем не менее я склонен считать это клиническим, а не лабораторно-инструментальным понятием.

Возможно придет время и мнение большинства изменится.

ИМХО. Вопрос профилактического приема статинов стоит рассматривать с позиций современных рекомендаций лечения атеросклероза (а не "субклинического ИБС"), используя хотя бы пусть и не идеальную шкалу с названием Score.

[DCC44]

ИМХО. Вопрос профилактического приема статинов стоит рассматривать с позиций современных рекомендаций лечения атеросклероза (а не "субклинического ИБС"), используя хотя бы пусть и не идеальную шкалу с названием Score.
Score ОТСТОЙ!!! Из 198 больных первичным инфарктом имени миокарда, при ретроспективном анализе по этой шкале, у меня 60 с лишним человек имели низкий риск. PROCAM совершеннее, учитывает генетику, но идеальной шкалы нет.

[Chevychelov]

При УЖЕ имеющемся атеросклерозе никакие шкалы, в том числе SCORE, не могут применяться и лечение статинами здесь не профилактическое а самое что ни на есть лечебное.

[angio]

SCORE достаточно простая (пусть не совершенная) шкала, и нужна она в большей степени (ИМХО) в качестве наглядного пособия для пациентов, которых необходимо мотивировать на гиполипидемическую терапию. Среди таких пациентов достаточно много тех, кто не имеет симптомного атеросклероза. В частности группа пациентов с Эссенциальной Гипертензией (называйте как хотите), т.е. у которых сам атеросклероз необходимо еще поискать, и если нет выраженной гиперохолистеринемии объяснить пациенту (да и доктору) назначение статинов бывает достаточно трудно.

Впрочем обо всем этом пишется в гайдах, только слушать их нужно очень внимательно. Ведь все попытки разделить пациентов на группы низкого, среднего и высокого риска появились не спроста. И вполне естественно, что группа среднего риска вызывает наибольшие вопросы и разногласия.

Score ОТСТОЙ!!! Из 198 больных первичным инфарктом имени миокарда, при ретроспективном анализе по этой шкале, у меня 60 с лишним человек имели низкий риск.

Что касается ОИМ. Человеку совсем не обязательно иметь махровый атеросклероз, чтобы получить ОИМ. Об этом все прекрасно знают. Думаю, что не стоит из-за этого обвинять SCORE в неточности, и никакого разногласия в приведенных данных я не вижу. Потому что STEMI - острый тромбоз, а стабильная стенокардия - атеросклеротический стеноз (по большей части).

_________________________
Прошу прощения за многабукф.

[ZSV]

Господа, позвольте "копейку" со стороны неврологов. Каково ваше мнение, стоит ли с "профилактической целью" назначать статинотерапию пациентам без признаков церебрального и коронарного атеросклероза, но имеющим гипер-дислипидемию (не корректируемую диетой), АГ, и возраст старше 55 лет?

[BMB]

Господа, позвольте "копейку" со стороны неврологов. Каково ваше мнение, стоит ли с "профилактической целью" назначать статинотерапию пациентам без признаков церебрального и коронарного атеросклероза, но имеющим гипер-дислипидемию (не корректируемую диетой), АГ, и возраст старше 55 лет?
В европейских рекомендациях такая вот схема