Коллеги поделитесь пожалуйста опытом ведения шоковых пациентов на первичном ЧКВ.
Интересует следующий аспект. Пациента с шоком, как правило доставляют в Rg-операционную на массивной инотропной поддержке. Последнее время пришлось столкнуться с такой ситуацией: после восстановления адекватного кровотока, на фоне реперфузионного синдрома, пациенты с ранее выраженной брадисистолией постепенно "разгоняются" и уходят в ЖТ (ФЖ) - на этом фоне гемодинамика снова рушится и анестезиологи не хотят значительно снижать дозу инотропов.
Вопрос: необходимо ли снижение дозы инотропов (допамин, мезатон) на фоне реперфузионного синдрома? по каким критериям? как быстро и на сколько? может быть целесообразно подключение инъекционных бетаблокеров???
ZhaStas
14.03.2012, 21:26
В исследовании COMMIT была показана бесполезность использования инъекционных форм бета-блокаторов.
Весьма полезным у таких пациентов может быть посткондиционирование миокарда, заключающееся, например в проведении нескольких циклов ишемии-реперфузии путем сдувания\раздувания баллона.
Bluesbart
15.03.2012, 05:53
Слышал так же, что бывает полезным введение в постокклюзионное пространство метаболиков перед предилятацией.
audovichenko
15.03.2012, 06:01
Слышал так же, что бывает полезным введение в постокклюзионное пространство метаболиков перед предилятацией.
Гхм??? Даже стесняюсь спросить, во-первых, каких еще, простите, метаболиков, и, во-вторых, от кого слышали???
Bluesbart
15.03.2012, 12:17
Гхм??? Даже стесняюсь спросить, во-первых, каких еще, простите, метаболиков, и, во-вторых, от кого слышали???
Поименно называть не буду, но объяснялось тем, что в ишемизированной зоне метаболики препятствуют накоплению неокисленных жирных кислот, активируют гликолиз без дополнительного потребления кислорода и т.д.
Сам не пробовал, поэтому своим ИМХО делиться не буду
anyr
15.03.2012, 13:09
Слышал что-то подобное про риамберин. Правда сообщение было в ухе телемагазина :)
ZhaStas
15.03.2012, 15:00
Гхм??? Даже стесняюсь спросить, во-первых, каких еще, простите, метаболиков, и, во-вторых, от кого слышали???
Анна Евгеньевна, существуют единичные работы, в которых показана эффективность аденозина у подобной категории пациентов.
Правда, на сколько корректно считать аденозин метаболическим препаратом?)
Ostap
15.03.2012, 15:48
Вы с no-reflow не путаете? По-моему, изначальный вопрос очень хороший и, он несколько о другом.
audovichenko
15.03.2012, 17:11
Анна Евгеньевна, существуют единичные работы, в которых показана эффективность аденозина у подобной категории пациентов.
Правда, на сколько корректно считать аденозин метаболическим препаратом?)
О, аденозин - это пожалуйста. Более сильного вазодилататора, по-моему, и не существует. Но при чем тут метаболики? :ac:
ZhaStas
15.03.2012, 19:56
Лишманов Ю.Б., Маслов Л. Н. Кардиология №6, 2010
Ишемическое посткондиционирование сердца. Рецепторные механизмы и возможность клинического применения
Авторы обзора анализируют статьи, опубликованные в течение последних 6 лет по проблеме ишемического посткондиционирования сердца. В обзоре показано, что посткондиционирование уменьшает размер инфаркта, предупреждает апоптоз кардиомиоцитов, улучшает сократимость сердца в реперфузионном периоде, предупреждает возникновение реперфузионных аритмий, развитие феномена невосстановленного кровотока. Анализ опубликованных данных показывает, что аденозин, эндогенные опиоиды, брадикинин, ген кальцитониновый пептид могут быть триггерами посткондиционирования. Представлены данные об успешном применении посткондиционирования у больных с острым инфарктом миокарда и кардиохирургических пациентов. Обсуждается возможность клинического применения агонистов аденозиновых рецепторов и опиоидов.
Для тех кто не читает "советскую прессу":
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Надеюсь, мы говорим об одном и том же процессе.)
Bluesbart
16.03.2012, 11:48
вот подсказали схемку ("коктейтль")
мексидол 1 мл, неотон 1 мл и антагонисты Cа через OTW баллон или микрокатетер. После чего медленное сдувание баллона.
audovichenko
16.03.2012, 13:40
Альтернативная схема - антагонисты кальция только в том случае, если для этого есть показания в виде no-reflow или slow-flow. А на деньги, которые планируют потратить на покупку мексидола и неотона, купить блокаторы IIb-IIIa рецепторов.
ZhaStas
16.03.2012, 17:44
И так мы плавно отошли от исходной темы в сторону no\slow-reflow!)
audovichenko
16.03.2012, 18:54
[B]
Для тех кто не читает "советскую прессу":
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Японская статья сама по себе интересна (исследование на людях), но пока критики не выдерживает в связи с малым числом наблюдений.
Европейский обзор хорош, но теоретичен (кстати, не его ли скопировали в Кардиологии? ;)).
Очень давно известно, что у молодых пациентов, дебютом ИБС у которых оказался инфаркт миокарда, последний протекает тяжелее, чем у пациентов, у которых развитию ИМ предшествовал длительный период стенокардии (причина - ишемическое "прекондиционирование" миокарда). Это, правда, не говорит о том, что всех людей нужно "тренировать" на предмет ишемии миокарда :ab:
Кроме того, хорошо известно, что единственным по-настоящему влияющим на "выживание" миокарда фактором является время восстановления кровотока по инфаркт-определяющей артерии. Если это время меньше часа, но инфаркт может и не развиться. Если это время больше 6 (12?) часов, то весь миокард в зоне ишемии, который должен был погибнуть, уже погиб... Поэтому реперфузионные аритмиикрайне редко возникают при времени боль-игла < 60 минут и можно сказать совсем не возникают при ЧКВ в срок больше 12 часов.
Все, кто попадают в период более 1 часа и менее 6 (12?) часов - как правило демонстрируют те или иные формы реперфузионных аритмий.
Я, как человек, "выросший" из неотложной кардиологии, могу сказать, что меня всегда радует наступление реперфузионной аритмии у больного с ОИМ - это означает, что было, чего спасать. Если мне довелось делать ЧКВ пациенту с ОИМ в срок от 6ти до 12ти часов и я не вижу никакой реакции ритма на восстановление кровотока, мне как-то грустно... Такой вот экстремальный субъективизм :bn:.
Что касается "посткондиционирования" путем многократного сдувания/раздувания баллона в зоне окклюзии - что-то, возможно, в этом и есть... Но существенных доказательств эффективности этого метода, насколько я понимаю, пока не существует.
ZhaStas
16.03.2012, 19:21
Европейский обзор хорош, но теоретичен (кстати, не его ли скопировали в Кардиологии? ;))
Перевод с дополнениями хорош! Это, мне кажется, уже достаточно)
Что касается "посткондиционирования" путем многократного сдувания/раздувания баллона в зоне окклюзии - что-то, возможно, в этом и есть... Но существенных доказательств эффективности этого метода, насколько я понимаю, пока не существует.
В японской статье как раз и описана попытка, пусть и с помощью "придуманной", абсолютно нежесткой конечной точки, показать возможную пользу от проведения "эндоваскулярного посткондиционирования"(циклы сдутие\раздувание баллона).
На счет небольшой выборки абсолютно с Вами согласен! Но тренд-то задан!)))
angio
18.03.2012, 09:49
Что касается "японской статьи" - абсолютно согласен с высказыванием Анны Евгеньевны - слишком малое количество наблюдений. То, что в большей части случаев ФЖ на реперфузию не рецидивирует (хотя бывают исключения) не может показывать какую-либо значимость посткондиционирования.
Если прогуляться по предлагаемым "Related citations", то есть интересные ссылки на
незатейливую и более наглядную "китайскую" статью ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
скромные, но оптимистичные "американские" ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])абстракты ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
небольшой, но емкий "американский" обзор ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]) по APEX AMI trial
критические "испанскую" ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]) и "шведскую" ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]) статьи, где говориться, что посткондиционирование ...might have a potential harmful effect
и даже "немецкий" ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]) мета-анализ
Всё это конечно интересно и перечислять видимо можно долго, НО на правах топик-стартера я хотел поднять совсем другую тему, и повторно пытаюсь адресовать свой вопрос в большей степени к кардиореаниматологам:
- Господа-товарищи! как Вы оказываете перипроцедурное пособие на шоковых ЧКВ?
- Как часто и интенсивно приходится изменять скорости введения инотропных препаратов?
- Какими критериями для этого Вы пользуетесь?
________________________________
P.S.: активно приглашаю принять участие в обсуждении уважаемых Dmblok и DrDolgova
DrDolgova
23.03.2012, 15:56
Приглашение принято. Сегодня дежурю, как только смогу оторваться от пациентов, подсобираю аргументов в пользу бета-блокаторов вообще и инъекционных в частности. Слово "посткондиционирование" у нас не используется, а на слово "метаболики" реагируют примерно так же, как Анна Евгеньевна.
Proxor
24.03.2012, 08:10
По этой теме очень интересная на мой взгляд статья опубликована в JACC March 13, 2012 Volume 59, No.11 An Update on Cardioprotection A Review of the Latest Adjunctive Therapies to Limit Myocardial Infarction Size in Clinical Trials в статье рассматриваются вопросы пре- и пост- кондиционирования, в том числе применение отдельных препаратов.
ZhaStas
24.03.2012, 12:11
По этой теме очень интересная на мой взгляд статья опубликована в JACC March 13, 2012 Volume 59, No.11 An Update on Cardioprotection A Review of the Latest Adjunctive Therapies to Limit Myocardial Infarction Size in Clinical Trials в статье рассматриваются вопросы пре- и пост- кондиционирования, в том числе применение отдельных препаратов.
К сожалею, общедоступен только тезис статьи. Надеюсь, у кого-нибудь найдется возможность предоставить полный текст?