[tangelin]

Уважаемые доктора, помогите пожалуйста разобраться в ситуации и принять верное решение!
В январе 2010 года мужчине была сделана экстренная холецистоэктомия, т.к. ей предшествовал сильнейший приступ и воспаление снять не удалось. В результате операция прошла с осложнениями: во время операции оторвался сосуд, была сильная кровопотеря, были повреждены желчные протоки, что вызвало механическую желтуху уже через несколько часов после операции. В ближайшее время была сделана вторая операция, во время которой установили дренаж. Через некоторое время уже в платной клинике сделана третья операция по восстановлению желчных протоков, судя по записи в карте она называлась «реконструкция холедоха на дренаже Керра». Вообще-то изначально врач планировал сделать другую с названием «гепатикоеюностомия на петле Ру», но во время самой операции врач почему-то изменил свое первоначальное решение. Восстановление после операции было тяжелым, все долго не заживало, была сильная депрессия. Но к концу весны все вроде нормализовалось и ему сняли дренаж.
Прошло почти два года после этой операции, в течение кот. несколько раз с периодичностью примерно 3-4 мес. поднималась высокая температура (38-39) без каких либо других симптомов, но причину ее установить не удавалось, и участковый терапевт каждый раз просто выписывал курс антибиотиков широкого спектра действия и температура падала. Последний раз это состояние было в конце декабря 2011 года, в этот раз терапевт назначил Леволет Р по 500 мг 1 раз в день в течение 10 дней. Температура спала буквально на следующий день, но назначено было пропить весь курс. А на пятый день приема (1 января 2012) температура опять подскочила до 39 и появилась желтуха. Мужчина был срочным порядком госпитализирован, там было сделано УЗИ брюшной полости, в заключении имеется небольшое расширение холедоха (10мм), но желчные протоки чистые и камни не наблюдаются, диагноз был поставлен – Холангит. В больнице его состояние улучшилось, температура спала и желтуха исчезла, и после окончания праздников (11 января) его выписали, но ему было рекомендовано обратиться в ту больницу где ему делали операцию по восстановлению желчных протоков почти 2 года назад, что он и сделал. А там ему предложили… еще одну операцию, как раз ту кот. планировалась изначально (гепатикоеюностомия на петле Ру) и была заменена на другую операцию (реконструкция холедоха на дренаже Керра ) и как врач тогда объяснял: «Это было для вас более физиологичным». А сейчас он говорит, что надо их менять, потому что они теперь будут постоянно воспаляться, пугает панкреатитом, циррозом печени и раком.
Отсюда имеем следующие вопросы:
1. Чем лучше будет сейчас для него по прошествии почти 2-х лет после реконструкции его натуральных протоков (ведь камней там нет ) сделать протоки из кишки, они что не могут потом также воспаляться?
2. Какие отдаленные последствия такой операции как «гепатикоеюностомия на петле Ру», ведь это же не физиологично?
3. Насколько вообще оправдано оперативное решение, какие преимущества ему даст эта уже четвертая операция?
А опять под нож ой как не хочется, тем более у мужчины диабет 2 типа и возраст 70 лет.

[genbytu]

1. Чем лучше будет сейчас для него по прошествии почти 2-х лет после реконструкции его натуральных протоков (ведь камней там нет ) сделать протоки из кишки, они что не могут потом также воспаляться?
При выполнении гепатикоеюностомии протоки из кишки не делаются. Накладывается анастомоз между печеночным протоком и петлей тонкой кишки.
2. Какие отдаленные последствия такой операции как «гепатикоеюностомия на петле Ру», ведь это же не физиологично?
Если операция и послеоперационный период протекает нормально - особых последствий не бывает, но осложнения естественно возможны, в том числе и рецидивы холангита.
3. Насколько вообще оправдано оперативное решение, какие преимущества ему даст эта уже четвертая операция?
Не видя всех данных - сказать сложно (в первую очередь результаты РХПГ). Вероятнее всего имеется стеноз холедоха в зоне отхождения пузырного протока, который и обуславливает рецидивы холангита и желтухи. Я бы рекомендовал обратится в лечебное учреждение, где есть специалисты именно по гепато-биллиарной хирургии. Например НИИ хирургии им Вишневского, или РНЦХ им. Петровского. Возможно в Вашем случае есть возможность малоинвазивного лечения.

[tangelin]

Не видя всех данных - сказать сложно (в первую очередь результаты РХПГ). Вероятнее всего имеется стеноз холедоха в зоне отхождения пузырного протока, который и обуславливает рецидивы холангита и желтухи. Я бы рекомендовал обратится в лечебное учреждение, где есть специалисты именно по гепато-биллиарной хирургии. Например НИИ хирургии им Вишневского, или РНЦХ им. Петровского. Возможно в Вашем случае есть возможность малоинвазивного лечения.

Мы не в Москве к сожалению, но мы обратились в самый лучший центр по проблемам печени кот. только есть у нас в городе, там ему и делали эту операцию два года назад. РХПГ нам никто не предлагал делать пока, вы советуете обязательно сделать прежде чем принять решение об операции? Есть только данные УЗИ, а по ним нельзя определить есть стеноз или нет?
А может быть такое, что холангит у него возникает периодически из-за нарушения диеты, а никакого стеноза нет? или это невозможно? просто как я поняла спец. диетой после удаления ж.п. он не особо заморачивался, мог запросто покушать чего душа желает, или с утра до вечера проходить голодным, а потом сразу много покушать.

[genbytu]

Есть только данные УЗИ, а по ним нельзя определить есть стеноз или нет?
Судя по всему стеноз есть, важно определится с его уровнем, выраженностью и протяженностью, для этого и выполняется РХПГ. Уточните, возможно исследование выполнялось.
А может быть такое, что холангит у него возникает периодически из-за нарушения диеты
Диета к возникновению холангита отношение не имеет.
Мы не в Москве к сожалению, но мы обратились в самый лучший центр по проблемам печени кот. только есть у нас в городе

До Москвы Вам добираться относительно недалеко (на Сапсане менее 4-х часов). Если по телефону запишетесь на консультацию, то к врачу попадете в день приезда. Теоретически возможно лечение по квоте, насколько это возможно практически - сильно зависит от Вашего департамента здравоохранения.

[tangelin]

РХПГ делалось только тогда два года назад, на нем и обнаружили повреждение протоков после первой операции. Сейчас не делали точно.
А бывает ли стеноз без болей? дело в том что болей он особых не испытывал, была небольшая тяжесть и то не всегда?
Что станет с этим стенозом после операции? т.е. будет дополнительный искусственный проток чтобы не было застоя желчи в печени и желтухи, а холедох будет продолжать также периодически воспаляться или его удаляют во время операции?
Какое малоинвазивное лечение возможно теоретически в нашем случае? и какие еще дополнительные обследования вы порекомендовали бы для полноты картины помимо РХПГ? если нам тут в них откажут и будут настаивать только на операции, то действительно наверное лучше доехать до Москвы.

ЗЫ Большое спасибо, что откликнулись на нашу проблему.

[genbytu]

А бывает ли стеноз без болей?
Да
Что станет с этим стенозом после операции?
Ничего. Желчь будет оттекать в тонкую кишку минуя 12-перстную.
а холедох будет продолжать также периодически воспаляться или его удаляют во время операции?
Вероятнее всего культя холедоха будет перевязана. Воспаление возникает из-за нарушения оттока желчи, которое операция и должна ликвидировать.
Какое малоинвазивное лечение возможно теоретически в нашем случае?
Бужирование или стентирование холедоха, внутренние дренирование.
какие еще дополнительные обследования вы порекомендовали бы для полноты картины помимо РХПГ?
Зависит от результатов РХПГ
если нам тут в них откажут и будут настаивать только на операции, то действительно наверное лучше доехать до Москвы.
Постарайтесь понять, что у врачей, которые Вами занимаются есть целостное представление о ситуации, так как они знают всю историю болезни пациента, видят перед собой результаты обследований. Мы этой возможности лишены, поэтому все моменты необходимо обговаривать с врачами в реале. Возможно их отказ от РХПГ обоснован и полостная операция действительно - единственный путь, возможно - нет и Вам необходимо получить второе мнение.

[tangelin]

И последний вопрос: консервативное лечение не рассматривается вообще в нашем случае? или все-таки возможно если результаты РХПГ будут не так страшны?

[FRSM]

В данной ситуации, учитывая возраст пациента и возможную сложность и осложнения РХПГ, желательно проведение неинвазивного исследования - магнитно-резонансной холангиопанкреатографии, которая позволит визуализировать все участки интереса, исключить (или подтвердить) сужение билиарного дерева, наличие камней.....

[genbytu]

Судя по Яндексу выполнение МРТ холангиографии в Нижнем Новгороде возможно.
консервативное лечение не рассматривается вообще в нашем случае?
Для ответа на этот вопрос слишком мало информации. Понятие "постхолецистэктомический синдром" достаточно условно. Это может быть и резидуальный, или рецидивный холедохолитиаз (оставшийся в холедохе камень) и стриктуруры холедоха на различных уровнях и кисты холедоха. Тактика при разных причинах может различаться. Однако с учетом рецидивирующих холангитов и механической желтухи возможность консервативной терапии очень сомнительна.

[FRSM]

Егор Николаевич! А проводится ли в России стентирование билиарных стриктур?

[genbytu]

Егор Николаевич! А проводится ли в России стентирование билиарных стриктур?
Конечно, достаточно широко, по крайней мере в онкологической практике.

[FRSM]

Спасибо. Теоретически в данной ситуации схема МРХП - стентирование (чрескожное, или ендоскопическое, или комбинированное) ?? может быть рассмотрена....

[genbytu]

Спасибо. Теоретически в данной ситуации схема МРХП - стентирование (чрескожное, или ендоскопическое, или комбинированное) ?? может быть рассмотрена....
Вообще в Нижнем Новгороде уровень медицины достаточно сильный (судя по конференциям). В плане гепатобиллиарной хирургии, к сожалению, не знаю.
По поводу МРТ холангиографии полностью Вас поддерживаю, но есть одно "Но". Неоднократно приходили больные с данными этого исследования - качество выполнения и описания не удовлетворило ни разу. Складывается впечатление, что в России данный метод находится в зачаточном состоянии. Если поискать, думаю несколько центров с адекватными радиологами найти можно, но мне пока не везло :mad:

[FRSM]

Вот примерно так:



[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[FRSM]

Спасибо. Лично - нe особый сторонник реконструкций, даже на однотесловом аппарате без реконструкции инфа адекватна:


[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[tangelin]

Значит сделали ему в итоге МРХП, обнаружили стриктуру холедоха (на том месте где было травмировано во время самой первой операции), сделали бужирование и отпустили домой. В связи с чем у меня другой вопрос: на сколько времени хватит этой процедуры, т.е. не сузится ли проток опять со временем?

[FRSM]

Всё зависит от размеров стриктуры. Бужированиe - процедура нестандартная, почему не провели стентирование?

[tangelin]

не сказали почему (они вообще не любят когда им лишние вопросы задают - типа мы сами знаем что лучше, а ваше дело терпеть)) поэтому я опять тут...
а чем не стандартная то?

[genbytu]

а чем не стандартная то?
К сожалению бужирование очень часто дает рецидив стриктуры. Установка стента от этого рецидива предохраняет.

[tangelin]

А какова примерная статистика рецидива? и через сколько времени это обычно происходит?

[genbytu]

А какова примерная статистика рецидива? и через сколько времени это обычно происходит?
С учетом того, что в качестве самостоятельного, данный метод используется очень редко - четкой статистики найти не удалось.
Вообще статистические выкладки не предназначены для определения прогноза у конкретного пациента. К примеру средний срок рецидива в 3 месяца, может составлять 1 месяц для одного пациента и несколько лет для другого.

[tangelin]

К сожалению бужирование очень часто дает рецидив стриктуры.
так у нас и вышло к сожалению: не прошло и двух недель, как снова температура под 40 и желтуха, отца увезли опять на скорой в больницу, сейчас лежит под капельницей, пока снимают желтуху и опять настаивают на операции, а про стентирование отзываются очень скептически: типа это все полумера и ненадолго, т.к стент в скором времени зарастает кристаллизованной желчью и просвет сузится все равно, а удалять его будет проблематично ... неужели это правда?! на сколько времени рассчитан стент? и можно ли его потом поменять? есть ли какая-нибудь статистика на эту тему?

[genbytu]

Пластиковые стенты стоят 3-4 месяца. Саморасправляющиеся нитиноловые стенты 6-7 месяцев, могут стоять до года.
Быстрый рецидив стеноза развивается при сохраняющейся местной воспалительной реакции. Стент стоит достаточно долго, что-бы явления воспаления полностью ушли, затем стент удаляется. Однако рецидив в данных ситуациях все равно возможен.
Думаю стоит соглашаться на операцию, так как регулярные атаки холангита - здоровья не добавляют.

[tangelin]

А почему так мало?! тогда какой в них смысл вообще? ведь стриктура никуда не девается даже со стентом, и если его удалить, то все сразу вернется на круги своя?
Врач сказал, что его стриктура образовалась скорее всего из-за кристаллизующийся желчи на шве в месте восстановления поврежденного желчного протока. А там где операция там новые швы, получается замкнутый круг, где гарантия что после операции ничего нового опять не выкристаллизуется?

[genbytu]

тогда какой в них смысл вообще? ведь стриктура никуда не девается даже со стентом, и если его удалить, то все сразу вернется на круги своя?
Стент выполняет роль каркаса. После стихания воспаления, риск рецидива снижается.
а там где операция там новые швы, получается замкнутый круг, где гарантия что после операции ничего нового опять не выкристаллизуется?
После подобных операций рецидивы очень редки. Просвет анастомоза оставляется достаточно широкий, используемый современый шовный материал не способствует какой-либо кристализации.

[tangelin]

И все-таки хочется до конца разобраться со стентированием, т.к. не совсем ясен его принцип работы. Просто я всегда считала, что воспаление это именно следствие сужения протока холедоха и нарушения оттока желчи. Если стент временно устранит сужение, воспаление стихнет тоже временно, или проток после удаления стента не сужается обратно как после бужирования? или я что-то не так понимаю?

[genbytu]

При наличии изначального сужения просвета холедоха - отток желчи нарушается, что приводит к замедленной эвакуации желчи, ее инфицированию, развитию воспалительной реакции, которая вызывает отек в этой области, дальнейшее сужение просвета, и нарастание воспаления. Кроме-того длительно текущее воспаление - способствует образованию рубцовой ткани в этой зоне, которая, в свою очередь, еще больше сужает просвет.
Бужирование само по себе вызывает воспалительный ответ в стенке холедоха и способно запустить вышеуказанный процесс. Поэтому после бужирования устанавливают стент, который выполняет роль каркаса, до стихания воспалительных и репаративных процессов в этой зоне.

[tangelin]

А эта процедура удаления стента что из себя представляет? она действительно намного сложнее чем его установка?
И все-таки так хочется избежать операции...

[genbytu]

А эта процедура удаления стента что из себя представляет? она действительно намного сложнее чем его установка?

Обычно стент вытягивается за специальную петлю. Затруднения при удалении, обычно возникают при длительном стоянии стента.