[Sergnt]

Пациент 63 лет, АКШ (один венозный шунт к ПМЖА - 18 лет назад! делал Шумаков) с ОКС T+, на КАГ умеренный стеноз устья ПКА и субокклюзия устья шунта:

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

Одномоментно сделали ангиопластику ПКА - не помогло, сохранялась стенокардия, пришлось стентировать устье шунта:

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

Интересно, что прекрасно "сохранилось" тело шунта через 18 лет. Устье увы подкачало. Выписан без стенокардии.

[Sergnt]

К "злободневной" теме "late trombosis", прошу не путать со святым показателем "late loss" !

Пациент (из области) стентированный Сайфером 3,0-18,0 ПМЖА средняя треть 14 месяцев назад, все было прекрасно, исправно пил плавикс (год, как и рекомендовали). После остался один аспирин. Вскоре после отмены плавикса - инфаркт передней стенки, лечился по месту жительства, после ИМ - сохраняется стенокардия 3 ФК. Данные КАГ:

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

восходящий тромбоз стента до отхождения диагонали (а если бы она была маленькой?)

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

ПМЖА хорошо коллатерально заполняется до стентированного сегмента (до половины стента)? в видимой части стентированного участка - никакого пресловутого "late loss" - что нам и нужно от сайфера! (по версии Cordis)

[Sergnt]

"Хороший результат"

Стентировал мужчину 66 лет, два года назад с поражением огибающей артерии (+ мышечный мостик ПМЖА).
Пришел "провериться" по поводу кардиалгии и "перебоев".
Результат через два года:

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

Стент 2,5-24,0 (исходно риск рестеноза был значительный)

[Artemij Okhotin]

Стенты, стенты... А вот результат одной из первых баллонных ангиопластик через 24 (!) года: [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[Sergnt]

По поводу стентов с покрытием на PCR2006:
"DES стенты не снижают частоту инфарктов и летальность" - J.Fajadet
"Частота поздних тромбозов составляет около 1,2% после стентирования Taxus и Cypher, при этом 54% тромбозов происходит через 9 месяцев после имплантации стента... при этом летальность достигает 45%" (редко но метко :( ) Поздняя мальаппозиция после Сайфера или Таксуса определяется в 10% случаях (при ВСУЗИ контроле), ангиографически видимое формирование аневризм отмечается в 1-2% случаях (E.Camezind). Негативный late loss встречается у 40% пациентов с Таксусом и Сайфером (субстрат для позднего тромбоза). Процент эндотелизации прутьев стента через 40 месяцев у пациентов с DES составляет всего 40% (против 90% у Bare стентов). Предикторы тромбоза DES - длина стентированных участков (соответственно количество стентов). Неоинтима не всегда плохо (R.Virmani)
__________________________________________________ _____
В июне был на конференции в Бакулева: в Москве (особенно в Бакулева) - сайфер, сайфер, сайфер... много сайферов, даже при ОИМ
сайфер (где вообще пока нет никаких доказательств преимущества DES против Bare). И все в Москве прекрасно, такое впечатление, что другая планета. На вопрос к доктору А.Б.Г по поводу длительности приема плавикса после DES получил очень невнятный ответ - то ли полгода, то ли больше...
Вот такое ДЕС :((

P.S. термин Late loss (поздняя потеря) придуман Cordis - по нему судят об эффективности стентов с покрытием. Cordis гордится, что у Cypher самый низкий показатель.

[Sergnt]

Пациент 43 лет, курящий, отец умер от ИМ в 57 лет, впервые затяжной ангинозный приступ, вызывает СМП, на ЭКГ элевация ST, транспортируется в стационар, во время транспортировки дважды фибрилляция, ритм восстановлен ЭДС. В стационаре начато введение актилизе, через час признаки эффективного тромболизиса.
Время симптом игла 1ч 10 мин., дверь-игла 10 мин.
Исходная ЭКГ:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

после лизиса:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

В дальнейшем стабильный, без болей. На следующие сутки (сегодня) взят в рентгеноперационную.
На КАГ:
ЛВГ большая зона акинезии по апикальному и передне-латеральному сегменту, ФВ-46%, правая коронарная артерия без патологии:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

[Sergnt]

Левая коронарная артерия, огибающая без патологии, передняя межжелудочковая - умеренные стенозы в проксимальном и среднем сегменте, перед устьем первой диагональной ветви "нависает" треснувшая бляшка (диссекция):
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

Последовательно стентируется средний и проксимальный сегмент ПМЖА с защитой устья ДВ "зажатым" проводником (имелись существенные проблемы по проведению проводника в ДВ - мешала диссекция), после имплантации стентов компрометация устья ДВ (ожидаемая):
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

Затем "меняются" проводники, оптимизация "целующимися" баллонами бифуркации ПМЖА+ДВ, с хорошим результатом (в т.ч. в устье ДВ):
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

Пациент просит курить :rolleyes:
Ждем улучшения сегментарной сократимости (через пару месяцев) :)

[Sergnt]

Да, практически устье ПМЖА, чуть позже выложу из сегодняшнего ИМ без подъема ST (как мы его часто видим ;) )

[Sergnt]

Мужчина 43 лет, в анамнезе "мутные" боли в области сердца, курящий, милиционер, после алкоголизации появились интенсивные загрудинные боли, на ЭКГ скорой помощи (снятой на приступе) преходящая депрессия ST по грудным отведениям (V3-V6):
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
, обезболен трамадолом, госпитализирован ночью. На ЭКГ утром депрессия исчезла, "вылез" тропонин. Обоснован в группу высогоко риска.
Данные КАГ:хроническая окклюзия среднего сегмента ПМЖА, острая окклюзия среднего сегмента огибающей артерии, из правой коронарной артерии коллатерали к ПМЖА и ОА, на левой вентрикулографии без значимых нарушений локальной сократимости, ФВ-77% ("железное" сердце милиционера)
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

Моим коллегой проведена реканализация и последующая ангиопластика окклюзированного сегмента огибающей артерии, получен дистальный кровоток TIMI3 + неплохая предилатация + полная атриовентрикулярная блокада проксимального типа, продолжительностью до 5 минут и купировавшаяся в/в атропином (при этом пациенту было "плохо").
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

[Sergnt]

С учетом субоптимального результата, решено стентировать огибающую артерию и ветвь тупого края (два стента). Так как мой коллега большой любитель бифуркаций, он решил "тотально" защитить все крупные ветви более 2 мм в зоне стентов (этих ветвей оказалось две). Выполенно последовательное стентирование с защитой "зажатым" проводником русла ОА и ВТК с последующим оптимизированием мест бифуркаций "киссингом" (к слову сказать после стентов устья боковых ветвей действительно компрометировались)
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

Финальный результат неплохой:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

Интересно, что это не первый случай "молчащих на ЭКГ" окклюзий огибающей артерии. Развитие преходящей атриовентрикулярной блокады все "дружно" расценили, как проявление реперфузии, стимуляция не понадобилась ;)

[audovichenko]

Все вопросы снимаются ;) Спросить не успела - получила ответ.

В общем, хронические окклюзии не всегда нужно бросаться лечить :p

[Sergnt]

1. [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
2. [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
3.[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
4.[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
5.[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

[Sergnt]

6.[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
7.[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
8.[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
9.[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
10.[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

[Sergnt]

1.Коронарный проводник после прохождения окклюзии (вполне сохранный :rolleyes: ):
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

2.Коронарный проводник, после использования техники "зажатого проводника" (вытащенный из под стента) - чаще выглядит лучше :)
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

[audovichenko]

Сергей, по-моему, из этой фотогалереи можно сделать отличную "обучалку" для врачей (и студентов).

[Sergnt]

Можно и обучалку :)
Люблю фотографировать ;)

[Sergnt]

Женщина 50 лет с Q ИМ ПСЛЖ,
На КАГ:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

Стентируем:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

Финал:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

[Sergnt]

Мужчина 69 лет, с НС и не Q ИМ ПСЛЖ полугодичной давности

КАГ:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

Стентируем:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

[audovichenko]

Чем хорош правый тип - так это тем, что можно плюнуть на ОА и спокойно стентировать ПМЖА ;)
Что касается женщины - все мы такие... вредные :p

[Sergnt]

Октябрь 2005 года: пациент с передне-боковым ОИМ, после клинической смерти, КШ.
Делается КАГ (окклюзия ОА, окклюзия ПМЖА), при этом каких либо коллатералей к дистальному руслу ПМЖА не было:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

Проводится реканализация ПМЖА (расценена как ИЗА) и множественное стентирование "обычными" стентами (4 стента от проксимального до дистального сегмента):
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
Получен дистальный кровоток ("не очень" - TIMI 2) по ПМЖА.
Прогноз расценивается как сомнительный, но тем не менее из шока выходит, благополучно выписывается с акинезией и дискинезией передней стенки ЛЖ и пристеночным тромбом в области верхушки. Стенокардии нет, есть СН.

[Sergnt]

В августе 2006 года поступил в клинику в связи с возвратом стенокардии (СН умеренная).
Делается КАГ:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
Из "хорошего" - появилась ОА (которую никто не ждал), из "не очень" - ожидаемый рестеноз в ПМЖА (в дистальном сегменте), но при этом кровь бежит бодро (TIMI 3) все боковые ветви проходимы.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
В ПКА без значимой динамики, ЛВГ - низкая ФВ-34% (правда сравнить не с чем - в 2005 г. ЛВГ не делали из-за тяжести пациента)
Выполнена ангиопластика рестенозов с хорошим ангиографическим результатом:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

В дальнейшем без стенокардии, чувствует (субъективно) себя неплохо.

[Sergnt]

Из позавчерашнего...
Пациент с Q ИМ задне-боковой стенки ЛЖ (полуторанедельной давности, без реперфузионной терапии)
переводится из другой больницы в связи с ежедневным рецидивированием ангинозных приступов (несмотря на "полную" терапию)
Делается КАГ (картина "не очень"): тромботическая окклюзия огибающей артерии с диссекцией выше, стеноз с диссекцией проксимального сегмента ПМЖА.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
Правая коронарная артерия удовлетворительная, ЛВГ ФВ-55%
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
Инфаркт связанной расценивается огибающая артерия...

[Sergnt]

Инфаркт связанной расценивается огибающая артерия...
Проводится реканализация тромботической окклюзии ОА, с последующей ангиопластикой, после которой у пациента появляется интенсивный ангинозный приступ с "кошачьей спинкой" в грудных отведениях, он почти "кричит от боли" :mad: Ангиографическая картина "предабзацная" -"no reflow" в ОА с "элементами" дистальной эмболии, практически "закрылась" передняя межжелудочковая артерия (с чего бы?). Пациенту вводятся наркотики, лихорадочно в коронары вводится перлинганит (в сумме 1500 мкг.), после чего боли ослабевают, русло ОА "прочищается", кровоток в ПМЖА улучшается до TIMI 2:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

Решено дальше лечить ПМЖА... (ОА решили оставить, пока не стентировать ввиду большого риска опять получить -"no reflow")
Стентирована ПМЖА (с предилатацией), кровоток разогнался до TIMI 3, пациент спит. В ОА остаточный стеноз около 50% (подозреваю: из-за пристеночного тромбоза):
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
В ОРИТ ST на изолинии, все О.К. В дальнейшем планируется контрольная КАГ (по результатам м.б. стентирование ОА)

[audovichenko]

Сергей, а сколько лет этому "спастику"?

И еще, насчет инфаркт-определяющей артерии. Не далее, как в понедельник, был у нас экстренный больной. Поступил с затяжным (и рецидивирующим) ангинозным приступом, на ЭКГ - подъем ST (вялый-вялый) в III и aVF (около 0,5 мм) и столь же вялая (но отчетливая) депрессия ST в V4-V6 (расценили, как контралатеральную). Берем на стол...
Видим - субтотальный осложненный стеноз ПМЖА с кровотоком TIMI I-II (а вовсе не ПКА или ОА, как мы уверенно оценили по ЭКГ)...
Вылечили... 3,0*18 и все дела...

[Sergnt]

Лет около 50-ти. По поводу ПМЖА и ПКА или ОА? Такие варианты были. Возможно это субэндокардиальная ишемия (грудные отведения с депрессией) и реципрокность в 3 aVF? Были так же случаи при выраженной передней межжелудочковой (заходящей на заднюю стенку) при этом задняя межжелудочковая ветвь была "недоразвитой" или практически отсутствовала - при этом картина заднего ИМ (и наоборот - выраженный правый тип, ИЗА ПКА, ПМЖА "рассыпная" до верхушки не доходит - картина переднего ИМ).

[audovichenko]

Интересно... вроде и не молодой-дурной. Нормальный возраст первого ИМ для России :(.

Касательно нашего случая - по-видимому, реципрок в III и aVF, так как никаких уж "таких" особенностей анатомии у него нет. Есть стенозик в ОА (около 60%), но это ж мелочь (с) :D. Жалко, картинки на работе... Если не забуду - выложу в понедельник.

[Sergnt]

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

Молодой пациент 45 лет, в анамнезе три года назад передний Q ИМ. Поступил в связи с затяжным ангинозным приступом (первым за три года после ИМ). На ЭКГ рубцовые изменения по передней стенке. Сделали тропонин: положительный. Взяли на стол, выявили хр. окклюзию ПМЖА (проксимальную) со слабым заполнением дистального русла. ПКА - спиральная диссекция - устье+проксимальный сегмент. ЛВГ без зон гипокинезии, ФВ-72%. Коронары крупные, если бы не ХО и диссекция были бы на 4 балла :cool:
С определенными трудностями провели коронарный проводник, попытки "засунуть" стент, а потом баллон без успеха. Пришлось трижды извлекать и вводить проводник, пока он не оказался в "нужном" просвете, затем предилатация и стент (устье+проксимальный сегмент).

Интересно, что за три года это уже четвертый случай (всех предыдущих стентировали с хорошим отдаленным результатом), из четверых трое молодые мужчины (одному было 21 год), у всех крупные сосуды.
В литературе описано, что это "прерогатива" молодых женщин, а у нас мужики...

[Sergnt]

На прошлой неделе: пациентка 68 лет, в анамнезе 2 ишемических инсульта (последний 7 мес. назад с удовлетворительным восстановлением) с ОКС БПST. Делаем КАГ - бифуркационное поражение ПМЖА+ДВ, дистально ПМЖА тоже "побито", выраженный стеноз дистально в ОА. ОА и ПМЖА отходят отдельными устьями, поэтому снимали раздельно. ПКА катетеризировали с огромным трудом (AL2). ФВ-80%, без гипокинезий. Проведение инструментов затрудняла выраженная извитость подвздошных артерий и аорты.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

---
Расценили симптом ответственной ПМЖА (на высоте приступа ЭКГ изменения по ПСЛЖ)
С большим трудом защитили проводником ДВ (неудобный угол отхождения), выполнено прямое стентирование зоны бифуркации ПМЖА (во время процедуры постояннно "мешал" спазм устья ПМЖА).
Затем "замена" проводников с последующим киссингом ПМЖА+ДВ, при раздувании баллона в ДВ он лопнул на 14 атм. :( (B Braun 2,5-14,0) на 15 секунде. Пациентка "поболела" несколько минут (успокоилась после 400 мкг. перлинганита и трамала). Контрольная съемка показала удовлетворительный результат, на этом и успокоились. Время флюороскопии 52 минуты (из них 16 минут приходится на коронарографию).
После процедуры доктору сразу был предложен алкоголь :eek:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

В дальнейшем пациентка стабильна, без рецидивов, отсроченно стентируем ОА.

----
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
"Порватый" баллон на снимке

[Sergnt]

Пациент 80 лет с преходящим подъемом сегмента ST (в грудных отведениях). На коронарографии выявляется проксимальная окклюзия интермедиальной артерии (практически устье), делается попытка реканализации (поменяли три проводника), реканализация жестким проводником, проведен дистально баллон (не раздувая), при контрольном контрастировании отчетливое пятно в проекции ИА, пациент "заболел". Обезболен, сохраняется депо контраста, т.к. дистального русла так и не увидели, графт не стали ставить. Лечение консервативное - протамин, снижение АД (было 160-180 САД), контроль ЭХОКГ. Стабилизировался, на следующий день без жалоб, на ЭХО все О.К.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

[Sergnt]

Пациент с не Q ИМ (тропонин, КФК), нак КАГ однососудистое поражение -критический осложненый стеноз "Z" образной формы в среднем сегменте.
После трудного проведения проводника и баллона, предилатация (дважды), затем стент Эндевор 2,5-24,0 (с огромным трудом). На этапе проведения проводника и баллона - выраженная спастическая реакция дистальнее и проксимальнее стеноза (всего введено 2000 мкг. перлинганита в/к.)

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

[Sergnt]

Молодой мужчина 45 лет с Q ИМ и рецидивирующими ангинозными болями(ИМ клинически суточной давности, поздний вызов СМП, думал "что язва" :o ) и подтвержденной язвой желудка (ФГДС за четыре дня до поступления). На КАГ проксимальная окклюзия "немаленькой" ПМЖА, на ЛВГ пристеночный тромб (визуально довольно "рыхлый"), обширная зона акинезии и дискинезии апикального, передне-латерального и диафрагмального сегментов. ФВ-26%. Выполнено стентирование прокс. ПМЖА.

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

[audovichenko]

Да, в таких штопорообразных артериях спазм бывает часто...
Он (спазм), кстати, был купирован до удаления проводника?

[Sergnt]

Почти полностью купирован только после удаления коронарного проводника (остался сегмент под стентом), клинически стабилен (на процедуре болел)

[audovichenko]

Ну да, как и следовало ожидать... Распрямление сегмента - практически гарантированный спазм.

[Sergnt]

Пациент 60 лет, занимавшийся профессионально футболом, попадает на плановую КАГ со стенокардией 2 ФК. (в течении двух лет, без адекватной терапии). Артериальная гипертония с юношества.
Во время коронарографии (бедренный доступ без особенностей) инструменты "ни в какую" не идут в дугу аорты:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

С трудом протискиваемся до дуги, аортография:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

Далее радиальным доступом выполняется КАГ:
ЛКА - без значимых стенозов
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

ПКА стеноз 90% в среднем сегменте:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

ЛВГ без особенностей.

Еще раз аорта:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

В итоге: пациент бывший футболист, отслуживший в армии, коарктация аорты найдена случайно в 60 лет, во время КАГ.

P.S. извиняюсь за фотокачество ПКА и ЛКА - делали через 5F, мужчина плотный, на цифре все видно хорошо.

P.P.S думали сразу стент в ПКА, решили воздержаться - адекватного лечения стенокардии не получал, без плавикса, левый тип, диаметр артерии около 2,5 мм. (по QCA). Клиника покажет...

[Sergnt]

Сегодня поступила экстренно женщина 1964 г.р. (42 года) с передним ИМ.
ЭКГ (снято веб камерой):
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Симптомы в течении 5 часов (терпела :o )
Взята на коронарографию.

[Sergnt]

Дважды обезболивалась наркотическими анальгетиками (неполностью), тенденция к гипотонии, сухие хрипы.

На КАГ острая проксимальная окклюзия передней межжелудочковой атерии, в проекции среднего сегмента выраженный кальциноз:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

На вентрикулограмме обширная зона акинезии и дискинезии в передне-латеральном, апикальном и диафрагмальном сегментах. ФВ-23%
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Выполняется реканализация и последующая ангиопластика ПМЖА, выявляется диффузное протяженное поражение среднего ии проксимального сегментов ПМЖА, последовательно стенты (3,5-28,0; 3,5-18,0; 4,0-18,0) с постдилатацией баллоном 4 мм., 16-18 атм., общая длина стентированного сегмента >6 см.
Результат неплохой:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

После реканализации болевой синдром (пульсирующая боль в груди, не похожая на "приступную") преходящая гипотония, разнообразнейшие аритмии (хорошо до ЭДС не дошли). В дальнейшем полностью боли прошли, АД стабилизировалось.
На ЭКГ в ОРИТ выраженная (+) динамика.

Пообщался в палате: курит, удалена матка (не уточнял причину), АГ много лет, ожирение.

[papadoctor]

Вы конечно смелый человек, но капуста ( CABG) - это тоже бывает вкусно (С)!!

[Sergnt]

но капуста ( CABG) - это тоже бывает вкусно

Да кто же спорит?
Я хирургов люблю :D (никакой холодной войны) и капусту (квашеную с клюквой) тоже :rolleyes

[Sergnt]

Для полноты картины (снято на телефон):
Сегодня
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

ЭКГ утренняя:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Чувствует себя хорошо, без рецидивов, АД стабильно.
Доп. расспрос: отвратительный семейный анамнез, мать и отец умерли от ИМ в 60 лет, родная сестра от ИМ в 38 лет :eek: (Ау...Михаил Юрьевич...)

[Sergnt]

Контрольная шунтография после стентирования венозного шунта через 9 месяцев (стент с лекарственным покрытием Эверолимус, Endeavor 3,5-24,0 "поставлен" в конце марта 2006 - [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]):

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[Sergnt]

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
Суточный ОИМ, кардиогенный шок+отек легких, САД 50-55 мм.р.с., на ИВЛ

На коронарографии - диффузное поражение ПКА с субокклюзией, субокклюзия ствола ЛКА с пристеночным тромбозом и замедленным дистальным кровотоком по ПМЖА TIMI2, стеноз устья ОА до 70%, диффузное поражение ПМЖА в проксимальном сегменте:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

После стентирования ствола ЛКА:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

[audovichenko]

Чем стентировали? В случае рестеноза, больная на АКШ пойдет?
А вообще, как всегда, - восхищаюсь Вашей решительностью и профессионализмом!

[Sergnt]

audovichenko Чем стентировали?...
Мониторы
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

Технические детали ("провизорное" бифуркационное стентирование одним стентом):
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
Первичное раздувание баллонов по 5 сек (сразу выраженная бради), повторные раздувания дольше - до 10 сек.

audovichenko В случае рестеноза, больная на АКШ пойдет?
% рестеноза при "провизорном" бифуркационном стентировании (при условии использования 1 стента) самый низкий, независимо от типов стентов (Bare или DES). Мы практически только таким способом и пользуемся (если возможно). Пойдет ли на АКШ? может быть (будет зависеть от типа рестеноза), если хирурги возьмут... (в анамнезе 2 ишемических инсульта)

[Dr. Giggles]

[QUOTE=Sergnt]Мониторы
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

Уважаемый, Sergnt! Как долго продолжается такая гипотензия и гипоксемия - SpO2-68%? Клиенты с подобными показателями наверняка осложняются церебральной ишемией, тем более в данном случае в анамнезе два инсульта.

Best regards!

[Sergnt]

To Dr. Giggles Критика была в течении получаса, после восстановления кровотока сатурация поднялась >90% (92-95%).

[Sergnt]

Пациент 48 лет, с впервые возникшей стенокардией, июнь 2006 года - на коронарографии изолированный устьевой стеноз крупной диагональной ветви до 80%, в среднем сегменте передней межжелудочковой артерии выраженный протяженный мышечный мостик со стенозированием в систолу 80%. Консервативное лечение без эффекта.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

Стентирован стентом Эндевор, DES "второго" поколения с антипролиферативным покрытием ABT-578 (эверолимус) 3,5-18,0 с хорошим ангиографическим результатом (бифуркационное стентирование ПМЖА+ДВ с оптимизацией баллонным "киссингом")
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

Контрольная коронарография через 7 месяцев - хороший отдаленный результат стентирования, клопидогрель в течении 6 месяцев (уже не принимает), стенокардии нет:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

[Gilarov]

клопидогрель в течении 6 месяцев (уже не принимает), стенокардии нет:
А не мало?

[Sergnt]

После Эндевора клопидогрель наши пациенты принимают 6 мес.
Согласно информации компании Медтроник в исследованиях Endeavor 1-2-3 не отмечалось поздних тромбозов :rolleyes: В и-нете имеется одно описание "позднего" тромбоза после Эндевора (через 3 месяца) : [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Может это связано с фосфорилхолиновым покрытием стента (такое же имеется у давно анонсируемого, но пока недоступного в России стента Xience V) и с тем, что он не так "давит" пролиферацию, как Сайфер :confused:

P.S. компания Медтроник позиционирует этот стент как самый "безопасный" среди "большой тройки" DES (хотя я помню, как год назад на JIMе в Риме были жаркие дебаты по поводу его сравнения с Сайфером). На "коне" он стал после PCR в Париже - где была впервые достаточно остро поднята тема безопасности DES (еще до каридологической Барселоны!)

[Gilarov]

Пока опыта его использования мало. О том, что в Сайферах случаются поздние тромбозы заговорили лет через 5 после их появления.

[rsp]

Sergnt спасибо за отличные примеры. Присоединяюсь ко всем восхищающимся :).
Несколько вопросов, исключительно ради дискуссии:

зачем вы делаете вентрикулографию на ОИМ? ИМХО ценность ее крайне низка по сравнению с потенциальным вредом.

По поводу последнего примера со стентированной диагоналкой. Конечно, победителей не судят, но. Насколько вы считаете оправданным риск обрекать пациента на потенциальный рестеноз в исходно интактной ПМЖА, стентируя диагональную ветвь?

[rsp]

такое же имеется у давно анонсируемого, но пока недоступного в России стента Xience V фирмачи утверждают, что в москве сей стент в свободной продаже появится в начале марта.

[Sergnt]

...Несколько вопросов, исключительно ради дискуссии:
зачем вы делаете вентрикулографию на ОИМ? ИМХО ценность ее крайне низка по сравнению с потенциальным вредом.

Для чего вообще делают вентрикулографию?
Каков потенциальный вред?
______________________________
ЛВГ является "составной" частью коронарографического обследования (так уж меня научили ;) ) не знаю как сейчас, но в буржуазных странах, процедура КАГ без ЛВГ считалась "неполной". Хотя 25 мл контраста при ЛВГ особой погоды не сделают, при ОИМ ЛВГ стараемся избегать у старческих пациентов, при расходе контраста >200 мл. Летальных исходов при проведении вентрикулографии ни разу не наблюдал :rolleyes:

...Несколько вопросов, исключительно ради дискуссии:
По поводу последнего примера со стентированной диагоналкой. Конечно, победителей не судят, но. Насколько вы считаете оправданным риск обрекать пациента на потенциальный рестеноз в исходно интактной ПМЖА, стентируя диагональную ветвь?

Пациента исходно "не хотелось" брать на процедуру именно по причине интактности ПМЖА, данное поражение относится к бифуркационному стенозу типа 4A (по T. Lefevre) или 0,0,1 по классификации MEDINA, которое всегда вызывает определенные проблемы с выбором методики лечения...
Но он рецидивировал на полной терапии, ДВ была достаточно крупной, как по диаметру, так и по зоне кровоснабжения. Вариант реверсного провизорного стентирования расценили как наиболее оптимальный, для уменьшения риска рестеноза как раз и был рекоментован стент с лекарственным покрытием. Если у Вас имеются другие варианты решения подобной проблемы, предложите - "подискутируем" :cool:

[rsp]

Для чего вообще делают вентрикулографию? неплохой контр выпад. Если вы так желаете, давайте сверим наши представления о вентрикулографии. Основная цель ЛВГ: оценка локальной (регионарной) и глобальной сократимости ЛЖ. С этой целью вполне справляется такой неинвазивный и, я думаю, легко доступный для вас метод, как ЭхоКГ.
Каков потенциальный вред? Если у пациента ОИМ, как вы считаете, будут ли для него полезны следующие потенциальные осложнения, связанные с ЛВГ: 1. Экстрасистолия, как катетерного генеза, так и при введении контраста, которые могут справоцировать жизнеопасные нарушения ритма. 2. Усугубление ишемии миокарда за счет увелечения работы сердца, связанной с включением механизма франка-старлинга за счет перерастяжения ЛЖ при введении в полость 30-50 кубов контраста. 3. В случае наличия вегетаций на аортальном клапане (которые вполне могут быть не видны на скопии) можно получить эмболии в различные сосудистые бассейны при прохождении пигтейла через клапан. Я уж не говорю, что при ИМ полость ЛЖ может быть выстлана пристеночными тромбами, которые тоже легко могут быть дислоцированы как пигтейлом, так и струей контраста.4. Остальные факторы такие как лишняя нагрузка контрастом и лучевая нагрузка, конечно, менее значимы, но все же тоже не являются полезными.

На мой взгляд, ЛВГ давно не является золотым стандартом, которым когда-то была в 70-х годах. Тем более она не полезна на ОИМ, и я не предстваляю ситуацию, чтоб вентрикулография изменила вашу лечебную тактику. Сейчас ЭхоКГ намного безопаснее и информативнее этого доисторического метода.

[Sergnt]

... основная цель ЛВГ: оценка локальной (регионарной) и глобальной сократимости ЛЖ. С этой целью вполне справляется такой неинвазивный и, я думаю, легко доступный для вас метод, как ЭхоКГ...
Для меня более легко и быстрее ЛВГ :) к тому же все документировано и может быть пересмотрено не раз и не одними глазами (меньше субъективизма)

... Если у пациента ОИМ, как вы считаете, будут ли для него полезны следующие потенциальные осложнения, связанные с ЛВГ: 1. Экстрасистолия, как катетерного генеза, так и при введении контраста, которые могут справоцировать жизнеопасные нарушения ритма. 2. Усугубление ишемии миокарда за счет увелечения работы сердца, связанной с включением механизма франка-старлинга за счет перерастяжения ЛЖ при введении в полость 30-50 кубов контраста. 3. В случае наличия вегетаций на аортальном клапане (которые вполне могут быть не видны на скопии) можно получить эмболии в различные сосудистые бассейны при прохождении пигтейла через клапан. Я уж не говорю, что при ИМ полость ЛЖ может быть выстлана пристеночными тромбами, которые тоже легко могут быть дислоцированы как пигтейлом, так и струей контраста.4. Остальные факторы такие как лишняя нагрузка контрастом и лучевая нагрузка, конечно, менее значимы, но все же тоже не являются полезными...

Ни разу ничего из перечисленного не встречал, хотя все возможно в теории... (правда не понял механизма перерастяжения ЛЖ при ЛВГ), желудочковые нарушения - да часто, никогда жизнеугрожающих (ФЖ и т.п.) не было (даже у крайне тяжелых пациентов), легко корригируются изменением положения катетера.
P.S. при ЛВГ используем 25 мл. контраста со скоростью 12,5 мл./сек., лучевая нагрузка?
ЭХО делаем тоже
P.P.S. За прошлый год прошло 254 пациентов с ОИМ (Q ИМ у 173), которым выполнена КАГ (одномоментная коронарная интервенция выполнена у 199 пациентов, 142 с Q ИМ), вентрикулография - у 94,5%.
P.P.P.S К сожалению :confused: :cool: наши кардиохирурги требуют ЛВГ у всех потенциальных кандидатов на АКШ (такие вот консерваторы)

Да, уважаемый "rsp", а как по второму пункту - стратегия вмешательства при изолированном поражении устья крупной диагональной ветви ??

[rsp]

Стентирован стентом Эндевор, DES "второго" поколения с антипролиферативным покрытием ABT-578 (эверолимус) 3,5-18,0 небольшая поправка ABT-578 - это зотаролимус (в простонародии зверолимус). Этим же зверолимусом был покрыт эбботтовский стент Zomaxx, который компания сняла с производства после покупки компании Guidant. Эверолимусом покрыт гайдоновский стент Vision, который теперь распространяется как Xience V и Promus

[Sergnt]

Зотаролимус=Эверолимус=ABT-578, да известный факт :) (сначала обзывали эверолимусом, когда разрабатывали вместе Эббот+Медтроник, после "развода" произошла трансформация в зотаролимус).
Про эпопею ZooMaxx-а тоже слышал, жаль что не получилось, сама "матрица" (TriMaxx) нравится :)

[Sergnt]

Офф топ: на тему вентрикулографии, встречал ли кто нибудь синдром "Тако-тцубо"?

[dmblok]

Для меня более легко и быстрее ЛВГ :) к тому же все документировано и может быть пересмотрено не раз и не одними глазами (меньше субъективизма) ЭХО правильно записанное тоже можно потом посмотреть, не раз и разными глазами;) , для исключения субъективизма. И, что важно, можно сделать большее количество проекций и смотреть динамику сколько угодно.
Ни разу ничего из перечисленного не встречал, хотя все возможно в теории... (правда не понял механизма перерастяжения ЛЖ при ЛВГ), Доктор RSP имел по-видимому механизм увеличения сократимости и соответственно повышенной потребности миокарда в кислороде в ответ на нагрузку объемом. Действительно у больных с ИБС это может провоцировать ишемию...

[rsp]

Офф топ: на тему вентрикулографии, встречал ли кто нибудь синдром "Тако-тцубо"? только в статьях зарубежных коллег... Так вот для чего вы рутинно делаете ЛВГ... :)

[dmblok]

Офф топ: на тему вентрикулографии, встречал ли кто нибудь синдром "Тако-тцубо"?Несколько лет назад у больного на КВГ при чистых сосудах выявили значительно расширение верхушки с нарушенной сократимостью. Все оживились, однако в конечном итоге, после обследования остановились на постинфарктном кардиосклерозе. Д-р Осипов в своем ЭХО архиве имеет случай кардиопатии takotsubo. Выглядит впечатляюще.

[Sergnt]

Да уж, "горбатого"... моя рука "инстинктивно" тянется за опасным пигтейлом (так уж научили "гады" доисторическому "золотому стандарту" :p ), переучиваться поздно...
Зато как удобно: в одном флаконе и сосуды и желудочек, не нужно идти к кому-то просить запись :D При случае можно и сравнить в течении минут (весь архив на DVD в ординаторской)
По поводу "такоцубы": есть одна подозрительная дама - при неизмененных коронарах шаровидная дискинезия в зоне верхушки (делали без меня), контрольная КАГ с ЛВГ будет в конце февраля, интересно... (сцинтиграфию уже получила)

[rsp]

Да, уважаемый "rsp", а как по второму пункту - стратегия вмешательства при изолированном поражении устья крупной диагональной ветви ??
Sergnt скажу честно, я бы не взял на себя ответственность стентировать эту ветвь, рискуя гораздо большим объемом миокарда в бассейне ПМЖА. Но еще раз повторюсь - победителей не судят.
Возможно вы обладаете большей информацией о пациенте, но меня смущает вот что:
наколько действительно были исчерпаны возможности медикаментозного лечения? Какую терапию пациент получал и что вы подразумевали под он рецидивировал на полной терапии ?
объективизировалась ли ишемия миокарда у этого пациента (до терапии, после терапии, после стентирования)?
зачем ему делали ангиографический контроль? (спортивный интерес или у пациента опять появился приступ отдаленно напоминающий приступы до стентирования?)
---------
По самой стратегии стентирования меня в первую очередь напрягает именно финальный киссинг бифуркцации при выборе этой тактики. Дистальная часть баллона в ПМЖА при киссинге волей-не-волей будет раздуваться за пределами стентированного сегмента, что в свою очередь может привести к необходимости имплантации дополнительного стента в ПМЖА из-за диссекции. Даже если вы не получили диссекцию в ПМЖА это не исключает, что вы просто ее не видите из-за изначально невысокой разрешающей способности ангиографии как метода. Ну и конечно не мне вам рассказывать, что вероятность рестеноза при баллонной ангиопластики без стентирования колеблется в пределах 30-50%.

[Sergnt]

О.К. приступаю к рисованию... принципа "provisional stenting"

По поводу максимальной терапии - не я ее назначал, но знаю точно, что пациент получал аспирин, клопидогрель, б-блокаторы в соотв. дозах, ингибиторы АПФ, статины (липримар) + нитраты. Мы не отлавливаем пациентов в коридорах чтобы сделать ему стентирование (по большей части мы сидим как мыши у себя в отсеке, пациентов к нам привозят :) ), по видимому мужчину сильно "прижало" кардиологи нам его и сдали :rolleyes: (в случае чего - мы "неправильно стент поставили" :D )

Ну а киссинг при бифуркациях - обязателен!
Все, рисую...

[ostroumov]

По поводу "такоцубы": есть одна подозрительная дама - при неизмененных коронарах шаровидная дискинезия в зоне верхушки (делали без меня), контрольная КАГ с ЛВГ будет в конце февраля, интересно... (сцинтиграфию уже получила) Уважаемый Сергей Владимирович! Не могли бы Вы дать описание результатов сцинтиграфии у этой дамы. Свой случай я описал в "Диагностика ампульной кардиомиопатии с помощью перузионной томосцинтиграии миокарда" Российский медицинский журнал 2006, №3, 5-8. Интересно, что у Вас получилось. С уважением, Ваш ОЕН.

[Sergnt]

Уф-ф-ф, вот нацарапал: :p (схема конкретного примера выше)
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
далее:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

Уважаемый Евгений Николаевич! Как только пациентка появится со своей папкой с данными, так и представлю (это будет конец февраля, я надеюсь) попутно и инвазивно еще раз посмотрим...

[rsp]

Sergnt спасибо за схему. Теперь окружающим будет понятно о чем мы тут разглагольствуем. :)
Ну а киссинг при бифуркациях - обязателен! а кто утверждает обратное?
Я лишь обращаю внимание на картинку номер 6 (собственно финальный результат ангиопластики). Дистальная часть баллона в ПМЖА располагается за пределами стентированного сегмента. Это самое слабое место в плане непредсказуемости. Здесь может развится диссекция после дилатации, сюда может перераспределиться бляшка из диагональной ветви и это наиболее вероятное место для возникновение рестеноза.

Все-таки философия бифуркационного стентирования подразумавает, что есть магистраль, которая несмотря ни на что в отдаленном периоде должна остаться проходимой, а есть боковая ветвь, за которую мы конечно "боремся", но при этом не в ущерб магистрали. Лично для меня в этом клиническом примере магистралью является ПМЖА и исходя из выше описанных опасений я бы не стал ей рисковать.

[Sergnt]

9.02.07
Женщина 68 лет, догоспитально метализе. Симптом-игла < 1 часа.
ЭКГ "скорой":
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

В анамнезе не Q ИМ передней стенки (июнь 2006 года), в коронарографии отказано (не у нас) в связи с аллергией не йод (крапивница).При поступлении остаточные боли в течении получаса, на ЭКГ (через 2 часа после лизиса) снижение ST почти до изолинии, стабильна.
Рассматривается как потенциальный кандидат на коронарографию (в течении ближайших суток), крапивница расценивается как относительное п/показание.Пациентка (сама в прошлом медработник) от КАГ отказывается, информированное согласие не подписывает...Через три часа рецидив ангинозных болей, на ЭКГ вновь подъем ST.

Состояние ухудшается, развивается левожелудочковая недостаточность (при САД 110-120 мм.р.ст.), не обезболивается. Пытается встать, появляется носовое кровотечение.
Оносительно стабилизировали. Вновь предложена КАГ для проведения возможной спасительной ангиопластики.Согласие на КАГ получено. Плавикс 600 мг.

На коронарографии неОжиданно выявляется проксимальная окклюзия правой коронарной артерии. Левая коронарная артерия:
стеноз ствола 60-65% (дистальный сегмент), диффузное поражение огибающей артерии со стенозированием в проксимальном сегменте 75%,
венчает все это "великолепие" устьевая окклюзия передней межжелудочковой артерии (инфаркт связанный сосуд).
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

Реканализация ПМЖА без проблем, после проведения коронарного проводника через окклюзию ПМЖА, появляется довольно таки хорошее русло с кровотоком TIMI 2-3. Решено стентировать ствол и ПМЖА, с защитой ОА проводником (провизорное бифуркационное стентирование).
Что и было сделано. В последующем оптимизация баллонным киссингом. Лучевое время (КАГ+стент) 8,6 минут.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

Косметический результат хороший. Кровоток свободный, дистальной эмболии нет, MBG 3, имеются неплохие коллатерали к дистальному руслу окклюзированной правой артерии.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

Пациентка без жалоб, АД 110/70, ЧСС 76 у\м. Sa98%.
Хотели закончить левой вентрикулографией, но не успели...
Появляются политопные желудочковые экстрасистолы, затем в течении минуты развивается крупноволновая фибрилляция желудочков, пЯтикратно ЭДС с восстановлением синусового ритма, наружный массаж, "сажается" на "трубу". Сердечная деятельность восстановлена, появилось самостоятельное дыхание, САД 110/120, зрачки узкие. На этом закончили, перевели в ОРИТ, там стабильна, АД+Sa норма, на мониторе периодически политопные желудочковые экстрасистолы.
ЭКГ через 3 часа после стентирования (8 часов после метализе):
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

[rsp]

А что произошло после реканализации проводником, что потребовало установки зонд-электрода?

[Artemij Okhotin]

Офф топ: на тему вентрикулографии, встречал ли кто нибудь синдром "Тако-тцубо"?
Встречал. Женщина 60 лет поступила в шоке, с подъемами сегмента ST, повышением тропонина, дискинезией верхушечных и средних сегментов ФВ ЛЖ 25%. КФК-МВ повышалась. В течение 2 недель -- на эхо все ушло, при ангио -- чистые коронарные артерии. Стресс-тест отрицательный. Анамнез характерный -- все это случилось после каких-то переживаний (на обратном пути с кладбища).

[Sergnt]

А что произошло после реканализации проводником, что потребовало установки зонд-электрода?
Так... небольшие нарушения ритма (реперфузионные вероятно), электрод на "всякий случАй" :rolleyes: (потом кстати, пригодился)

[Sergnt]

Молодая женщина 38 лет, при поступлении д-з (СМП) ОКС БПST
При выполении КАГ:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

Мужчина 54 года, ОКС БПST
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

[audovichenko]

Молодая женщина 38 лет, при поступлении д-з (СМП) ОКС БПST
...
Мужчина 54 года, ОКС БПST....
Да, у нас тоже такие бывали с входным диагнозом ОКС. Только мы при малейшем подозрении на расслойку делаем МС КТ, катетерами не лезем.
Больные-то живы??? Если да - кто оперировал?

[Sergnt]

Исход был одинаков, в течении полутора суток :(
Женщина ("бизнесвумен") после приступа сильных загрудинных болей, тропонин+. В анамнезе никаких болезней
Внешне худая с заметно длинными пальцами...
Мужчина тоже после приступа болей, гипертоник.
Никто не взялся оперировать...

[Arisha-B]

Встречал. Женщина 60 лет поступила в шоке, с подъемами сегмента ST, повышением тропонина, дискинезией верхушечных и средних сегментов ФВ ЛЖ 25%. КФК-МВ повышалась. В течение 2 недель -- на эхо все ушло, при ангио -- чистые коронарные артерии. Стресс-тест отрицательный. Анамнез характерный -- все это случилось после каких-то переживаний (на обратном пути с кладбища).
Сорри, а в какой клинике ее обследовали? Есть ли доступ к полным данным? Спасибо.

[Abugov]

Как новичок - исследую форум. Нарвался на размышления о late loss, позднем тромбозе, пользе DES при ИМ. Готов поспорить, если это кому-нибудь интересно.

[Sergnt]

...Нарвался на размышления о late loss, позднем тромбозе, пользе DES при ИМ. Готов поспорить, если это кому-нибудь интересно...
Сергей Александрович, давайте...
Мне всегда интересно...
Только новая тема плз ;)

[Sergnt]

Пациент 33 лет ("из области"), три года назад перенес передний не Q инфаркт миокарда, два года назад инсульт с правосторонним гемипарезом. Внешне "здоровячок", кровь со сливками :o, бывший хоккеист...
Семейный анамнез по ССЗ не отягощен.
На тредмиле безболевая ишемия миокарда.
Первый раз делает коронарографию:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
"Старая" спиральная диссекция проксимального и среднего сегмента LAD, вероятная причина перенесенного инфаркта :cool:

[Abugov]

Очень красивый случай!.
У меня была парочка таких б-х. В одном случае при стентировании столкнулся с серьезными сложностями. Никак не мог провести проводник - все время попадал под интиму - в ходе операции артерия закрылась. Пршилось брать жесткий проводник для хронических окклюзий и перфорировать субинтимальные ходы на все протяжении. Затем, очень непросто проходил баллонный катетер. Стент без проблем.
Основной вопрос - что это такое?. Как правило, такие диссекции не сопровождаются стенозами и другими ангиографическими признаками атеросклероза.

[Sergnt]

За четыре года прошло порядка 5 подобных пациентов, у двух манифестация в виде ОКС - поражение ПКА (у одного спонтанная спиральная диссекция на всем протяжении ПКА, где то ранее я выкладывал этот случай, стентирование ПКА BMS на всем протяжении от бифуркации до устья) стентировали с хорошим отдаленным результатом, у двоих спонтанная диссекция локализовалась в ПМЖА (LAD) и проявилась в виде переднего инфаркта - тоже стентировали. Пятый был сегодня - "выложил" выше. Из пяти пациентов четверо мужчины - что не соответствует литературе, одна женщина. Возраст до 42 лет. Кроме диссекции, видимых стенозирующих изменений КА не было. У стентированных, как правило имелись определенные трудности - приходилось несколько раз проводить коронарный проводник - шел "не туда". Двоих из четырех стентированных контролировали в отдаленном периоде - хороший результат.

[dmblok]

Мужчина 77 лет. Без коронарного анамнеза. Поступил через 2,5 часа от развития приступа. Догоспитальный ТЛТ. Отек легких. АД 60/40. ЧСС 50-56. Двухпучковая блокада.

ЭКГ 03
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

ЭКГ при поступлении
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

Мониторное отведение
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

Стентирование
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

После стентирования
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

[Gilarov]

Мне кажется, или электрод у него как-то странно стоит?

[dmblok]

Мужчина 50 лет. Планировалось проведение стентирования среднего сегмента ОА (показания к процедуре остаются за скобками).

После контрольной КАГ ЛКА, коронарный проводник, с точки зрения оператора, без всяких сложностей был проведен в ОА. Практически сразу за этим развился ангинозный приступ, сопровождавшийся гипотонией до 70/40 мм рт ст. и элевацией ST во всех грудных отведениях и I, aVL максимально до 16 мм. Приступ купировался в течении 5 мин. Данные КАГ прилагаются. [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Будем признательны за любые соображения и комментарии по этому поводу.



PS Оператор практически наверняка исключает попадание инструментов в ПНА.

[drserg]

Мужчина 50 лет. ...
Будем признательны за любые соображения и комментарии по этому поводу.

PS Оператор практически наверняка исключает попадание инструментов в ПНА.

По моему опыту, наиболее частая причина описанной ситуации - Air embolism в ПМЖА. На коронарограммах видно резкое замедление кровотока по ПМЖА (TIMI I-II), обусловленное ответным спазмом дистального русла. Иногда для этого достаточно пузырька диаметром 1-2 мм.

[dmblok]

По моему опыту, наиболее частая причина описанной ситуации - Air embolism в ПМЖА. На коронарограммах видно резкое замедление кровотока по ПМЖА (TIMI I-II), обусловленное ответным спазмом дистального русла. Иногда для этого достаточно пузырька диаметром 1-2 мм.
Спасибо drserg.
А это не может быть тромб с кончика катетера?
И второй вопрос - сложилось впечатление, что "эпицентр" спазма в проксимальном сегменте ПНА. На одной из съемок, мне показалось, что контраст как бы упирается в препятствие и затем проходит дальше в дистальное русло.
Еще раз спасибо.

[drserg]

Спасибо drserg.
А это не может быть тромб с кончика катетера?

Тромб за 5 минут "не уходит".:rolleyes:


И второй вопрос - сложилось впечатление, что "эпицентр" спазма в проксимальном сегменте ПНА. На одной из съемок, мне показалось, что контраст как бы упирается в препятствие и затем проходит дальше в дистальное русло.
Еще раз спасибо.

Локальный спазм проксимального сегмента артерии обычно хорошо виден на КГ в виде дискретного концентрического сужения просвета, как короткий или длинный концентрический стеноз. Здесь - резко замедленное толчкообразное движение контрастированной крови по сохранённому просвету ПМЖА и значительное обеднение контрастирования ветвей 2-3-4-5 порядков.

PS Если интересно, то в след. рабочую неделю могу выложить видео с Air embolism.

[dmblok]

Тромб за 5 минут "не уходит".:rolleyes:. Мелкие тромбы (или сладж), в дистальном русле могут вполне фрагментироваться и "размыться". Нечто подобное мы видели при интракоронарном тромболизисе. Сергей Абугов может вспомнит подобное.

Если интересно, то в след. рабочую неделю могу выложить видео с Air embolism. Буду признателен.

[Abugov]

Забавные картинки. Причина, наверняка, эмболия. Либо, как справедливо заметил Серёга, воздухом, либо материалом (мелкий тромб), либо химическая (плохо отмытый катетер). Возможна, также, и механическая причина - случайное форсированное введение проводника в ПНА.
Я бы, в таком случае, немедленно вылил бы всё жидкое, что есть в лаборатории (по меткому выражению Миши Майского) интракроронарно и, обязательно, провёл бы второй проводник в ПНА. Во-первых, шуршание проводником позволило бы разрушить тромб (если он есть), во-вторых, полузакрытая артерия, без возможности немедленного вмешательства, выглядит несколько излишне брутально.
Естественно, установить единственную причину - невозможно. Однако, в реальной практике подобное - не столь большая редкость.
Спасибо за интересный случай, ещё один прекрасный урок, иллюстрирующий необходимость очень тщательной работы ассистента.

[drserg]

Как обещал, несколько картинок.
воздух 1 ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
воздух 2 ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
"плотное контрастирование" ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
Все случаи закончились благополучно.

[dmblok]

Как обещал, несколько картинок.
воздух 1 ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
воздух 2 ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
"плотное контрастирование" ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
Все случаи закончились благополучно.
"Воздух 2" - очень впечетляюще.
Но и наш case тоже славный... Просто клиническая составляющая, что бы ни кого морально не травмировать, осталась за кадром.
Ладошки вспотели...

[Abugov]

Вроде бы надо в юмор, но картинка, всё же...
Вот такой предоперационный эпикриз. А говорят, что смайлики не нужны:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

[dmblok]

Пациент 68 лет, поступил с тяжелой прогрессирующей стенокардией. В анамнезе ИМ нижней локализации 2004г., многососудое стентирование ПКА и ОА стентами BX Sonic. Рецидив болей с мая 2008. Стандартная терапия, включая двойную дезагрегантную.
Исходная ЭКГ:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

Вчера пластика, включая стентирование ПНА (проксимальный сегметнт - BX Sonic, дистальный Cypher) и баллонная дилятация ОА и ПКА.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Через 8 часов после окончания процедуры - тяжелый ангинозный приступ

ЭКГ на болях:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

Через 30 мин от начала болей ТЛТ пуролазой 8 млн + клексан.

На фоне остаточных болей экстренная КАГ через 1 час 20 мин от начала приступа: [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

ЭКГ после после окончания процедуры:

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

Через 3 ч от начала болей тропонин Т 2.0 нг/дл, максимальное КФК 2885 Е/л через 4 часа.

[Abugov]

Бывает, к сожалению. Хотя, лично я, не очень люблю использовать только баллон в стенте.

[Sergnt]

"Тромбанула" то как раз стентированная (@de novo@) LAD, причем с дистальной эмболией верхушечного сегмента (несмотря на пуролазу :bn:). Может стоило "разнести" процедуру по этапам ("staged PCI"), например сначала RCA+LCx, затем LAD через 1-1,5 недели (по клинике?).

А вдруг бы все три сосуда закрылись бы одновременно?

[Maltsev]

Интересна причина тромбоза... ангиографический результат первого за эту госпитализацию вмешательства весьма хорош. ИМХО есть некоторые проблемы в стволе (???), но вряд ли это причина.
Что получал пациент кроме двухкомпонентной антитромбоцитарной терапии на момент поступления и первого вмешательства? Как назначался клексан?
Измеряли ли ACT, проводили ли агрегометрию?

[Maltsev]

Хотя, лично я, не очень люблю использовать только баллон в стенте.

Из-за отдаленных результатов?

[Abugov]

Из-за отдаленных результатов?

Угу...

[Sergnt]

Угу...

Что называется, "найдите разницу"

TLR при лечении "in stent" рестенозов с помощью PTCA
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

TLR при лечении... режущих баллонов
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

TLR при лечении .... ротационной атероэктомии
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

TLR при лечении .... лазерной абляции (история)
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

TLR при лечении .... стентами (BMS)
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

Есс-но DES вне конкуренции, однако первые результаты использования баллонов с антипролиферативным покрытием (типа Dior и т.д.), показали вполне сопоставимые результаты с DES, а в некоторых ситациях и лучше (сосуды малого диаметра)

[dmblok]

Интересна причина тромбоза... ангиографический результат первого за эту госпитализацию вмешательства весьма хорош. ИМХО есть некоторые проблемы в стволе (???), но вряд ли это причина.
Что получал пациент кроме двухкомпонентной антитромбоцитарной терапии на момент поступления и первого вмешательства? Как назначался клексан?
Измеряли ли ACT, проводили ли агрегометрию?
1)Клексан мы не назначаем при наосложненных пластиках. Общая тактика ведения этого больного не отличалась от стандартной. [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
2)Больной получил только двухкомпанентную дезагрегантную терапию. При рутинных, плановых PCI блокаторы 2b/3a мы всем поголовно не назначаем.
3)Рутинно агрегацию тробоцитов мы пока не определяем, пока не будет стандартизирована методика и не будет достаточного количества литературных данных.

[Gilarov]

Дим, а не было ли разумнее сразу повторную КАГ, без тромболизиса? Или были орг. проблемы?

[dmblok]

Дим, а не было ли разумнее сразу повторную КАГ, без тромболизиса? Или были орг. проблемы? Общий подход принятый у нас в этой стиуации такой:
ТЛТ при ОКС с подъемом ST не делается при
1)Наличии противопоказаний,
2)Если door to balloon меньше, чем 90 мин,
3)При отсуствии больших осложнений (острая левожелудочковая недостаточность, гипотония) и/или обширной ишемии миокарда.

В конкретном случае не было уверености во временных сроках (хотя в итоге они были соблюдены) и была большая зона ишемии по ЭХО-КГ. С моей точки зрения, такая тактика себя полностью оправдала, так как реперфузия наступила раньше, чем ангиография.
М.б. потом выложу данные ЭХО - глобальная сократимость практически не пострадала.
ЭХО: [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[dmblok]

Женщина 60 лет. ИМ без подъема ST.
КАГ:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[rsp]

Женщина 60 лет. ИМ без подъема ST.
КАГ:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Если рассматривать ангиопластику как единственно возможный метод реваскуляризации, то технически достаточно интересно. Раздельное отхождение ПМЖА и ОА (или очень короткий ствол). Вся сложность, имхо, заключается именно в решении вопроса о необходимости стентирования устья ОА (не спазм ли это вследствие суперселективной катетеризации ОА). Если это не спазм, то с большой вероятностью придется еще и делать устье ПМЖА (помимо субтотала в среднем сегменте).

[Abugov]

Скинь BMP, пжст. У меня нет мобильный. Джины носят по 10-ть кб/с.

[rsp]

Скинь BMP, пжст. У меня нет мобильный. Джины носят по 10-ть кб/с.[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

[rsp]

2 dmblok: А что еще известно о пациентке в отношении сопутствующей патологии? Судя по левой краниальной проекции все-таки анатомически короткий ствол и данный случай следует рассматривать как "стволовой". АКШ выглядит предпочтительней в отношении отдаленных результатов. Сможет ли пациентка пожизненно принимать 2АТТ, в случае наличия абсолютных противопоказаний к АКШ?

[Abugov]

Выглядит несложно, но несколько нервно. Соглашусь с Роман Сергеевичем, что вероятность спазма ОА имеется.
2 проводника, сначала дистальные стенозы (может быть после предилятации устья ОА), затем стент в устье ОА. Если отжимается ПНА, то очень логичным выглядит V-стентирование. Отдаленный результат представляется вполне удовлетворительным. Технически, вроде бы, более чем доступно.
А в чем подвох?

[dmblok]

А в чем подвох?

Собственно говоря, никакого подвоха нет. Интересно мнение и оценка риск/польза стентирования проксимальных сегментов ОА и ПНА в сравнении с КШ у больных, когда ствола ЛКА как бы нет, а сосуды отдельно отходят от аорты.

[Abugov]

Результат, как мне представляется, лучше, чем при классическом стентировании ствола. Да и делать проще.

[dmblok]

To RSP
Тот больной, которого Вы видели у нас, на ВАБК.
До:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

После:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

[rsp]

супер! примите мои поздравления. Если не секрет, какой метод бифуркационного стентирования был применен?

[Abugov]

Внушает, молодцы, поздравляю. Кто делал?

[dmblok]

супер! примите мои поздравления. Если не секрет, какой метод бифуркационного стентирования был применен?Как я понял - это было не вполне бифуркационное стентирование.
Внушает, молодцы, поздравляю. Кто делал?Процедуру провел наш доктор - Женя Меркулов.

[Abugov]

Меркулову - респект. Пластика, конечно же, бифуркационная.

[dmblok]

Уважаемые коллеги. Есть ли технические перспективы для стентирования.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Молодой мужчина 40 лет. Тяжелый наследственный анамнез. Курильщик. В настоящий момент стабилен. Клиника стенокардии отсуствует.
ИМ передний 2-х месячной давности, без осложнений. Глобальная ФВ нарушена незначительно.

[Maltsev]

Есть ли технические перспективы для стентирования

ПМЖВ выглядит вполне реканализабельно. Да и небольшой срок от момента ее окклюзии (передний инфаркт) обусловливает достаточно высокую вероятность успеха.
ПКА представлена только в одной проекции и то, как ПКА в этой проекции выглядит оптимизма не внушает... Еще бы глянуть правую косую, оценить есть ли "заход" в окклюзию.

--
С Уважением,
Мальцев А.А.

[Maltsev]

Извините за то, что в очередной раз поднимаю старую тему про Куражи и Массы ;). Такой вопрос: учитывая стабильность состояния больного, отсутствие клиники стенокардии и незначительное снижение сократительной способности миокарда, даже на фоне серьезного поражения коронарных артерий, нужна ли в данном случае реваскуляризация, как таковая? Предыдущий мой пост был относительно чисто технической возможности.

--
С Уважением,
Мальцев А.А.

[Maltsev]

Кстати, у кого нибудь из форумчан-интервенционистов есть опыт ретроградных реканализаций?

--
С Уважением,
Мальцев А.А.

[dmblok]

ПКА представлена только в одной проекции и то, как ПКА в этой проекции выглядит оптимизма не внушает...
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]Извините за то, что в очередной раз поднимаю старую тему про Куражи и Массы ;). Такой вопрос: учитывая стабильность состояния больного, отсутствие клиники стенокардии и незначительное снижение сократительной способности миокарда, даже на фоне серьезного поражения коронарных артерий, нужна ли в данном случае реваскуляризация, как таковая?
Еще раз сформулирую свою позицию. У больных со стабильной ИБС решение в пользу того или иного метода лечения должно быть принято на основании совокупности факторов. В данном случае на сегодняшний день я не располагаю всем спектром информации, поэтому вопрос поставлен только о технической возможности ЧКВ.
Что касается вышеупомянутых исследований, то точка зрения медицинской общественности на них в большей сформирована.
Значимость этих испытаний трудно переоценить, однако особенности дизайна не позволяют интерпретировать результаты, как однозначные.
Скорее они призывают к более взвешанному подходу, чем к прямым руководствам к действию.

[Maltsev]

Что касается вышеупомянутых исследований, то точка зрения медицинской общественности на них в большей сформирована.
Значимость этих испытаний трудно переоценить, однако особенности дизайна не позволяют интерпретировать результаты, как однозначные.
Скорее они призывают к более взвешанному подходу, чем к прямым руководствам к действию.

Ой, мед на душу, спасибо!

Шансов на успешное открытие ПКА в данном случае, на мой взгляд - крайне мало. А что на эхо с задней и заднебоковой стенками?

--
С Уважением,
Мальцев А.А.

[Fro]

Молодой человек 22 года, поступил через 2,5 ч. от начала затяжного ангинозного приступа. Через 1,5 ч. ТЛТ пуралазой.

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

Через 20 мин проведена КАГ. Уважаемые коллеги, какой предварительный диагноз? Что можно ожидать на исследовании? Какие дополнительные диагностические методы показанны?

[audovichenko]

Красиво...

22 года, говорите? Даже как-то мурашки по коже пробежали :(.

По ЭКГ диагноз переднего распространенного не вызывает сомнений. ТЛТ была проведена на догоспитальном этапе? Не знала, что пуролаза появилась на СМП :).

Доп. исследования - ЭхоКГ (прямо на бегу в CathLab, чтобы время не терять). На КАГ - теряюсь в догадках. От чистых коронаров до спиральной диссекции вдоль всей ПМЖА:rolleyes:.

P.S. Сколько ужо денечков прошло? Всяко-разные там серологии, коагулологии и проч подобная лаборатория готова?

[ozinvev]

Так, результат перенесённой Кавасаки (аневризма коронарной артерии), миокардиальный мостик. А, вот, ещё вариант=кокаин+чистые сосуды.

[Abugov]

Так, результат перенесённой Кавасаки (аневризма коронарной артерии), миокардиальный мостик. А, вот, ещё вариант=кокаин+чистые сосуды.

Кавасаки, так чтобы больной дожил до 22 лет и не знал об этом - вряд ли. Мостик, per se, маловероятная причина ИМ, особенно в молодом возрасте. А вот кокаин - мне нравится (в смысле диагностичесого поиска). Хотя, теперь и атеросклероз, даже в таком возрасте, меня не очень изумит. Предложу еще один вариант - похмельный инфаркт. Был у меня такой больной 27 лет.

[Dtver]

Уважаемый Сергей Александрович, а что в коронарах было у похмельного субъекта?

[FRSM]

Антикардиолипин антитела?????

[thorn]

при КАГ, думаю, будут "чистые" коронары... около месяца назад был 26 летний пациент с похожей картинкой, правда привезли через 8 часов, лизировали тенектеплазой и при КАГ утром все чисто...потом очень быстрая динамика при Эхо - через неделю гипокинезов и в помине не было :ai:

[Dtver]

Уважаемый Константин, а маркеры отреагировали?

[thorn]

Уважаемый Константин, а маркеры отреагировали?да...но неадекватно изменениям на ЭКГ...что-то КФК около 600 - 700 (MB 100), тропонин Т около 0.7...

[Abugov]

Уважаемый Сергей Александрович, а что в коронарах было у похмельного субъекта?

После растворения тромба (это было в 1988г.) - ничего.

[Sergnt]

Женщина 79 лет, затяжной ангинозный, АД 130-150/90-100, признаки левожелудочковой недостаточности, Sa 80-82% на кислороде, сбор анамнеза затруднен (однако инфаркты отрицает).

ЭКГ:
Стандартные отведения:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

Дополнительные (по желанию доктора)
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

Что на КАГ?
(есть ли вообще поражения КА?)

[KMN]

2 Sergnt.
Мне не очень верится, что существует большое количество людей 79 лет от роду, с ангинозным приступом и левожелудочковой недостаточностью, у которых имеются чистые сосуды.:bn:
Отведение V2 выглядит диссонансом на общем фоне. Нет ли ошибки при съемке?
Я думаю наиболее вероятно многососудистое поражение, возможно ствол ЛКА.

2 Fro

Я не уловил, сколько прошло времени между двумя представленными ЭКГ?

[Sergnt]

2 KMN, конечно V2 сестра "c испугу" перепутала с V1 :ah:

[Gilarov]

при КАГ, думаю, будут "чистые" коронары... около месяца назад был 26 летний пациент с похожей картинкой, правда привезли через 8 часов, лизировали тенектеплазой и при КАГ утром все чисто...потом очень быстрая динамика при Эхо - через неделю гипокинезов и в помине не было :ai:
Кость, я бы в такой ситуации думал бы о миоперикардите (сами три раза нарывались)
Уважаемый Сергей!
Что-то картинок не видно...

[thorn]

Кость, я бы в такой ситуации думал бы о миоперикардите (сами три раза нарывались)да вроде болело типично, изменения по передней стенке соответствовали эхо...надо МРТ было делать?
я тогда копался в пабмеде и что-то нашел по ОКС с элевацией ST и чистыми коронарами и уснул спокойно, надо еще раз поискать...

[Fro]

2 Fro

Я не уловил, сколько прошло времени между двумя представленными ЭКГ? Несколько больше часа.


Все верно - на КАГ чистые сосуды. Смысл приводить картинки нет.
При детальном распросе больной "раскололся", что принимал "дискотечный стимулятор" - спиды (амфетамин?). Его анализы мы отправили в соответствующее учреждение. Ждем результатов.

[Pankov]

то Fro: очень интересно:) доказано, что инфаркты достоверно чаще возникают, если пациент неоднократно принимал амфетамины на протяжении жизни...так что юноша, возможно, будет употреблять их и в дальнейшем:(
надо ему эту забавную памятку зачитать, взято отсюда: [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Способы ограничения вреда

1. Люди с больным сердцем, высоким кровяным давлением, сахарной болезнью, эпилепсией не должны потреблять амфетамины.

2. Если ты употребляешь амфетамины в жарком помещении, то время от времени охлаждайся и пей воду.

3. Если ты покупаешь амфетамины, покупай их у проверенных людей. Лучше не покупать на улице или на дискотеке.

4. Обращай внимание на количество, которое ты употребляешь.

5. Никогда не принимай больше, чем одну пилюлю за вечер и после этого не принимай минимум неделю.

6. Не комбинируй амфетамины с другими наркотиками.

7. Если возникли неприятные эффекты, найди спокойное место. Выпей 2 стакана апельсинового или лимонного сока, тогда амфетамины быстрее выделятся.

8. При употреблении амфетаминов ты можешь почувствовать потребность в сексе. Позаботься о том, чтобы в кармане были презервативы.

9. После употребления амфетаминов важно хорошо отдохнуть, поесть и поспать.

10. В случае паники позвони по телефону первой помощи.:bo:

[Sergnt]

"Картинки" 79 летней женщины:
Правая КА
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

Левая КА
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
...

[Sergnt]

Еще ЛКА:

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

[rsp]

To Sergnt: ингибиторы 2b/3а? BMS или DES?

[Sergnt]

2 RSP, просто "тупо" по быстрому, прямое стентирование BMS (3,5-15,0) с постдилатацией баллоном NC (3,75-10,0 22 атм.), т.к. тетенька в "на глазах" уходила в отек...
Результат ангио удовлетворителен (ИМХО):
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

Клинически тоже все О.К., тропонин "вылез" 1,2 нг./мл., КФК в норме

[Fro]

Роман Сергеевич - это тот случай по поводу которого Вам звонил сегодня Д.В.

Больной 57 лет. ЧКВ+монафрам+ВАБК. Пластику проводил д-р Меркулов Е.В.

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])




[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]



[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

[Abugov]

Меркулову очередная уважуха!

[rsp]

Меркулову очередная уважуха!
+1.
to Fro: Если не секрет: какие стенты (BMS/DES) и сколько в итоге. Ощущение, что такая полная реваскуляризация далась не малым количеством железа.

[Fro]

+1.
to Fro: Если не секрет: какие стенты (BMS/DES) и сколько в итоге. Ощущение, что такая полная реваскуляризация далась не малым количеством железа.2 Сайфера и 3 BMS:)

[Abugov]

Забавно. Можно подробностей?

[Pankov]

интересно...похоже, что 2 сайфера стоят в ПМЖВ, а 3 BMS в огибающей с переходом на ствол...а техника? краш с помощью разных типов стентов?? красиво получилось, но в отдаленном периоде могут быть сюрпризы...

[Fro]

Сайферы в ПНА, другие стенты Euka FLEX и BX Sonic. На другие вопросы я ответить не могу.

[rsp]

Сайферы в ПНА, другие стенты Euka FLEX и BX Sonic. На другие вопросы я ответить не могу. Интересно все-таки какой именно стент был имплантирован в ствол. Если я правильно понял со слов dmblok'a, в этом бифуркационном стентировании магистральной ветвью была избрана ОА (из-за меньшей перекалибровки после бифуркации), а боковой ветвью - ПМЖА. Конечно как-то неудобно обсуждать пластику без автора... Наталья, может Вы уговорите доктора Меркулова подискутировать с нами по-поводу этого случая?

[dmblok]

Движение баллона ВАБК в животной модели. К сожалению ссылка на оригинальную работу утерянна.

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[drserg]

Пациент Г., 1942 года рождения.
Клиника: транзиторные ишемические атаки, стенокардия II-III, перемежающаяся хромота до 200 м

Анамнез:
инфаркт 2006 г., неврология последние 2 месяца.

Коронарограмма
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

ЭХО

[drserg]

УЗДГ
Комплекс интима-медиа общих, наружных и внутренних сонных артерий неравномерно утолщен ( до 1,1-1,2мм)., интима уплотнена.
В области устьев обеих ВСА визуализируются гетероэхогенные локальные атеросклеротические бляшки преимущественно гипоэхогенной плотности на гиперэхогенном основании, стенозирующие устье ВСА справа до 40-45%, слева до 70-75%.
Диаметр позвоночных артерий в каналах поперечных отростков шейных позвонков: справа 2.7 мм, слева 3,2 мм.
Линейная скорость кровотока по позвоночным артериям (ЛСК ): справа 19 см/с., ЛСК слева 22 см/с.
Обе ПА входят в поперечные отростки С6 шейного позвонка.
S-образная извитость превертебрального отрезка ПА справа с приростом ЛСК на высоте извитости до 33см/с.
Выраженно непрямолинейный ход обеих ПА в костном канале поперечных отростков шейных позвонков.
По подключичным артериям и брахиоцефальному стволу регистрируется магистральный кровоток.
Заключение: УЗ-признаки стенозирующего атеросклероза экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий.

[drserg]

Ангиография.
Скачать файл 1.avi ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
Скачать файл 2.avi ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
Скачать файл 3.avi ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
Скачать файл 4.avi ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

Ангиография нижних конечностей: множественное поражение поверхностных бедренных и артерий голеней.

Хотелось бы услышать мнения по тактике и виду хирургического или консервативного лечения данного пациента.

С уважением, Терёхин С.А.

[Maltsev]

Картинки красивые, ничего не скажешь... МРТ головы делали? ТИА в правом или левом бассейне?

--
С Уважением,
Мальцев А.А.

[medax]

Хотя клинических данных маловато, в целом, ситуация представлена довольно четко (нередкая надо сказать ситуация). Думаю, что Drserg хотел обсудить не столько данного конкретного пациента, сколько проблему лечения мультифокального атеросклероза в целом. Кстати, нет ли у пациента ко всему прочему вазоренальной гипертензии?:ad:
Но к конкретному случаю. Думаю, что при таком поражении тактик лечения (причем обоснованных) может быть предложено несколько.
Поэтому ИМХО:
Начнем с наиболее простого. Не в техническом смысле, конечно, а с позиции выбора обоснованной тактики. Ноги – хроническая артериальная недостаточность IIб. Надо будет что-то делать, по возможности (вопрос, как правило, чисто технический), но в последнюю очередь.
Наибольшую опасность развития MACCE для данного пациента, на мой взгляд, несет симптомный, гипоэхогенный, резко выраженный стеноз левой ВСА. Вопрос: эндартерэктомия vs стентирование ВСА. Не было бы поражения коронаров – предпочтительней эндартерэктомия. Однако ИБС с поражением 2-х и более КА – фактор риска оперативного лечения. А для пациентов высокого риска у нас есть SAPPHIRE:ag:, несколько склоняющий чашу весов у данной категории больных в пользу стентирования.
Коронары. Задний инфаркт, в ПКА хорошие коллатерали. ОВ толком не понятно (вроде есть что-то). В ПНА (на границе прокс/3 и средн/3) напрашивается. Скорее всего, этот стеноз и определяет стенокардию, тем более, что ПНА донор для ПКА. Знать бы еще, где и сколько есть миокарда; где и сколько есть его ишемии. Для АКШ (технически) – подарок… но опять же – стеноз ВСА, высокий риск периоперационного инсульта.
Поэтому основные варианты:
1. Одномоментная эндартерэктомия слева + АКШ. Вариант спорный. Насколько мне известно - результаты не самые оптимистичные.
2. Стент левой ВСА + ОМТ для лечения ИБС, но, как мне кажется, с таким поражением коронарного русла к ОМТ надо добавлять реваскуляризацию (не люблю Кураж).
3. Более оправдано: Стент левой ВСА, вторым этапом по показаниям АКШ (особенно если есть жизнь по задней стенке) или ЧКВ (по крайней мере ПНА).
4. Наиболее оптимально, на мой взгляд, за одну процедуру: стент левой ВСА+ прямое стентирование ПНА. ОВ и попытка ПКА по показаниям/возможности.
Преимущества третьего варианта над вторым достаточно очевидны: Менее инвазивно; одномоментно; меньше проблем с АГ терапией; меньше риск гемодинамических расстройств после стентирования ВСА, если сразу и коронары поправили.
К сожалению, в реальной (отечественной) жизни, скорее всего, начнут с бассейна, являющегося профильным для отделения.:o

[Pankov]

Практически полностью поддерживаю Medax'a! Правда, хотелось бы посмотреть статичные картинки КГ хорошего разрешения, а то видео очень уж расплывчатое...кроме поражения с/3 ПМЖВ, кажется, есть значимая бляшка в п/3 ОВ, и со стволом не очень понятно...если изменения серьезнее, чем оценивал Medax, то тактика, скорее всего, смещается в сторону стентирования левой ВСА+АКШ. Впрочем, в нашей Волынской больнице был один обратный пример, когда пациенту поэтапно стентировали обе бедренные артерии, одну почечную, правую и левую ВСА, ствол ЛКА-ПМЖВ и правую коронарную с хорошим эффектом:) когда-нибудь обязательно напрягусь и выложу эту кучу картинок...может, сделать отдельный топик - картинки при мультифокальном атеросклерозе?
Да, есть еще ряд вопросов:
1) после ангиографии складывается впечатление, что в правой ВСА сужение тоже около 70% (больше, чем по данным УЗДГ)...что делать с этим?
2) сужение в левой ВСА - практически на грани окклюзии, могут быть проблемы при проведении защитного устройства...или вы применяете МоМа?
3) насколько сильно поражены периферичекие артерии? не будет ли проблем с доступом при эндоваскулярном вмешательстве?
спасибо за пример, может получиться интересное обсуждение.

[drserg]

...
Поэтому основные варианты:
1. Одномоментная эндартерэктомия слева + АКШ. Вариант спорный. Насколько мне известно - результаты не самые оптимистичные.
2. Стент левой ВСА + ОМТ для лечения ИБС, но, как мне кажется, с таким поражением коронарного русла к ОМТ надо добавлять реваскуляризацию (не люблю Кураж).
3. Более оправдано: Стент левой ВСА, вторым этапом по показаниям АКШ (особенно если есть жизнь по задней стенке) или ЧКВ (по крайней мере ПНА).
4. Наиболее оптимально, на мой взгляд, за одну процедуру: стент левой ВСА+ прямое стентирование ПНА. ОВ и попытка ПКА по показаниям/возможности.
Преимущества третьего варианта над вторым достаточно очевидны: Менее инвазивно; одномоментно; меньше проблем с АГ терапией; меньше риск гемодинамических расстройств после стентирования ВСА, если сразу и коронары поправили.

Для пациента был выбран вариант 2 с повторной госпитализацией через месяц:
- стентирование правой ВСА
- оценка эффекта ОМТ, при отсутствии эффекта - АКШ или избирательное стентирование;
- оценка возможности реваскуляризации ног.

Стентирование левой ВСА выполнено в условиях защиты устройством МОМА.

Скачать файл 5.avi ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]) - позиционирование МОМА, инфляция баллона в НСА.


На фоне блокады кровотока. Предилятация баллоном 2,5Х20,0. Стентирование - Cristallo 6-8Х40.
Постдилятация в стенте, баллон 5,0Х20,0.

[drserg]

Финальный результат.
Скачать файл 7.avi ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
Скачать файл 8.avi ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

Странно, но эмболический материал получен не был.
Операция прошла без осложнений, выписан на 5 сутки. На настоящее время ТИА не наблюдалось. Ждем повторной госпитализации.

[drserg]

К сожалению, в реальной (отечественной) жизни, скорее всего, начнут с бассейна, являющегося профильным для отделения.:o
Пациент был в отделении сосудистой хирургии.

PS А какой бассейн профильный для центра рентгенохирургии? :)

[medax]

А какой бассейн профильный для центра рентгенохирургии? :)
А это зависит от профильности работающих в нем рентгенохирургов и, иногда/часто, заведующего центром :o:ad:

[medax]

Левая ВСА - красота! Поздравляю, не сомневался.

[dmblok]

Я выложил этот случай на параллельном форуме, но может он и на РМС кого-нибудь заинтересует.

Дама, 64 г. В 1983 Острый миокардит. Прогрессирующие нарушения АВ проводимости АВ блокада 2-3 ст. В 1991 г. имплантирован ЭКС VVIR. Реимплантация в 1998г, электрод от старого ЭКС оставлен в полости сердца. Повторные тромбофлебиты в системе подключичных вен, по ходу электродов в полости сердца. В последние несколько лет признаки недостаточности по большому кругу. По данным ЭХО-КГ с 2005 г расширение правых отделов, появление трикуспидальной регургитации, на фоне присутствия 2 электродов в ПЖ. Тромбоз ушка ЛП, повторные ишемические инсульты 2002, 2007 г. Варфарин длительно ( до лета 2008 г) не назначался из-за макрогематурии, анемии. Поступила для решения вопроса об оперативном вмешательстве
Больная наблюдается не в нашем отделении. Переведена для плановой катетеризации сердца. Было сочтено, что, учитывая отсутствие смыкания створок ТК, измерение давления в правых отделах может быть не точным.

ЭХО-КГ перед катетеризацией:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

НПВ на вдохе практически не коллабировала.

У нас есть однократный опыт завязывания плавающего катетера вокруг электрода. У данной больной для этого осложнения имелись все основания (большие правые отделы, мощная регургитация, два электрода в полости). По этому на начальном этапе использовали ЭОП:


[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

а потом ЭХО: [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

Интересно, что ЦВД - 19-20 мм рт ст.

Интересуемся тактикой вмешательства.


PS Жаль, что в отличии от параллельного форума, на РМС нет возможности выкладывать движущиеся клипы.

[acha]

не знаю насколько вопрос будет корректен:
а нельзя ли заменить электроды? т.е. можно ли установить эпикардиальные удалив имеющиеся? при этом естественно отказаться от VVI стимуляции заменив ее на DDD

[dmblok]

не знаю насколько вопрос будет корректен:
а нельзя ли заменить электроды? т.е. можно ли установить эпикардиальные удалив имеющиеся? при этом естественно отказаться от VVI стимуляции заменив ее на DDD
Естественно речь идет о большой операции, в состав которой входит замена ЭКС и удаление всех лишних устройств и полости сердца.
Основные вопросы - это причина развития данного состояния и объем и тактика хирургического вмешательства.

[Gilarov]

Ахмед, DDD не получится, у нее похоже мерцалка. Варианты: большая кардиохирургия - удаление всех электродов - эпикардиальные электроды. Попроще: пытаемся удалить электроды эндоваскулярно (есть и лазерные экстракторы).

[acha]

на счет мерцалки - уважаемый dmblok, можно ли увидеть ЭКГ?

эндоваскулярно как мне кажется не получится (вернее не обойдется), потому как трикуспидальный клапан работает так, что с ним нужно что то сделать

[dmblok]

на счет мерцалки - уважаемый dmblok, можно ли увидеть ЭКГ? ЭКГ у меня не под руками. Там ничего интересного нет. Артифициальный ритм. Больная много лет на стимуляции желудочков в режиме VVI. Про предсердную активность давно ничего неизвестно. До установки ЭКС регистрировалась постоянная форма МА.

[dmblok]

Параллельно еще один случай.
Еще одна больная, 69 лет. Три года стенокардия. Перенесла ИМ "на ногах", сроки неизвестны. На КАГ многососудистое поражение. Планируется КШ. Одышка при умеренной физической нагрузке. Вены шеи контурируется умеренно. Переферических отеков нет. Впервые сделанно ЭХО-КГ. Полученные результаты перепроверены при катетеризации ЛА.

Вопросы: 1)Почему такие относительно небольшие правые отделы?
2)Почему такая скромная клиническая картина НК?


ЭХО-КГ: [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

PS Вторая картинка специально для М.Ю.

[doctor101]

Для учебного пособия
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[dmblok]

забавное образование:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[Kira1975]

Фантазии хватает только на миксому :ah:, с учетом локализации в левом предсердии (из субкостального доступа создается впечатление, что образование прикрепляется к МПП). Я правильно понимаю, что обструкции приносящего тракта все-таки нет?
А клиника какая (в т.ч. температура, снижение веса, СОЭ, СРП)? Проведение МРТ сочли целесообразным?

С уважением, Кира.

[dmblok]

Фантазии хватает только на миксому :ah:, с учетом локализации в левом предсердии (из субкостального доступа создается впечатление, что образование прикрепляется к МПП). Я правильно понимаю, что обструкции приносящего тракта все-таки нет?
А клиника какая (в т.ч. температура, снижение веса, СОЭ, СРП)? Проведение МРТ сочли целесообразным?

С уважением, Кира.
Конечно это миксома. Абсолютно бессимптомная. МРТ мы не делали.

PS To S. Abugov. Возьмутся ли Ваши хирурги?

[Gilarov]

А Ваши почему не берутся?

[dmblok]

А Ваши почему не берутся?Кончились квоты.

[dmblok]

PCI+IABP+Монафрам
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Работа д-ра Меркулова и Миронова

[Abugov]

Молодцы! Поздравляю.

[rsp]

PCI+IABP+Монафрам
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Работа д-ра Меркулова и Миронова
красивая ангиографическая картинка! мои поздравления!
Уважаемый dmblok, попытайте пожалуйста авторов: что за стентики и как их имплантировали (T, culotte, SKS, crush)?

[Maltsev]

Красиво!

В ОВ/ВТК какой стент поставили? Еле разглядел, наверное какой нибудь кобальт-хром со сверхтонкой балкой. А ПМЖВ стентировали "под устье" или тоже "невидимый" стент с выходом в ствол ;)? Само устье не додували баллоном? Сложно бывает корректно спозиционировать стент - в спайдере стент так скачет то в ствол, то дистально в ПМЖВ ;).

--
С Уважением,
Мальцев А.А.

[Maltsev]

А там еще и в правой стент?

--
С Уважением,
Мальцев А.А.

[dmblok]

А там еще и в правой стент? Много времени утекло, постараюсь уточнить.

[dmblok]

Проксимальная блокада при НИМ, вполне может быть злокачественной.

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

[dmblok]

Больной 63 г. Постинфарктный кардиосклероз, резекция толстой кишки 2004. Пароксизм МА с октября 2008 г

ЭХО+ЧП-ЭХО

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]


Расширение swf

[dmblok]

Самый страшный клип из предыдущего случая в хорошем разрешении на 9 Mб для любителей, публикуется отдельно.

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[dmblok]

Промежуточные результаты лечения.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[Sergnt]

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Тромб аспирированный (катетер QuickCat) из правой коронарной артерии у мужчины 70 лет с нижним ОИМ, через 7 часов после догоспитальной ТЛТ метализе (с ЭКГ критериями эффективности) :ah:

[dmblok]

Больнму около 60 лет. Клинические показания для реваскуляризации есть, противопоказаний нет.
Лечащие врачи ставят вопрос ЧКВ или КШ.
Ваше мнение?

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

Клипы: [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[Abugov]

2 бифуркации в ПНА, одна истинная. Вполне делается. Берусь.

[Vlad1986]

Женщина 80 лет. Острый НИМ.

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[Sergnt]

Мужчина 56 лет, НС 3Б, ПИКС (боковой, стентирована ИА)

Вмешательство по поводу протяженного выраженного стенозирования среднего сегмента ПКА:

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

После стентирования развитие стойкого феномена "no-reflow" с ангинозным приступом, элевацией ST и полной А-В блокадой:

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

В качестве дополнительного девайса для купирования "n0-reflow" был использован аспирационный катетер, фрагмент полученного аспирата (катетер проводился до дистальных сегментов/ветвей ПКА):

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

[angio]

В итоге: ... коарктация аорты найдена случайно в 60 лет, во время КАГ.

Сходная ситуация: мужчина 62 лет, перенесен ОИМ, СД 2 типа. Плановая КГ бедренным доступом - катетер не пошел на уровне перешейка аорты, сняли, поменяли доступ.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]


К тому же очень интересная КГ: ПНА - далеко недотягивает до верхушки, а постепенно перетекает в очередную септаль. Вместо этого верхушку снабжает в основном крупная ВТК с реканализованной окклюзией. ПКА также выглядит весьма своебразно - без выраженной ЗМЖВ (может окклюзирована под устье?), но ЗБВ тянет в сторону верхушки.


Мнения наших разошлись кто-то за коарктацию, некоторые говорят, не может быть - мол в таком возрасте + аорта не гипоплазирована (что необязательно) ЭТО атеросклероз со своеобразным кинкингом аорты :)

[Abugov]

Трудно, конечно, оценивать КАГ по отдельным кадрам, но мне кажется, что ПНА окклюзирована. ПКА обычная и задняя отходит в типичном месте.
Аорта, ИМХО, типичная коарктация, в основном за счёт мембраны. Причём, судя по всему, просвет в месте сужения большой. Просто имеются дополнительные кинкинги. В пользу этого - отсутствие крупных коллатералей.

[angio]

Трудно, конечно, оценивать КАГ по отдельным кадрам...

Попытался сделать "легкие" сиквенсы в формате флэш, качество соответствует:toliet:, если заинтересует залью полновесные серии.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Причём, судя по всему, просвет в месте сужения большой. Просто имеются дополнительные кинкинги. В пользу этого - отсутствие крупных коллатералей....

Благодарен за консультацию, ведь собственного опыта нет.

[oldangio]

на форуме для пациентов возникла интересная дискуссия - как увидеть различные коронарные стенты без МСКТ. Я думаю для нас будет любопытно создать "банк" изображений различных стентов в нативном виде, в виде взноса изображения двух разных стентов у одной больной- артерии разные [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[Abugov]

А каков практический смысл этого? Вставить фитиль вороватым врачишкам?

[oldangio]

А каков практический смысл этого? Вставить фитиль вороватым врачишкам?
Просто интересно посмотреть как выглядят разные стенты, ведь каждый работает с разными стентами, не у всех есть возможность использовать большое разнообразие, для самообразования. Помню где-то встречал статью по КТ-изображениям разных стентов. Вставлять фитиль бесполезно, потому что сейчас появились "биоабсорбируемые" стенты, которые в России "изобрели" лет на 5 раньше. Токмо для своего образования,да еще для преподавания: спросят наши "дети"-слушатели - как выглядят разные стенты?, дорогие кандидаты в профессора, что им ответить:az:

[Maltsev]

...изображения двух разных стентов у одной больной- артерии разные [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Сложно судить о проекциях без контрастированных артерий... ИМХО, где Liberte - что то с краниальной ангуляцией, где TriMaxx - LAO. Так?

Liberte известен своей не очень отчетливой визуализируемостью, но всяко лучше, чем, например, Skylor (сугубо ИМХО).

[GreyWolf]

Идея напоминает давнюю игру "Угадай мелодию"... Только здесь вместо количества нот - количество "звеньев" или ячеек :ag: А вот у нас недавно был случай, когда вскрыли упаковку со стентом... а там один баллон без стента :bp: Вот радости-то было... он уже в упаковке биоадсорбировался :bn:

[oldangio]

Сложно судить о проекциях без контрастированных артерий... ИМХО, где Liberte - что то с краниальной ангуляцией, где TriMaxx - LAO. Так?

Liberte известен своей не очень отчетливой визуализируемостью, но всяко лучше, чем, например, Skylor (сугубо ИМХО).

По моему на снимках все подписано: в правой коронарной- тримах, в ПНА - либерте, да бабушка весом более 100 кг. Поэтому это не угадайка, а так для любопытных.

[Maltsev]

По моему на снимках все подписано: в правой коронарной- тримах, в ПНА - либерте, да бабушка весом более 100 кг. Поэтому это не угадайка, а так для любопытных.


Дык я не про артерии и снимки, а про проекции.

[rsp]

...вот у нас недавно был случай, когда вскрыли упаковку со стентом... а там один баллон без стента :bp: Вот радости-то было... он уже в упаковке биоадсорбировался :bn::ab: забавно, и чей это продукт был, если не секрет?

[GreyWolf]

:ab: забавно, и чей это продукт был, если не секрет?

ClearStream - Trapidil Eluting Coronary DES :bc:

[oldangio]

ClearStream - Trapidil Eluting Coronary DES :bc:

А фирма возместила отсутствие стента? Может теперь делать рентгенограммы коробки со стентом при приеме инструментов чтобы доказать отсутствие оного.:(

[GreyWolf]

А фирма возместила отсутствие стента? Может теперь делать рентгенограммы коробки со стентом при приеме инструментов чтобы доказать отсутствие оного.:(

В процессе возмещения... И думаю теперь все оставшиеся стенты не вскрывая упаковки просвечивать. :ag:

[audovichenko]

Раз уж я сюда зашла, порежу-ка я этот топик на кусочки, а то разбираться в нем стало трудновато.

Прошу продолжать дискуссию здесь ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]) и здесь ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]).

Просьба к участникам форума: по возможности, для обсуждения новых случаев создавайте, пожалуйста, свои темы.

[Sergnt]

Пациент 72 года, первичный нижний ИМ с подъемом сегмента ST, догоспитальный тромболизис метализе (критерии эффективности по ЭКГ и клинически).
Данные первосуточной КАГ = LAD незначимое, Cx критический стеноз проксимального сегмента с аневризмой (до 9 мм в поперечнике, сразу дистальнее стенозировния), RCA незначимое. Дистальный кровоток TIMI 3.
Фото:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
----------------------
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
-----------------------
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
-----------------------
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
-----------------------

Ввиду отсутствия нужного размера, стентирование было выполнено отсроченно, спустя две недели стент-графтом GraftMaster (Abbot Vascular) 3,0-26,0 (нужный стент был обнаружен в Исландии :))

Результат:

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
-----------------------
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

[rsp]

Ввиду отсутствия нужного размера, стентирование было выполнено отсроченно, спустя две недели стент-графтом GraftMaster (Abbot Vascular) 3,0-26,0 (нужный стент был обнаружен в Исландии :))

Прекрасный ангиографический результат и хороший случай для обсуждения. Сергей, скажите пожалуйста, почему выбор пал именно на стент-графт? С одной стороны коронарные аневризмы имеют весьма низкую вероятность разрыва, а стент-графты достоверно большие проблемы по сравнению с обычными стентами. Что Вы думаете о примерно таком варианте выхода из подобной ситуации обычным BMS или DES?

[Sergnt]

Известно, что наиболее часто коронарные аневризмы (КА) встречаются в RCA, затем LAD, Cx поражается редко. По данным литературы более 50% пациентов с КА переносят ИМ и у более чем 80% при ангиографии выявляется выраженный коронарный атеросклероз. Наиболее известны такие осложнения КА как тромбоз и дистальная эмболизация. Разрывы КА действительно редкость, однако бывают (есть ссылки). Ввиду редкости этого "явления" стандартных подходов к лечению пациентов с КА нет.
-----------
Что касается варианта предложенного Ромой то я уже пару раз такое практиковал, один раз у пациента с нижним ОИМ при первичном вмешательстве (большая аневризма дистального сегмента RCA, стенты были поставлены дистальнее и проксимальнее по краю аневризмы), второй раз у пациента с НС при аневризме также огибающей артерии (аневризма небольшая - примерно 6 на 6 мм.) стент был поставлен так, как на Ромином рисунке. В данной ситуации, с учетом анатомии (размер аневризмы, отхождение боковых ветвей), достижения дистального кровотока TIMI3 по ИЗА, и наличия у нас времени "подумать" :) я склонился к более радикальному варианту, так как в случае успеха - аневризма исключается из кровотока, что потенциально должно снижать тромботические осложнения и дистальную эмболизацию.
--------------
Что касается DES-оф (в предложенном варианте), известно, что в некотором % случаев они сами могут явиться причиной развития КА, поэтому я бы не стал рисковать. Кто знает, как поведет сосудистая стенка прилегающая к зоне аневризмы, не приведет ли DES к ее росту?
P.S. Так то тема конечно мутная, хотелось бы услышать другие мнения :ay:

[Susanin]

Не станет ли DES, медленно эндотелизируясь, еще одной предпосылкой для тромбоза аневризмы? В такой дилатированной артерии его может быть трудно хорошо прижать к стенке

[rsp]

Не станет ли DES, медленно эндотелизируясь, еще одной предпосылкой для тромбоза аневризмы? Такого размера аневризмы являются сами источниками тромбоэмболических эпизодов, поэтому требуют хронического приема антиагрегантной терапии (желательно даже двойной) независимо от наличия признаков ишемии миокарда. Кроме того, современные DES'ы (второго и третьего покаления) имеют идентичный профиль безопасности с BMS в отношении поздних и очень поздних тромбозов. В тоже время отдаленные результаты относительно повторных реваскуляризаций у DES в разы лучше.
Вопрос безусловно малоизученный, мне не попадалась статистика, как часто "стреляют" такие аневризмы, но в том, что графт-стенты имеют достаточно высокую частоту подострых тромбозов (5-6%) в сочетании с 35% вероятностью рестеноза - это достаточно известный факт. Лично у меня сложилось впечатление, что ниша коронарных стент-графтов исключительно перфофации, но пример Сергея заставил меня усомниться в моих умозаключениях :)

[Sergnt]

Такого размера аневризмы являются сами источниками тромбоэмболических эпизодов, поэтому требуют хронического приема антиагрегантной терапии (желательно даже двойной) независимо от наличия признаков ишемии миокарда.
DES -ы тоже не менее 15 мес DAPT, согласно последним рекомендациям. Конечно имеют идентичный профиль безопасности с BMS в отношении поздних и очень поздних тромбозов, но тем не менее, после ликвидации стеноза, аневризма все же остается.
графт-стенты имеют достаточно высокую частоту подострых тромбозов (5-6%) в сочетании с 35% вероятностью рестеноза - это достаточно известный факт
Известно. Пациент на двойной "усиленной" APT по протоколу CURRENT :), будем надеяться, что подострого тромбоза не случится.
Что касается рестеноза - если случится, тогда и будем его решать :) (интересно что будет в этой ситуации предпочтительнее, с учетом графта - обычный баллон, баллон с лекарством или DES? :ah:)
P.S. когда начнут мазать лимусами стенты-графты?

[Yariko]

DES -ы тоже не менее 15 мес DAPT, согласно последним рекомендациям.

прошу прощения, но в самых последних европейских по реваскуляризации от 2010 года Recommended duration of dual antiplatelet therapy
After percutaneous coronary intervention
† 1 month after BMS implantation in stable angina;
† 6–12 months after DES implantation in all patients;
† 1 year in all patients after ACS, irrespective of revascularization strategy.
В update рекомендаций AHA по STEMI 2009 class IThe duration of thienopyridine therapy should be as follows:
a. In patients receiving a stent (BMS or drug-eluting stent [DES])during PCI for ACS, clopidogrel 75 mg daily (Level of Evidence: B) or prasugrel 10 mg daily (Level of Evidence: B) should be given for at least 12 months;

рекомендация Continuation of clopidogrel or prasugrel§ beyond 15 months may be considered in patients undergoing DES placement (27). (Level of Evidence: C) имеет класс IIb, уровень доказательности С

[dmblok]

Острый нижний инфаркт у больного 42-х лет.

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

YouTube - &#x202a;ss&#x202c;&rlm;

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

[Abugov]

Ну да, единая правая. Действительно не очень часто встречается.

[Consul]

у нас был случай похожий, здесь бы правую косую посмотреть где проходит ствол перед легочным стволом или между ним и аортой. если бы не интересный случай, поинтересовался бы диамтером стента и размером гайда))

[avderb]

Относительно недавно было - ЛКА отходит от проксимального сегмента ПКА.

[avderb]

KMN, плановая диагностика по поводу стенокардии напряжения, вроде бы ФК 3. Решался вопрос о возможности АКШ/стентирования в нашей больничке.

[avderb]

Собственно картинки:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[shok]

Коллега стесняется или скромничает, но так как я тоже приложил руку к этой пациентки, с его позволения – выкладываю (захочет – включится в обсуждение):
Женщина, 62 года,
За час до госп. – боли давящего характера за грудиной, без иррадиации
Более 20 лет. АГ, макс. подъемы 190/100
ОИМ, ОНМК – не было, не курит, СД – нет.
При пост. Ps=61, АД=150/80,тоны сердца – ритм., глухие. Боли – есть.
ЭКГ: син. ритм, субэпикардиальное повреждение нижней стенки с реципрокн. изм-ми. (пленки нет)
Т.о. дебют ИБС, ОКС с пST.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Паузу выдерживать не буду, т.к. все уже сделали...
работа:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Во время позиц. первого стента – фибрилляция желудочков, ЭИТ, ритм восстановлен.

результат:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Т.о. выполнено V-стентирование двумя CoCr, результат, конечно, далек от оптимальности, но что могли…

Веч. и на след. День – болей нет.
ЭХО на сл. день (картинок нет):
Умеренная дилатация полости лев. предсердия. Глобальная сократительная способность миокарда ЛЖ – хорошая, участков сегм. Гипокинезии – нет. Лег. гипертензии – нет. ФВ=70%.

Тропонин на сл. День: 130 (N=до 1)

ЭКГ на сл. день (пленки нет):
По сравнению с ЭКГ от пред.дня – закономерная быстрая динамика нижнего Q-инфаркта с элевацией ST, с возм. Вовлечение субэндокардиальных отделов переднее-верхушечн. Области. Гипертрофия ЛЖ.

Ваши мнения? (но перед этим пара наших «вводных»: тромбэкстракторов в наст. момент – нет, коронарных графтов – тоже нет, еще нет ivus и возможности срочно сделать cabg).
Чтобы сделали Вы?
Не судите строго :ax:

[Abugov]

Да, внушает! Даже и не знаю, чтобы делал я.… Боюсь, что струсил бы и остановился бы на этапе диагностики.

[shok]

Да, внушает! Даже и не знаю, чтобы делал я.… Боюсь, что струсил бы и остановился бы на этапе диагностики.

Сергей Александрович, моя первая мысль была: внутрикоронарный тромболизис (хоть это и не "камильфо"), т.к. диаметр проксимального и среднего отдела ПКА (до окклюзии) подсказал мне, что по инструментальным "особенностям" ловить там нечего.
Но! Доктор, который делал диагностику хотел ЧКВ.
вторая мысль, которую я предложил, через диагностич. катетер аккуратно ,014 проводником попробовать реканализовать и посмотреть дистальное русло, оно стало фрагментарно заполняться, диаметр был "нормальный".
Поставили гайд и понеслось... долго возились!

[tourunov]

А 2b/3a вводили?
А так - результат очень хороший ( и прежде всего клинический) тем более без тромбоэкстракторов, чего стесняться то?

[shok]

А 2b/3a вводили?
Вы будете смеяться (или плакать), но 2b/3a - тоже нема!
т.е. Не вводили! клопи 75мгх8т, аспирин дала скорая, сами еще гепаринили (не слишком).

[yarter]

shok
моя первая мысль была: внутрикоронарный тромболизис (хоть это и не "камильфо")
Коллега,а раньше вы использовали подобную тактику в схожих ситуациях?
Как к этому отнеслось руководоство вашей клиники?
Просто у нас с определенной периодичностью(не часто) возникают подобные ситуации,когда напрашивается единственное разумное решение - внутрикоронарный тромболизис при отсутсвии других возможностей(тромбэкстракции, 2b/3a и возможности срочно сделать cabg),но выполнив данную процедуру как-то раз,впринципе с положительным эффектом,мы столкнулись с довольно жесткой позицией администрации,которая приблизительно формулировалась так - клинические эксперименты поезжайте проводить в научные центры:o
А как у вас с этим обстоит дело?

[shok]

to yarter:
внутрикоронарный тромболизис при отсутсвии других возможностей(тромбэкстракции, 2b/3a и возможности срочно сделать cabg)
несколько раз делали раньше при no reflow (как дополнение к ЧКВ, "работая" коронарным проводником...), в последнее время как-то не приходилось (ттт). Не думаю, что методика достойна существования, но от безисходности...
Руководство - не знаю даже, наверное, не против :ah:, а может не в курсе (хорошо, что я аноним:bp:) ). Думаю, что так лучше не делать! И уж гораздо лучше все иметь под рукой, в т.ч. 2b/3a (тем более, что сейчас есть выбор).

[angio]

Коллеги, а что Вы думаете про генез окклюзии, в особенности после просмотра Se008 создалось впечатление, что как бэ преобладает не острый тромбоз, а окклюзирующая диссекция, и все что мы наблюдаем не является истинным просветом артерии (ну исключая дистальные ветви ПКА). Тем более, что устье ПКА в сравнении со средним отделом в 2-3 раза уже, а устьев правожелудочковой и предвердных ветвей достоверно не определяется????

P.S.: Это я к тому, что мы про тромболизис заговорили.

[yarter]

to Shok
Не думаю, что методика достойна существования, но от безисходности...
Вот в чем вопрос.
От безисходности,но может спасти жизнь человека;)

to Angio
Коллеги, а что Вы думаете про генез окклюзии, в особенности после просмотра Se008 создалось впечатление, что как бэ преобладает не острый тромбоз, а окклюзирующая диссекция, и все что мы наблюдаем не является истинным просветом артерии (ну исключая дистальные ветви ПКА)
Тоже посетила такая мысль,но постеснялся сделать такое смелое предположение))

[audovichenko]

Коллеги, а что Вы думаете про генез окклюзии, в особенности после просмотра Se008 создалось впечатление, что как бэ преобладает не острый тромбоз, а окклюзирующая диссекция, и все что мы наблюдаем не является истинным просветом артерии (ну исключая дистальные ветви ПКА). Тем более, что устье ПКА в сравнении со средним отделом в 2-3 раза уже, а устьев правожелудочковой и предвердных ветвей достоверно не определяется????

P.S.: Это я к тому, что мы про тромболизис заговорили.

Не знаю насчет диссекции... Мне кажется - не похоже. От проксимального сегмента отходят мелкие ветки (синусная), от среднего - заполняется ВОК. Кроме того, в системе ЛКА тоже есть намеки на развитие такого же "положительного ремоделирования" (чего в нем положительного, не знаю, но так называется). Мы больных с подобными артериями видели штук несколько, но, по счастью, в плановой ситуации. Плановая-то КГ чем хороша - увидели, радостно испугались и отправили пациента к кардиохирургам :). А вот на инфаркте - чего хочешь делай, но артерию открывать надо...

Так что еще раз - всяческий респект за смелость и умелость :).

[Abugov]

Жёлтый цвет красив, но загадочен.
Окклюзия сосуда такого диаметра с высокой вероятностью сопровождает огромным объёмом тромба. Возможно предположить, что при реканализации эмболия будет более массивной, чем обычно. Этот случай, как никакой другой, требует наличия тромбэкстракторов и ингибиторов. Кроме того, я противник точки зрения "сунем проводничёк через диагнгстику и посмотрим". При проведении проводника вполне можно вызвать диссекцию, особенно при ОКС. При это шансы рекроссинга резко уменьшаются. С моей точки зрения, если уж мы лезем на окклюзию, надо это делать станрдартрным способом.
Так что сделать хуже, чем было, вполне можно.
Высказанное ИМХО нисколько не уменьшает восхищения красивым и сложным случаем.

[shok]

... С моей точки зрения, если уж мы лезем на окклюзию, надо это делать станрдартрным способом....

oldangio одобрил(а): С моей точки зрения, если уж мы лезем на окклюзию, надо это делать стандартным способом.

:ay:

Принципиально - я, конечно, согласен, но в этом конкретном случае - если бы мы не "подсмотрели" проводничком через диагн.катетер, что у пациентки есть "нормальное" дистальное русло, то она не получала бы ЧКВ, а поехала бы на ТЛТ. Я бы не взял на себя смелость начинать пластику при таких (включая описанные в постах выше) вводных. имхо, риск ("подсмотра") был оправдан.

[angio]

.....Окклюзия сосуда такого диаметра с высокой вероятностью сопровождает огромным объёмом тромба. Возможно предположить, что при реканализации эмболия будет более массивной, чем обычно. Этот случай, как никакой другой, требует наличия тромбэкстракторов и ингибиторов.......

Сергей Александрович, Ваши слова весьма справедливы и понятны, не смотря на все "knew-answer". Но самым сложным в данном случае оказалось отличить тромбоз от окклюзирующей диссекции. В последнем случае системный тромболизис, ИМХО, окажется не эффективным.

Безусловно, этот случай требует наличия и тромбоэкстрактора, и блокаторов IIb/IIIa, но к всеобщему удивлению, ИМХО, тромбоз оказался не столь уж значительным. В подтверждение призываю всех желающих пересмотреть первый диагностический кадр ПКА: окклюзия имеет четкие контуры, которые изменяются в четкой корреляции с пульсирующим кровотоком. Ретроспективно думается, что тромбы так флотировать не могут.

[shok]

Мужчина, 46 лет.
В теч. последних двух недель - частые боли за грудиной.
При поступлении - подъем по передней стенке (высоко).
На момент поступления в лаб. - боли купированы (может сами, может обезболивание подействовало).
Дальше - КГ.
1й кадр:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
потом - делая другие проекции коллега видит субтотальный стеноз ПНА прокс., повторяет ту же проекцию:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
После нитратов:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Если это катетер-индуцированный спазм (обыч. диагн. катетер - но короткий ствол), то что болело до этого?
Если спазм не на катетер, то откуда? И что с этим делать?

[rsp]

впечатляет. по уму конечно, не мешало бы данную люминографию еще дополнить и ВСУЗИ (если такая опция доступна), дабы исключить диссекцию и все списать на спазм...

[shok]

Коллеги, в том то и дело, что ограничились нитратами (ivus - нет). Просто интересно стало, что это? и почему оно так? Вот и решили посоветоваться. Вроде, не стентировать же спазм, хотя есть там и стеноз... или надо:ad:?

[rsp]

что с маркерами? что на эхокг? может вентрикулографию сделали хотя бы?
В случае положительного тропонина и наличия нарушений локальной сократимости по переднеперегородочной стенке ЛЖ, очутись я в подобной ситуации, я , наверно, склонился бы к стентированию этого недостеноза/недодиссекции/спазма, учитывая локализацию и описанный нестабильный анамнез.

[rsp]

tourunov одобрил(а): Учитывая отсутствия всузи и круглосуточную интервенцию, лучше ничего не трогать, ИМХО.в этих реалиях (в случае положительного Tn и нарушений локальной сократимости), я бы исходил из наихудщшего сценария для пациента: это место в проскимальном сегменте ПНА является причиной двухнедельной дестабилизации пациента и в настоящее время ответсвенно за ОКС с подъемом сегмнета ST. Опровергнуть наличие плоской разорвавшейся бляшки затруднительно, ангиография в этой ситуации имеет весьма низкую чувствительность как известно. Имхо, стент в этой сомнительной ситуации меньшее зло.

[tourunov]

С другой стороны, стентировать спазм - тоже чести мало. Нужна дополнительная информация, Shok. Тропонин, ЭХО, динамика экг, было ли раньше, как чувствует себя после интервенции и т.д.

[shok]

Позвонил дежурящему коллеге, вот данные из ИБ:
тропонин 0,2 (N до 1)
по ЭХО - гипокинезов и нарушений сократимости нет, норма.

Что дальше? Оставляем на контроль? (Кстати, пластику мы ему можем выполнить только BMS, что наверное, тоже в пользу выжидания...)

[shok]

Susanin одобрил(а): Гипервентиляционный синдром?

Поясните, пжста, я не понял Вашу мысль....

[rsp]

Позвонил дежурящему коллеге, вот данные из ИБ:
тропонин 0,2 (N до 1)
по ЭХО - гипокинезов и нарушений сократимости нет, норма.

Что дальше? Оставляем на контроль? (Кстати, пластику мы ему можем выполнить только BMS, что наверное, тоже в пользу выжидания...)
Если данных о повреждении миокарда нет,тогда разумней поиграться с ОМТ

[shok]

Мы тоже склоняемся к мысли лечить "таблеткой".
Хотя вопрос что это было (спастика на катетер или спазм сам по себе) остается открытым...

[Susanin]

Я имел ввиду стенокардию Принцметала, а конкретно - спазм коронарных артерий в ответ на гипервентиляцию и алкалоз. Порылся в умных книгах и статьях - пишут что именно "гипервентиляционные" коронарные спазмы имеют склонность часто повторяться, "5 и более раз в неделю".

[shok]

Интересно! А как лечить? И как доказать, что это оно?

[Susanin]

Есть провокационные пробы медикаментозные и гипервентиляционные. Гипервентиляционная проба - надо "на столе" под контролем ангиографии, ЭКГ и гемодинамики гипервентиляцией добиться дыхательного алкалоза. Я ни в одном из имеющихся руководств не нашел цифр рН, до которых надо довести пациента, но, видимо, ниже 7,35. Год назад такое видел - у нас был молодой пациент с перенесенным ангинозным приступом на фоне психоэмоционального стресса с подъемами ST на пленке "скорой помощи", а в стационаре уже все на изолинии. При катетеризации - без нарушений сократимости и интактные коронарные артерии. При подробном расспросе сказал, что была боль в груди, онемение подбородка и парестезии в пальцах рук. Шеф сказал, что это типично для гипервентиляции и решил провести пробу, у нас очень быстро "полезли" ST, на коронарографии - протяженный спазм ПКА (рН к сожалению не помню), но, говорят, иногда надо минут 10 гипервентиляции. Лечить как стенокардию Принцметала - дигидропиридиновые антагонисты кальция и нитраты.
Медикаментозная провокация - самый чувствительный тест - внутривенно эргоновин 100 мкг, через 2 минуты коронарография.

[angio]

Проба с эргоновином, ИМХО, - единственный достоверный критерий. Однако при ее выполнении всей бригаде необходимо быть на "низком старте".

[shok]

tourunov одобрил(а): бывает. амлодипин ему светит.
леч. кардиолог уже увеличил дозу с 5 до 10 мг.

tourunov одобрил(а): а боли то повторялись? клинически он как, стабильный?
Боли бывают (интенсивность - так себе), до 2х раз за сутки, купируются нитратами. Подъемов ST не было... (зафиксировано)

[shok]

Все таки элевации ST по передней стенке во время приступов у пациента есть, сегодня делают суточный монитор... наверное, придется стентировать...

[shok]

Сделали пациенту нагр.тест: ишемия по передней стенке на макс. нагрузке. Сделали сут. монитор: ишемия по перед. стенке в теч. суток несколько раз, в т.ч. ночью. Подъем - большой.

Решили (совместно с кардиологами, конечно), что надо стентировать.
Поставили CoCr железку 3.5х10 mm.
Результат:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
_____________
спасибо всем, кто отвечал! :ax:

[rsp]

когда планируются повторные стресс-тест и холтер? надеюсь, что в эту госпиталицию? ;)

[shok]

когда планируются повторные стресс-тест и холтер? надеюсь, что в эту госпиталицию? ;)

С момента интервенции пациента ничего ни разу не беспокоило, ЭКГ - N, с Холтером ходит с сегодняшнего утра (до завтра), стресс-теста - не будет! Сам он доволен "пружинке" как слон!
Если на сут.мониторе чего-то плохое будет - отпишусь!
_________
еще раз всем спаисбо!

[shok]

чтобы интервенционисты летом не скучали :ax:
пациент, м., молодой, с 2008 г. у нас в клинике диагностирована расслаивающая аневризма дуги - нисх. аорты (со слов), направлен в РНЦХ :ad:, при чрезпищеводном ЭХО - Диагноз отвергнут, потом три года подтверждений-опровержений, вчера - он у нас. Информации - ноль (объективной, в ИБ - не вникал), поэтому в "картинки":
ангиография:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
ПДКТ:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]